[PDF]Sicopatología evolutiva.- PATOLOGÍA DEL EJE II EN FUNCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL EJE I EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Sicopatología evolutiva.- PATOLOGÍA DEL EJE II EN FUNCIÓN DE
LOS TRASTORNOS DEL EJE I EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
Peter M. Lewinsohn, Ph.D., Paul Rohde, Ph.D., John R. Seeley, M.S., y Daniel N.
Klein, Ph.D.
ABSTRACT
Objetivos: Examinar, en una muestra de jóvenes adultos, la prevalencia de
obtención de puntuaciones elevadas en los test de medida de trastornos de
personalidad (TP) usados, en función de la presencia de los trastornos del Eje I que
presentaron estos jóvenes hasta los 18 años de edad. Método: Se examinó
detalladamente a 299 individuos que habían sido entrevistados durante su
adolescencia en 2 ocasiones (14 y 18 años) en relación a trastornos del Eje I,
valorándose ahora la psicopatología del Eje II y del Eje I que presentaban a los 24
años de edad. Resultados: La prevalencia de diagnósticos TP fue relativamente
baja (3.8% en los individuos participantes con historia de Eje I versus 1.7% en los
participantes sin historia Eje I). La presencia de las 4 categorías diagnósticas del
Eje I (depresión mayor, trastornos de ansiedad, comportamientos disruptivos,
abuso de sustancias) en la infancia o adolescencia, se asociaba con puntuaciones
dimensionales de TP elevadas. La probabilidad de presentar unas puntuaciones
dimensionales de TP elevadas aumentaba en función del número de trastornos Eje
I sufridos. Estas puntuaciones elevadas se asociaban significativamente a
depresiones padecidas de mala evolución. Conclusiones: Aunque las tasas de TP
eran bajas, los hallazgos del estudio sugerían un grado de asociación substancial
entre el padecimiento precoz de trastornos del Eje I y psicopatología Eje II en edad
adulta joven. Es necesaria más investigación para poder conocer cómo valorar y
tratar las manifestaciones tempranas de TP. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 1997, 36(12):1752-1759. Palabras clave: trastornos de personalidad,
Eje I y II, adolescentes, longitudinal.
En los últimos 15 años se han realizado estudios sobre trastornos del Eje I a
gran escala, usando muestras representativas de la comunidad, y entrevistas
diagnósticas protocolizadas (Kessler et al., 1994; Robins y Regier, 1991). Por el
contrario, los datos epidemiológicos sobre los trastornos del Eje II de que
disponemos son más limitados, contando sólo con algunos estudios diagnósticos
de trastornos de personalidad, obtenidos a través de entrevistas semiestructuradas
a partir de muestras representativas de la población (Reich et al., 1989). Maier et
al. (1992) administraron el “Structured Clinical Interview for DSM-III-R-Axis II”
(SCID-II) a una muestra comunitaria de 452 adultos. Observaron que el 10%
cumplían criterios de TP. Samuels et al. (1994), a partir de entrevistas no
protocolizadas, vio que el 5.9% de una muestra de 810 adultos cumplían también
criterios del DSM III de TP. Finalmente, Bernstein et al. (1993) halló que el 31.2%
de una muestra de 733 adolescentes tenía criterios de TP (17.2% severos TP)
basado en algoritmos derivados de una variedad de entrevistas y cuestionarios. En
el presente estudio, contribuimos a esta literatura, aportando datos sobre la
prevalencia de psicopatología de Eje II en una muestra comunitaria de jóvenes
adultos.
El primer foco del estudio está en valorar el grado de asociación entre
trastornos del Eje I en la infancia y adolescencia, y la subsiguiente psicopatología
del Eje II. Las personas que experimentan algún cuadro de trastorno mental en la
infancia o adolescencia (5-18 años) tiende hipotéticamente más a mostrar un TP al
llegar a jóvenes adultos. También nos ha interesado saber si las características
clínicas de cuadros de depresión mayor (MDD) alrededor de los 18 años de edad,
están sustancialmente asociados a TP posteriores. Se examinó la psicopatología
del Eje II en jóvenes adultos, en función de: MDD de inicio a edades precoces,
depresión mayor grave, mayor recurrencia de MDD, uso de tratamiento de
depresión mayor y mayor número de intentos de suicidio. Dado que se sabe que
incidencia de varios TP es diferente en hombres y mujeres (p. ej. TP compulsivos y
antisociales son más prevalentes en hombres, mientras que TP límite y de
dependencia son más frecuentes en mujeres) (Maier et al., 1992; Zimmerman y
Coryell, 1989), se estudiaron potenciales diferencias en función del sexo.
MÉTODO
Participantes y procedimientos
El estudio se llevó a cabo en el contexto de un estudio longitudinal de
seguimiento de los participantes del Proyecto de Depresión del Adolescente de
Oregon (OADP). Los participantes de la OADP fueron seleccionados originalmente
de 9 institutos representativos de los distritos rurales y urbanos del oeste de
Oregon. La primera valoración (T1) se obtuvo a partir de entrevistas diagnósticas y
cuestionarios pasados a un total de 1709 adolescentes (entre 14-18 años) entre los
años 1987 y 1989, con una tasa de participación total del 61%. La segunda
valoración (T2) se realizó con 1507 participantes (88%) a los que se les
readministró la entrevista y el cuestionario (la media del intervalo T 1-T2= 13.8
meses, SD=2.3). Una detallada descripción de las premisas del OADP T 1 y T2
fueron dadas por Lewinsohn et al. (1993).
Un subgrupo de los participantes de la OADP están siendo actualmente
invitados a participar en una tercera fase de valoraciones diagnósticas (T 3) a la
edad de 24 años (la tasa de participación actual es del 92%). Este subgrupo consta
de 3 diferentes grupos: todos los participantes con una historia de MDD, todos los
participantes con historia de otros trastornos del Eje I y un grupo seleccionado
randomizado de participantes con ninguna historia de trastorno mental, de igual
tamaño al grupo MDD. La muestra de referencia para el actual estudio incluye los
299 primeros participantes a los que se les completó las entrevistas sobre el Eje I y
el Eje II. La entrevista sobre el Eje I precedía a la entrevista sobre el Eje II (la media
del intervalo entre las dos entrevistas= 6 días). La media del intervalo T 2-T3 fue de
5.3 años (SD=0.8). Mientras que las entrevistas de T 1 y T2 habían sido realizadas
cara a cara, las entrevistas de T3 fueron por teléfono; este cambio no parece que
tuviera un impacto substancial en las tasas de los trastornos psiquiátricos hallados
(Rohde et al., en prensa).
Entrevistas diagnósticas
Valoración de los trastornos del Eje I en T1 y T2. Los participantes de T1
fueron entrevistados con una versión del Inventario de Trastornos Afectivos y
Esquizofrenia de Niños en Edad Escolar (K-SADS) que combina características de
las versiones epidemiológicas (Orvaschel et al., 1982) y actuales e incluye ítems
adicionales para diagnósticos de trastornos psiquiátricos pasados y actuales de
acuerdo con el DSM-III-R (Asociación Americana de Psiquiatría, 1987).
Para cubrir el periodo entre T1 y T2 se administró la Evaluación del
Seguimiento del Intervalo Longitudinal (LIFE) (Keller et al., 1987). La metodología
LIFE proporcionaba información detallada sobre el curso longitudinal de todos los
trastornos que estaban presentes en la última entrevista. El procedimiento LIFE
también demostró la aparición de nuevos trastornos psiquiátricos desde T 1. Para
mantener una continuidad diagnóstica con las valoraciones de T 1, cuando se
obtenía una respuesta positiva a las valoraciones del LIFE, la versión del K-SADS
usada en el T1 se usó para valorar si un episodio de trastornos del Eje I había
empezado en el periodo comprendido entre T1-T2.
Valoración de los trastornos del Eje I en T3. Para cubrir el periodo entre T2 y
T3, el LIFE se administró de nuevo. Para mantener una continuidad diagnóstica con
las valoraciones de T1 y T2, se usó una versión similar del K-SADS para valorar los
trastornos del Eje I que habían empezado en el periodo T 2-T3. Se modificaron
secciones K-SADS para adecuar las situaciones de trabajo de educación de los
participantes que ahora eran jóvenes adultos. Se añadieron cuestiones adicionales
con la asistencia del Dr. Helen Orvaschel, para (1) valoración de los trastornos que
no habían sido previamente examinados (p. ej. trastornos de stress postraumático;
trastornos somatomorfos); (2) reflejar las presentaciones adultas de los diferentes
trastornos; y (3) incorporar los cambios asociados con el DSM-IV. Sin embargo,
debido al uso de datos diagnósticos del T 1 y el T2, los diagnósticos del Eje I en este
estudio fueron hechos usando el DSM-III-R. En cada punto valorado, los
participantes completaron la Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos de la
Depresión (CES-D) (Radloff, 1977) y contestaron entrevistas de una versión de 14
ítems de la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) (Hamilton, 1960).
En las entrevistas diagnósticas se examinaron los siguientes trastornos del
Eje I : (1) MDD (35.8%, n=107); (2) algún trastorno de ansiedad (15.1%, n=45); (3)
cualquier trastorno de comportamiento disruptivo en la infancia (p. ej. trastorno de
hiperactividad o déficit de atención, trastorno de conducta y trastorno oposicional)
(7.7%, n=23); y (4) cualquier trastorno de dependencia o abuso de sustancias
psicoactivas (17.7%, n=53).
Valoración de los trastornos del Eje II en T3. El Examen del Trastorno de
Personalidad (PDE) (Loranger, 1988) fue usada para valorar los trastornos del Eje
II usando los criterios del DSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994).
Normalmente se necesitaban 1 o 2 horas para administrar el PDE, el cual está
organizado según materias (p. ej. trabajo, relaciones interpersonales). Cuando se
abordaba un ítem, se solicitaba ejemplos específicos para tasar la influencia
significativa que ese rasgo tenía en la vida de la persona (0= comportamiento o
rasgo ausente o normal; 1= exagerado o acentuado; 2= nivel crítico o patológico).
La mayoría de los rasgos tenían que estar presentes al menos 5 años para cumplir
criterios diagnósticos. Se proporcionó un manual de puntuaciones detallado
definiendo el alcance y significado de cada uno de los ítems. Se ha visto que el
PDE es una de las entrevistas más fiables para los trastornos del Eje II y no está
indebidamente influenciada por los efectos de una depresión o ansiedad
concurrentes (Loranger et al., 1991). Los TP se describen combinando diagnósticos
definitivos y probables (p. ej. un síntoma menos que todos los criterios).
Además de los diagnósticos por categorías, el PDE proporciona unas
puntuaciones dimensionales (p. ej. suma de los criterios de síntomas parciales y
completos) que tienden a mostrar una mayor fiabilidad de test-retest y una más alta
concordancia con otros trabajos que los diagnósticos por categorías (Loranger et
al., 1994; Riso et al., 1994; Widiger, 1993).
Entrenamiento del entrevistador
Se entrenó y supervisó cuidadosamente a los entrevistadores diagnósticos.
La mayoría tenían estudios avanzados en psicología o en trabajo social, y todos
habían completado un curso extensivo didáctico y práctico en entrevistas
diagnósticas. Antes de empezar a realizar las entrevistas, estos entrevistadores
requerían mostrar al menos una  de .80 a través de todos los síntomas en dos
entrevistas consecutivas. Las entrevistas se realizaron por 7 entrevistadores (6
mujeres y un hombre). Todas las entrevistas fueron gravadas o registradas en
vídeo y un subgrupo seleccionado randomizadamente fue evaluado por un
segundo entrevistador experto. La fiabilidad de los resultados obtenidos por los
diferentes evaluadores para los trastornos de Eje I (Lewinsohn et al., 1993) fue muy
buena . Dada la baja tasa de trastornos del Eje II, la fiabilidad de los resultados
obtenidos por los diferentes evaluadores se examinó al nivel de puntuaciones
dimensionales para los tres grupos de TP. Se examinó la concordancia de los
resultados obtenidos entre los diferentes evaluadores usando un coeficiente de
correlación intraclase. La concordancia para cada uno de los tres grupos del Eje II
fue excelente (el coeficiente de correlación intraclase fue de .80 a .91).
Características demográficas
De los 299 participantes, 180 (60.2%) eran mujeres jóvenes. La edad media
del grupo T3 fue 24.1 años (SD=0.3). La mayoría (92.6%) se identificaban como
caucasianos. Casi todos (98.0%) tenían el graduado escolar y el 33.6% habían
completado 4 años de universidad. La mayoría de los participantes (78.6%)
estaban trabajando; el resto eran amas de casa (8.0%), estudiantes (6.0%) o no
trabajaban (7.4%). La mayoría (60.5%) estaban solteros, 36.5% estaban casados y
3.0% estaban separados o divorciados. Los ingresos medios estaban entre 15000 y
19999 $.
Comparando con la muestra inicial (T1), los participantes en este estudio
tendían más a ser mujeres (20.2% de mujeres de T 1 versus 14.5% de hombres de
T1 participaron; 2[1, n= 1,709]= 9.45, p< .01). Las diferencias en raza o etnia, su
situación en la vida en T1 y el nivel máximo de educación de los padres en T1 no
fueron significantes. Debido a que los participantes con una historia previa de
trastorno fueron sobrerrepresentados por las valoraciones de T 3, los participantes
en el estudio actual tendían más a haber tenido un diagnóstico de por vida de
trastorno psiquiátrico del Eje I en T1 (51.8% de los participantes actuales versus
33.7% de los participantes de T1 que quedaban; 2[1, n=1,709]= 34.92, p< .001).
RESULTADOS
Información descriptiva del Eje II
La prevalencia de diagnósticos de TP en la muestra fue muy baja (3.3%,
n=10). Los TP más frecuentemente diagnosticados fueron TP antisociales y límites,
con tasas de 1.3%. Se diagnosticó para cada uno de estos TP a dos hombres y dos
mujeres (una mujer participante tenía ambos trastornos). Las tasas de TP
dependiente (una mujer; probable diagnóstico), TP de evitación (un hombre), TP
esquizoide (un hombre; probable diagnóstico) fueron de 0.3% cada una. No se
identificaron casos de los restantes TP. Dado que los participantes en T 2 con una
historia antigua de trastorno de Eje I participaron en dos muestras, se estimaron
unos valores aproximativos de tasas de TP, que pudieron ajustarse a las tasas de
TP esperables en la muestra entera. Estos valores estimados fueron: 2.8%
cualquier TP, 0.9% TP antisocial, 0.9% TP límite, 0.5% TP de evitación, 0.2% TP
dependiente y 0.2% TP esquizoide.
La información sobre las puntuaciones de los 11 TP se puede observar en la
tabla 1. La mayoría de participantes tenían muy pocos síntomas de TP. Con la
excepción de la puntuación total de TP y la puntuación de la medida del TP
antisocial, el valor de la media y la moda en todas las puntuaciones de medidas de
TP fue cero. Dado el sesgo en las distribuciones, las puntuaciones de medidas de
TP fueron dicotomizadas al percentil 90 para los análisis subsiguientes. En las dos
últimas columnas de la tabla 1 aparecen los puntos de corte de las puntuaciones
para la inclusión en las categorías altas y el % de participantes en cada puntuación
de TP.
TABLA 1
Información de las puntuaciones de los TP
Dimensión Media
Median Rango
%
Puntos
a
Puntuación corte
0
de %
Elevado
TP Total
6.47
4
0-55
22.1
16
10.0
Antisocial 2.23
1
0-26
44.8
7
9.4
Evitante
0.28
0
0-7
87.6
1
7.0
Límite
1.11
0
0-17
60.9
4
8.0
Dependien 0.49
0
0-8
76.3
2
11.0
te
0.41
0
0-8
77.9
2
9.4
Histriónico 0.39
0
0-10
81.9
2
9.0
Narcisista 0.62
0
0-6
68.2
3
8.0
Obses0.45
0
0-8
74.9
2
11.4
Com
0.25
0
0-6
86.6
2
6.7
Paranoide 0.25
0
0-4
86.1
2
7.8
Esquizoide
Esquizotípi
co
Nota: TP= trastorno personalidad; Obses-Com= Obsesivo-Compulsivo.
Se examinan las diferencias por sexo comparando la proporción de jóvenes
hombres y mujeres con puntuaciones elevadas de TP. Los hombres tendían más a
tener resultados altos en TP antisocial (17.6% de hombres versus 3.9% de
mujeres; 2[1, n= 299]= 15.98, p< .001), mientras que las mujeres tendían más a
tener puntuación alta para TP dependientes (16.1% de mujeres versus 3.4% de
hombres; 2[1, n= 299]= 11.86, p< .001) y TP histriónico (12.2% de mujeres versus
5.0% de hombres; 2[1, n= 299]= 4.35, p< .05). Se asociaron significativamente a
menos años de educación completa recibida, unas puntuaciones elevadas de total
TP (t[297]= 3.14, p< .01), TP antisocial (t[297]= 3.55, p< .001), TP dependiente
(t[297]= 2.04, p< .05), TP histriónico (t[297]= 2.17, p< .05), TP esquizoide (t[297]=
2.61, p< .01) y TP esquizotípico (t[294]= 3.30, p< .001). Sólo se asoció una medida
de TP con ingresos económicos caseros reducidos: TP obsesivo-compulsivo (2[1,
n= 298]= 16.78, p< .01). El estado racial o étnico no se asoció con ningún valor
elevado en medidas de TP.
Asociación de puntuaciones obtenidas de las medidas de TP con
diagnósticos de Eje I en adolescentes
Estas asociaciones en adolescentes (hasta 18 años) se muestran en la tabla
2. La primera columna de cada sección contiene la odds ratio (OR) no ajustada,
con el intervalo de confianza del 95% para la asociación entre puntuación de las
medidas de TP y la aparición de trastornos del Eje I hasta los 18 años de edad.
Usando un análisis de regresión logística, la segunda columna muestra la OR para
la asociación entre puntuaciones de TP más el inicio del trastorno en un niño o
adolescente después de ajustarlo a variables demográficas (sexo, raza,
educación), y la presencia de otra psicopatología (es decir, aparición hasta los 18
años de otros trastornos y de síntomas depresivos en la actualidad, como medida
de puntuar CES-D en T3). Por ejemplo, participantes con una historia antigua de
MDD tenían 4 veces más probabilidades de tener una elevada puntuación total de
TP, comparado con los participantes sin historia de MDD. Después del control
demográfico y de la otra psicopatología del Eje I, se halló que esta probabilidad era
3 veces mayor.
TABLA 2
Asociación entre trastornos del Eje I hasta los 18 años y elevadas
puntuaciones en las medidas de TP
MDD
Ansiedad
Conducta disruptiva
Uso sustancias
TP
Desaju Ajustad Desajust Ajustad Desaju Ajustad Desajus Ajus
stado
o1
ado
o1
stado o1
tado
tado
1
TP
Total
OR
95% IC
Antisoc
ial
OR
95% IC
Evitaci
ón
OR
95% IC
Límite
OR
95% IC
Depen
diente
OR
95% IC
Histrió
nico
OR
95% IC
Narcisi
sta
OR
95% IC
ObsesCom
OR
95% IC
Parano
ide
OR
95% IC
Esquiz
oide
OR
95% IC
Esquiz
otípico
OR
95% IC
3.77*** 2.73*
(1.82- (1.117.80)
6.70)
2.96**
(1.346.57)
3.24*
(1.218.71)
5.93*** 2.65
(2.35- (0.8514.98) 8.27)
4.23***
(2.008.92)
1.35
(0.603.06)
1.38
(0.454.20)
0.72
(0.212.50)
1.07
(0.244.69)
9.79*** 5.18**
(3.71- (1.5625.85) 17.19)
8.43***
(3.6019.74)
2.37
(0.916.20)
1.43
(0.494.24)
5.28***
(1.9614.23)
4.41**
(1.4713.23)
0.69
(0.095.45)
0.39
(0.043.46)
0.92
(0.263.31)
6.49*** 2.93
(2.06- (0.8020.45) 10.69)
5.89***
(2.1416.21)
4.86*
(1.4216.70)
4.26*
(1.2714.34)
2.44
(0.5012.00)
1.46
(0.464.68)
4.34*** 2.59
(1.81- (0.9710.45) 6.90)
6.74***
(2.8416.01)
4.34**
(1.6411.52)
NC
NC
NC
NC
0.87
(0.292.66)
4.63**
(1.3615.75)
3.97
(0.9017.51)
2.43
(0.886.72)
1.00
(0.313.21)
3.75**
(1.2910.91)
2.16
(0.667.10)
2.37
(0.916.20)
1.75
(0.575.35)
1.12
(0.314.05)
0.81
(0.203.34)
1.42
(0.513.94)
1.28
(0.413.96)
1.32
(0.364.85)
1.25
(0.324.97)
3.88*** 3.12**
(1.83- (1.368.21)
7.18)
2.29*
(0.995.30)
1.75
(0.704.39)
4.72**
(1.6213.80)
3.06**
(1.287.34)
3.92*
(1.1213.80)
2.30
(0.796.71)
4.49**
(1.6112.52)
4.23***
(1.7110.49)
5.08*
(1.4617.60)
5.23**
(1.7215.88)
7.68*** 4.94*
(2.57- (1.4022.97) 17.42)
1.78
(0.388.37)
3.13*
(1.148.58)
1.49
(0.287.94)
2.48
(0.787.90)
6.11*** 2.55
(1.94- (0.6719.25) 9.72)
7.03*** 3.13
(2.53- (0.9419.52) 10.41)
1.59
(0.495.14)
1.84
(0.635.41)
1.08
(0.303.91)
1.50
(0.643.54)
3.59**
(1.309.92)
4.11***
(1.709.98)
.87*
*
(1.6
19.32
)
7.89
***
(2.921.1
4)
0.98
(0.2
53.81
)
1.04
(0.2
44.58
)
0.87
(0.2
53.07
)
1.49
(0.4
05.62
)
1.18
(0.3
53.94
)
0.99
(0.2
63.79
)
1.22
(0.4
83.09
Nota: para cada trastorno de personalidad (TP), la odds ratio (OR) se
muestra en la primera fila y el intervalo de confianza (IC) al 95% se muestra
en la segunda fila. MDD= depresión mayor; Obses-Com= ObsesivoCompulsivo; NC= no calculable.
1
Ajustado por género, raza, educación, otros trastornos del Eje I hasta los
18 años y la más reciente Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos.
*p< .05; **p< .01; ***p< .001.
Se asoció una elevada puntuación total en TP con las cuatro categorías de
TP del Eje I. Para ilustrar la magnitud de las asociaciones no ajustadas, 21.5% de
los participantes con MDD previa a los 19 años tenían altas puntuaciones totales,
en comparación con el 6.8% de los participantes sin MDD. Se hallaron tasas
comparables de elevada puntuación total de TP en relación a trastornos de
ansiedad (24.4% con trastorno de ansiedad versus 9.8% sin), trastornos de
comportamiento disruptivo en infancia (39.1% con versus 9.8% sin), y a trastornos
de abuso de sustancias (28.3% con versus 8.5% sin). Los trastornos de ansiedad y
de comportamiento disruptivo fueron los que se asociaron con las puntuaciones
dimensionales de TP más específicas (siete asociaciones cada una), seguido de
MDD (cinco asociaciones) y abuso de sustancias (tres asociaciones).
Como se puede ver también en la tabla 2, la aparición ajustada de trastornos
de ansiedad hasta los 18 años se mantuvo asociado con seis puntuaciones de TP:
abuso de sustancias se asoció con cuatro, MDD con tres y comportamiento
disruptivo con dos. A juzgar por la magnitud de las OR ajustadas, las asociaciones
más fuertes se hallaron entre (1) abuso de sustancias y comportamiento disruptivo
con una alta puntuación para TP antisocial, y (2) trastornos de ansiedad con una
alta puntuación para trastornos esquizoides y esquizotípicos.
Puntuación de las dimensiones de TP en función del número de trastornos
Eje I
Se calculó para cada participante una puntuación, reflejando el número de
los cuatro trastornos del Eje I que él o ella hubiera sufrido hasta los 18 años. Unos
140 participantes no sufrieron ningún trastorno, 101 sufrieron un trastorno, 47 dos y
11 tres o cuatro. La proporción de participantes con una puntuación total de TP
elevada varió en función del número de trastornos del Eje I (2[3, n= 299]= 47.09,
p< .001). La proporción de participantes con esta elevada puntuación fue 2.1%,
14.9%, 23.4% y 63.6% en los participantes con diagnósticos de 0, 1, 2, 3 o 4
trastornos del Eje I respectivamente. Los participantes con ningún diagnóstico de
trastorno del Eje I tendían significativamente menos a tener puntuaciones totales
altas de TP en comparación con los que tenían un trastorno de Eje I (2[1, n=241]=
13.71, p< .001), mientras que las tasas de puntuaciones totales de TP para
aquellos con un trastorno del Eje I versus dos trastornos, no diferían
significativamente (2[1, n= 148]= 1.62, no significativo [NS]). Las tasas de
puntuaciones altas entre los diagnosticados de tres o cuatro trastornos del Eje I
fueron significativamente superiores a las de aquellos con dos trastornos (2[1, n=
58]= 6.74, p< .01).
Puntuación de las dimensiones de TP y el curso de MDD
El último set de análisis examinó si el tener importantes síntomas de TP se
asociaban a un curso más debilitante de MDD. Unos 22 participantes con una
historia de MDD hasta los 18 años de edad, tenían puntuación total alta, y se
compararon con los 85 participantes MDD restantes que no tenían una elevada
puntuación. Dada nuestra hipótesis, se realizó un test de una cola. Puntuaciones
de TP altas se asociaron con (a) duración total mayor del episodio de MDD (88.1
semanas versus 34.1; varianza t[23.0]= 2.01, p< .05); (b) mayor probabilidad de
recurrencia de MDD (72.7% versus 52.9%; 2[1, n= 107]= 2.79, p< .05); (c) mayor
gravedad de la depresión, indicada por el máximo HDRS (media= 19.2 versus 14.3;
t[105]= 3.43, p< .001); (d) mayor utilización de tratamiento para la depresión (45.5%
versus 21.1%; 2[1, n= 107]= 5.33, p< .05); y (e) gran probabilidad de intento de
suicidio (45.5% versus 24.7%; 2[1, n=107]=3.66, p< .05). Puntuaciones totales de
TP altas no se asociaron a un inicio más temprano del primer episodio de MDD
(15.8 años versus 15.9; t[105]= 0.14, NS).
DISCUSIÓN
La frecuencia de TP, según el DSM y estimados por el PDE, parece ser muy
bajo en jóvenes adultos de la comunidad, al menos hasta los 24 años. La tasa de
diagnósticos de TP, incluso entre los participantes con trastornos del Eje I, fue
inferior a la obtenida en estudios previos con individuos de la comunidad (Bernstein
et al., 1993; Maier et al., 1992; Samuels et al., 1994). Tanto los diagnósticos de TP
como las tasas de puntuaciones para los trastornos del Eje II, eran superiores en el
grupo B (antisocial, límite, histriónico, narcisista), en los que se había valorado
rasgos dramáticos, emocionales y erráticos. Tasas de TP en grupo C (evitación,
dependiente, obsesivo-compulsivo), que estima comportamientos de miedo y
ansiedad, fueron intermedias. Las tasas de TP en el grupo A (paranoide,
esquizoide, esquizotípico), que valoran comportamientos excéntricos o raros,
fueron las más bajas.
Una posible explicación para la baja tasa de diagnósticos del TP en este
estudio es que la edad de riesgo de alguno de los TP no haya sido abarcada en
nuestra muestra. Aunque el DSM-IV establece que todos los TP se inician
básicamente en la edad adulta temprana, es probable que la típica edad de inicio
de los trastornos varíe según cada uno, siendo más probable que los TP más
graves se inicien antes en la vida del individuo. Una segunda explicación para esta
baja tasa de TP diagnosticados es que el PDE sea un procedimiento de valoración
más conservador que otros cuestionarios del Eje II. Atendiendo a esta posibilidad,
otros han hallado tasas relativamente bajas de TP usando los cuestionarios PDE
tanto en la comunidad como en las muestras de pacientes (p. ej. Robin Jarrett,
Mark Lenzenweger, comunicaciones personales). Además de proporcionar
ejemplos específicos convincentes de como el comportamiento ha tenido un
impacto negativo significativo en la vida de la persona, el PDE requiere que la
mayoría de los comportamientos esté presente al menos 5 años para cualificarlo
como un síntoma de TP. Este requisito puede ser demasiado riguroso para jóvenes
adultos. Es decir, los resultados deben ser evaluados y comparados con otras
muestras de jóvenes de la comunidad.
Aunque las tasas de diagnósticos de TP fueron muy bajas, nuestros datos
sugirieron un grado substancial de asociación entre los cuatro trastornos de Eje I
ocurridos antes de los 18 años y las psicopatologías del Eje II en jóvenes adultos.
Controlando las características demográficas y otras psicopatologías del Eje I, el
inicio precoz de MDD continuó asociado significativamente con puntuaciones
dimensionales para los dos TP del grupo A (paranoide y esquizoide). Los trastornos
de ansiedad tuvieron un mayor número de asociaciones ajustadas significativas
con las puntuaciones del grupo A (TP esquizoide y esquizotípico), B (TP límite), y C
(TP de evitación y dependiente). Aunque los trastornos de comportamiento
disruptivo en la infancia fueron inicialmente asociados a siete de las puntuaciones
dimensionales de específicos TP, después del ajuste solo permanecieron como
asociaciones significativas con dos de los TP del grupo B (antisocial y narcisista).
Esto es un hallazgo negativo interesante, el cual sugiere que las asociaciones entre
los trastornos de comportamiento disruptivo en la infancia y la mayoría de la
psicopatología del Eje II puedan ser explicadas por trastornos del Eje I comórbidos.
Los trastornos de abuso de sustancias en la adolescencia fueron también
asociados significativamente con la puntuación dimensional de TP antisocial,
además de los dos TP del grupo A (esquizoide y esquizotípico), incluso después
del ajuste de las características demográficas y psicopatológicas.
Los resultados de este estudio son compatibles con los de Rey et al. (1995),
quien halló continuidades substanciales entre trastornos del Eje I (especialmente
trastornos de comportamiento disruptivo) en jóvenes pacientes y TP en jóvenes
adultos. De forma similar, Bernstein et al. (1996) halló que las medidas de
problemas de conducta, depresión, ansiedad/miedo e inmadurez en la infancia
estaban asociadas con diagnósticos de TP desde hace 10 años. El patrón de
resultados de este estudio y de la investigación previa, sugiere fuertemente que el
inicio temprano de psicopatología del Eje I es un importante factor de riesgo para
desarrollar sintomatología de TP.
La probabilidad de una sintomatología elevada de TP aumentaba
marcadamente en función del número de trastornos del Eje I en la infancia y
adolescencia. Casi dos terceras partes de los participantes con tres o cuatro
trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia tenían elevados síntomas de TP.
Este hallazgo complementa nuestra investigación previa ilustrando los numerosos
indicios de alteraciones (en el funcionamiento) que están asociadas con la
comorbilidad de psicopalogía del Eje I (Lewinsohn et al., 1995). Como
combinaciones de trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia son predictivos
de psicopalogía del Eje II, autorizan estudios adicionales.
La presencia de sintomatología elevada de TP fue asociada con un peor
curso de la MDD, incluyendo mayor cronicidad y severidad de la depresión y una
mayor probabilidad de recaer en la depresión, utilización de tratamiento para la
salud mental e intentos de suicidio. Mientras que una mayor cronicidad y severidad
de la depresión en la adolescencia puede contribuir a desarrollar síntomas de TP,
también es posible que manifestaciones tempranas de TP puedan exacerbar el
curso negativo de la depresión. A simple vista, puede no sorprender que
puntuaciones altas en TP no se relacionaran con la edad de inicio de MDD, dado
que todos los participantes tuvieron un comienzo temprano de depresión en sus
vidas (es decir, durante su infancia o adolescencia). Los resultados presentes son
consistentes con trabajos previos en que la presencia de TP influye adversamente
en la gravedad, curso y resultado del tratamiento de los trastornos de ansiedad y
afectivos en adultos (Black et al., 1988; Frank et al., 1987; Noyes et al., 1990).
Una posible limitación de este estudio es que todos los datos se basaron en
informaciones personales, dadas personalmente por los individuos. Algunos
participantes pueden no ser conscientes de sus rasgos de personalidad
patológicos, otros pueden negarlos e incluso otros pueden exagerarlos. Una
posible solución a esta potencial fuente de confusión es incrementar la información
sobre los individuos, a parte de sus informes personales. Sin embargo, además del
gasto añadido que esto supone, la concordancia entre los dos informes sobre
sintomatología Eje II se ha visto bastante pobre (Riso et al., 1994; Zimmerman,
1994; Zimmerman et al., 1988), lo que hace difícil consolidar estos datos. Una
segunda limitación a este estudio es que, dado las bajas tasas de diagnósticos TP,
se creó un nivel subsindrómico de psicopatología Eje II, el cual se usó en los
análisis. El haber usado las tasas de puntuaciones elevadas de medidas TP más
que de diagnósticos TP puede habernos limitado la capacidad de comparar
nuestros hallazgos con previos en este área. Mientras que los puntos de corte para
considerar a los participantes “elevados” en las diferentes medidas o dimensiones
de TP fueron de algún modo arbitrarios, se consideraron suficientemente
indicativos de conductas de personalidad problemática. Sin embargo, la
significación clínica de estas puntuaciones de medidas siguen sin ser claras del
todo. Una tercera consideración se refiere a la participación y reclutamiento de la
muestra. La relativa baja participación en T 1 (61%) puede haber introducido un
grado de sesgo en el estudio. Sin embargo, los esfuerzos para recopilar datos de
los no participantes en T1, mostraron que no diferían mucho de los que sí
participaron. La atrición entre T1 y T2 fue modesta, pero se asoció con una historia
de trastorno de comportamiento disruptivo durante la infancia (Lewinsohn et al.,
1993), lo que puede haber reducido nuestras tasas de TP en T 3, especialmente de
trastorno narcisista y antisocial. La participación de T 2 y T3 fue muy buena, pero
incluyó una sobrevaloración de los participantes con trastornos del Eje I previos.
Para valorar la prevalencia de psicopatología del Eje II en jóvenes adultos de la
comunidad, se calcularon unos valores estimativos. La rigurosidad de este estudio
se refleja en que incluye el uso de rigurosos procedimientos diagnósticos tanto
como para psicopatología Eje I y Eje II, diseños retrospectivos y el uso de una
amplia muestra de individuos de la comunidad.
Los resultados de este estudio tienen unas implicaciones clínicas. Primero,
el significado clínico de la psicopatología Eje II subsindrómica merece una mayor
atención. Nuestros resultados ilustran claramente una asociación entre patología
del Eje II por debajo del nivel diagnóstico y de los trastornos del Eje I. Segundo, es
posible que manifestaciones tempranas de algunos trastornos del Eje I estén
presentes en el momento de la adolescencia. Si esto fuera así, los procedimientos
para estimar TP prodrómicos deberán ser desarrollados e incorporados a la
práctica clínica con pacientes adolescentes. Tercero, dada la aparente baja tasa de
TP entre jóvenes adultos, parecerá recomendable el uso de un método en dos
etapas (Lenzenwerger et al., 1997), en el cual se interrogaran clínicamente sólo a
individuos con puntuaciones elevadas de TP. Cuarto, dado que niños y
adolescentes con trastornos del Eje I parecen ser de alto riesgo para padecer
psicopatología del Eje II en un futuro, se necesitaba más información sobre
recomendaciones terapéuticas, para encauzar las manifestaciones tempranas de
TP y prevenir el desarrollo pleno posterior de síndromes del Eje II. El entender que
pacientes jóvenes con psicopatología Eje I son altamente vulnerables para
subsiguientes dificultades de TP puede ayudar a identificar a los adolescentes que
se beneficiarán de atención terapéutica mayor. Finalmente, dado que se asoció un
curso más pernicioso de MDD con la presencia de elevada sintomatología de TP,
es razonable hipotetizar que episodios más graves de otros trastornos del Eje I
pueden también predecir una sintomatología del Eje II elevada.
COMENTARIO
El principal punto de estudio de este artículo es valorar el grado de
asociación entre los trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia (hasta los 18
años de edad) y el posterior desarrollo de psicopatología del Eje II y de depresión
mayor en la edad adulta joven. También se quiso valorar si existían diferencias
significativas en función del sexo.
Para ello se realizaron entrevistas y cuestionarios a 299 participantes, los
cuales ya fueron entrevistados durante la adolescencia en un par de ocasiones (a
los 14 y 18 años) en función de los trastornos del Eje I sufridos y valorando
posteriormente la patología del Eje II que presentaban en la edad adulta joven (a
los 24 años).
De los 299 participantes, el 60% era mujeres, la edad media del grupo era
de 24 años de edad, todos tenían como mínimo el graduado escolar y
prácticamente el 80% estaban trabajando.
En las entrevistas sobre el Eje I se valoraron los siguientes trastornos:
depresión mayor (en un período de al menos 2 semanas en el que hay un estado
de ánimo deprimido o pérdida de interés por casi todas las actividades y en niños el
estado de ánimo puede ser irritable), trastornos de ansiedad, de comportamiento
disruptivo y de dependencia o abuso de substancias. En las del Eje II se valoraron
los trastornos de personalidad paranoide (desconfianza y suspicacia general hacia
los otros), esquizoide (patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales
y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal), esquizotípico
(déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y excentricidades
del comportamiento), antisocial (cuadro de desprecio y violación de los derechos de
los demás), límite o borderline (patrón de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y notable impulsividad), histriónico (emotividad
excesiva y comportamiento que busca ser el centro de atención), narcisista
(personalidad grandiosa, necesitada de admiración y falta de empatía), evitante
(inhibición social e hipersensibilidad a la evaluación negativa), dependiente
(necesidad de que se ocupen de uno, que ocasiona sumisión y temores de
separación) y obsesivo-compulsivo (preocupación por el orden, perfeccionismo y
control mental a expensas de la espontaneidad y la eficiencia). Estas entrevistas
fueron realizadas por entrevistadores con estudios en psicología o trabajo social, se
grabaron y además un subgrupo de participantes sufrieron una segunda entrevista
por un experto.
En el estudio, la prevalencia de diagnósticos de trastornos de personalidad
fue muy baja, los trastornos que más frecuentemente fueron diagnosticados fueron
los trastornos antisociales y límites (con una tasa del 1,3%). Las tasas de
trastornos de personalidad dependiente, de evitación y esquizoide fueron del 0.3%
cada una. Del resto de trastornos no se identificaron casos. Los hombres tenían
resultados más altos de trastorno antisocial (17.6% versus 3.9%), mientras que las
mujeres tenían puntuaciones más elevadas para trastornos dependientes (16.1%
versus 3.4%).
En relación a la asociación entre trastornos del Eje I y puntuaciones altas de
trastornos de personalidad, se vio que las cuatro categorías del Eje I (depresión
mayor, trastornos de ansiedad, comportamiento disruptivo y abuso de substancias)
tenían elevadas puntuaciones de trastornos de personalidad. También se vieron
ciertas asociaciones: abuso de substancias y comportamiento disruptivo con altas
puntuaciones de trastorno antisocial, y trastornos de ansiedad con altas
puntuaciones para trastornos esquizoides y esquizotípicos. Además, el hecho de
sufrir más de un trastorno del Eje I a la vez también se asocia a tasas de
puntuación altas de trastornos de personalidad.
En el artículo se valoró posteriormente si el tener síntomas de trastornos de
personalidad se asociaba con una afectación del curso de la depresión. Para ello
se comparó un grupo de 22 participantes con historia de depresión mayor hasta los
18 años con puntuación de trastornos de personalidad altas, con un grupo de 85
participantes con historia de depresión mayor pero que no tenían altas
puntuaciones de trastornos de personalidad. Con el estudio se comprobó que el
tener puntuaciones altas en este caso, se asociaba con una duración mayor de la
depresión, con mayor gravedad y recurrencia, mayor uso de tratamientos médicos
y mayor riesgo de suicidio.
La frecuencia de trastornos de personalidad es baja en jóvenes adultos, e
incluso a pesar de haber sufrido algún trastorno del Eje I en la infancia o
adolescencia, las tasas fueron muy bajas. Los diagnósticos de trastornos de
personalidad fueron mayores en el grupo B (trastorno antisocial, límite, histriónico y
narcisista), después en el C (trastorno de evitación, dependiente y obsesivocompulsivo) y por último en el grupo A (trastorno paranoide, esquizoide y
esquizotípico).
Una posible explicación para estas bajas tasas es que el inicio de algún
trastorno de personalidad sea más posterior o anterior, en lugar de iniciarse en la
edad adulta temprana (como establece el DSM-IV) o que los cuestionarios usados
como el PDE no sean los más adecuados.
A pesar de no poderse establecer una asociación significativa entre los
trastornos del Eje I hasta los 18 años y la psicopatología del Eje II en jóvenes
adultos, sí se demuestra una cierta asociación, por lo que son necesarias más
investigaciones al respecto.
La niñez se reconoce en psiquiatría como un período de vulnerabilidad y de
desarrollo progresivo hacia la personalidad y el carácter adultos. Los trastornos
infantiles se enfocan como acontecimientos identificables y como precursores de la
psicopatología adulta. A menudo estos trastornos aparecen combinados,
interactúan entre sí a lo largo del tiempo, cambian de presentación durante la
madurez, y pueden encubrirse o amplificarse por la acción de acontecimientos que
tienen lugar durante el desarrollo.
Hasta hace unos años, se creía que los trastornos afectivos no aparecían
antes de la mitad o el final de la adolescencia. Actualmente se acepta que todos los
trastornos psiquiátricos adultos pueden aparecer durante la niñez y también se
reconoce que todos los trastornos de inicio en la infancia o adolescencia pueden
tener secuelas posteriores en la edad adulta.
Del mismo modo que las influencias psicopatológicas pueden sufrir una
expansión evolutiva durante los primeros años de vida, también pueden hacerlo las
intervenciones terapéuticas precoces. El conocimiento del diagnóstico y el
tratamiento de la psicopatología infantil, nos permite asistir a los adultos y a los
niños que un día fueron, y a los niños y a los adultos en que se convertirán.
Bibliografía:
- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV.
Editorial Masson. 1995.
- The American Psychiatric Press Tratado de psiquiatría. John A. Talbott,
Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky. Editorial Ancora. 1989.