[PDF]Secuelas de conducta en ataques perinatales y adversidades tempranas a la edad de 8 años

Secuelas de conducta en ataques perinatales y adversidades tempranas
a la edad de 8 años
Tomàs J.
Identificar los factores relacionados con la mala adaptación del niño ha sido un
objetivo principal en la investigación de riesgos del desarrollo. Tradicionalmente se han
enfatizado fuertemente los factores de riesgo, ya que el individuo es particularmente
vulnerable en las fases tempranas del proceso del desarrollo. Durante los últimos 20 años
un gran cuerpo de investigación ha indicado que una amplia valoración de las
características del niño temprano y la familia, están asociadas con niveles incrementados
de varios problemas mentales y de comportamiento. Los hallazgos de esta literatura
emergente son de especial interés clínico, debido a que la intervención temprana ha sido
considerada como una estrategia óptima de prevención de problemas de salud mental
tardíos. La mayoría de la investigación sobre el riesgo se ha centrado en las
características biológicas del individuo como complicaciones obstétricas severas,
susceptibilidad genética o características temperamentales adversas (Rutter et al., 1999;
Werner y Smith, 1982). De acuerdo con estas líneas, numerosos estudios han sido
llevados a cabo en niños con enfermedad médica en la infancia. Desde los informes
tempranos de Pasamanick y Knobloch (1961), un creciente cuerpo de investigación ha
indicado que las complicaciones perinatales están relacionadas con un amplio espectro
de malos ajustes en el niño. La gran mayoría de estudios en niños que sufren ataques
perinatales se concentran en los resultados neurológicos y cognitivos; el interés en los
problemas psiquiátricos como consecuencias de complicaciones obstétricas ha
incrementado recientemente. El patrón de déficits del comportamiento asociados con bajo
peso al nacer y prematuridad va de más hiperactividad y falta de atención (Botín et al.,
1997; Breslau et al., 1996) a un comportamiento más ensimismado, tímido y depresivo
(Sykes et al., 1997; Tessier et al., 1997). Un número de razones teóricas y metodológicas
pueden explicar estos hallazgos consistentes. De este modo, la severidad y la
especificidad de las secuelas de la prematuridad pueden variar de acuerdo con el grado
de complicaciones médicas y la edad del periodo considerado (preescolar versus edad
escolar). Los resultados también pueden ser sesgados debido a la fuente de información
(padres versus profesor) y el control de factores de confusión (tales como desventajas de
la familia y sexo).
A pesar del énfasis en las secuelas de los riesgos biológicos, el impacto más
potente de los factores del ambiente en la adaptación del niño ha sido un hallazgo
recurrente. Así, se ha encontrado que varias características de la adversidad familiar
están fuertemente relacionadas con un riesgo incrementando de problemas en la
conducta del niño. Esto ha sido demostrado por características paternales como la
sicopatología de los padres (Murria y Cooper, 1997), bajo nivel educacional (Sameroff et
al., 1993), o padres adolescentes (Osofsky et al., 1993). Los factores de riesgo familiares
identificados incluyeron más tarde vivir en pobreza, sobrepoblación y acontecimientos de
la vida estresantes (Shaw et al., 1994). Tanto el incremento de problemas de
externalización como la hiperactividad, conducta desafiante y problemas de conducta así
como el desarrollo de problemas de internalización como humores depresivos y ansiedad
han sido informados como secuelas de adversidades familiares en la primera infancia. En
la mayoría de estudios, sin embargo, los factores de riesgo familiares parecieron ser
mejores predictores de problemas en la infancia de externalización más que de
internalización (Shaw et al., 1994).
1
De acuerdo con estudios recientes en procesos que conllevaban efectos de riesgo,
la relación entre los factores de riesgo y los resultados es no es a menudo ni específica ni
directa. Muchos factores de riesgo ejercen influencias indirectas a través del impacto en
variables que están más directamente relacionadas con los resultados del niño. Además,
los factores de riesgo individuales no están vinculados de forma uniforme a los resultados
individuales pero parecen incrementar los riesgos para una variedad de resultados
adversos. El pobre valor predictivo de los factores de riesgo únicos se refleja en una gran
heterogeneidad de los resultados del desarrollo en los grupos de riesgo (Cicchetti y
Garmezy, 1993). De este modo, varios investigadores han sugerido que el número de
factores de riesgo puede ser un mejor predictor de muchos de los resultados que la
exposición a cualquier factor de riesgo (Sameroff y Séller, 1990). La evidencia empírica ha
demostrado la hipótesis de riesgo acumulativo de que la probabilidad de problemas de
conducta en niños aumenta con el número de estresores (Zeanah et al., 1997).
Sin embargo, contando meramente los factores de riesgo puede engañar, en tanto
que los factores de riesgo están frecuentemente interrelacionados y tienden a concurrir.
Por ejemplo, la prematuridad no está solamente asociada con más complicaciones
obstétricas, pero es más probable que ocurra en un contexto de desventaja
socioeconómica (Kramer, 1987). Combinando las variables de riesgo en medidas únicas
puede oscurecer la interpretación de los hallazgos y puede impedir la identificación de los
niños de riesgo para las medidas preventivas. Sin embargo, debido a varias limitaciones
en investigaciones previas, no ha sido posible estimar la contribución relativa de los
múltiples factores de riesgo y sus interacciones. Aún más, varios investigadores han
sugerido que la concurrencia de los factores de riesgo puede ser particularmente difícil,
debido a que el efecto acumulativo puede exceder los efectos de los factores únicos
considerados en aislamiento. De forma consistente con esta suposición, varios estudios
han documentado interacciones biológicas con el ambiente en niños nacidos con
complicaciones perinatales, mostrando que el impacto de los factores de riesgo biológicos
de se intensifica en niños que crecen en ambientes familiares desventajosos (Bendersky y
Lewis, 1994; Werner y Smith, 1982). Sin embargo, el acuerdo con la hipótesis de que el
ambiente social modifica los resultados no ha sido unánime. En un número de estudios,
se encontró que los efectos del estatus biológico del niño y el ambiente familiar son
aditivos en lugar de interactivos (Levy-Shiff et al., 1994; Sommerfelt et al., 1996; Sykes et
al., 1997).
En investigaciones recientes ha habido una conciencia incrementada de la
necesidad de monitorización longitudinal de las consecuencias de los factores de riesgo
tempranos. Las dificultades de desarrollo pueden no ser aparentes a una edad temprana,
pero la vulnerabilidad puede llegar a ser evidente, cuando el niño en riesgo se enfrenta a
ciertas tensiones del desarrollo. La edad de ingreso en la escuela parece ser
particularmente relevante, ya que a esta edad se espera, típicamente, en los niños, altas
demandas de adaptación conductual. Así, los primeros años de escuela pueden exagerar
y exacerbar la vulnerabilidad de los niños de alto riesgo.
Para estimar la contribución relativa de los múltiples factores de riesgo tempranos y
sus interacciones con los resultados a largo plazo en el niño, este estudio investiga el
impacto simultáneo de los factores de riesgo biológicos y psicosociales tempranos en el
ajuste comportamental a la edad escolar. Los objetivos específicos son (1) contrastar y
sopesar las secuelas de comportamiento a largo plazo de los ataques perinatales y la
adversidad familiar temprana, (2) examinar la interacción entre estos factores de riesgo, y
2
(3) explorar las diferencias de sexo debidas al resultado de los factores de riesgo
tempranos.
MÉTODO
Sujetos
Los datos utilizados para este estudio son de un estudio longitudinal en niños en
riesgo de psicopatología posterior y conducidos normalmente en Mannheim, Alemania.
Para ser incluidos en el estudio, los padres y los niños tuvieron que cumplir con los
criterios establecidos para enriquecer y controlar el estado de riesgo de la muestra.
Dependiendo del embarazo y la historia del parto y en los antecedentes familiares, los
niños fueron asignados uno de los 9 grupos de un diseño de 2 factores representando el
factor I el grado de riesgo biológico (complicaciones perinatales) y el factor II el grado de
riesgo psicosocial (adversidad familiar). Cada factor fue clasificado como de no riesgo,
moderado o alto riesgo. Las combinaciones de riesgo resultantes de este diseño 3 3
son, por ejemplo, grupos caracterizados por alto riesgo biológico y moderado riesgo
psicosocial o por riesgo biológico moderado y alto riesgo psicosocial. Todos los grupos
fueron casi del mismo tamaño, con un pequeño sobre-muestreo en las combinaciones de
alto riesgo y con el sexo distribuido uniformemente en todos los grupos. Se reclutaron un
total de 362 niños nacidos entre el 1 de febrero de 1986 y el 28 de febrero de 1988, de 2
hospitales de obstetricia y 6 hospitales de niños de la región del Rhine-Neckar en
Alemania. Los niños fueron incluidos consecutivamente en la muestra de estudio de
acuerdo con los criterios descritos a continuación. Para controlar los efectos de confusión
del ambiente familiar y el estado médico del niño, sólo se seleccionaron hijos únicos y
primogénitos de padres germano hablantes sin discapacidades físicas severas, defectos
genéticos obvios o enfermedades metabólicas. El nivel de participación en el momento de
reclutamiento fue del 64.5%, con un nivel ligeramente más bajo en padres con
antecedentes de desventajas psicosociales. Todas las familias fueron de raza blanca, y la
mayoría de estatus socioeconómico bajo. Los detalles adicionales de la muestra se han
informado previamente (Laucht et al., 1997). Las evaluaciones del desarrollo se llevaron a
cabo a las edades de 3 meses, 2 años, 4½ años y 8 años. A la edad de 8 años, se
siguieron un total de 348 niños de la muestra original (grado de retención = 96.1%); de los
14 niños restantes, se perdió la pista de 4, 2 fueron subsecuentemente excluidos del
estudio porque no cumplieron con los criterios de inclusión y los padres de 8 se negaron a
participar (para más detalles ver la Tabla 11).
Evaluaciones
Riesgo biológico. El riesgo biológico fue definido por el grado de complicaciones
obstétricas. Ciento dieciocho niños que habían nacido a término, tuvieron pesos normales
al nacer y ninguna complicación médica fue asignada al grupo de no riesgo. El grupo de
riesgo moderado de 119 niños tuvieron un nacimiento pretérmino (tiempo gestacional < 37
semanas), dilatación prematura (tratamiento tocolítico o cerclaje) o gestación con edema
proteinuria e hipertensión de la madre (toxemia del embarazo con edema, proteinuria y
hipertonía) pero sin complicaciones severas. Los 125 niños del grupo de alto riesgo
cumplieron 1 de 3 criterios: (1) peso al nacer muy bajo (< 1.500gr.), (2) caso claro de
asfixia con tratamiento especial, (3) complicaciones neonatales, tales como ataques,
síndrome del distrés respiratorio o sepsis. Estas variables fueron seleccionadas por su
1
N del T: Tabla 1, página 1231 del artículo original.
3
veracidad, acceso en los registros médicos y relevancia clínica. Fueron extraídos de los
registros obstétricos maternales y neonatales del niño. Se obtuvo una puntuación de la
adversidad obstétrica contando la presencia de 9 condiciones adversas durante el
embarazo, el parto y el periodo posnatal, tal como dilatación prematura, asfixia o ataques.
Como se puede ver en la Tabla 22, los grupos se diferenciaron de una forma marcada
respecto a la adversidad obstétrica pero no se desviaron significativamente de acuerdo
con las variables de riesgo demográficas y de la familia.
Riesgo psicosocial. El riesgo psicosocial fue derivado del índice de riesgo familiar,
midiendo la presencia de 11 factores familiares adversos cubriendo las características de
los padres, la relación con su pareja y el ambiente familiar durante el periodo de 1 año
previo al parto. Este índice es un índice de adversidad familiar “enriquecida” tal y como
propusieron Rutter y Quinton (1977) incluyendo 5 de sus 6 estresores familiares y
añadiendo 6 estresores más específicos a la situación de familias jóvenes (para una
definición de los factores de riesgo, ver Tabla 33). La información relativa al estado de
riesgo se basó en entrevistas a los padres estandarizadas y llevadas a cabo en la
evaluación de los 3 meses. Las familias con puntuaciones de 0 en un índice formado por
el grupo de no riesgo (n = 120), con una puntuación de 1 o 2 en el grupo de riesgo
moderado (n = 111) y con una puntuación de 3 o más en el grupo de alto riesgo (n = 131).
Estos valores se escogieron para definir 3 grupos de carga de riesgo incrementada de
acuerdo con el riesgo acumulado de la hipótesis dada la distribución de la puntuación de
riesgo. En la Tabla 3, se presenta una descripción de estos grupos de riesgo.
Resultados del niño. Fue utilizada la versión alemana de la Child Behavior
Checklist (CBCL/4-18) (Achenbach, 1991) para medir los problemas de conducta del niño
informados por los padres a la edad de 8 años. El CBCL presenta descripciones de 118
conductas problemáticas que son probables que ocurran in niños entre 4 y 18 años de
edad. Se formaron 8 escalas específicas de síndrome de conducta de edad y género. Los
análisis de factores de segundo orden llevaron a 2 síndromes amplios de problemas de
conducta de externalización e internalización. La CBCL es una lista de puntos de
problemas de conducta en los niños, muy utilizada, y que ha sido traducida a más de 40
idiomas y de la cual ha sido publicado un cuerpo considerable de datos veraces y válidos.
Las características psicométricas de los instrumentos se confirmaron en la traducción
alemana (Döpfner et al., 1994). Los padres de 322 niños (92.5%) en la muestra de 8 años
de edad (160 niños, 162 niñas) completó la CBCL (Tabla 1). Los abandonos no se
diferenciaron significativamente conforme a la puntuación del riesgo biológico y de sexo.
Sin embargo, entre los padres que no completaron la CBCL, los pertenecientes al grupo
de alto riesgo psicosocial tendieron a estar sobre-representados.
Análisis estadístico
Para comparar los datos de la CBCL en grupos con diferentes factores de riesgo,
llevamos a cabo un análisis de la varianza multivariante de 3 factores con el riesgo
biológico, el riesgo psicosocial y el riesgo de sexo como factores. Cuando fue apropiado,
el análisis multivariante se siguió de un análisis univariante y comparaciones individuales
para determinar en que grupo se diferenciaban las variables específicas. Todos los
2
3
N del T: Tabla 2, página 1232 del artículo original.
N del T: Tabla 3, página 1233 del artículo original.
4
análisis fueron conducidos utilizando el GLM Procedure Statistical Package for the Social
Sciences versión 7.5 (SPSS, 1997).
RESULTADOS
Grupos de riesgo biológico
Cuando las puntuaciones de T de los grupos de riesgo biológico se compararon en
8 bandas de síndromes, se obtuvo un efecto multivariante significativo (F 16,594 = 1.98, p<
.012) indicando que a través de los 8 síndromes había una diferencia significativa entre
los grupos con complicaciones obstétricas variables. El análisis univariante subsiguiente y
las comparaciones individuales identificaron las escalas de Problemas Sociales y de
Atención como los únicos contribuyentes a este efecto, teniendo los niños del grupo de
alto riesgo significativamente más problemas sociales y siendo más poco atentos que los
niños del grupo de no riesgo (Tabla 44). No hubo efecto significativo de riesgo biológico en
las puntuaciones de bandas de 2 síndromes (multivariante F 4,606 = 0.48, no significativo
[NS]) y en la puntuación Total de problemas (F 2,304 = 0.34, NS).
Grupo de riesgo psicosocial
La comparación de grupos de riesgo psicosocial en las escalas de síndromes del
comportamiento de la CBCL resultaron enefecto multivariantes (F16,594 = 2.39, p< .002). El
examen a nivel univariante reveló diferencias significativas de las escalas de síndromes
de la 5 a la 8 que median una amplia extensión de dominios de conducta, incluyendo la
Conducta Agresiva y Delincuente así como los Problemas de Atención y Sociales y la
Quejas Somáticas. Ambos, niños de riesgo social moderado y niños de riesgo social alto
tuvieron puntuaciones más altas comparados con niños del grupo de no riesgo. En las
Quejas Somáticas, sólo la diferencia entre el grupo de alto riesgo y de no riesgo fue
significativa. El pobre ajuste comportamental de los niños de 8 años de edad
psicosocialmente desventajados fue también reflejado en puntuaciones significativamente
elevadas en los síndromes de 2 bandas (multivariante F 4,606 = 5.65 p< .000) y la
puntuación Total del Problema (F2,304= 12.20, p< .000), siendo la diferencia del síndrome
de Externalización bastante más grande que la del síndrome de Internalización (Tabla 5 5).
Mientras que ambos grupos de riesgo psicosocial puntuaron más alto que los niños sin
riesgo en la escalas de Problema Total y síndrome de Externalización, sólo el grupo de
alto riesgo tuvo puntuaciones más altas en la escala del síndrome de Internalización.
Interacción entre los grupos de riesgo y con el sexo
No se obtuvieron efectos de interacción entre el riesgo biológico y psicosocial
cuando los grupos fueron comparados en la banda estrecha (F32,1097 = 0.91, NS) y los
síndromes de banda ancha (F8,606 = 1.48, NS). Sin embargo, hubo una interacción
significativa en la puntuación del Total del Problema (F4,304 = 2055, p < .039). Los análisis
multivariantes y las comparaciones individuales indicaron que las diferencias entre los
grupos de riesgo psicosociales estaban intensificadas en los grupos de riesgo biológico
moderado y alto (Fig. 16).
4
N del T: Tabla 4, página 1234 del artículo original.
N del T: Tabla 5, página 1234 del artículo original.
6
N del T: Fig. 1, página 1235 del artículo original
5
5
No hubo interacciones del grupo de riesgo con el sexo (ni para el riesgo biológico ni
para el riesgo psicosocial) en ninguna de las escalas CBCL, sugiriendo que las diferencias
encontradas entre los grupos de riesgo sirvieron tanto para niños como para niños.
Resultados Categóricos
Cuando los niños clasificados estaban en la clase normal versus borderline/ clínico
(puntuaciones de T ≥60 para la banda ancha y la escala de Problemas Total) de las
escalas CBCL, se obtuvieron casi resultados idénticos que con las puntuaciones de T. Los
niños de grupos de riesgo biológico tuvieron significativamente niveles más altos de
puntuación en las clases criticas que el grupo de no riesgo en la escala de Problemas
Sociales (alto riesgo, 12.6%; riesgo moderado, 9.8%; no riesgo, 1.8%; p = .011) y en la
escala de Problemas de Atención (17.1% versus 4.9% versus 6.3%; p = .004). Más niños
con riesgo psicosocial que niños sin riesgo puntuaron más alto en los Problemas Sociales
(alto riesgo, 10.1%; riesgo moderado, 12.9%; no riesgo, 1.8%; p = .008), los Problemas de
Atención (14.6% versus 10.9% versus 3.6%; p = .017), Conducta Delincuente (10.2%
versus 7.0% versus 1.8%; p = .036) y el Comportamiento Progresivo (15.6% versus 8.9%
versus 3.6%; p = .009). Se encontraron también niveles elevados en las escalas de banda
ancha de la Externalización (36.7% versus 27.8% versus 12.5%; p = .000) y los
problemas de Internalización (35.8% versus 25.7% versus 20.5%; p = .036) así como en
la escala de Problemas Totales (40.4% versus 25.8% versus 14.3%; p = .000).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio sugieren que los niños que crecen con problemas
biológicos o psicosociales tempranos (tales como parto pretérmino o psicopatología
paternal) tienen mayor riesgo de presentar problemas de conducta a la edad de 8 años.
Este hallazgo esta en línea con multitud de investigaciones previas que han examinado
las secuelas conductuales a largo plazo de los factores de riesgo temprano. De acuerdo
con nuestros resultados, los problemas de conducta de los niños de 8 años con
antecedentes familiares de adversidad fueron mucho más penetrantes que los de niños
nacidos con complicaciones médicas. Así, en nuestro estudio la adversidad familiar
temprana fue asociada con niveles más altos de problemas en un amplio espectro de
dominios conductuales (incluyendo los problemas de internalización y externalización) en
tanto los individuos de riesgo moderado como en los de alto riesgo. En contraste, las
consecuencias negativas de los ataques perinatales fueron confinadas a alteraciones
aisladas como los problemas sociales y de atención en los niños de alto riesgo.
Mientras que la significación de los factores de riesgo psicosociales tempranos en
la adaptación del niño está bien documentada en numerosos estudios, la evidencia que
indica que los niños nacidos con complicaciones obstétricas están en riesgo de problemas
de conducta, no es concluyente con respecto a la naturaleza y la frecuencia de estas
alteraciones (Breslau, 1995). Nuestros hallazgos se corresponden con los de
investigadores que han encontrado niveles más altos de problemas de atención (Breslau
et al., 1996), especialmente en niños de bajo peso al nacer (Botting et al., 1997; Sykes et
al., 1997). También apoyan los resultados de los que identifican las secuelas
conductuales de la prematuridad con problemas emocionales como ansiedad social
(Sommerferl et al., 1996). Este patrón heterogéneo y sutil de alteraciones puede indicar el
hecho de que las secuelas conductuales de complicaciones perinatales no han sido
adecuadamente descritas en categorías de diagnóstico común pero pueden reflejar
déficits específicos como consecuencia de daño cerebral en el periodo neonatal (Breslau
6
et la., 1996). La interpretación de que puede haber una base diferente de déficits de
atención en niños con riesgo perinatal es apoyada por evidencias recientes relacionadas
con anormalidades craneales neonatales en los ultrasonidos en niños de bajo peso al
nacer con consecuencias psiquiátricas posteriores (Whitaker et al., 1997).
En contraste a los factores de riesgo perinatales, se encontró que la adversidad
familiar afecta a un número de dominios conductuales con puntuaciones más altas de
tanto los problemas de externalización como de internalización. Este hallazgo relacionado
con la relación entre los factores de riesgo psicosociales tempranos y el mal ajuste en el
niño más tarde, apoya ampliamente investigaciones previas (Rutter, 1988; Werner y
Smith, 1982). Como en la mayor parte de los estudios, las consecuencias específicas de
los factores de riesgo familiares pueden identificarse con aumentos en problemas de
externalización. Así, las diferencias entre los grupos en riesgo psicosocialmente y los de
no riesgo, fueron más pronunciadas debido al comportamiento agresivo, que es
consistente con la suposición que las interacciones disfuncionales familiares juegan un
papel importante en la mediación de los problemas de externalización (Patterson et al.,
1992).
Nuestros hallazgos indican también que se tiene que considerar los factores de
riesgo biológicos y psicosociales tienen principalmente efectos adversos independientes
en el desarrollo del niño. En este estudio, la evidencia empírica para la relación interactiva
entre los factores familiares y las complicaciones perinatales fue escasa. Sólo en un caso
(relacionado con la puntuación de Problemas Totales de la CBCL) emergió una
interacción significativa, sugiriendo que el impacto de los ataques perinatales fue
intensificado en una familia con antecedentes desventajosos. Este resultado coincide con
hallazgos previos que han fracasado en apoyar de forma consistente la hipótesis de que
el ambiente social modifica el efecto de las complicaciones perinatales en los resultados
conductuales del niño. Mientras que varios estudios parecen corroborar la noción de un
efecto multiplicativo en los grupos de múltiple riesgo (Saigal et al., 1991), estudios
recientes no han encontrado efectos diferenciales de riesgo biológico a través de los
grupos de riesgo ambientales (Levy-Shiff et al., 1994; Sommerfelt et al., 1996; Sykes et
al., 1997). Una variedad de limitaciones biológicas puede servir como posibles
explicaciones para esta inconsistencia. De este modo, es de todos conocido, que los
factores de riesgo biológico y psicosocial están relacionados (Breslau, 1995). Una
confusión de estos factores puede resultar en grupos de múltiple riesgo sesgados (con
individuos de alto riesgo sobre representados) y como consecuencia de más resultados
adversos.
No hubo interacciones entre el sexo y los factores de riesgo, indicando esto que la
secuelas de los factores de riesgo tempranos parecen ser de una magnitud similar en
niños y niñas. Este resultado esta en contraste con varios estudios previos en los que los
niños en riesgo han resultado más afectados que las niñas (Breslau et al. 1988). Sin
embargo, la hipótesis de que el sexo modifica los resultados conductuales de los factores
de riesgo tempranos no ha recibido apoyo consistente (Sommerfelt et al., 1996).
Obviamente, se requieren especificaciones más precisas del subgrupo de riesgo en el que
un efecto modificador pueda ser observado para dilucidar la relación entre los factores de
riesgo y el sexo.
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Limitaciones
Aunque nuestros resultados proporcionan evidencia de que la adversidad familiar
tiene un impacto fuertemente negativo en el desarrollo conductual del niño, no nos revelan
si este efecto esta, de hecho, mediado por factores ambientales. Al evaluar la significación
de los factores familiares, se tiene que tener en cuenta que los factores genéticos no han
sido incluidos en este estudio. El papel de las influencias genéticas en la psicopatología
del niño ha sido puntualizado en los últimos años. Han sido demostrados componentes
heredables relativamente fuertes, para un número de alteraciones de la infancia (Rutter et
al., 1999). Los estudios que han utilizado diseños genéticos sensibles han indicado que
muchos de los efectos supuestamente ambientales, realmente reflejan, en parte, factores
genéticos (Plomin et al., 1994). Varios de nuestros factores de riesgo familiares pueden
estar influenciados por la herencia. Por ejemplo, la consecuencias adversas del nivel
educacional bajo o la psicopatología de uno de los padres pueden bien, ser mediadas por
la variación genética. Sin embargo, la relación entre los factores genéticos y ambientales
es compleja. Los factores genéticos pueden ser ambientalmente mediados (correlaciones
gen-ambiente) o modificados por factores ambientales (interacciones gen-ambiente). Por
ejemplo, existe fuerte evidencia de que la personalidad paternal antisocial está
frecuentemente asociada con características adversas de la familia, que es probable que
creen ambientes negativos para los niños. Ya que el diseño de nuestro estudio no puede
separar los efectos ambientales y genéticos, son necesarios estudios en gemelos y
adopciones para evaluar adecuadamente la relación entre la adversidad familiar y la
genética.
Además, debido a que la aproximación de nuestro estudio, es medir los efectos a
largo plazo de los factores de riesgo tempranos, no es posible llegar a conclusiones en
otros mediadores individuales o ambientales (como la habilidades cognitivas del niño o
cambios en el ambiente familiar) vinculando el riesgo a los resultados. Las investigaciones
futuras tendrán que determinar la naturaleza específica de esas variables mediadoras
implicadas en las consecuencias de larga duración de los factores de riesgo tempranos en
los resultados de la conducta del niño.
Otra limitación de este estudio es debida a que los grupos de riesgo biológico están
lejos de ser homogéneos. Los niños han sido incluidos por una variedad de razones, que
van de bajo peso al nacer a complicaciones perinatales severas. Los efectos potenciales
de esta heterogeneidad son desconocidos: pueden ser responsables de la contribución
relativamente baja de los factores de riesgo perinatales a los resultados de conducta del
niño, así como, de algunas inconsistencias con la literatura, que se ha centrado en el bajo
peso al nacer como el mayor indicador de riesgo. Debido a que la valoración en medicina
neonatal ha avanzado considerablemente, las investigaciones futuras serán capaces de
definir el riesgo perinatal de forma más precisa, utilizando métodos de imagen de
resonancia magnética para detectar anormalidades del cerebro en los niños de riesgo.
Implicaciones Clínicas
Una gran implicación de los resultados presentados aquí es apuntar la significación
de los factores de riesgo familiares cuando se estiman las consecuencias de conducta en
los niños de riesgo. Las consecuencias de desventaja familiar presentes ya en el parto
pesan claramente más que las complicaciones perinatales. Así, los cuidados preventivos
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de salud durante el embarazo y la infancia deberían concentrarse más en elaborar
estrategias para reducir el impacto de los factores adversos (como la depresión materna)
y promover los factores protectores (como una interacción positiva padre-niño) en las
familias en desventaja.
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