[PDF] Reacciones psicológicas a la muerte de un ser querido

REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA MUERTE DE UN SER QUERIDO
Prudencio Rodríguez Ramos.
Se denomina Duelo (lat. dolus: dolor) al dolor, lástima o aflicción consecuentes a la
pérdida de un ser querido debida a la muerte. El Proceso de duelo se refiere a las
sucesivas manifestaciones de sentimientos que tienen lugar a lo largo del tiempo de
duelo. Las expresiones afectivas y del comportamiento, del tipo de la tristeza, el
desconsuelo, el llanto y el retraimiento, son descritas en conjunto como Aflicción (lat. adfligere: chocar, sacudir).
El proceso de elaboración del duelo constituye una respuesta natural a la pérdida
de un vínculo, con etapas de protesta (ansiedad ante la separación), búsqueda
infructuosa, desesperación, aceptación y reorganización.
Aunque cada niño es único, y son múltiples los factores que influyen en su
comportamiento frente a la muerte de personas queridas, pueden hacerse unas
consideraciones generales que ayudan a organizar la atención profesional de un caso
específico. Tal actuación está encaminada a
1) orientar y apoyar emocionalmente al niño y a la familia en los momentos inmediatos a
la muerte,
2) permanecer accesible durante el período del duelo y en momentos de reagudización,
3) detectar aquellos casos en que se cronifica o complica el duelo, y
4) orientar la actitud familiar o el tratamiento en estos últimos casos.
En la psiquiatría de la infancia y de la adolescencia el proceso de duelo es
considerado como una situación psicosocial anómala: acontecimiento vital agudo
:Pérdida de una relación afectiva (C.I.E.10 Multiaxial de la infancia y la adolescencia: Eje
Cinco, Categoría 6.0)1, sin que ello implique patología psiquiátrica. Las reaciones de
duelo consideradas como anómalas por su forma o contenido (duelos complicados) sí
son incluidas en el Eje Uno, que abarca los trastornos psiquiátricos, como Trastornos de
adaptación (F43.22 a F43.25) o como reacción depresiva prolongada (F43.21) cuando su
duración supera los seis meses. Las reacciones de duelo por pérdidas debidas a
accidentes o crímenes pueden quedar incluidas en los Trastornos por estrés
postraumático (F43.1) cuando aparece tal sintomatología.
Por encontrase en situación de estrés pero no padecer un trastorno psiquiátrico, la
actuación principal que habiyialmente suelen requerir estas personas es informativa más
que psicoterapéutica; presumiendo que van a poder resolver con éxito el conflicto. No
obstante, a largo plazo pueden aparecer consecuencias individuales derivadas en parte
de los cambios familiares producidos por la muerte, pero también a causa de duelos no
resueltos 2.
Las reacciones de los niños frente a la muerte propia o ajena dependen de sus
características individuales (temperamento) y madurativas (edad de desarrollo), de su
trayectoria vital, de la propia reacción de las personas significativas de su entorno
inmediato, de las circunstancias de la muerte y de la importancia y cercanía (real y
figurada) de la persona que ha muerto. La comprensión racional depende de su grado de
desarrollo cognitivo, mientras que la reacción global y el grado de adaptación posterior
también dependerá de las características de su desarrollo emocional.
Según el estudio de Nagy (1948) hasta los 5 años la muerte es entendida como un
sueño o un largo viaje. Entre los 5 y los 9 años ya se comprende que algunas personas
pueden morir, pero no se entiende que ocurra a todos, y menos a uno mismo; su carácter
inevitable y universal se asimila a partir de los 9 años3. Speece y Brent en su revisión de
1984 consideran que su carácter universal, irreversible, y de punto final, se comienza a
comprender entre los 5 y los 7 años; no obstante, son conceptos inicialmente confusos
que se van clarificando hasta los 10 años. A partir de los 15 años el afrontamiento de la
muerte está influido fundamentalmente por las características emocionales del
adolescente 4.
TABLA 1.- Conceptos fundamentales sobre la MUERTE que se van adquiriendo
durante el desarrollo.
1. UNIVERSAL: Fenómeno natural e inevitable en todo ser viviente.
2. PUNTO FINAL del organismo: Cesan todas las funciones.
3. IRREVERSIBLE: Sin vuelta ni recuperación. Es definitiva.
4. CONSECUENCIA de enfermedad o accidente: Sin causas mágicas.
Una comprensión adecuada a la edad y lo más real posible del concepto de la
muerte, es el primer requisito para que tenga lugar el necesario proceso de duelo y
adaptación a la pérdida (Ver Tabla 1). Nadie es inmortal, la muerte no se debe a castigos
o deseos de otros, la persona que muere no queda sola ni sufre; tampoco reaparecerá
junto a nosotros, ni nuestros pensamientos o actos no relacionados pueden haber influido
sobre ella o invertirla. Estas ideas básicas, consecuentes a los conceptos descritos,
constituyen el aspecto racional del proceso.
Las limitaciones cognitivas de cada edad condicionan la comprensión del
significado o las consecuencias de perder un ser querido; por ejemplo, es frecuente que
los más pequeños pregunten repetidamente para intentar comprender mejor un cambio
tan radical, y que manifiesten el dolor de la pérdida con menor intensidad y continuidad
que a edades mayores. Tiempo después pueden acabar presentando reacciones
diferidas, emocionales y de comportamiento, cuando van siendo capaces de
experimentar y comprender las consecuencias reales de la muerte5.
En los momentos siguientes a la muerte de un ser querido (padres, abuelos o
hermanos) la actuación general más adecuada con los niños incluye:
1) Información lo más clara y abierta posible de acuerdo a sus posibilidades de
comprensión.
2) Contestación a todas sus preguntas.
3) Confirmación, verbal y actitudinal, de que siguen protegidos y atendidos. Comentar el
lógico dolor de los supervivientes y asignar al niño un adulto tutelar para esos momentos.
4) Fomentar su participación, voluntaria, en las ceremonias funerarias (explicando como y
dónde se desarrollan).
La preguntas como ¿porqué ha muerto?, ¿a dónde va?, ¿qué le pasa al cuerpo?,
¿quién va a cuidar de mí?, requieren contestaciones veraces y sencillas adecuadas al
nivel de desarrollo del niño, siempre coherentes con las creencias y prácticas de esa
familia. Carece de ventajas e incluso puede ser perjudicial utilizar eufemismos o
simbolismos (nos ha dejado, está dormido para siempre, nos espera en el cielo).
Componentes emocionales en el proceso de Duelo.
La pérdida de un ser querido, o la proximidad de la propia muerte, ponen en
marcha la expresión de emociones básicas como el miedo, la rabia o la tristeza; éstas
pueden percibirse como culpa, irritabilidad o retraimiento. Identificarlas, comunicarlas,
expresarlas y encauzarlas son tareas que todas las personas implicadas, incluidos los
niños, se ve obligadas a afrontar.
En la fase inicial puede darse un estado de choque con agitación o inhibición,
negación y conductas de búsqueda, aunque en edades tempranas es poco expresiva
esta fase. La angustia aguda puede durar de días a meses, consistiendo en
manifestaciones somáticas, retraimiento, preocupaciones, ideas de culpabilidad, tristeza,
miedo, y expresiones de irritabilidad. El período de resolución puede tardar bastantes
meses en presentarse de forma estable, consistiendo en una vuelta a las características
previas.
A pesar de esta descripción genérica de las fases del duelo, se considera que la
forma de manifestarlo es distinta en los niños que en los adultos. Aparentemente hacen
más corto el duelo porque pronto empiezan a tener períodos de actividad y
comportamiento normales, aunque en realidad su expresión es intermitente y acaba
siendo de mayor duración que el duelo habitual y sin solución de continuidad de los
mayores.
Los estudios prospectivos sobre niños que han perdido a los padres suelen
coincidir en los síntomas con independencia de la edad: Tristeza, trastornos del sueño y
del apetito, retraimiento social o disminución de las capacidades de concentración y
disfrute son los habitualmente encontrados desde la infancia a la adolescencia 6,7,8. Son
menos frecuentes las cefaleas y las molestias digestivas. Los niños pequeños pueden
expresar deseos de muerte, que no son depresivos o autolíticos sino de recurso para
volver a ver al padre o al abuelo muerto. En los adolescentes los síntomas son menos
frecuentes, aunque podría ser que los expresen menos, surgiendo alteraciones de la
conducta y la reactividad emocional. En cualquier edad pueden aparecer sentimientos de
irritabilidad y rechazo al padre o la madre superviviente, relacionados o no con las
circunstancias de la muerte; por ello es conveniente informar a los padres de las
reacciones más habituales y orientar su actitud al respecto.
Ha de explorarse una serie de elementos, individuales y de orden familiar o social,
que influyen en la particularidad de cada duelo (ver tabla 2).
TABLA 2. CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN INFLUIR EN EL PROCESO DEL
DUELO DE LOS NIÑOS Y LOS ADOLESCENTES
- Edad.
- Estadio del Desarrollo.
- Temperamento, Personalidad.
- Características de la relación con la persona muerta.
- Circunstancias y causa de la muerte.
- Experiencias previas de muerte de seres queridos.
- Estilos familiares de comunicación y afrontamiento.
- Reestructuración afectiva y material de la familia.
- Posibilidades de relación consistente con otros adultos.
- Otras circunstancias ambientales
En la evaluación de casos puede resultar dificil deslindar las reacciones naturales
de aquellas otras exageradas o prolongadas, así como el grado de influencia que pueda
tener una pérdida previa sobre una psicopatología detectada tiempo después.
La intensidad de los síntomas, su duración y la evolución de los mismos serán
imprescindibles elementos de referencia, así como los cambios de adaptación social y
escolar. En la mayoría de los casos la expresión e intensidad son máximas al mes de la
muerte; pero en menos de la mitad ocurren entre los seis meses y el año después 9. Los
niños pueden expresar el duelo por la conducta más que por sus palabras, siéndoles
difícil aclara su estado emocional. Los momentos de "duelo activo" suelen alternar con
periodos de funcionamiento aparentemente normal. Los niños pueden jugar con temas de
muerte para elaborar sus sentimientos al respecto.
Las reacciones y, sobre todo, el proceso de adaptación están muy condicionados
por la reacción y adaptación del padre vivo. La depresión de éste es un factor predictivo
importante de psicopatología en los hijos. Los hijos pierden definitivamente al padre que
ha muerto, pero también sufren la pérdida temporal del apoyo de aquel que queda viudo,
que con mayor frecuencia es la madre; además pierden condiciones económicas, y
disponibilidad de la madre o el padre superviviente por tener que asumir
responsabilidades más amplias y nuevas dentro y fuera de casa. Por ello es fundamental
evaluar la situación del adulto que ha enviudado y apoyar a toda la familia que ha sufrido
la pérdida de un miembro, no sólo al que exprese el duelo de forma más conflictiva. En
ocasiones es complicado decidir la pertinencia de una intervención o la separación clara
entre duelo normal y patológico.
Los duelos complicados son aquellos en que se prolonga y estabiliza la situación,
pudiendo también aparecer trastornos psicopatológicos diversos que se mantienen. El
proceso de duelo queda cronificado, o inhibido, aparentemente ausente o complicado con
sentimientos ambivalentes no percibidos, impidiendo todo ello la adaptación a la nueva
situación. En estos casos el tratamiento ha de ser multimodal, adaptado a las
características de la psicopatología asociada. Primero deberán abordarse las tareas del
duelo que no se han completado:
1) Comprensión y aceptación de que la pérdida es definitiva.
2) Identificar y comunicar o expresar las sensaciones y los sentimientos derivados.
3) Reorganizar las relaciones de dependencia con los adultos disponibles.
4) Incorporación paulatina a la nueva vida sin la persona muerta.
5) Acomodar afectivamente la nueva faceta de la persona perdida (relación interna que
acompaña pero no lastra).
En el proceso de terapia se ayuda a los pacientes para que afloren los sentimientos
conflictivos, se aclaren las dudas, se experimenten nuevos apoyos personales, se
descubra el duelo como una experiencia irrenunciable de la vida, y se identifiquen y
aborden las dificultades particulares de cada individuo para manejar estas situaciones.
Algunos tratamientos farmacológicos pueden estar indicados dentro del plan terapéutico,
como por ejemplo para combatir la sintomatología depresiva que suele acompañar a los
duelos cristalizados.
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