[PDF]Problemas en el control de esfínteres
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Problemas en el control de esfínteres Bielsa, A. Aprender a controlar los esfínteres de forma apropiada y socialmente aceptada es una de las mayores tareas de los años preescolares, y los problemas en este campo se cuenta entre las causas más frecuentes de preocupación de los padres, Chamberlain (1974) escrutó entre las preocupaciones sobre sus hijos de 200 padres de preescolares y encontró que el control de esfínteres era la tribulación que se constataba con más frecuencia. Los psicólogos infantiles detallan que entre el 5-10% de las consultas de los padres se refiere a problemas en el control de esfínteres y su aprendizaje (Roberts, 1986). Al evaluar los problemas en el control de esfínteres es crítico tener un entendimiento preciso de la maduración fisiológica y las edades normativas en esta área. Para adquirir el control del intestino y de la vejiga, es necesario que el niño tenga control sobre el reflejo esfinteriano, que suele ocurrir entre los 9 y los 12 meses de edad, y que se haya completado la mielinización de los trayectos nerviosos hacia la parte inferior del cuerpo, que suele ocurrir entre los 12 y los 18 meses de edad (Brazelton, 1962). Además, Brazelton (1962) cree que es necesario que el niño sepa sentarse y andar, entender algunos contenidos verbales, relacionarse con los adultos y ser capaz de imitar su comportamiento, y ser capaz de contener impulsos. Brazelton (1962) cree que la mayoría de niños están fisiológicamente y psicológicamente listos entre los 18 y los 30 meses de edad. Azrin y Foxx (1974) propusieron un conjunto similar de criterios de preparación y creían que la mayoría de niños por encima de 20 meses cumplían esos criterios. Cristophersen (1988) sugirió que los padres esperaran 3 meses después de que el niño cumpliera los criterios de Azrin y Foxx antes de empezar el adiestramiento en el control de esfínteres. Esto implica por lo general, esperar hasta los 2 años de edad para empezar el aprendizaje, que según Brazelton (1962) es la media de edad en la que los padres inician el adiestramiento. El estilo parental y el tiempo del entrenamiento se han sugerido, de forma anecdótica, como variantes significativas en el desarrollo de problemas en el control de esfínteres, con informes de autores de prestigio que exponen que el adiestramiento coercitivo suele desembocar posteriormente en problemas en el control (Brazelton, 1962). Un estudio encontró que 35 de 41 niños enuréticos había experimentado un adiestramiento “temprano” y los padres de 29 de estos niños describieron el entrenamiento como “rígidamente estricto” (Bindelglas, Dee, & Enos, 1968) La investigación sugiere que un número sustancial de niños por debajo de los 5 años experimenta incontinencia vesical o intestinal y que el diagnóstico formal de un problema clínico no suele ocurrir por debajo de los 5 años. Esto se correlaciona con los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-III-R (APA, 1987) aunque algunos autores considerarían este diagnostico en niños de hasta 4 años (Shaffer, 1985). Los problemas clínicos con el control vesical (enuresis) o intestinal (encopresis) pueden ser clasificados como primarios o secundarios. La enuresis y encopresis primaria se diagnostica cuando el niño alcanza los 4 o 5 años sin haber alcanzado nunca un control adecuado, mientras que las condiciones secundarias se diagnostican cuando se ha llegado a alcanzar el control y después se ha perdido. ENURESIS Como se ha mencionado previamente, el DSM-III-R (APA, 1987) requiere que el niño tenga por lo menos 5 años para hacer el diagnóstico formal de enuresis. Aunque este requerimiento excluye a la mayoría de preescolares de este diagnóstico, la literatura sobre enuresis tiene aún una considerable relevancia en cuanto a los preescolares más mayores. Los criterios diagnósticos adicionales en el DSM-III-R incluyen el requerimiento de que la micción involuntaria ocurra al menos 2 veces al mes en los niños entre 5 y 6 años, y al menos una vez al mes en los más mayores. Los niños con enfermedades como los trastornos convulsivos están excluidos de estos criterios. La estimación del número de escolares en Estados Unidos que padecen enuresis oscila entre los 3 y los 7 millones, con un porcentaje estimado del 2´2% al 25% (Schaefer, 1979). Los niños suelen padecerlo aproximadamente 2 veces más que las niñas. La enuresis puede abarcar los escapes nocturnos (nocturna), los escapes diurnos (diurna) o ambos. La enuresis diurna que no se acompaña de enuresis nocturna es inusual, pero aproximadamente el 30% de niños con enuresis nocturna presentan enuresis diurna (Forsythe & Redmond, 1974). Los enuréticos primarios componen el 85% del total de casos de enuresis (DeJonge, 1973). La remisión espontánea sin tratamiento es un factor significativo en la enuresis. Forsythe y Redmon (1974) encontraron que las tasas de remisión espontánea eran de un 14% entre los 5 y los 9 años y de un 16% entre los 10 y los 19 años. Solo el 1% de los chicos de 18 años son enuréticos y prácticamente no hay chicas (DSM-III-R; APA, 1980) Perspectiva histórica La enuresis fue identificada como un problema médico por los egipcios hacia el 1550 a.c. A lo largo de los siglos se implementaron tratamientos algo folklóricos como alzar las patas de la cama, restringir la ingesta de líquidos, administrar pociones de hierbas o practicar la circuncisión (Mowrer & Mowrer, 1938). Estas técnicas tenían diversos grados de éxito, beneficiándose en gran parte de las remisiones espontáneas. Más recientemente, factores emocionales se han considerado como causa primaria de enuresis. Freud (1916) veía la enuresis como un análogo de la eyaculación y por lo tanto como una vía para expresar los sentimientos sexuales reprimidos. Imhof (1956) lo interpretaba como la expresión simbólica de una necesidad desconocida de amor (“llorar a través de la vejiga”). Robertiello (1956) también veía la enuresis como un símbolo que representaba un “enfriamiento” de los genitales y por lo tanto una reducción del impulso sexual. Conceptos etiológicos actuales Actualmente parece que la enuresis es una condición con varias causas posibles y que en cada caso individual opera más de un mecanismo causal. No obstante la literatura sugiere que la enuresis es mayormente un trastorno funcional, con menos del 10% causado por factores físicos (Pierce, 1972), la posibilidad de causalidad fisiológica dictamina la necesidad para una valoración y tratamiento integral y multidisciplinario. Factores físicos Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital Varios problemas anatómicos y estructurales en el tracto urogenital pueden causar enuresis, incluyendo la debilidad congénita de músculo esfinteriano externo, fístulas uretrales, obstrucción por válvulas de uretra o una uretra anormalmente corta (Brock & Kaplan, 1980). A menudo la presencia de estas condiciones viene indicada por otros síntomas además de la enuresis, incluyendo micción dolorosa o frecuente y chorro de orina irregular. La valoración y el tratamiento médico es necesario para establecer la presencia de estas condiciones. Hay procedimientos quirúrgicos destinados a la corrección de estas alteraciones aunque frecuentemente se necesita un entrenamiento especial de la vejiga después de la cirugía. Infección del tracto urinario Un alto porcentaje de niños enuréticos, especialmente las niñas, tienen infecciones del tracto urinario. No obstante, la dirección de la causalidad no está totalmente clara, ya que la enuresis puede tanto estar causada por infecciones del tracto urinario como predisponer a dichas infecciones. Forsythe y Redmond (1974) encontraron que menos del 6% de niños enuréticos con infecciones del tracto urinario, resolvieron su enuresis después de tratar con éxito la infección. Los síntomas de infecciones del tracto urinario incluyen fiebre, dolor, micción frecuente o dificultosa y goteo. Los antibióticos suelen ser efectivos en el tratamiento de estas infecciones. Trastornos del Sistema Nervioso Las alteraciones en el EEG se encuentran con más frecuencia en enuréticos que en no enuréticos, siendo del 22% el porcentaje de patrones anormales en enuréticos y del 2% en no enuréticos (Pierce, Lipcan, McLary, & Noble, 1956). Las convulsiones del gran mal suelen acompañarse de vaciaje involuntario, y si estas convulsiones ocurren exclusivamente de noche, como ocurre en muchos casos, la causa de la enuresis nocturna no se evidenciará. Las convulsiones del petit mal no suelen asociarse a incontinencia. El EEG estándar puede no ser efectivo en diagnosticar trastornos convulsivos sutiles y puede ser necesario un estudio de sueño u otros más extensos. El tratamiento para un trastorno convulsivo documentado consiste en la administración de uno o más medicamentos anticonvulsivantes y varía ampliamente en cuanto a su efectividad. Es importante tener en cuenta que solo una pequeña minoría de niños enuréticos precisan estos medicamentos y que puede haber efectos secundarios significativamente perjudiciales. Las lesiones de la medula espinal, las enfermedades desmielinizantes y las neuropatías periféricas debidas a causas como la diabetes, también pueden producir incontinencia urinaria e indican la necesidad de una valoración médica completa antes de la intervención psicológica. Capacidad vesical Algunos investigadores han mostrado que los niños en uréticos tienen un capacidad funcional de la vejiga (FBC) más pequeña que los no enuréticos (Zaleski, Gerrard, & Shokier, 1973), aunque otros estudios (Rutter, 1973) han demostrado una considerable superposición en las FBC de niños enuréticos y no enuréticos de la misma edad. Hay una controversia en la literatura respecto a la efectividad de ejercicios de control-retención o de dilatación de la vejiga en el tratamiento de la enuresis, con algunas autoridades que los proponen como tratamientos efectivos (Paschalis, Kimmel, & Kimmel, 1972) y otras que le dan poco valor a estas técnicas (Doleys, Ciminero, Tollison, Williams, & Wells, 1977). El entrenamiento en retención-control se discutirá con más amplitud más adelante en este capítulo. Trastornos del sueño Evidencias anecdóticas de padres y clínicos sugieren que los enuréticos pueden ser más difíciles de despertar cuando están dormidos que los no enuréticos. No obstante, la investigación ha sido contradictoria en sus hallazgos respecto al despertar de los enuréticos. De forma similar, no parece haber una relación clara entre la enuresis y estadios específicos del sueño (Mikkelsen y col., 1980). Heredabilidad Los investigadores han encontrado que hay una más alta incidencia de enuresis en los parientes de los niños enuréticos que en los de los no enuréticos, con aproximadamente el 50% de padres o parientes cercanos que habían padecido este problema de niños (Baller, 1975). Bakwin (1973) encontró tasas de concordancia de enuresis más altas en gemelos monocigóticos (68%) que en dicigóticos (36%), y una mayor incidencia de enuresis en los cuales ambos padres fueron enuréticos de niños (77%) que en aquellos con un solo padre enurético (44%) y que en aquellos con padres no enuréticos (15%). Factores psicológicos Inteligencia Aunque la enuresis es más frecuente entre los niños con retraso mental severo que entre los niños con una inteligencia media, no parece haber ninguna relación entre inteligencia y enuresis en la franja media. En la mayoría de casos, incluso individuos con severo retraso mental pueden aprender a controlar la vejiga con adiestramientos especiales (Azrin, Snee, & Foxx, 1973). Así pues, la habilidad intelectual no parece ser un factor causal primario en la enuresis. Alteraciones emocionales Aproximadamente el 20% de los niños enuréticos muestran indicaciones de alteraciones emocionales (Rutter, Yule, & Graham, 1973), aunque es probable que estas alteraciones emocionales sean producto de la enuresis más que su causa. Algunos estudios han encontrado que no hay una relación significativa entre la enuresis infantil y las alteraciones emocionales (Cullen, 1966) aunque otros investigadores han encontrado que el estrés y la ansiedad se asocian con la enuresis, particularmente con la enuresis secundaria (Jehu, Morgan, Turner, & Jones, 1977). Parece que la alteración emocional no es una causa primaria de enuresis y aunque el estrés y la ansiedad pueden asociarse con la enuresis secundaria, la dirección de la causalidad no esta clara. Intervenciones Además de los remedios clásicos mencionados antes, hay una tradición a través de los años de castigos parentales frente a la enuresis que ha continuado hasta nuestros días. Medidas como las azotainas, la humillación pública y la retirada de privilegios parecen predicarse con la idea de que el comportamiento está bajo el control del niño y han probado ser totalmente inefectivas en tratar esta condición. Los padres también suelen intentar manipulaciones ambientales como restringir líquidos y despertar y llevar al niño al baño periódicamente durante la noche. El primero de estos procedimientos tiene una efectividad limitada, pero el despertar al niño de forma aleatoria (más que a horas concretas) ha demostrado tener alguna eficacia terapéutica (Crer & Davis, 1975). Simplemente, anotando la frecuencia de la enuresis y por consiguiente, de las “noches secas”, también se ha demostrado una mejoría (Doleys, 1977), como también el despertar al niño cuando moja la cama (Catalina, 1976). Estas intervenciones de sentido común producen una mejoría en aproximadamente 1/3 de los enuréticos (McGregor, 1937), aunque la remisión espontánea puede ser la responsable de una porción significativa de este porcentaje. Psicoterapia Aunque hay muy pocas evidencias de que las alteraciones emocionales sean la causa primaria de la enuresis, la psicoterapia verbal, la terapia de juego y la terapia familiar han estado entre los tratamientos más utilizados. Hay pocas evidencias que den soporte a la superioridad de la psicoterapia frente a la remisión espontánea en el tratamiento de la enuresis (Friedman, 1968). No obstante la hipnosis se ha reportado como efectiva en tratar la enuresis (Kohen, Olness, Cornwell, & Heimel, 1984). Medicación El medicamento prescrito con más frecuencia para la enuresis es la imipramina (Tofranil), un antidepresivo tricíclico que se da por la tarde o antes de acostarse. Su mecanismo de acción parece estar relacionado con los efectos anticolinérgicos sobre la vejiga. De los niños tratados con imipramina del 10 al 40% muestran una reducción significativa en cuanto a mojar a la cama (Forsythe & Redmon, 1974), pero hay recurrencias en un 50% de casos cuando se retira el medicamento, y es infrecuente que se consiga una resolución total (Ack, Norman, & Schmitt, 1985). La “tasa de curación” de no más del 25% no impone demasiado cuando se compara al 15% por año de tasa remisión espontánea. Además, la sobredosis de imipramina puede ser fatal y el medicamento tiene muchos efectos indeseables dañinos (Lake, Mikkelson, Rapoport, Zavadil, & Kopin, 1979). Por estas razones, se ha recomendado a los médicos que usen la imipramina como una “terapia coadyuvante temporal” en el tratamiento de la enuresis y que su uso se restrinja a niños de 6 o más años (Physicians´Desk Reference, 1993). Recientemente, la desmopresina (DDAVP), un spray nasal hormonal desarrollado inicialmente para usarse en el tratamiento de la diabetes, se ha utilizado en el tratamiento de la enuresis. La investigación indica mejorías de entre el 10% y el 60% de los pacientes, aunque, como la imipramina, hay recurrencias significativas al dejar la medicación y efectos secundarios potencialmente serios (Klauber, 1989). Los medicamentos estimulantes (metilfenidato o sulfato de dextroanfetamina) también son comúnmente prescritos en la enuresis, con el presunto objetivo de atenuar la profundidad de sueño del niño. La eficacia y las tasas de prevalencia son más o menos paralelas a las de la imipramina y tienen también, efectos secundarios negativos con el uso prolongado (Schaefer, 1979). La oxibutinina (Ditropan) se ha reportado como muy efectiva en enuréticos que no responden a la imipramina (Schmitt, 1982) pero su eficacia a largo término, sigue sin probarse. En resumen, la medicación puede provocar una mejoría a corto plazo de la enuresis pero ha probado ser en gran parte inefectiva en periodos extensos de tiempo. Además, el potencial de serios efectos secundarios con la mayoría de medicamentos usados para tratar la enuresis lo convierte en uno de los tratamientos menos escogidos, particularmente en los preescolares. Terapia conductual Bach y Moylan (1975) usaron premios monetarios modestos (10 a 25 céntimos) para recompensar el control adecuado de esfínteres diurno y nocturno, para reducir la enuresis y la encopresis en un niño de 6 años. Benjamin, Serdahely, y Geppert (1971) encontraron que reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar eran más efectivos que el castigo social (avergonzar, abofetear e insultar) en el entrenamiento inicial de la continencia nocturna en niños. Allgeier (1976) encontró que, junto a la automonitorización, poner al alcance líquidos después de la cena tras “noches secas” era efectivo en eliminar la enuresis en dos hermanas. El castigo moderado de tener que cambiar sus propias sábanas mojadas también parece decrecer la enuresis en algunos niños. El mecanismo por el cual estos procedimientos afectan a la enuresis no está claro, aunque parece que inspiran límites autoimpuestos en la ingesta de líquido nocturna y hacen que sean más conscientes de ir al baño antes de acostarse. Entrenamiento en retención y control La teoría que está detrás del entrenamiento en retención y control es que si se refrena la micción del niño durante periodos de tiempo progresivamente mayores, se aumenta la capacidad funcional de la vejiga (FBC) y mejora el control esfinteriano. Como se ha mencionado anteriormente, hay una considerable controversia en la literatura sobre la validez de este procedimiento en el tratamiento de la enuresis. Muellner (1960) encontró que mediante este procedimiento se conseguía un aumento de FBC (medido por la cantidad de orina emitida) y que cuando el niño era capaz de retener de 10 a 12 onzas de orina durante el día, su enuresis nocturna desaparecía. Starfield y Mellits (1968) pidieron a 83 niños enuréticos que retuvieran la micción una vez al día durante el máximo de tiempo posible (Hasta un máximo de 40 minutos) después de sentir la necesidad de hacerlo. Estos autores encontraron que la enuresis disminuía en el 85% de los niños, aunque desaparecía solo en el 20% de casos. Kimmel y Kimmel (1970) usaron el entrenamiento en retención y control junto a procedimientos de refuerzo. Estos procedimientos resultaron en el descenso tanto de la enuresis diurna como nocturna, a menudo durante 2 semanas. Paschalis y col (1972) aplicaron el procedimiento anterior y encontraron que 3 meses después de un entrenamiento durante 20 días, el 48% de los niños ya no eran enuréticos y el 74% había mejorado ostensiblemente. Stedman (1972) combinó la automonitorización y el entrenamiento en retención y control para tratar a una niña enurética primaria. Se le pidió que anotara las sensaciones de distensión vesical, la frecuencia de las micciones diurnas y los incidentes de enuresis nocturna. También se le pidió que retuviera la micción durante 30 minutos después de sentir una sensación de orinar fuerte. Tanto la frecuencia de micciones diurnas como la enuresis diurna decrecieron significativamente y a las 12 semanas la niña ya no era enurética. Un seguimiento durante 3 meses mostró solo algún episodio aislado de enuresis. Los requerimientos de la automonitorización y del entrenamiento en la retención y control son demasiado exigentes para los preescolares, pero la mayoría de niños de más de 3 años pueden anotar si sus pantalones y sus camas han estado secos o mojados, y la mayoría pueden retrasar la micción al menos durante breves periodos cuando se les alienta directamente y se les refuerza de forma explícita. Otros investigadores han registrado resultados menos positivos con el entrenamiento en retención y control. Rocklin y Tilker (1973) también usaron el procedimiento de Kimmel y Kimmel pero obtuvieron sólo una tasa de curación del 30%. Doleys y Wells (1975) llevaron a cabo un entrenamiento en retención y control de 20 días con una niña de 3 años y no encontraron mejoría en la enuresis nocturna aunque aumentó la FBC. Después iniciaron un programa de despertar e ir al baño durante la noche, que resultó en un descenso de la enuresis. Harris y Purohit (1977) también hallaron que el entrenamiento en retención y control producía un incremento en la capacidad funcional vesical pero no disminuía la frecuencia de la enuresis. Además del entrenamiento en retención y control, algunos investigadores han puesto en marcha entrenamientos en el control de esfínteres. Este entrenamiento implica que el niño inicie y posteriormente pare el chorro de la orina una vez iniciada la micción. Este procedimiento es aplicable sólo en preescolares mayores. Walker, Miller y Bonner (1988) publicaron algún éxito usando esta técnica junto al entrenamiento en retención y control. Resumiendo, la investigación sugiere que hay alguna utilidad en el uso del entrenamiento en retención y control en el tratamiento de la enuresis, aunque la relación entre FBC y enuresis no está clara. Parece que los niños que más se benefician del entrenamiento en retención y control son aquellos con FBC pequeña, indicada por la emisión de escasas cantidades de orina y la micción diurna frecuente. Alarmas de enuresis A principios de 1900, Pflaunder (1904) usó alarmas eléctricas que hacían sonar un timbre cuando los niños hospitalizados en un pabellón pediátrico mojaban la cama. Aunque la intención de estas alarmas era simplemente alertar a las enfermeras de que había que cambiar la ropa de cama. Pflaunder observó un descenso en los incidentes de enuresis. más tarde, Mowrer y Mowrer (1938) demostraron la eficacia de un artilugio similar en el tratamiento de los enuréticos. Desde entonces, se han hecho muchos estudios documentando la efectividad de estas alarmas de enuresis. Young (1969) encontró que en 19 estudios que usaban alarmas de enuresis, las tasas de éxito oscilaban entre el 68 y el 100%, con una media del 71%. Doleys (1977) revisó la literatura de las alarmas de enuresis entre 1960 y 1975 y encontró que el 75% de los casos fueron tratados con éxito entre 5 y 12 semanas. No obstante, observó un 41% de tasa de recurrencias, siendo las 2/3 de los niños recurrentes reacondicionados exitosamente. DeLeon y Sacks (1972) reportaron un 20% de tasa de recurrencias después de 4 años de tratamiento exitoso, y Young y Morgan (1972) reportan una tasa inicial de recurrencias del 35%, que se reduce posteriormente al 13% mediante el uso de procedimientos de sobre corrección. En la actualidad se usan varios tipos de alarmas de enuresis. Todas ellas funcionan encendiendo una alarma (sonora o luminosa) cuando la orina completa un circuito eléctrico. El modelo que se usa más comúnmente consiste en 2 sábanas de metal (la sábana superior con agujeros) separadas por otra sábana de fibra aislante. Cuando la orina moja la sábana del medio se vuelve conductora de electricidad y se enciende un timbre o una luz. Desafortunadamente, este aparato requiere aproximadamente 10 ml. de orina para activarse y consecuentemente el tiempo de respuesta es lento. Además es difícil secar adecuadamente el aparato por lo que no puede reutilizarse en niños que mojan más de una vez la cama por la noche. Son frecuentes las falsas alarmas debido a la puesta en contacto inadvertidamente de las 2 sábanas de metal. Las versiones más modernas de las alarmas de enuresis consisten en unos pequeños sensores que se enganchan en la parte frontal de la ropa interior o pijama del niño y un timbre que se engancha en la muñeca o el hombro de la camiseta o parte superior del pijama. Estas alarmas son sensibles a pequeñas gotas de orina y por consiguiente, tienen una respuesta mucho más rápida que los modelos antiguos. Además los sensores se secan más fácilmente y se producen menos falsas alarmas. Hay un debate considerable respecto a las bases teóricas mediante las cuales estas alarmas producen su efecto terapéutico. Originalmente (Mowrer & Mowrer, 1938) se sugirió que se operaba el paradigma del condicionamiento clásico, en el que el estímulo condicionado (los indicios de distensión vesical) obtenía gradualmente la habilidad de producir el despertar (la respuesta condicionada) mediante la asociación con el estímulo incondicionado (el timbre o luz). Más recientemente, no obstante, esta interpretación ha sido criticada como la representación del condicionamiento atávico, que se ha mostrado como un modelo de condicionamiento inefectivo. Además esta interpretación fracasa en explicar el porqué el niño tratado con alarmas de enuresis no aprende a levantarse y orinar por la noche, como se esperaría si se asociaran los indicios de distensión vesical con el despertar. En vez de esto, los niños empiezan a dormir toda la noche sin mojar la cama (White, 1971). Interpretaciones más recientes (Azrin, Sneed, & Foxx, 1974)) han enfatizado los aspectos de condicionamiento operante de las alarmas de enuresis, siendo el sonido del timbre y el despertar bruscamente que produce las consecuencias negativas que pueden prevenirse aprendiendo a no orinar durante la noche. El uso efectivo de las alarmas de enuresis requiere orientación profesional (Schaefer, 1979). Usualmente hay un periodo inicial de unas 2 semanas o más, durante el cual se recogen datos pero no se inician intervenciones. Cuando se pone en marcha la alarma de enuresis, se suele decir a los padres que lleven al niño al baño cuando se encienda la alarma, que se aseguren de que el niño o la niña está despierto (echandoles agua fría en la cara si es necesario) y que intenten que orine, aunque la cama ya esté mojada. También es importante que se le dé al niño la responsabilidad adaptada a su edad de volver a hacer la cama con sábanas seca y de volver a poner en marcha la alarma. Los criterios para suspender el uso de la alarma deben ser establecidos por los padres. Schaefer (1979) recomienda que debe usarse hasta que haya 28 noches consecutivas con un solo incidente enurético. Forsythe y Redmond (1974) encontraron que mantener la alarma durante 2 a 4 semanas después de superar la enuresis reduce la posibilidad de recurrencias. Se han desarrollado varias modificaciones en la técnica estándar de la alarma de enuresis para mejorar su efectividad. Un procedimiento de sobrecorrección consiste en hacer beber al niño grandes cantidades de líquidos inmediatamente antes de ir a la cama una vez que se ha conseguido controlar inicialmente la enuresis mediante la alarma, se ha visto que es efectivo en la reducción de las tasas de recurrencia (Jehu y col.1977). Usando una alarma de enuresis modificada que se activa de un modo intermitente en vez de seguir un programa continuo, también se han conseguido tasas de recurrencias menores (Finley & Besserman, 1973). El uso de baños fríos como estímulo aversivo después de la alarma no parece ser más efectivo que el protocolo estándar de la alarma de enuresis (Tough, Hawkins, McArthur, & Van Ravensway, 1971). El recibir una descarga eléctrica al orinar tampoco parece obtener resultados superiores que los obtenidos con la alarma sola (McKendry, Stewart, Jeffs, & Mozes, 1972). McConaghy (1969) encontró que el uso de alarmas de enuresis junto a la imipramina era más efectivo inicialmente que el uso de la alarma solo y producía una tasa de recurrencias menor que la obtenida con el uso exclusivo de la medicación. En resumen, el uso de alarmas de enuresis parece ser más efectivo que la psicoterapia (Deleon & Mandel, 1966), que el entrenamiento en retención y control (Fielding, 1980) y que la medicación (Wagner, Johnson, Walker, Carter, & Wittner, 1982). El problema de las altas tasas de recurrencias parece, al menos parcialmente, solventable mediante el uso de sobrecorrección y procedimientos intermitentes de refuerzo, y la técnica no tiene ninguno de los efectos indeseables de la medicación. El uso de alarmas de enuresis requiere un considerable tiempo de compromiso e interrupción del sueño tanto para los padres como para el niño, además, no ofrece una curación inmediata y requiere 3 meses o más para adquirir los efectos óptimos. También es importante tener en cuenta que el uso de alarmas de enuresis requiere un nivel de comprensión y cooperación por parte del niño bastante elevado, así su uso debe restringirse a niños lo suficientemente mayores como para cumplir dichos requerimientos. Entrenamiento en mantener la “cama seca”. Azrin y col (1974) combinaron el uso de alarmas de enuresis con diversos refuerzos y procedimientos de adiestramiento en un programa altamente estructurado que ellos denominaban “dry bed training”. Encontraron que este procedimiento eliminó la enuresis en todos los 24 niños de su grupo inicial experimental, sin recurrencias a partir de los 6 meses. Este éxito fue obtenido con una media de sólo 2 incidentes enuréticos por niño después de la primera noche de entrenamiento. Doleys, McWhorter, Williams, y Gentry (1977), no obstante, reportaron sólo un 62% de tasa de éxito después de un periodo de entrenamiento de 6 semanas, con un 37% de tasa de recurrencia. Bollard y Woodroffe (1977) reportaron que el entrenamiento en mantener la cama seca llevado a cabo por los padres eliminó la enuresis en el total de los 14 sujetos con una media de 12 días, y solo 2 recurrencias (14%) después de 6 meses. Griffiths, Medrum, y McWilliam (1982) también fueron capaces de eliminar la enuresis en el 100% de sus sujetos, aunque les llevó hasta 20 semanas y tuvieron una tasa de recurrencias del 27% después de 9 meses. El entrenamiento en mantener la cama seca consiste en una sesión de adiestramiento inicial intensiva en la se hace una vista previa a padres e hijos del procedimiento completo (sea con un terapeuta o por ellos mismos). Se anima al niño a beber líquidos y que cuando él o ella sientan necesidad de orinar, lo retrase lo máximo posible. Una hora antes de acostarse el niño es dirigido ha realizar 20 pruebas: el niño se levanta de la cama, va al baño e intenta orinar. A la hora de acostarse, el niño bebe más líquidos y revisa el procedimiento. Cada hora durante la noche, los padres despiertan al niño y le preguntan si puede retrasar la micción durante otra hora. Si la respuesta es que si, se le permite al niño volver a dormir. Si la respuesta es que no, el niño es acompañado al baño y elogiado por orinar en el momento apropiado. Se le dan más líquidos y se devuelve al niño a la cama. Si suena la alama de enuresis, se riñe ligeramente al niño y se le acompaña al baño para terminar de orinar. El niño debe luego cambiarse el pijama, volver a hacer la cama y practicar yendo al baño 20 veces. Después de esta sesión inicial de entrenamiento, se le pide al niño que vaya a orinar 20 veces al acostarse si él o ella han sido enuréticos la noche previa. Los padres despiertan y llevan al niño al baño cuando ellos se acuestan cada noche, avanzando 30´ esta operación después de una noche seca hasta que lo hagan solo una hora después de que el niño se haya acostado y después dejan de hacerlo. Con la alarma de enuresis se actúa como en la primera noche de entrenamiento. Las noches secan deben elogiarse y reforzarse. Después de 7 noches secas consecutivas la alarma de enuresis y el despertar de los padres se suspende y se inspecciona si el niño ha mojado la cama cada mañana. Si la cama está mojada se le pide al niño que haga la cama y que intente orinar 20 veces antes de acostarse esa noche. Una noche seca supone el elogio y el refuerzo por parte de los padres. Dos incidentes enuréticos en 1 semana resultan en la reinstitución de la alarma de enuresis y del despertar por parte de los padres hasta que se consigan de nuevo 7 noches secas consecutivas. Azrin y Thienes (1978) modificaron el entrenamiento en mantener la cama seca para hacerlo menos invasivo eliminando la alarma de enuresis y parando el despertar por parte de los padres después de la 1:00 A.m. tras la noche inicial de entrenamiento. Ellos publicaron que este procedimiento modificado era más efectivo que el uso aislado de la alarma de enuresis y producía resultados comparables al procedimiento original. No obstante, Nettelbeck y Langeluddecke (1979) encontraron que el entrenamiento en mantener la cama seca con la alarma de enuresis era significativamente más efectivo que el mismo procedimiento sin la alarma. Bollard y Nettelbeck (1981) describieron incluso que el uso de la alarma de enuresis sola era superior al entrenamiento en mantener la cama seca sin la alarma, que no producía mejores resultados que el grupo de control no sometido a tratamiento. Bollard (1982) no encontró diferencias entre el entrenamiento en mantener la cama seca con la alarma de enuresis y el uso aislado de la alarma en cuanto a efectividad del tratamiento, aunque Bollard y Nettelbeck (1982) encontraron que el entrenamiento en mantener la cama seca añadía efectividad a la alarma de enuresis. En resumen, el entrenamiento en mantener la cama seca parece añadir efectividad a la alarma de enuresis pero tiene una utilidad limitada cuando se usa sin la alarma. No obstante, es extremadamente importante tener en cuenta que es un procedimiento muy invasivo que puede ser aversivo tanto para los padres como para el niño. Es importante repetir la precaución expresada anteriormente en cuanto a las elevadas demandas de comprensión y cooperación por parte del niño que exige este procedimiento, con lo cual resulta inadecuado para preescolares jóvenes. ENCOPRESIS Históricamente ha habido un amplio desacuerdo en cuanto a si la encopresis o incontinencia fecal, es primariamente un problema médico o psicológico. También ha habido mucho desacuerdo e inconsistencia en cuanto a la edad en la que la incontinencia intestinal se puede clasificar como un problema, la frecuencia con la que se ensucian que es necesaria para el diagnóstico, la inclusión o no de disfunciones intestinales de base orgánica en la categoría diagnóstica, y los patrones de defecación y de características de las heces que diferencian la encopresis del entrenamiento normal en el control de esfínteres y otros problemas de eliminación. El DSM-III-R (APA, 1987) requiere las siguientes características para el diagnóstico de encopresis funcional: 1. Emisión, voluntaria o involuntaria de heces en sitios no apropiados para este propósito (p.ej. el suelo, la ropa) 2. Al menos una emisión inapropiada de heces por mes durante 6 meses. 3. Edad mental o cronológica de al menos 4 años 4. Haber descartado problemas físicos. Mediante el uso de estos criterios, se han reportado tasas de incidencia del 0´3% al 8% (Bellman, 1966; Doleys, Schwartz, & Ciminero, 1981). La frecuencia de la encopresis declina con la edad, con 8´1% a los 3 años, 2´8% a los 4 años, y 2´2% a los 5 años (Bellman, 1966). Los niños son de 3 a 4 veces más proclives que las niñas a sufrir encopresis, y aproximadamente la mitad de todos los encopréticos habían controlado correctamente esfínteres antes de recurrir en la encopresis. Perspectiva histórica La encopresis ha sido reconocida como un problema clínico desde tiempos remotos, no obstante el primero que uso el término “encopresis” fue Potosky en 1925 (Wright, Schaefer, & Solomons, 1979). La encopresis fue vista inicialmente como análoga a la enuresis, con conceptos etiológicos e intentos de tratamiento similares. Durante la primera mitad del siglo veinte, el marco etiológico favorito fue el psicodinámico, con factores como la lucha de poder madre-hijo (Hilburn, 1968) y la expresión de hostilidad hacia los padres (Hushka, 1942) vistos como causales. Las explicaciones intrafísicas sobre la encopresis son todavía muy prevalentes en la actualidad, entre padres y profesionales de la salud mental que no están especializados en este campo. Como resultado, alguna forma de psicoterapia es una de las recomendaciones más frecuentes que se hacen cuando se presenta un niño con encopresis. Causas físicas La causa más frecuente de encopresis es probablemente el megacolón agangliónico o enfermedad de Hirschprung (Vaughan, McKay, & Behrman, 1979). Este es un defecto neurológico congénito en el cual una porción de colón carece de la inervación suficiente para conseguir un peristaltismo adecuado. Como resultado, el material fecal se acumula y se impacta en este punto, provocando un colon ensanchado (megacolon). En la mayoría de casos de la enfermedad de Hirschsprung, los síntomas se presentan durante la lactancia en forma de estreñimiento, anemia y falta de medro (Levine, 1981). La enfermedad de Hirschprung se diagnostica mediante la manometría y biopsia anal (Levine, 1981) y puede ser tratada quirúrgicamente mediante la resección del área de colon disfuncional y su posterior reconexión a las secciones funcionales anexas. Hay que tener en cuenta, no obstante, que la encopresis funcional ocurre 400 veces más frecuentemente que la enfermedad de Hirschprung (Levine, 1981). Otras causas médicas de encopresis incluyen las neuropatías periféricas, incluyendo las enfermedades desmielinizantes, los trastornos convulsivos, los síndromes de malabsorción, las anomalías estructurales del tracto intestinal, el mielomeningocele. De nuevo, no obstante, vale la pena recalcar que más del 90% de casos de encopresis no tienen ningún problema médico detectable. Causas psicológicas Para la inmensa mayoría de casos en los cuales no se ha encontrado una causa médica, se han postulado 2 mecanismos causales primarios, una intrapsíquico y otro comportamental. Enfoque intrapsíquico Entre la literatura psicodinámica, la encopresis se interpreta invariablemente como un indicador de disturbio emocional, con el componente primario a menudo identificado como un conflicto con las figuras paternas durante el adiestramiento en el control de esfínteres (Bemporad, Pfiefer, Gibbs, Cortner, Bloom, 1971). Desafortunadamente, la mayoría de estas investigaciones están basadas en datos anecdóticos y correlacionados, con pocas hipótesis contrastadas. más recientemente, la investigación de orientación conductual sugirió que, aunque los niños con encopresis demuestran disturbios emocionales con una tasa algo mayor que la de los niños no encopréticos, hay pocas evidencias para el concepto de que sea este disturbio emocional el causante de la encopresis (Friman, Mathews, Finney, Cristophersen, & Leibowitz, 1988). También se ha demostrado que un tratamiento conductual exitoso del niño encoprético no produce una “sustitución del síntoma” como uno podría esperar, si el problema fuera consecuencia de un disturbio emocional subyacente que no hubiera sido redirigido por el tratamiento (Levine, Mazonson, & Bakow, 1980). Enfoque conductual Desde la perspectiva conductual, la encopresis se origina por defectos en las experiencias ambientales durante el aprendizaje. La encopresis primaria, o el fallo en adquirir inicialmente el control intestinal, puede ser el resultado de una instrucción inadecuada en requisitos previos como el desvestirse o la contracción del esfínter cuando se siente la urgencia de defecar, o el fracaso del niño para aprender algunos datos discriminativos internos como la distensión rectal a tiempo para alcanzar el baño (Doleys y col., 1981). La encopresis secundaria, o la recurrencia en la incontinencia fecal después de que el niño haya adquirido correctamente el control intestinal, pueden estar relacionados con un refuerzo inadecuado para que realice apropiadamente la defecación, con un negativismo consciente o manipulación o por un condicionamiento de evitación (<biblio>). Este condicionamiento de evitación se produce cuando defecar en el baño resulta asociado con eventos desagradables, que pueden consistir en el terror a estar solo en el baño, al castigo o recriminación parental durante el aprendizaje o a la defecación dolorosa debido al estreñimiento. La evitación de ir al baño puede, a su vez, producir una retención fecal involuntaria y un estreñimiento crónico. Retención fecal La literatura sugiere que la retención fecal voluntaria o involuntaria relacionada con el estreñimiento crónico es el principal factor casual en el 80% a 95% de todos los casos de encopresis (Christophersen & Rapoff, 1983). El estreñimiento puede ser el resultado de una dieta pobre en fibra, ingesta de agua inadecuada, hábitos sedentarios, predisposición genética o estrés, o bien puede desarrollarse cuando el niño retiene las heces voluntariamente debido a una defecación dolorosa, miedo al baño u otras razones. Una vez se inicia el estreñimiento, tiende a convertirse en crónico y puede provocar un impacto fecal, en la cual el material fecal se comprime y deshidrata en el colon. La masa de materia fecal no puede evacuarse con el peristaltismo normal y gradualmente aumenta su tamaño debido a la acumulación de materia fecal adicional. Como resultado de esta gran masa fecal, el colon se distiende (megacolon psicógeno) y pierde su tono muscular. El material fecal fluido adicional flota tras la masa impactada y ha veces rezuma a través de ella y causa una descarga líquida similar a la diarrea. Como resultado de la distensión del colon y de la naturaleza acuosa de la descarga, el niño a menudo no se da cuenta de que se ha ensuciado. Valoración Como previamente se ha mencionado, es crítico que se practique un examen médico completo al niño que es referido por encopresis. Las 2 primeras cuestiones hacia las cuales debemos dirigirnos es si hay una entidad médica responsable de la encopresis (Ej. enf. De Hirschsprung) y si existe impacto fecal (megacolon). Después de la exploración física es necesaria una historia clínica minuciosa que cubra tanto los aspectos físicos como los psicosociales de la vida del niño. El valor principal de estos aspectos en los centros de valoración es definir subtipos específicos de encopresis. Hay varias formas de clasificar a los encopréticos, estando el concepto de primario contra secundario particularmente extendido en la literatura. Otra dimensión que se usa para categorizar encopréticos es según el grado de consciencia y control que experimentan cuando se ensucian. Hay obviamente una gran diferencia entre el niño que se ensucia “realmente” de forma accidental a pesar de sus sinceros esfuerzos para resolver el problema, de aquel niño que o bien defeca en su ropa como una expresión de enfado, o bien no le importan lo suficiente las ramificaciones sociales que suponen ensuciarse como para interrumpir lo que está haciendo para ir al baño. Probablemente la dimensión más útil para clasificar subtipos de encopresis, es la que tiene en cuenta la presencia o ausencia de estreñimiento como el mayor componente del cuadro de síntomas (Kohlenberg, 1973). Particularmente cuando el estreñimiento es crónico y por lo tanto, hay una impactación fecal significativa, este factor es el que tiene mayor peso en la probabilidad de éxito de los distintos enfoques terapéuticos. Específicamente, un enfoque que no contemple el tratamiento médico de la evacuación (mediante enemas, supositorios, o procedimientos quirúrgicos) del colon impactado, se verá conducido al fracaso, especialmente si la condición ha progresado hasta el punto de megacolon funcional y el funcionamiento normal del colon se ha visto comprometido. La investigación ha demostrado que la impactación fecal está presente en el 80%-95% de los casos de encopresis (Christophersen & Rapoff, 1983). Las consideraciones relacionadas con la ansiedad también proporcionan una base útil para categorizar casos de encopresis. Los 2 subtipos más comunes son el de niños pequeños que tienen miedo de ir al baño o de defecar y que, por consiguiente deben ensuciarse encima o retener las heces, y el de los niños crónicamente ansiosos cuya ansiedad produce heces sueltas y diarrea frecuente. El patrón de pequeños accidentes frecuentes que exhibe este último tipo de niños se describe frecuentemente en la literatura como síndrome del intestino irritable. La investigación que compara aquellos que han sido “resistentes al tratamiento” con aquellos caso de encopresis tratados con éxito ha identificado varias variantes significativas que deben explorarse durante el proceso de valoración (Levine & Bakow, 1976). La severidad de los síntomas, en términos tanto de frecuencia como de extensión de suciedad y el grado de estreñimiento subyacente, son altamente predictivos del resultado final del tratamiento, siendo los niños que se ensucian cuando están en la escuela o cuando están listos para ir a dormir los que tienen peor pronóstico. Paradójicamente, los niños que se ensucian a pesar de tener poca retención fecal, también obtienen malos resultados finales con el tratamiento, posiblemente debido a las distintas etiologías de su encopresis. Los niños que tienen otros problemas de conducta, desarrollo o académicos además de su encopresis también tienen peor desenlace del tratamiento que aquellos que no tienen dificultades concomitantes. La habilidad de los padres para llevar a cabo los programas de tratamiento de la encopresis de un modo consciente y consistente, también tiene una gran relación con el éxito del tratamiento, con peores resultados en aquellos que creen que la encopresis es deliberada y la atribuyen más a causas emocionales y no fisiológicas. Finalmente, los malos resultados en el tratamiento de la encopresis se relacionan con las dificultades en el entrenamiento intestinal temprano, con una gran proporción de casos resistentes al tratamiento que nunca han sido entrenados con éxito. Tratamiento Psicoterapia La psicoterapia verbal y la terapia de juego fueron los primeros enfoques terapéuticos usados en la encopresis hasta 1970. Desde entonces, el uso de la psicoterapia para el tratamiento de esta entidad ha ido declinando y han circulado otros enfoques conductuales y médicos. Los pocos estudios experimentales sobre la efectividad de este enfoque han producido resultados poco impresionantes. Berg y Jones (1964) siguieron un grupo de más de 70 niños que habían sido tratados por encopresis con psicoterapia y no encontraron diferencias en las tasas de remisión entre los que habían sido tratados y los que no. Lifshitz y Chovers (1972) estudiaron los efectos de la terapia psicodinámica sobre la encopresis y encontraron que el grupo de control sin tratamiento mostraba mayor mejoría que el grupo que había recibido terapia. McTaggert y Scott (1979), no obstante, reportaron que 7 de 12 encopréticos fueron “curados” ha través del uso de la terapia de juego, y otros 3 mostraron una mejoría significativa... De nuevo, el posible rol de la remisión espontánea o de variables terapéuticas que tenían lugar en el entorno natural, no fueron comentados. También ha habido algunas publicaciones sobre el tratamiento efectivo de la encopresis mediante el uso de la hipnosis (Kohen y col., 1984). Intervención médica El enfoque pediátrico estándar (Davidson, 1980) de la encopresis confía en gran manera en varias combinaciones de enemas y laxantes, para la evacuación inicial del colon, seguido del uso de aceites minerales y ablandadores de heces para facilitar el funcionamiento intestinal continuo. Los médicos también suelen recomendar a los padres que se modifique la dieta del niño dándole más fruta, líquidos y fibra para prevenir el estreñimiento (Nisley, 1976). Este enfoque también apela a que los padres animen y recuerden a sus hijos a defecar apropiadamente. Se ha reportado que el enfoque pediátrico tiene una efectividad limitada e inconsistente, y se ha sugerido que esto es debido a la atención insuficiente a los aspectos conductuales de la encopresis (Schaefer, 1979). En respuesta a estas críticas, Levine (1982) desarrolló una versión modificada del protocolo pediátrico estándar que se ha mostrado más efectivo. El delineó un procedimiento específico usando enemas, laxantes, aceite mineral y modificaciones dietéticas, con sugerencias sobre el momento de cada intervención. También acentuó la importancia de intervenciones conductuales como la automonitorización y el refuerzo y enfatizó la necesidad de consejo individual y familiar para hacer frente a las complicaciones psicosociales. El enfoque de Levine (1982) también hace énfasis en los aspectos educacionales, demostrando al niño (y a los padres), mediante esquemas y dibujos, porque los factores biológicos son responsables de la encopresis. El programa de tratamiento es presentado al niño como un programa de construcción muscular (intestinal). Además el médico aporta tranquilidad al niño hablándole sobre la frecuencia y normalidad de su problema. En contraste a muchos programas conductuales, Levine se muestra contrario a requerir que el niño lave su ropa sucia, aunque sugiere que el niño debe asearse después de un incidente encoprético. Intervención conductual Las técnicas conductuales se han mostrado muy efectivas en reformar la sintomatología encoprética (Johnson & Van Bourgondien, 1977). Los refuerzos positivos después de una defecación correcta es el enfoque conductual que se recoge con más frecuencia. Aunque a veces es efectivo por si sol, este enfoque a veces necesita combinarse con algunas intervenciones como enemas, cambios dietéticos o terapia familiar para ser más efectivo. El enfoque habitual de refuerzo positivo es premiar de forma primaria (juguetes, golosinas) o secundaria (estrellas, pegatinas, fichas) episodios eventuales en los que el niño defeque apropiadamente en el baño. Los refuerzos deben ser apropiados a la edad del niño y a su nivel de desarrollo, y el intervalo entre el premio de un refuerzo secundario y su canjeamiento por un refuerzo primario no debe ser muy largo. Young y Goldsmith (1972) trataron exitosamente a un niño de 8 años con encopresis de 1 año de evolución premiándole con un coche de juguete al final de cada día en que no se hubiera ensuciado y en el que hubiera defecado en el baño al menos una vez. Ayllon, Simon, y Wildman (1975) reportaron el tratamiento con éxito de un niño de 7 años con encopresis crónica mediante el uso de refuerzos positivos. Al niño se le premiaba con una estrella cada día que no se ensuciaba. Cuando ganaba 7 estrellas al niño se le permitía ir de excursión con el terapeuta. Adicionalmente al refuerzo positivo, se pidió al niño que lavara su propia ropa cuando se ensuciara. Los autores reportan que la encopresis fue eliminada en 4 semanas, en este punto las estrellas fueron gradualmente sustituidas por elogios por parte de la madre y ella empezó a llevarle de excursión de forma menos ligada formalmente al control intestinal. Plachetta (1976) usó el elogio parental y el premio monetario como refuerzos para eliminar la encopresis en un niño de 6 años. El niño se ensuciaba 2 veces al día durante varios meses antes del tratamiento. Se le instruyó a sentarse en el baño durante 4 veces pautadas cada día, y ganaba un níquel por cada deposición que efectuaba cuando estaba en el baño. Los padres fueron instruidos a ignorar generalmente cualquier accidente encoprético que ocurriera y a dejar de regañar al niño por este motivo. Al niño se le pidió que lavara su propia ropa después de ensuciarse y a hacer un gráfico de sus progresos poniendo una estrella en un cuadro creado para este propósito. Una precaución que debe observarse respecto al uso de los refuerzos positivos es de la necesidad de no hacer del no ensuciar el único criterio a ser premiado. En este caso, el niño puede obtener el refuerzo simplemente si retiene las heces más que demostrando que es capaz de defecar apropiadamente y así complica el problema inicial. Los procedimientos de castigo a veces se usan separadamente y a veces se combinan con los procedimientos de premio para incrementar la efectividad de la intervención. El tiempo muerto eventual cuando tienen un incidente encoprético ha demostrado disminuir la incidencia de dichos incidentes (Edelma, 1971). Ferinden y Van Handel (1970) usaron con efectividad la consecuencia aversiva de lavar las ropas sucias en agua fría con un jabón abrasivo, junto con otras intervenciones incluido el asesoramiento. Crowley y Armstrong (1977) usaron un procedimiento de sobrecorrección en el cual los niños lavaban otras ropas además de las que habían ensuciado ellos como uno de los componentes de un programa de tratamiento integral. Los otros elementos de este programa eran el refuerzo positivo (elogio) cuando defecaban apropiadamente, juegos en los que se excusaban de dejar lo que estaban haciendo por que debían ir al baño, prácticas positivas sentados en el baño para intentar defecar, y sesiones de entrenamiento de hábitos en las cuales los niños practicaban el “apretar” y “empujar” como componentes del control intestinal y la defecación. Este procedimiento condujo a la curación completa en 3 niños con encopresis severa en 5 a 9 semanas. El seguimiento durante 9 meses indicó que no hubo recurrencias. Otra combinación de estos 2 procedimientos, con un fuerte énfasis en el castigo, es el entrenamiento de Doleys en la limpieza total (Doleys, McWhorter, Williams, & Gentry, 1977). Adaptado del entrenamiento en la cama seca para la enuresis (Azrin y col., 1974), el entrenamiento en la limpieza total apela a la instigación frecuente por parte de los padres a defecar adecuadamente en la fase inicial, junto al uso a refuerzos positivos para los intentos de defecación en el baño y chequeo frecuente de la ropa interior para ver si se han ensuciado. Si el niño tenía un accidente encoprético se le pedía que restregase su ropa interior y pantalones durante 20 minutos cada uno y luego que se bañase en agua fría durante otros 20 minutos. Doleys creía que estas consecuencias aversivas eran responsables de la mayor parte del éxito de esta técnica (Doleys, McWhorter, Williams, & Gentry, 1977). El reportó una tasa de éxito alta, siendo el tiempo medio necesario para eliminar la encopresis entre 9 y 16 semanas. Uno de los más ampliamente usados y mejor documentados de los enfoques terapéuticos es el desarrollado por Wright (Wright & Walker, 1977). Este enfoque precisa la evacuación inicial del colon del niño mediante enemas (bajo supervisión médica). Después se establece un contrato conductual entre padres e hijo, especificando las expectaciones de defecación correcta y los criterios para ganar recompensas. Subsecuentemente, a una hora acordada cada día, el niño intenta defecar en el water. Si el intento es exitoso, se le da un pequeño premio. Si el intento no es exitoso, no se de la premio y se le administra un supositorio de glicerina para ayudarle a defecar. Al cabo de poco rato, el niño intenta defecar en el baño de nuevo. Si el niño lo consigue esta vez con la ayuda del supositorio, se le da un pequeño premio. Si el niño no lo consigue, se le administra un enema y no se le da premio. Hay limitaciones estrictas en cuanto a la frecuencia de los enemas para prevenir peligros fisiológicos. Wright sugiere 10 enemas consecutivos (1 al día) como limite, y que una vez superado este número se limiten a uno cada 2 o 3 días. Al final del día se le da una oportunidad adicional para ganar un premio examinando la ropa del niño para ver si se ha ensuciado. Si el niño no se ha ensuciado, se le da un premio. Si en este momento (o en cualquier otro momento durante el día) se detecta que el niño se ha ensuciado, se le aplica un castigo ligero como 15 minutos de tiempo muerto o retirarle los privilegios de ver televisión por la tarde. Wright también enfatiza el uso de un cuadro gráfico u otras indicaciones visuales que indiquen los progresos y mantengan las motivaciones de padres e hijo. Una de las principales claves del enfoque terapéutico de Wright en la encopresis es su gran estandarización, con procedimientos paso a paso que se aplican de una forma bastante rígida. No obstante, un área en la que el programa es bastante individualizado es en la selección de los refuerzos que motivan al niño de forma que sean factibles tanto a nivel económico como logístico. Wright subiere que los refuerzos de actividad son particularmente apropiados para este propósito y que el uso de premios como actividades especiales o tiempo de juego con los padres ofrece la ventaja adicional de mejorar la relación padres-hijo. A medida que transcurre el proceso de tratamiento, se van elevando los criterios para conseguir premios y la frecuencia con la que se premia va descendiendo. El elogio verbal y el refuerzo social, no obstante, se aplican siempre que defeque apropiadamente en el baño y que no se ensucie. Después de 2 semanas consecutivas sin ensuciarse, el uso de supositorios y enemas se restringe gradualmente hasta un máximo de 1 día a la semana, incluso si el niño no efectúa deposiciones cada día. Los incidentes encopréticos producen una “vuelta a atrás” del proceso en el que se administran purgantes de forma adicional, con un máximo de un día a la semana. Wright y Walker (1977) también sugieren administrar un enema en la mañana que sigue a una recurrencia. Wright y Walker (1977) reportaron un 100% de tasa de éxito con este programa de tratamiento en aquellos casos de encopresis cuyos padres fueran capaces de emprender un protocolo de tratamiento. Aunque el tiempo necesario para alcanzar la “curación” oscila entre 10 y 38 semanas, desde las primeras semanas del programa se detecta una gran mejoría. Wright y Walker (1977) observaron que el 10%-15% de los padres eran incapaces de llevar a cabo satisfactoriamente el programa, y que las respuestas eran muy variables en estos casos. Se han descrito en la literatura varios enfoques similares al programa de Wright. Ashkenaki (1975) usaba supositorios de glicerina y refuerzo positivo, pero no enemas, para tratar con éxito a 16 de 18 niños encopréticos. Algunos de los pacientes de Ashkenaki tenían fobias respecto a la defecación que fueron tratadas con refuerzos positivos cada vez que se iban acercando a la conducta esperada. Young (1973) usó con éxito un enfoque consistente en requerir que intentasen defecar después de las comidas, refuerzos positivos cuando conseguían defecar y la administración de un medicamento llamado Senekot antes de acostarse para facilitar la defecación. Christophersen y Rainey (1976) usaron enemas y supositorios combinados con refuerzos positivos y entrenamiento higiénico para tratar con éxito a varias series de niños encopréticos.
