[PDF]Significado de las señales neurológicas suaves

Significado de las señales neurológicas suaves
Bielsa, A.
El término “señales neurológicas suaves” es una expresión que puede significar
trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsión, ataque cardíaco. El término se
usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el daño cerebral y
para ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atención) y los signos
físicos que presenta el paciente. Muchos síntomas y signos diferentes se encuentran
bajo el mismo título de señales neurológicas suaves.
Algunos de los signos son por falta de maduración, otros están relacionados con lo
hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad emocional,
los desórdenes de atención, y la impulsividad son señales suaves. Pero lo habitual
es pensar en: dificultades motoras, de percepción, lingüísticas, de adaptación,
sociales, y problemas en la educación, representando a varios tipos de anomalías
cerebrales.Identificar una disfunción cerebral orgánica, conlleva una búsqueda de
los resultados neurológicos con pruebas fiables que indiquen la anormalidad.
Los resultados de asimetría física y neurológica son indicadores de enfermedad. Así
hay que hacer una exploración completa del sistema nervioso, incluso los reflejos,
como el de Babinsky, y más aun cuando el paciente está cansado o enfatizado, esto
es importante por su influencia e interpretación con la conducta normal. Depende de
la esencia neurológica para evidenciar la independencia de la anormalidad. Por
consiguiente, las señales neurológicas confirmar la presencia de una lesión cerebral.
Hay relativamente pocos estudios sistemáticos de grandes poblaciones de niños con
exámenes neurológicos. Los resultados neurológicos no siempre predicen un
disturbio conductual, así como las anomalías conductuales tampoco predicen
dificultades físicas, pero hay cierta correlación estadística entre ambos. También hay
estudios que confirman que, la falta de especificidad motriz da señales sensoriales
en los niños con, y sin, daño neurológico.
La presencia de una señal neurológica se identifica como presencia de un daño
cerebral. El daño cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos
pasarán casi desapercibido, serán señales muy suaves, y en otros casos tendrá
consecuencias muy graves en todos los niveles. Para determinar qué señales y
síntomas son verdaderamente suaves, son aquéllos que se asocian con el daño
orgánico pero que no necesitan demasiada atención especial.
La consistencia se considera de gran importancia para determinar los síntomas
leves del niño. Hay estudios puede expresan el hallazgo de que algunas anomalías
neurológicas menores pueden desaparecer en el curso de desarrollo. Esto no
significa necesariamente que los resultados originales deben ser considerados como
"meramente madurativos". Así, una hemiparesis apacible o disparesis pueden
desaparecer, la hipotonía puede pasar a normotónica, pero estos resultados hay que
contrastarlos con la evidencia de una encefalopatía. Una encefalopatía, además,
conlleva perturbaciones cognoscitivas y conductuales.
Una de las escenas clínicas más comunes de la presencia de dificultades en
aprender y las perturbaciones conductuales hace pensar en un posible problema del
lóbulo temporal. El dilema etiológico de esta asociación no ha estado totalmente
resuelto: ¿El aprendizaje y problemas de conducta son secundarios al trauma
emocional de susceptibilidad? ¿El desorden o la medicación que se usa para
controlarlo, lleva a una ruptura funcional que causa defectos de atención y
aprendizaje? El peso de la evidencia indica que, en la mayoría de los casos, los
problemas de conducta son síntomas coincidentes de la misma anomalía
neurológica.
Cada profesión utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas según sus
resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen físico del niño con dificultades
neurológicas asociadas, pero con todo el respeto al neurólogo que tiene otras
formas de valorarlo. El electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o
las anomalías paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez
para los aprendizajes y que no presentan un destacable cuadro clínico. Esto lo hará
el neurólogo, no el psicólogo, pero, recíprocamente, el psicólogo pasará pruebas
lógicas, sobre todo la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños y el Test de
Bender, para ver el grado de invalidez o dificultad. Todos los niños con dificultades a
nivel neurológico pasan por la Tomografía Computarizada (TC) y la imagen de
Resonancia Magnética (RMI) del cerebro, aunque resultados como la atrofia cerebral
y los ventrículos agrandados son bastante leves, ellos no predicen el trastorno
conductual o cognoscitivo.
¿Cuáles son los resultados destacables de la investigación de las señales
suaves a nivel motriz y sensorial?
Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos
rápidos, irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinación de los
antebrazos extendidos), con la correlación de este fenómeno con el dolor perinatal y
las anomalías del neonatal.
El desarrollo de la habilidad de la apreciación del movimiento, (la prueba de poner la
mano en la cara, una prueba de atención a los estímulos sensoriales,…) para medir
con exactitud la función cortical claramente relacionada con la edad. Esto a los siete
años ya lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El niño de esta
edad empieza a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La prueba del
dibujo de la persona esta relacionada con las funciones del lóbulo parietal. No se
sabe a qué edad se considera el fracaso de la prueba de mano a la cara como
indicador fiable de un trastorno cortical cerebral.
Para la localización aproximada de las señales suaves del sistema nervioso central
(SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinación, el nivel
motriz (volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposición de dedo pulgar, el tono
muscular, la postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos,
estereognosis, grafestenia, movimientos coreiformes.
Cuando el niño presenta una desventaja consistente en la función cortical cerebral
posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros
de las pruebas aritméticas. Estos niños con señales poco significativas son
probablemente que reciban una educación especial y que sean enviados a la
consulta psiquiátrica, ya que la lesión neurológica esta fijada. Casi la mitad de los
niños con dos o más secuelas físicas leves necesitan una intervención educativa
especial para alcanzar el mismo nivel global de actuación que en los compañeros.
La alta frecuencia de consultas psiquiátricas y la continua intervención a grupos de
niños con secuelas neurológicas, hacen pensar en el aumento del riesgo cuando el
niño tiene 8 años o más, porque aumenta y emergen mayor número de problemas
en el aprendizaje conductual y escolar. Los síntomas leves tienden a reflejar el
trastorno del lóbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la lectura, escritura y,
los trastornos de los lóbulos parietal, temporal y occipital incrementan la dificultad de
la aritmética.
La asociación de los síntomas leves con los desórdenes conductuales y no con la
dificultad en la lectura, escritura, y aritmética podría ser como resultado de un
trastorno frontal premotor.
¿Cuál es la fiabilidad y estabilidad de los síntomas leves?
Cualquier conclusión respeto a la validez de los síntomas asume una fiabilidad
satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del
Examen Físico y Neurológico para los Síntomas Leves (PANESS). Para evaluar la
persistencia de los síntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia,
movimiento de espejo, disgrafestesia, lentitud motora.
Es importante observar y anotar el análisis de los datos que categorizan los
resultados como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas
neurológicas actúan intrínsecamente en una función continua, sería probable que tal
análisis categórico en los casos de niños pequeños infravalore la verdadera fuerza
de las relaciones y conexiones neuronales.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS LEVES DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)?
No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los síntomas
y la falta de atención e hiperactividad. Los tres primeros síntomas que se destacaron
como particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la
disgrafestesia, además de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atención.
En general, y sobre todo las niñas con TDAH, pueden presentar movimientos
oculomotores anormales.
Aunque las señales neurológicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgánico, la
evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El daño del cerebro en el
TDAH y en los desórdenes cognitivos-conductuales, en general es mínimo. De
hecho, es un trastorno confinado a la porción premotora de los lóbulos frontales,
produciendo una mayor distorsión en la conducta, falta de atención, y una
personalidad sin síntomas motores concomitantes, más dificultad en la lectura,
escritura, aritmética, y con un CI justo.
Los lóbulos frontales son los responsables de las anomalías del TDAH, y junto con la
particular área cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son
más pequeñas en los niños con TDAH. Usando la tomografía axial de emisión de
positrón se identificó el hipometabolismo en la izquierda del lóbulo frontal como un
punto significativo en correlación a la severidad del TDAH de los adolescentes.
También se ha mostrado una porción irregular de ganglios talámicos en el circuito
basal del lóbulo frontal, creando anomalías en la función premotora.
Los informes de las pruebas psicológicas que generalmente reflejan la disfunción
frontal apoyan la unión de TDAH con la disfunción del lóbulo frontal. Se encuentran
déficits en la habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el
deterioro cognoscitivo general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos
del lóbulo frontal no distinguen con fiabilidad el trastorno por déficit de atención
(TDA), con o sin hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuación y el Test de
Stroop distinguen los grupos con TDA de los grupos que están neurológicamente
normales. Con la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños de examina el daño
de la actuación del niño con el TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la
Prueba de Ordenar las Tarjetas de Wisconsin o en pruebas verbales y en la
capacidad de crear un plan.
No existe una prueba psicológica específica lo suficiente fiable para proporcionar el
diagnóstico, pero hay pruebas psicológicas que valoran el concepto del trastorno de
la conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnóstico. Hay
señales físicas neurológicas que reflejan el trastorno del lóbulo frontal, como el
reflejo del hocico, la succión, los reflejos del agarro, paratonia, la persistencia de los
reflejos, los movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en la
coordinación recíproca de las manos. La presencia de tres síntomas: el reflejo de
agarro, reflejo de la succión, y la paratonia eran suficientes para pensar en el
trastorno. Tres o más de las señales anormales de la batería de pruebas realizadas
es fiable para distinguir entre el desorden ligero, moderado, y severo, como con el
uso de la batería de Halstead-Reitan.Los resultados de estas pruebas se ponen de
manifiesto a partir de los 2 años.
¿Por qué se hace el examen clínico del cerebro?
El examen neurológico es una manera de determinar las partes del cerebro y del
cordón espinal que están funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes
filogenéticas primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones más
complejas.
El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas:
- A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayoría de las
funciones mentales como respirar, la presión de la sangre.
- Los nervios craneales controlan el movimiento, los músculos faciales, de la
garganta, boca, y cuello.
- El tallo del cerebro media la sensación en la cabeza, cara, y cuello y, a través
del cerebelo, la coordinación motriz general.
- Sobre el tallo del cerebro, detrás de la nariz y sus senos, esta el diencéfalo,
que controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueño, y vigilancia.
- Alrededor de esta región central del cerebro esta el sistema límbico, el
complejo hipocampus de la amígdala, el asiento de las emociones primitivas
incluida la conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria.
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Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del cráneo, esta la
corteza cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de
inteligencia.
La corteza es anatómicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro,
es donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas.
En los lóbulos occipitales esta el registro de la visión.
En los lóbulos parietales se interpreta la información somatosensorial como
tocar, el dolor, y la posición en el espacio.
En los lóbulos temporales esta el olor y el sabor.
Normalmente se identifica el discurso y la comprensión de lenguaje en la
región del perisilviana izquierda, y en las áreas corticales que le rodean.
En los lóbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte
posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales
profundos, llamados ganglios basales.
Para determinar si el cerebro está intacto, el examinador debe probar los reflejos y
las funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del
paciente, y debe observar posición y marcha. La circunferencia craneal debe
medirse con una cinta métrica y se debe comparar con una tabla de mesuras
normales. Si la circunferencia está por debajo de la media, el paciente es
microcefálico y tiene un 85% de posibilidades en sufrir un daño cognoscitivo.
Las pruebas motrices de coordinación incluyen saltos con pies juntos, con un solo
pie, y la marcha en línea recta, hacia adelante y la marcha atrás. El examinador
busca movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos,
brazos, y determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano
dominante del paciente, o si es mixta, esto marcará el funcionamiento y desarrollo
de su sistema nervioso.
La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga
un daño cerebral, pero un patrón de anormalidades indica que el cerebro sufre una
disfunción. Así, una asimetría lateral del cerebro es probable que refleje
anormalidades estructurales en el SNC. El daño cerebral conlleva dificultades en las
funciones sensoriomotrices, coordinación, reflejos, habla, comprensión.
¿Cuáles son las funciones cognoscitivas?
El cerebro es el órgano de la cognición, y estas funciones cognoscitivas también se
deben probar en el examen neurológico. El Breve Examen del Estado Mental
(MMSE) es una herramienta bastante usada para la investigación. Son pruebas
como: El paciente debe poder identificar el día, la fecha, el tiempo, y la situación. El
paciente tiene que nombrar varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj).
Se pide al paciente que repita las tres palabras que le decimos, que recuerda unas
palabras, que deletree la palabra “mundo”, también hacía atrás. El paciente tiene
que substraer siete de cien y realizar cinco substracciones más en serie. El examen
exige al paciente que pueda leer, repetir, y escribir una frase, copiar un diagrama
normal, y recordar y nombrar las palabras que se le dijeron antes. El MMSE es un
examen excelente para desórdenes cognoscitivos que afectan a una parte situada
en los dos tercios posteriores del cerebro. Si los lóbulos dañados son los frontales
pueden que no tenga repercusión en el discurso, en la habilidad aritmética, lectura,
escritura, o memoria inmediata. Aunque estas funciones, no siempre estarán
intactas e incluso pueden conllevar cambios en la vida social del paciente.
¿CÓMO ES LA EVALUACIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES?
Unas fibras de los lóbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como
en el cuerpo estriado y en el núcleo dorsomedial del tálamo. Las lesiones en el
tálamo pueden causar anomalías parecidas a las lesiones frontales. Por esta razón,
conceptualizar las funciones específicas de los lóbulos frontales no pueden ser
detalladas con exclusividad de la zona.
Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la función
y actuación de los lóbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio
de manera suficientemente sensible y específica, pero los neurólogos y psiquiatras
deben evaluarlo fácilmente.
Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se
llaman regresivo porque normalmente están presentes en los bebes e niños muy
pequeños, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber
si el paciente toma medicación neuroléptica que le pueda causar estos reflejos
regresivos.
Un componente de los reflejos fácil de examinar es hacer que el paciente siga con
su mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La
respuesta anormal sería el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rápido, y sin
prestar atención a las breves desviaciones. Una respuesta normal sería el rastreo
visual liso del movimiento del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante 30
segundos. Esto demostrar una habilidad de concentrarse.
Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea.
Si persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona,
significa que el paciente no puede acomodar un estímulo benigno. Después de tres
palmaditas, esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del
paciente, esta mostrando que no puede adaptarse a una nueva situación, y esta
inflexibilidad refleja la disfunción.
La capacidad de atender a dos estímulos sensoriales simultáneamente es difícil para
las personas con un daño frontal, que tienden a desatender al estímulo distal. Por
ejemplo, si el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente
simultáneamente, y tiene los ojos cerrados, el paciente puede informar sólo de la
mejilla. Si el paciente extingue (o no presta atención) al estímulo más distal, muestra
que su atención a los estímulos somatosensoriales de los lóbulos frontales esta muy
disminuida.
Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el
examinador crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador
enfrenta al paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este
tiene que mirar la nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada
siguiendo el dedo índice del examinador y volver su mirada a la nariz del
examinador. Esto se va alternando, el examinador mueve su dedo de una y otra
mano y controla la mirada del paciente. Cuando el examinador ve que el paciente
domina esto, le pide otro ejercicio, tiene que mirar hacia el lado opuesto al
movimiento del dedo. Los pacientes con el daño frontal tienen problemas para
suprimir el impulso de mirar el dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de impulsividad
e inatención, se llama la prueba del antisacade. Esto se hace cinco veces: dos a la
izquierda, dos a la derecha, y una a la izquierda. Si hace dos o más fracasos
cuentan como un error.
Los pacientes con un daño frontal a menudo les resulta difícil hacer repeticiones o
dos-tres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y
coordinación son normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su
puño izquierdo golpee repetidamente sus muslos, primero simultáneamente,
después alternando. Los pacientes deben poder realizar tres juegos después de la
demostración del examinador. Estas pruebas son del Test Luria, y la anormalidad
indica un trastorno frontal.
Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando
se les pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan
ayudar anticipándose a los movimientos del examinador después de que les pida
que sean "como una muñeca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando
esta señal es muy exagerada, la extremidad permanecerá en cualquier posición en
que fue puesta. Este fenómeno se llama palidez o catatonia, y también puede
encontrarse en estados psicóticos, depresivos y esquizofrénicos.
La mirada ascendente es otra manera de medir la función frontal. El examinador
debe poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la magnitud
de se movimiento.
Para comprobar los reflejos:
- El reflejo nucocefálico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de
postura. Es útil para el diagnóstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del
paciente cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y
rápidamente se gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la
cabeza sigue los hombros. Algunos pacientes con daño frontal no mueven su
cabeza con los hombros, les resulta muy difícil adaptarse al cambio postural.
- El reflejo del hocico se prueba con el dedo índice del examinador que provoca una
reducción o acción de arrugar los labios o la barbilla frente el estímulo.
- El reflejo de la succión es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo índice
entre los labios del paciente. No debería haber ninguna respuesta al estímulo. El
movimiento de chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos
desinhibidos, como respuesta anormal.
- El reflejo del agarro se prueba con y sin distracción. Primero, el paciente tiene que
relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay
que distraer al paciente, haciéndole repetir una palabra del derecho y del revés,
mientras se le acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos
respuestas, con y sin distracción, el aumento de tensión permite poner de manifiesto
el trastorno del lóbulo frontal. La flexión de los dedos representa la desinhibición, es
anormal.
Un patrón de trastorno del lóbulo frontal requiere, tres o más síntomas de las
pruebas anteriores. La correlación es significante pero no absoluta. Las pruebas más
sensibles y específicas para la neurología son la incapacidad para realizar la
persecución visual lisa y la incapacidad para realizar tres pasos con precisión en la
prueba de Luria.
¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL
LÓBULO FRONTAL?
La prueba de la fluencia verbal examina la función frontal probando la habilidad para
generar palabras que no están en un contexto. El examinador le pide al paciente que
nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que empiece con la letra
"F" o "M." Una cuenta normal es 14 más o menos cinco. Es anormal nombrar menos
de nueve palabras. Ésta no es una prueba de inteligencia pero si una prueba de
improvisación. Una persona con un daño frontal presenta problemas al improvisar o
usar su conocimiento fuera de un contexto.
La "Historia del Rey" puede ser muy útil para diferenciar el déficit de atención y el
déficit de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles:
Cuento: “Había una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus médicos no
podrían ayudarlo, buscó el consejo de sus hombres más sabios. Estos hombres
sabios le aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mandó a
mensajeros que registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz, pero
el hombre feliz no poseía de una camisa”.
Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atención a los detalles
para que después lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea
posible. Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia,
esto nos indica una falta de atención. A veces es el resultado de la dificultad por la
edad del desarrollo frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresión, manía,
esquizofrenia, obsesión, o intoxicación. Al finalizar el examen se deja pasar 15
minutos, y pedimos al paciente que repita la historia. Si el paciente repite los detalles
de su repetición inicial, el examinador puede concluir que la memoria del paciente
está intacta. La combinación de poca atención y la memoria intacta se ve
frecuentemente en los pacientes con el trastorno frontal.
Las anormalidades en las pruebas físicas y cognoscitivas dependen mucho de la
edad del paciente. Pero no hay estudios que determinen a qué edad se considera
anormal una respuesta o una señal frontal.
Las pruebas psicológicas que más fiablemente reflejan el trastorno frontal son
aquéllas que evalúan las funciones ejecutivas. Éstos se miden principalmente a
través de los lóbulos frontales. Las pruebas más sensibles son la prueba del Orden
de las Tarjetas de Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las
Categorías de la batería del Halstead-Reitan, y las pruebas de actuación continua,
como el Color de Stroop y la Prueba de la Palabra. Los psicólogos pediátricos y de
escuela, frecuentemente utilizan prueban conductuales, cognoscitivas y de
aprendizaje, para detectar posibles desórdenes, raramente usa las pruebas
específicas de ejecución frontal, estas son complementarias. Aunque muchas de
estas pruebas se han regularizado para los 6 años.
Las otras pruebas para la evaluación cerebral incluyen las imágenes estáticas,
dinámicas y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC
para identificar las anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engañosa en
los pacientes con epilepsia, retraso mental, parálisis cerebral, distonía de torsión,
corea, y una variedad de desórdenes de demencia.
Así, se necesitan pruebas complementarias para todos los desórdenes que pueden
pasar desapercibidos por su falta de activación concreta. Como, los pacientes con
dislexia tendrían que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinámicas no
muestran anormalidades. Aquéllos con dificultades de atención tendrían que ser
estudiados mientras intentan asistir.
Los exámenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel
endocrino, infeccioso, metabólico y tóxico, si la mente y el cerebro tienen algún
desorden. Estas condiciones generalmente requieren pruebas de sangres,
proporción de sedimentación, urea, electrólitos, glucosa, pruebas para sífilis o el
virus de la inmunodeficiencia, y la función endocrina. La vitamina B12, folate, calcio,
fósforo, magnesio,… los niveles de anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de
laboratorio pueden requerirse clínicamente. Las condiciones inflamatorias
sospechosas todavía requieren el examen del fluido cerebroespinal para el
diagnóstico.
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?
El TDAH es común encontrarlo con un retraso en la maduración del cerebro. El
cerebro no completa su crecimiento hasta la tercera década, y un factor importante
es la mielinización de los lóbulos frontales y de la parte del córtex que une la red
eléctrica del cerebro. La maduración del TDAH puede reflejar factores genéticos.
La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y
desarrollo del cerebro y de los lóbulos frontales son generalmente más lentos y más
inconstantes que en las niñas. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero
tiene apoyo clínico. La conducta disadaptativa aparecería como la inmadurez social,
hiperactividad, y falta de atención.
La testosterona podría retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales,
normalmente asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo
de otras funciones. La prevalenza es de cuatro niños por una niña en desórdenes
conductuales cognoscitivos como TDAH, autismo, discalculia, desórdenes de
ejecución motriz, y algunas formas de deficiencia mental. Esto podría explicar la
superioridad de las niñas para las tareas verbales y los niños para las tareas
espaciales y visuales.
Las enfermedades mentales también pueden producir síntomas de TDAH en los
niños de edad escolar. Enfermedades como la manía, el desorden obsesivocompulsivo, el síndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.
¿CUÁLES SON LAS SEÑALES NEUROLÓGICAS DE LA PSICOPATOLOGIA
ESPECÍFICA?
EL AUTISMO:
Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad,
más bien, un síndrome de conducta infantil como resultado de muchos desórdenes
del SNC. Los niños autistas tienen déficits en la comprensión, el pensamiento
simbólico, y la formación de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno
del SNC y las enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de
anormalidad neurológica que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis
tuberosa, y los espasmos infantiles durante el primer año de vida. Muchos niños
autistas presentan déficits cognitivos múltiples, y se reflejan en las gráficas
electroencefálicas anormales. Los síntomas del autismo se parecen a la afasia
congénita.
El autismo no es progresivo, no es un síndrome fatal, y las biopsias del cerebro
normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y
del cerebelo, pero parece muy improbablemente que éstos constituyan la raíz de la
perturbación que sintomáticamente parece un problema de la materia gris y de la
corteza cerebral más que de la materia blanca o el cerebelo.
Los niños con autismo presentan dos o más anomalías en las siguientes pruebas:
movimientos coreiformes (100% dañados notablemente); el desequilibrio (70%
notablemente, 30% dañados ligeramente); la extinción del doble estímulo simultáneo
(60% dañaron notablemente); la incoordinación, la oposición del dedo pulgar y la
disarticulación del discurso (40% notablemente, 40- 50% dañados ligeramente).
El predominio significativo de señales neurológicas es entre los 6 y 10 años, siempre
es importante comparar la edad cronológica con la edad mental del niño. Falta
entender la patogénesis orgánica del autismo para validar el significado de las
señales.
EL SÍNDROME DE LA TOURETTE :
El síndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquiátrico de origen desconocido
que se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fónica, junto con
síntomas conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar
desactivando y normalmente empieza durante la primera década. Presentan
dificultades en la habilidad para concentrarse, con impulsividad, daños en la
regulación de la actividad, y rasgos obsesivos y compulsivos. La mitad de los niños
con el síndrome de la Tourette satisfacen los criterios para el diagnóstico de TDAH.
Aunque la mayoría de estos niños no tienen invalidez para los primeros
aprendizajes, su perturbación conductual puede dañar la actuación escolar
substancialmente.
Hay estudios que apoyan la noción de que el síndrome de la Tourette se hereda, por
los lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro es
la fuente de los síntomas.
Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiológicamente relacionado con el
síndrome de la Tourette. También hay la hipótesis de que el TDAH es una condición
de comorbidad y de alto predominio en la población clínica con el síndrome de la
Tourette. El aumento de síntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el
síndrome de la Tourette, hasta del 20%, hace pensar en la expresión fenotípica del
TOC.
EL DESORDEN OBSESIVO – COMPULSIVO:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurológicamente con las
alteraciones funcionales, después de un traumatismo craneal, encefalitis, dificultades
del nacimiento, el síndrome de la Tourette. Son pacientes que muestran una
coordinación motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales, movimientos
de espejo, y una disfunción espacial visual, que reflejan un trastorno del SNC. Así
como una asimetría de resultados del hemicuerpo izquierdo y anormalidades en el
dibujo y los cubos, que hacen pensar en un trastorno del hemisferio derecho del
cerebro. Los signos neurológicos ponen correlación con la severidad de las
obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento neuropsicológico. Puede
derivar de un trastorno de la base subcortical, del lóbulo frontal, de los ganglios
basales o de la materia gris del tálamo que se comunica con el lóbulo frontal.
LA ESQUIZOFRENIA:
En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de señales
neurológicas, incluyendo alteraciones motoras y sensoriales.
Los signos menores presentados con más frecuencia son:
- impersistencia motora, actividad motora anormal
- estereognosis
- grafestesia
- extinción durante el estímulo simultáneo bilateral
- marcada hiperreflexia bilateral
- incoordinación, desorden del movimiento
- perturbación del equilibrio y la marcha
- anormalidades sensoriales corticales
- dificultades del discurso
- integración audio-visual defectiva
- movimientos coreiformes e inundación motora (como temblor)
- anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropia, déficit
auditivo, y del campo visual y de la retina)
- EEG anormal
En general, las señales neurológicas son más severas en los niños que en las niñas.
El daño cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la
esquizofrenia en personas con la tendencia genética a la enfermedad.
La esquizofrenia catatónica muestra proporciones más altas de anormalidad en el
EEG, normalmente manifestados como un retraso no específico.
Un estudio informó que 10 niños con un padre con esquizofrenia, durante el periodo
neonatal, estos niños presentaron un tono muscular pobre, un estado biológico
tórpido y, proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento físico y el
desarrollo motriz.
Los signos neurológicos más típicos en los niños de padres con esquizofrenia son
sensorio-perceptores, la coordinación motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre,
dificultades de orientación y equilibrio, déficits de atención, e inhibición. Y a su vez
presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetrías faciales y un pobre
funcionamiento sensorial.
Hay señales que ponen correlación con la psicosis, derivando de la misma
anormalidad del cerebro, y se observa con los déficits de la memoria verbal, las
habilidades motoras, y la falta de atención.
La estructura y función del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un
agrandamiento ventricular, y una asimetría hemisférica y del cerebelo, que se
atrofian.
Para las investigaciones hay problemas metodológicos, como:
a.- Las poblaciones de estudio son difíciles de agrupar, de adultos a joven, crónicos
a agudos, rígidamente diagnosticados o posibles trastornos.
b.- No se regularizan las técnicas para medir el tamaño ventricular, varían las
condiciones de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una
incidencia de resultados anormales para su comparación.
Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una técnica muy
sofisticada que permite observar cambios dinámicos de la función cerebral de la
psicopatología, así se puede declarar la evolución y el curso de la enfermedad. Los
estudios muestran una pequeña disminución del flujo de sangre en los lóbulos
frontales y diferencias asimétricas entre los hemisferios de los pacientes con
esquizofrenia.
EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE:
Las investigaciones sugieren que los factores orgánicos subyacentes pueden jugar
un papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva
anormalidades afectivas, conductuales y cognoscitivas.
El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados
anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes, el
síndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan
trastornos neurofisiológicos del SNC.
LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO:
En su estudio de los signos neurológicos suaves reflejó la correlación entre el
momento de aparición temprana de los signos, con la posterior presencia de
ansiedad y retraimiento, depresión. Mientras que no hay relación entre los signos
suaves tempranos y el déficit de atención o los desórdenes de la conducta. El
examen da contribuciones relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja
social y familiar. Se mostró que la variación más independientemente es el CI. Los
signos neurológicos suaves y la conducta ansiosa, a los 7 años, es una muestra
fuertemente predictiva del desorden psiquiátrico persistente caracterizado por la
ansiedad y el retraimiento.
¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LAS SEÑALES NEUROLÓGICAS SUAVES?
Los orígenes de las señales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente
que tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa
que disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios
longitudinales. Más allá de la noción de los signos con el desarrollo, hay predictores
prenatales como la madre fumadora, diabética o con corionitis. Aunque el riesgo de
sufrir señales neurológicas por los factores maternales ha aumentado
significativamente, no obstante es una cantidad muy baja. Las infecciones
postnatales, enfermedades, y lesiones no predicen las señales suaves neurológicas.
Se ha estudiado la concordancia de las señales entre la población monozigótica y
dizigótica. La diferencia es estadísticamente significativa, con mayor concordancia
en los gemelos monozigóticos. Estas observaciones hacen pensar en la
compatibilidad del origen genético de las señales suaves, entre hermanos y primos.
CONCLUSIÓN
Las señales suaves presentadas en el examen neuropsicológico reflejan el trastorno
cerebral en la mayoría de los casos, y están fuertemente influenciados por la edad y
herencia genética. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro
síndrome cognoscitivo conductual.
Con toda probabilidad, muchas señales suaves reflejan el subdesarrollo premotor
del lóbulo frontal o el desarrollo anormal. Así, hay mayor predominio de las señales
neurológicas suaves en presencia de desórdenes unidos a la enfermedad del lóbulo
frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desórdenes de los ganglios basales de
circuitos frontales, el TOC y el síndrome de la Tourette.