[PDF] Problemas en el control de esfínteres

PROBLEMAS EN EL CONTROL DE ESFINTERES
Aprender a controlar los esfínteres de forma apropiada y socialmente aceptada es una de
las mayores tareas de los años preescolares, y los problemas en este campo se cuenta
entre las causas más frecuentes de preocupación de los padres... Chamberlain (1974)
escrutó entre las preocupaciones sobre sus hijos de 200 padres de preescolares y
encontró que el control de esfínteres era la tribulación que se constataba con más
frecuencia. Los psicólogos infantiles detallan que entre el 5-10% de las consultas de los
padres se refiere a problemas en el control de esfínteres y su aprendizaje (Roberts, 1986).
Al evaluar los problemas en el control de esfínteres es crítico tener un
entendimiento preciso de la maduración fisiológica y las edades normativas en esta área.
Para adquirir el control del intestino y de la vejiga, es necesario que el niño tenga control
sobre el reflejo esfinteriano, que suele ocurrir entre los 9 y los 12 meses de edad, y que se
haya completado la mielinización de los trayectos nerviosos hacia la parte inferior del
cuerpo, que suele ocurrir entre los 12 y los 18 meses de edad (Brazelton, 1962). Además,
Brazelton (1962) cree que es necesario que el niño sepa sentarse y andar, entender
algunos contenidos verbales, relacionarse con los adultos y ser capaz de imitar su
comportamiento, y ser capaz de contener impulsos. Brazelton (1962) cree que la mayoría
de niños están fisiológicamente y psicológicamente listos entre los 18 y los 30 meses de
edad. Azrin y Foxx (1974) propusieron un conjunto similar de criterios de preparación y
crían que la mayoría de niños por encima de 20 meses cumplían esos criterios.
Cristophersen (1988) sugirió que los padres esperaran 3 meses después de que el niño
cumpliera los criterios de Azrin y Foxx antes de empezar el adiestramiento en el control de
esfínteres. Esto implica por lo general, esperar hasta los 2 años de edad para empezar el
aprendizaje, que según Brazelton (1962) es la media de edad en la que los padres inician
el adiestramiento.
El estilo parental y el tiempo del entrenamiento se han sugerido, de forma
anecdótica, como variantes significativas en el desarrollo de problemas en el control de
esfínteres, con informes de autores de prestigio que exponen que el adiestramiento
coercitivo suele desembocar posteriormente en problemas en el control (Brazelton, 1962).
Un estudio encontró que 35 de 41 niños enuréticos había experimentado un
adiestramiento “temprano” y los padres de 29 de estos niños describieron el
entrenamiento como “rígidamente estricto” (Bindelglas, Dee, & Enos, 1968)
La investigación sugiere que un número sustancial de niños por debajo de los 5
años experimenta incontinencia vesical o intestinal y que el diagnóstico formal de un
problema clínico no suele ocurrir por debajo de los 5 años. Esto se correlaciona con los
criterios diagnósticos establecidos por el DSM-III-R (APA, 1987) aunque algunos autores
considerarían este diagnostico en niños de hasta 4 años (Shaffer, 1985).
Los problemas clínicos con el control vesical (enuresis) o intestinal (encopresis)
pueden ser clasificados como primarios o secundarios. La enuresis y encopresis primaria
se diagnostica cuando el niño alcanza los 4 o 5 años sin haber alcanzado nunca un
control adecuado, mientras que las condiciones secundarias se diagnostican cuando se
ha llegado a alcanzar el control y después se ha perdido.
ENURESIS
Como se ha mencionado previamente, el DSM-III-R (APA, 1987) requiere que el
niño tenga por lo menos 5 años para hacer el diagnóstico formal de enuresis. Aunque este
requerimiento excluye a la mayoría de preescolares de este diagnóstico, la literatura sobre
enuresis tiene aún una considerable relevancia en cuanto a los preescolares más
mayores. Los criterios diagnósticos adicionales en el DSM-III-R incluyen el requerimiento
de que la micción involuntaria ocurra al menos 2 veces al mes en los niños entre 5 y 6
años, y al menos una vez al mes en los mas mayores. Los niños con enfermedades como
los trastornos convulsivos están excluidos de estos criterios.
La estimación del número de escolares en Estados Unidos que padecen enuresis
oscila entre los 3 y los 7 millones, con un porcentaje estimado del 2´2% al 25% (Schaefer,
1979). Los niños suelen padecerlo aproximadamente 2 veces más que las niñas. La
enuresis puede abarcar los escapes nocturnos (nocturna), los escapes diurnos (diurna) o
ambos. La enuresis diurna que no se acompaña de enuresis nocturna es inusual, pero
aproximadamente el 30% de niños con enuresis nocturna presentan enuresis diurna
(Forsythe & Redmond, 1974). Los enuréticos primarios componen el 85% del total de
casos de enuresis (DeJonge, 1973).
La remisión espontánea sin tratamiento es un factor significativo en la enuresis.
Forsythe y Redmon (1974) encontraron que las tasas de remisión espontánea eran de un
14% entre los 5 y los 9 años y de un 16% entre los 10 y los 19 años. Solo el 1% de los
chicos de 18 años son enuréticos y prácticamente no hay chicas (DSM-III-R; APA, 1980)
Perspectiva histórica
La enuresis fue identificada como un problema médico por los egipcios hacia el
1550 A.c...A lo largo de los siglos se implementaron tratamientos algo folklóricos como
alzar las patas de la cama, restringir la ingesta de líquidos, administrar pociones de
hierbas o practicar la circuncisión (Mowrer & Mowrer, 1938). Estas técnicas tenían
diversos grados de éxito, beneficiándose en gran parte de las remisiones espontáneas.
Más recientemente, factores emocionales se han considerado como causa primaria
de enuresis. Freud (1916) veía la enuresis como un análogo de la eyaculación y por lo
tanto como una vía para expresar los sentimientos sexuales reprimidos. Imhof (1956) lo
interpretaba como la expresión simbólica de una necesidad desconocida de amor (“llorar
a través de la vejiga”). Robertiello (1956) también veía la enuresis como un símbolo que
representaba un “enfriamiento” de los genitales y por lo tanto una reducción del impulso
sexual.
Conceptos etiológicos actuales
Actualmente parece que la enuresis es una condición con varias causas posibles y
que en cada caso individual opera más de un mecanismo causal. No obstante la literatura
sugiere que la enuresis es mayormente un trastorno funcional, con menos del 10%
causado por factores físicos (Pierce, 1972), la posibilidad de causalidad fisiológica
dictamina la necesidad para una valoración y tratamiento integral y multidisciplinario.
Factores físicos
Obstrucciones y disfunciones del tracto urogenital
Varios problemas anatómicos y estructurales en el tracto urogenital pueden causar
enuresis, incluyendo la debilidad congénita de músculo esfinteriano externo, fístulas
uretrales, obstrucción por válvulas de uretra o una uretra anormalmente corta (Brock &
Kaplan, 1980). A menudo la presencia de estas condiciones viene indicada por otros
síntomas además de la enuresis, incluyendo micción dolorosa o frecuente y chorro de
orina irregular. La valoración y el tratamiento médico es necesario para establecer la
presencia de estas condiciones. Hay procedimientos quirúrgicos destinados a la
corrección de estas alteraciones aunque frecuentemente se necesita un entrenamiento
especial de la vejiga después de la cirugía.
Infección del tracto urinario
Un alto porcentaje de niños enuréticos, especialmente las niñas, tienen infecciones
del tracto urinario. No obstante, la dirección de la causalidad no está totalmente clara, ya
que la enuresis puede tanto estar causada por infecciones del tracto urinario como
predisponer a dichas infecciones. Forsythe y Redmond (1974) encontraron que menos del
6% de niños enuréticos con infecciones del tracto urinario, resolvieron su enuresis
después de tratar con éxito la infección. Los síntomas de infecciones del tracto urinario
incluyen fiebre, dolor, micción frecuente o dificultosa y goteo. Los antibióticos suelen ser
efectivos en el tratamiento de estas infecciones.
Trastornos del Sistema Nervioso
Las alteraciones en el EEG se encuentran con más frecuencia en enuréticos que
en no enuréticos, siendo del 22% el porcentaje de patrones anormales en enuréticos y del
2% en no enuréticos (Pierce, Lipcan, McLary, & Noble, 1956). Las convulsiones del gran
mal suelen acompañarse de vaciaje involuntario, y si estas convulsiones ocurren
exclusivamente de noche, como ocurre en muchos casos, la causa de la enuresis
nocturna no se evidenciará. Las convulsiones del petit mal no suelen asociarse a
incontinencia. El EEG estándar puede no ser efectivo en diagnosticar trastornos
convulsivos sutiles y puede ser necesario un estudio de sueño u otros más extensos. El
tratamiento para un trastorno convulsivo documentado consiste en la administración de
uno o más medicamentos anticonvulsivantes y varía ampliamente en cuanto a su
efectividad. Es importante tener en cuenta que solo una pequeña minoría de niños
enuréticos precisan estos medicamentos y que puede haber efectos secundarios
significativamente perjudiciales. Las lesiones de la medula espinal, las enfermedades
desmielinizantes y la neuropatía periféricas debidas a causas como la diabetes, también
pueden producir incontinencia urinaria e indican la necesidad de una valoración médica
completa antes de la intervención psicológica.
Capacidad vesical
Algunos investigadores han mostrado que los niños enuréticos tienen un capacidad
funcional de la vejiga (FBC) más pequeña que los no enuréticos (Zaleski, Gerrard, &
Shokier, 1973), aunque otros estudios (Rutter, 1973) han demostrado una considerable
superposición en las FBC de niños enuréticos y no enuréticos de la misma edad. Hay una
controversia en la literatura respecto a la efectividad de ejercicios de control-retención o
de dilatación de la vejiga en el tratamiento de la enuresis, con algunas autoridads que los
proponen como tratamientos efectivos (Paschalis, Kimmel, & Kimmel, 1972) y otras que le
dan poco valor a estas técnicas (Doleys, Ciminero, Tollison, Williams, & Wells, 1977). El
entrenamiento en retención-control se discutirá con más amplitud más adelante en este
capítulo.
Trastornos del sueño
Evidencias anecdóticas de padres y clínicos sugieren que los enuréticos pueden
ser más difíciles de despertar cuando están dormidos que los no enuréticos. No obstante,
la investigación ha sido contradictoria en sus hallazgos respecto al despertar de los
enuréticos. De forma similar, no parece haber una relación clara entre la enuresis y
estadios específicos del sueño (Mikkelsen y col., 1980).
Heredabilidad
Los investigadores han encontrado que hay una mas alta incidencia de enuresis en
los parientes de los niños enuréticos que en los de los no enuréticos, con
aproximadamente el 50% de padres o parientes cercanos que habían padecido este
problema de niños (Baller, 1975). Bakwin (1973) encontró tasas de concordancia de
enuresis más altas en gemelos monocigóticos (68%) que en dicigóticos (36%), y una
mayor incidencia de enuresis en los cuales ambos padres fueron enuréticos de niños
(77%) que en aquellos con un solo padre enurético (44%) y que en aquellos con padres
no enuréticos (15%).
Factores psicológicos
Inteligencia
Aunque la enuresis es más frecuente entre los niños con retraso mental severo que
entre los niños con una inteligencia media, no parece haber ninguna relación entre
inteligencia y enuresis en la franja media. En la mayoría de casos, incluso individuos con
severo retraso mental pueden aprender a controlar la vejiga con adiestramientos
especiales (Azrin, Snee, & Foxx, 1973). Así pues, la habilidad intelectual no parece ser un
factor causal primario en la enuresis.
Alteraciones emocionales
Aproximadamente el 20% de los niños enuréticos muestran indicaciones de
alteraciones emocionales (Rutter, Yule, & Graham, 1973), aunque es probable que estas
alteraciones emocionales sean producto de la enuresis más que su causa. Algunos
estudios han encontrado que no hay una relación significativa entre la enuresis infantil y
las alteraciones emocionales (Cullen, 1966) aunque otros investigadores han encontrado
que el estrés y la ansiedad se asocian con la enuresis, particularmente con la enuresis
secundaria (Jehu, Morgan, Turner, & Jones, 1977). Parece que la alteración emocional no
es una causa primaria de enuresis y aunque el estrés y la ansiedad pueden asociarse con
la enuresis secundaria, la dirección de la causalidad no esta clara.
Intervenciones
Además de los remedios clásicos mencionados antes, hay una tradición a través de
los años de castigos parentales frente a la enuresis que ha continuado hasta nuestros
días. Medidas como las azotainas, la humillación pública y la retirada de privilegios
parecen predicarse con la idea de que el comportamiento está bajo el control del niño y
han probado ser totalmente inefectivas en tratar esta condición. Los padres también
suelen intentar manipulaciones ambientales como restringir líquidos y despertar y llevar al
niño al baño periódicamente durante la noche. El primero de estos procedimientos tiene
una efectividad limitada, pero el despertar al niño de forma aleatoria (más que a horas
concretas) ha demostrado tener alguna eficacia terapéutica (Crer & Davis, 1975).
Simplemente, anotando la frecuencia de la enuresis y por consiguiente, de las “noches
secas”, también se ha demostrado una mejoría (Doleys, 1977), como también el despertar
al niño cuando moja la cama (Catalana, 1976). Estas intervenciones de sentido común
producen una mejoría en aproximadamente 1/3 de los enuréticos (McGregor, 1937),
aunque la remisión espontánea puede ser la responsable de una porción significativa de
este porcentaje.
Psicoterapia
Aunque hay muy pocas evidencias de que las alteraciones emocionales sean la
causa primaria de la enuresis, la psicoterapia verbal, la terapia de juego y la terapia
familiar han estado entre los tratamientos más utilizados. Hay pocas evidencias que den
soporte a la superioridad de la psicoterapia frente a la remisión espontánea en el
tratamiento de la enuresis (Friedman, 1968). No obstante la hipnosis se ha reportado
como efectiva en tratar la enuresis (Kohen, Olness, Cornwell, & Heimel, 1984).
Medicación
El medicamento prescrito con más frecuencia para la enuresis es la imipramina
(Tofranil), un antidepresivo tricíclico que se da por la tarde o antes de acostarse. Su
mecanismo de acción parece estar relacionado con los efectos anticolinérgicos sobre la
vejiga. De los niños tratados con imipramina del 10 al 40% muestran una reducción
significativa en cuanto a mojar a la cama (Forsythe & Redmon, 1974), pero hay
recurrencias en un 50% de casos cuando se retira el medicamento, y es infrecuente que
se consiga una resolución total (Ack, Norman, & Schmitt, 1985). La “tasa de curación” de
no más del 25% no impone demasiado cuando se compara al 15% por año de tasa
remisión espontánea. Además, la sobredosis de imipramina puede ser fatal y el
medicamento tiene muchos efectos indeseables dañinos (Lake, Mikkelson, Rapoport,
Zavadil, & Kopin, 1979). Por estas razones, se ha recomendado a los médicos que usen
la imipramina como una “terapia coadyuvante temporal” en el tratamiento de la enuresis y
que su uso se restrinja a niños de 6 o más años (Physicians´Desk Reference, 1993).
Recientemente, la desmopresina (DDAVP), un spray nasal hormonal desarrollado
inicialmente para usarse en el tratamiento de la diabetes, se ha utilizado en el tratamiento
de la enuresis. La investigación indica mejorías de entre el 10% y el 60% de los pacientes,
aunque, como la imipramina, hay recurrencias significativas al dejar la medicación y
efectos secundarios potencialmente serios (Klauber, 1989).
Los medicamentos estimulantes (metilfenidato o sulfato de dextroanfetamina)
también son comúnmente prescritos en la enuresis, con el presunto objetivo de atenuar la
profundidad de sueño del niño. La eficacia y las tasas de prevalencia son mas o menos
paralelas a las de la imipramina y tienen también, efectos secundarios negativos con el
uso prolongado (Schaefer, 1979). La oxibutinina (Ditropán) se ha reportado como muy
efectiva en enuréticos que no responden a la imipramina (Schmitt, 1982) pero su eficacia
a largo término, sigue sin probarse.
En resumen, la medicación puede provocar una mejoría a corto plazo de la
enuresis pero ha probado ser en gran parte inefectiva en periodos extensos de tiempo.
Además, el potencial de serios efectos secundarios con la mayoría de medicamentos
usados para tratar la enuresis lo convierte en uno de los tratamientos menos escogidos,
particularmente en los preescolares.
Terapia conductual
Bach y Moylan (1975) usaron premios monetarios modestos (10 a 25 céntimos)
para recompensar el control adecuado de esfínteres diurno y nocturno, para reducir la
enuresis y la encopresis en un niño de 6 años. Benjamin, Serdahely, y Geppert (1971)
encontraron que reforzadores sociales como abrazar, besar y elogiar eran más efectivos
que el castigo social (avergonzar, abofetear e insultar) en el entrenamiento inicial de la
continencia nocturna en niños. Allgeier (1976) encontró que, junto a la automonitorización,
poner al alcance líquidos después de la cena tras “noches secas” era efectivo en eliminar
la enuresis en dos hermanas. El castigo moderado de tener que cambiar sus propias
sábanas mojadas también parece decrecer la enuresis en algunos niños. El mecanismo
por el cual estos procedimientos afectan a la enuresis no está claro, aunque parece que
inspiran límites autoimpuestos en la ingesta de líquido nocturna y hacen que sean más
conscientes de ir al baño antes de acostarse.
Entrenamiento en retención y control
La teoría que está detrás del entrenamiento en retención y control es que si se
refrena la micción del niño durante periodos de tiempo progresivamente mayores, se
aumenta la capacidad funcional de la vejiga (FBC) y mejora el control esfinteriano. Como
se ha mencionado anteriormente, hay una considerable controversia en la literatura sobre
la validez de este procedimiento en el tratamiento de la enuresis. Muellner (1960)
encontró que mediante este procedimiento se conseguía un aumento de FBC (medido por
la cantidad de orina emitida) y que cuando el niño era capaz de retener de 10 a 12 onzas
de orina durante el día, su enuresis nocturna desaparecía. Starfield y Mellits (1968)
pidieron a 83 niños enuréticos que retuvieran la micción una vez al día durante el máximo
de tiempo posible (Hasta un máximo de 40 minutos) después de sentir la necesidad de
hacerlo. Estos autores encontraron que la enuresis disminuía en el 85% de los niños,
aunque desaparecía solo en el 20% de casos.
Kimmel y Kimmel (1970) usaron el entrenamiento en retención y control junto a
procedimientos de refuerzo. Estos procedimientos resultaron en el descenso tanto de la
enuresis diurna como nocturna, a menudo durante 2 semanas. Paschalis y col (1972)
aplicaron el procedimiento anterior y encontraron que 3 meses después de un
entrenamiento durante 20 días, el 48% de los niños ya no eran enuréticos y el 74% había
mejorado ostensiblemente.
Stedman (1972) combinó la automonitorización y el entrenamiento en retención y
control para tratar a una niña enurética primaria. Se le pidió que anotara las sensaciones
de distensión vesical, la frecuencia de las micciones diurnas y los incidentes de enuresis
nocturna. También se le pidió que retuviera la micción durante 30 minutos después de
sentir una sensación de orinar fuerte. Tanto la frecuencia de micciones diurnas como la
enuresis diurna decrecieron significativamente y a las 12 semanas la niña ya no era
enurética. Un seguimiento durante 3 meses mostró solo algún episodio aislado de
enuresis. Los requerimientos de la automonitorización y del entrenamiento en la retención
y control son demasiado exigentes para los preescolares, pero la mayoría de niños de
más de 3 años pueden anotar si sus pantalones y sus camas han estado secos o
mojados, y la mayoría pueden retrasar la micción al menos durante breves periodos
cuando se les alienta directamente y se les refuerza de forma explícita.
Otros investigadores han registrado resultados menos positivos con el
entrenamiento en retención y control. Rocklin y Tilker (1973) también usaron el
procedimiento de Kimmel y Kimmel pero obtuvieron sólo una tasa de curación del 30%.
Doleys y Wells (1975) llevaron a cabo un entrenamiento en retención y control de 20 días
con una niña de 3 años y no encontraron mejoría en la enuresis nocturna aunque
aumentó la FBC. Después iniciaron un programa de despertar e ir al baño durante la
noche, que resultó en un descenso de la enuresis. Harris y Purohit (1977) también
hallaron que el entrenamiento en retención y control producía un incremento en la
capacidad funcional vesical pero no disminuía la frecuencia de la enuresis.
Además del entrenamiento en retención y control, algunos investigadores han
puesto en marcha entrenamientos en el control de esfínteres. Este entrenamiento implica
que el niño inicie y posteriormente pare el chorro de la orina una vez iniciada la micción.
Este procedimiento es aplicable sólo en preescolares mayores. Walker, Miller y Bonner
(1988) publicaron algún éxito usando esta técnica junto al entrenamiento en retención y
control.
Resumiendo, la investigación sugiere que hay alguna utilidad en el uso del
entrenamiento en retención y control en el tratamiento de la enuresis, aunque la relación
entre FBC y enuresis no está clara. Parece que los niños que más se benefician del
entrenamiento en retención y control son aquellos con FBC pequeña, indicada por la
emisión de escasas cantidades de orina y la micción diurna frecuente.
Alarmas de enuresis
A principios de 1900, Pflaunder (1904) usó alarmas eléctricas que hacían sonar un
timbre cuando los niños hospitalizados en un pabellón pediátrico mojaban la cama.
Aunque la intención de estas alarmas era simplemente alertar a las enfermeras de que
había que cambiar la ropa de cama. Pflaunder observó un descenso en los incidentes de
enuresis. Mas tarde, Mowrer y Mowrer (1938) demostraron la eficacia de un artilugio
similar en el tratamiento de los enuréticos. Desde entonces, se han hecho muchos
estudios documentando la efectividad de estas alarmas de enuresis. Young (1969)
encontró que en 19 estudios que usaban alarmas de enuresis, las tasas de éxito
oscilaban entre el 68 y el 100%, con una media del 71%. Doleys (1977) revisó la literatura
de las alarmas de enuresis entre 1960 y 1975 y encontró que el 75% de los casos fueron
tratados con éxito entre 5 y 12 semanas. No obstante, observó un 41% de tasa de
recurrencias, siendo las 2/3 de los niños recurrentes recondicionados exitosamente.
DeLeon y Sacks (1972) reportaron un 20% de tasa de recurrencias después de 4 años de
tratamiento exitoso, y Young y Morgan (1972) reportan una tasa inicial de recurrencias del
35%, que se reduce posteriormente al 13% mediante el uso de procedimientos de
sobrecorrección.
En la actualidad se usan varios tipos de alarmas de enuresis.Todas ellas funcionan
encendiendo una alarma (sonora o luminosa) cuando la orina completa un circuito
eléctrico. El modelo que se usa más comúnmente consiste en 2 sábanas de metal (la
sábana superior con agujeros) separadas por otra sábana de fibra aislante. Cuando la
orina moja la sábana del medio se vuelve conductora de electricidad y se enciende un
timbre o una luz. Desafortunadamente, este aparato requiere aproximadamente 10 ml. de
orina para activarse y consecuentemente el tiempo de respuesta es lento. Además es
difícil secar adecuadamente el aparato por lo que no puede reutilizarse en niños que
mojan más de una vez la cama por la noche. Son frecuentes las falsas alarmas debido a
la puesta en contacto inadvertidamente de las 2 sábanas de metal. Las versiones más
modernas de las alarmas de enuresis consisten en unos pequeños sensores que se
enganchan en la parte frontal de la ropa interior o pijama del niño y un timbre que se
engancha en la muñeca o el hombro de la camiseta o parte superior del pijama. Estas
alarmas son sensibles a pequeñas gotas de orina y por consiguiente, tienen una
respuesta mucho más rápida que los modelos antiguos. Además los sensores se secan
más fácilmente y se producen menos falsas alarmas.
Hay un debate considerable respecto a las bases teóricas mediante las cuales
estas alarmas producen su efecto terapéutico. Originalmente (Mowrer & Mowrer, 1938) se
sugirió que se operaba el paradigma del condicionamiento clásico, en el que el estímulo
condicionado (los indicios de distensión vesical) obtenía gradualmente la habilidad de
producir el despertar (la respuesta condicionada) mediante la asociación con el estímulo
incondicionado (el timbre o luz). Más recientemente, no obstante, esta interpretación ha
sido criticada como la representación del condicionamiento atávico, que se ha mostrado
como un modelo de condicionamiento inefectivo. Además esta interpretación fracasa en
explicar el porqué el niño tratado con alarmas de enuresis no aprende a levantarse y
orinar por la noche, como se esperaría si se asociaran los indicios de distensión vesical
con el despertar. En vez de esto, los niños empiezan a dormir toda la noche sin mojar la
cama (White, 1971). Interpretaciones más recientes (Azrin, Sneed, & Foxx, 1974)) han
enfatizado los aspectos de condicionamiento operante de las alarmas de enuresis, siendo
el sonido del timbre y el despertar bruscamente que produce las consecuencias negativas
que pueden prevenirse aprendiendo a no orinar durante la noche.
El uso efectivo de las alarmas de enuresis requiere orientación profesional
(Schaefer, 1979). Usualmente hay un periodo inicial de unas 2 semanas o más, durante el
cual se recogen datos pero no se inician intervenciones. Cuando se pone en marcha la
alarma de enuresis, se suele decir a los padres que lleven al niño al baño cuando se
encienda la alarma, que se aseguren de que el niño o la niña está despierto (echándoles
agua fría en la cara si es necesario) y que intenten que orine, aunque la cama ya esté
mojada. También es importante que se le dé al niño la responsabilidad adaptada a su
edad de volver a hacer la cama con sábanas seca y de volver a poner en marcha la
alarma. Los criterios para suspender el uso de la alarma deben ser establecidos por los
padres. Schaefer (1979) recomienda que deba usarse hasta que haya 28 noches
consecutivas con un solo incidente enurético. Forsythe y Redmond (1974) encontraron
que mantener la alarma durante 2 a 4 semanas después de superar la enuresis reduce la
posibilidad de recurrencias.
Se han desarrollado varias modificaciones en la técnica estándar de la alarma de
enuresis para mejorar su efectividad. Un procedimiento de sobrecorrección consiste en
hacer beber al niño grandes cantidades de líquidos inmediatamente antes de ir a la cama
una vez que se ha conseguido controlar inicialmente la enuresis mediante la alarma, se
ha visto que es efectivo en la reducción de las tasas de recurrencia (Jehu y col.1977).
Usando una alarma de enuresis modificada que se activa de un modo intermitente en vez
de seguir un programa continuo, también se han conseguido tasas de recurrencias
menores (Finley & Besserman, 1973).
El uso de baños fríos como estímulo aversivo después de la alarma no parece ser
más efectivo que el protocolo estándar de la alarma de enuresis (Tough, Hawkins,
McArthur, & Van Ravensway, 1971). El recibir una descarga eléctrica al orinar tampoco
parece obtener resultados superiores que los obtenidos con la alarma sola (McKendry,
Stewart, Jeffs, & Mozes, 1972). McConaghy (1969) encontró que el uso de alarmas de
enuresis junto a la imipramina era más efectivo inicialmente que el uso de la alarma solo y
producía una tasa de recurrencias menor que la obtenida con el uso exclusivo de la
medicación.
En resumen, el uso de alarmas de enuresis parece ser más efectivo que la
psicoterapia (Deleon & Mandel, 1966), que el entrenamiento en retención y control
(Fielding, 1980) y que la medicación (Wagner, Johnson, Walker, Carter, & Wittner, 1982).
El problema de las altas tasas de recurrencias parece, al menos parcialmente, solventable
mediante el uso de sobrecorrección y procedimientos intermitentes de refuerzo, y la
técnica no tiene ninguno de los efectos indeseables de la medicación. El uso de alarmas
de enuresis requiere un considerable tiempo de compromiso e interrupción del sueño
tanto para los padres como para el niño, además, no ofrece una curación inmediata y
requiere 3 meses o más para adquirir los efectos óptimos. También es importante tener
en cuenta que el uso de alarmas de enuresis requiere un nivel de comprensión y
cooperación por parte del niño bastante elevado, así su uso debe restringirse a niños lo
suficientemente mayores como para cumplir dichos requerimientos.
Entrenamiento en mantener la “cama seca”.
Azrin y col (1974) combinaron el uso de alarmas de enuresis con diversos
refuerzos y procedimientos de adiestramiento en un programa altamente estructurado que
ellos denominaban “dry bed training”. Encontraron que este procedimiento eliminó la
enuresis en todos los 24 niños de su grupo inicial experimental, sin recurrencias a partir
de los 6 meses. Este éxito fue obtenido con una media de sólo 2 incidentes enuréticos por
niño después de la primera noche de entrenamiento. Doleys, McWhorter, Williams, y
Gentry (1977), no obstante, reportaron sólo un 62% de tasa de éxito después de un
periodo de entrenamiento de 6 semanas, con un 37% de tasa de recurrencia. Bollard y
Woodroffe (1977) reportaron que el entrenamiento en mantener la cama seca llevado a
cabo por los padres eliminó la enuresis en el total de los 14 sujetos con una media de 12
días, y solo 2 recurrencias (14%) después de 6 meses. Griffiths, Medrum, y McWilliam
(1982) también fueron capaces de eliminar la enuresis en el 100% de sus sujetos, aunque
les llevó hasta 20 semanas y tuvieron una tasa de recurrencias del 27% después de 9
meses.
El entrenamiento en mantener la cama seca consiste en una sesión de
adiestramiento inicial intensiva en la se hace una vista previa a padres e hijos del
procedimiento completo (sea con un terapista o por ellos mismos). Se anima al niño a
beber líquidos y que cuando él o ella sientan necesidad de orinar, lo retrase lo máximo
posible. Una hora antes de acostarse el niño es dirigido ha realizar 20 pruebas: el niño se
levanta de la cama, va al baño e intenta orinar. A la hora de acostarse, el niño bebe más
líquidos y revisa el procedimiento. Cada hora durante la noche, los padres despiertan al
niño y le preguntan si puede retrasar la micción durante otra hora. Si la respuesta es que
si, se le permite al niño volver a dormir. Si la respuesta es que no, el niño es acompañado
al baño y elogiado por orinar en el momento apropiado. Se le dan más líquidos y se
devuelve al niño a la cama. Si suena la alarma de enuresis, se riñe ligeramente al niño y
se le acompaña al baño para terminar de orinar. El niño debe luego cambiarse el pijama,
volver a hacer la cama y practicar yendo al baño 20 veces.
Después de esta sesión inicial de entrenamiento, se le pide al niño que vaya a
orinar 20 veces al acostarse si él o ella han sido enuréticos la noche previa. Los padres
despiertan y llevan al niño al baño cuando ellos se acuestan cada noche, avanzando
30´en esta operación después de una noche seca hasta que lo hagan solo una hora
después de que el niño se haya acostado y después dejan de hacerlo. Con la alarma de
enuresis se actúa como en la primera noche de entrenamiento. Las noches secan deben
elogiarse y reforzarse. Después de 7 noches secas consecutivas la alarma de enuresis y
el despertar de los padres se suspende y se inspecciona si el niño ha mojado la cama
cada mañana. Si la cama está mojada se le pide al niño que haga la cama y que intente
orinar 20 veces antes de acostarse esa noche. Una noche seca supone el elogio y el
refuerzo por parte de los padres. Dos incidentes enuréticos en 1 semana resultan en la
reinstitución de la alarma de enuresis y del despertar por parte de los padres hasta que se
consigan de nuevo 7 noches secas consecutivas.
Azrin y Thienes (1978) modificaron el entrenamiento en mantener la cama seca
para hacerlo menos invasivo eliminando la alarma de enuresis y parando el despertar por
parte de los padres después de la 1:00 a.m. tras la noche inicial de entrenamiento. Ellos
publicaron que este procedimiento modificado era más efectivo que el uso aislado de la
alarma de enuresis y producía resultados comparables al procedimiento original. No
obstante, Nettelbeck y Langeluddecke (1979) encontraron que el entrenamiento en
mantener la cama seca con la alarma de enuresis era significativamente más efectivo que
el mismo procedimiento sin la alarma. Bollard y Nettelbeck (1981) describieron incluso
que el uso de la alarma de enuresis sola era superior al entrenamiento en mantener la
cama seca sin la alarma, que no producía mejores resultados que el grupo de control no
sometido a tratamiento. Bollard (1982) no encontró diferencias entre el entrenamiento en
mantener la cama seca con la alarma de enuresis y el uso aislado de la alarma en cuanto
a efectividad del tratamiento, aunque Bollard y Nettelbeck (1982) encontraron que el
entrenamiento en mantener la cama seca añadía efectividad a la alarma de enuresis.
En resumen, el entrenamiento en mantener la cama seca parece añadir efectividad
a la alarma de enuresis pero tiene una utilidad limitada cuando se usa sin la alarma. No
obstante, es extremadamente importante tener en cuenta que es un procedimiento muy
invasivo que puede ser aversivo tanto para los padres como para el niño. Es importante
repetir la precaución expresada anteriormente en cuanto a las elevadas demandas de
comprensión y cooperación por parte del niño que exige este procedimiento, con lo cual
resulta inadecuado para preescolares jóvenes.
ENCOPRESIS
Históricamente ha habido un amplio desacuerdo en cuanto a si la encopresis o
incontinencia fecal, es primariamente un problema médico o psicológico. También ha
habido mucho desacuerdo e inconsistencia en cuanto a la edad en la que la incontinencia
intestinal se puede clasificar como un problema, la frecuencia con la que se ensucian que
es necesaria para el diagnóstico, la inclusión o no de disfunciones intestinales de base
orgánica en la categoría diagnóstica, y los patrones de defecación y de características de
las heces que diferencian la encopresis del entrenamiento normal en el control de
esfínteres y otros problemas de eliminación.
El DSM-III-R (APA, 1987) requiere las siguientes características para el diagnóstico
de encopresis funcional:
1. Emisión, voluntaria o involuntaria de heces en sitios no apropiados para este propósito
(p.e. el suelo, la ropa)
2. Al menos una emisión inapropiada de heces por mes durante 6 meses.
3. Edad mental o cronológica de al menos 4 años
4. Haber descartado problemas físicos.
Mediante el uso de estos criterios, se han reportado tasas de incidencia del 0´3% al 8%
(Bellman, 1966; Doleys, Schwartz, & Ciminero, 1981). La frecuencia de la encopresis
declina con la edad, con 8´1% a los 3 años, 2´8% a los 4 años, y 2´2% a los 5 años
(Bellman, 1966). Los niños son de 3 a 4 veces más proclives que las niñas a sufrir
encopresis, y aproximadamente la mitad de todos los encopréticos habían controlado
correctamente esfínteres antes de recurrir en la encopresis.
Perspectiva histórica
La encopresis ha sido reconocida como un problema clínico desde tiempos
remotos, no obstante el primero que uso el término “encopresis” fue Potosky en 1925
(Wright, Schaefer, & Solomons, 1979). La encopresis fue vista inicialmente como análoga
a la enuresis, con conceptos etiológicos e intentos de tratamiento similares. Durante la
primera mitad del siglo veinte, el marco etiológico favorito fue el psicodinámico, con
factores como la lucha de poder madre-hijo (Hilburn, 1968) y la expresión de hostilidad
hacia los padres (Hushka, 1942) vistos como causales. Las explicaciones intrafísicas
sobre la encopresis son todavía muy prevalentes en la actualidad, entre padres y
profesionales de la salud mental que no están especializados en este campo. Como
resultado, alguna forma de psicoterapia es una de las recomendaciones más frecuentes
que se hacen cuando se presenta un niño con encopresis.
Causas físicas
La causa más frecuente de encopresis es probablemente el megacón agangliónico
o enfermedad de Hirschprung (Vaughan, McKay, & Behrman, 1979). Este es un defecto
neurológico congénito en el cual una porción de colón carece de la inervación suficiente
para conseguir un peristaltismo adecuado. Como resultado, el material fecal se acumula y
se impacta en este punto, provocando un colon ensanchado (megacolon). En la mayoría
de casos de la enfermedad de Hirschsprung, los síntomas se presentan durante la
lactancia en forma de estreñimiento, anemia y falta de medro (Levine, 1981). La
enfermedad de Hirschprung se diagnostica mediante la manometría y biopsia anal
(Levine, 1981) y puede ser tratada quirúrgicamente mediante la resección del área de
colon disfuncional y su posterior reconexión a las secciones funcionales anexas. Hay que
tener en cuenta, no obstante, que la encopresis funcional ocurre 400 veces más
frecuentemente que la enfermedad de Hirschprung (Levine, 1981). Otras causas médicas
de encopresis incluyen las neuropatías periféricas, incluyendo las enfermedades
desmielinizantes, los trastornos convulsivos, los síndromes de malabsorción, las
anomalías estructurales del tracto intestinal, el mielomeningocele. De nuevo, no obstante,
vale la pena recalcar que más del 90% de casos de encopresis no tienen ningún problema
médico detectable.
Causas psicológicas
Para la inmensa mayoría de casos en los cuales no se ha encontrado una causa
médica, se han postulado 2 mecanismos causales primarios, una intrapsíquico y otro
comportamental.
Enfoque intrapsíquico
Entre la literatura psicodinámica, la encopresis se interpreta invariablemente como
un indicador de disturbio emocional, con el componente primario a menudo identificado
como un conflicto con las figuras paternas durante el adiestramiento en el control de
esfínteres (Bemporad, Pfiefer, Gibbs, Cortner, Bloom, 1971). Desafortunadamente, la
mayoría de estas investigaciones están basadas en datos anecdóticos y correlacionados,
con pocas hipótesis contrastadas. Mas recientemente, la investigación de orientación
conductual sugirió que, aunque los niños con encopresis demuestran disturbios
emocionales con una tasa algo mayor que la de los niños no encopréticos, hay pocas
evidencias para el concepto de que sea este disturbio emocional el causante de la
encopresis (Friman, Mathews, Finney, Cristophersen, & Leibowitz, 1988). También se ha
demostrado que un tratamiento conductual exitoso del niño encoprético no produce una
“sustitución del síntoma” como uno podría esperar, si el problema fuera consecuencia de
un disturbio emocional subyacente que no hubiera sido redirigido por el tratamiento
(Levine, Mazonson, & Bakow, 1980).
Enfoque conductual
Desde la perspectiva conductual, la encopresis se origina por defectos en las
experiencias ambientales durante el aprendizaje. La encopresis primaria, o el fallo en
adquirir inicialmente el control intestinal, puede ser el resultado de una instrucción
inadecuada en requisitos previos como el desvestirse o la contracción del esfínter cuando
se siente la urgencia de defecar, o el fracaso del niño para aprender algunos datos
discriminativos internos como la distensión rectal a tiempo para alcanzar el baño (Doleys y
col.,1981). La encopresis secundaria, o la recurrencia en la incontinencia fecal después
de que el niño haya adquirido correctamente el control intestinal, puede estar relacionada
con un refuerzo inadecuado para que realice apropiadamente la defecación, con un
negativo consciente o manipulación o por un condicionamiento de evitación (Doleys y col.,
1981). Este condicionamiento de evitación se produce cuando defecar en el baño resulta
asociado con eventos desagradables, que pueden consistir en el terror a estar solo en el
baño, al castigo o recriminación parental durante el aprendizaje o a la defecación dolorosa
debido al estreñimiento. La evitación de ir al baño puede, a su vez, producir una retención
fecal involuntaria y un estreñimiento crónico.
Retención fecal
La literatura sugiere que la retención fecal voluntaria o involuntaria relacionada con
el estreñimiento crónico es el principal factor casual en el 80% a 95% de todos los casos
de encopresis (Christophersen & Rapoff, 1983). El estreñimiento puede ser el resultado
de una dieta pobre en fibra, ingesta de agua inadecuada, hábitos sedentarios,
predisposición genética o estrés, o bien puede desarrollarse cuando el niño retiene las
heces voluntariamente debido a una defecación dolorosa, miedo al baño u otras razones.
Una vez se inicia el estreñimiento, tiende a convertirse en crónico y puede provocar una
impactación fecal, en la cual el material fecal se comprime y deshidrata en el colon. La
masa de materia fecal no puede evacuarse con el peristaltismo normal y gradualmente
aumenta su tamaño debido a la acumulación de materia fecal adicional. Como resultado
de esta gran masa fecal, el colon se distiende (megacolon psicógeno) y pierde su tono
muscular. El material fecal fluido adicional flota tras la masa impactada y ha veces rezuma
a través de ella y causa una descarga líquida similar a la diarrea. Como resultado de la
distensión del colon y de la naturaleza acuosa de la descarga, el niño a menudo no se da
cuenta de que se ha ensuciado.
Valoración
Como previamente se ha mencionado, es crítico que se practique un examen
médico completo al niño que es referido por encopresis. Las 2 primeras cuestiones hacia
las cuales debemos dirigirnos es si hay una entidad médica responsable de la encopresis
(ej. enf. De Hirschsprung) y si existe impactación fecal (megacolon).
Después de la exploración física es necesaria una historia clínica minuciosa que
cubra tanto los aspectos físicos como los psicosociales de la vida del niño. El valor
principal de estos aspectos en los centros de valoración es definir subtipos específicos de
encopresis. Hay varias formas de clasificar a los encopréticos, estando el concepto de
primario contra secundario particularmente extendido en la literatura. Otra dimensión que
se usa para categorizar encopréticos es según el grado de consciencia y control que
experimentan cuando se ensucian. Hay obviamente una gran diferencia entre el niño que
se ensucia “realmente” de forma accidental a pesar de sus sinceros esfuerzos para
resolver el problema, de aquel niño que o bien defeca en su ropa como una expresión de
enfado, o bien no le importan lo suficiente las ramificaciones sociales que suponen
ensuciarse como para interrumpir lo que está haciendo para ir al baño.
Probablemente la dimensión más útil para clasificar subtipos de encopresis, es la
que tiene en cuenta la presencia o ausencia de estreñimiento como el mayor componente
del cuadro de síntomas (Kohlenberg, 1973). Particularmente cuando el estreñimiento es
crónico y por lo tanto, hay una impactación fecal significativa, este factor es el que tiene
mayor peso en la probabilidad de éxito de los distintos enfoques terapéuticos.
Específicamente, un enfoque que no contemple el tratamiento médico de la evacuación
(mediante enemas, supositorios, o procedimientos quirúrgicos) del colon impactado, se
verá conducido al fracaso, especialmente si la condición ha progresado hasta el punto de
megacolon funcional y el funcionamiento normal del colon se ha visto comprometido. La
investigación ha demostrado que la impactación fecal está presente en el 80%-95% de los
casos de encopresis (Christophersen & Rapoff, 1983).
Las consideraciones relacionadas con la ansiedad también proporcionan una base
útil para categorizar casos de encopresis. Los 2 subtipos más comunes son el de niños
pequeños que tienen miedo de ir al baño o de defecar y que, por consiguiente deben
ensuciarse encima o retener las heces, y el de los niños crónicamente ansiosos cuya
ansiedad produce heces sueltas y diarrea frecuente. El patrón de pequeños accidentes
frecuentes que exhibe este último tipo de niños se describe frecuentemente en la literatura
como síndrome del intestino irritable.
La investigación que compara aquellos que han sido “resistentes al tratamiento”
con aquellos caso de encopresis tratados con éxito ha identificado varias variantes
significativas que deben explorarse durante el proceso de valoración (Levine & Bakow,
1976). La severidad de los síntomas, en términos tanto de frecuencia como de extensión
de suciedad y el grado de estreñimiento subyacente, son altamente predictivos del
resultado final del tratamiento, siendo los niños que se ensucian cuando están en la
escuela o cuando están listos para ir a dormir los que tienen peor pronóstico.
Paradójicamente, los niños que se ensucian a pesar de tener poca retención fecal,
también obtienen malos resultados finales con el tratamiento, posiblemente debido a las
distintas etiologías de su encopresis. Los niños que tienen otros problemas de conducta,
desarrollo o académicos además de su encopresis también tienen peor desenlace del
tratamiento que aquellos que no tienen dificultades concomitantes. La habilidad de los
padres para llevar a cabo los programas de tratamiento de la encopresis de un modo
consciente y consistente, también tiene una gran relación con el éxito del tratamiento, con
peores resultados en aquellos que creen que la encopresis es deliberada y la atribuyen
más a causas emocionales y no fisiológicas. Finalmente, los malos resultados en el
tratamiento de la encopresis se relacionan con las dificultades en el entrenamiento
intestinal temprano, con una gran proporción de casos resistentes al tratamiento que
nunca han sido entrenados con éxito.
Tratamiento
Psicoterapia
La psicoterapia verbal y la terapia de juego fueron los primeros enfoques
terapéuticos usados en la encopresis hasta 1970. Desde entonces, el uso de la
psicoterapia para el tratamiento de esta entidad ha ido declinando y han circulado otros
enfoques conductuales y médicos. Los pocos estudios experimentales sobre la efectividad
de este enfoque han producido resultados poco impresionantes. Berg y Jones (1964)
siguieron un grupo de mas de 70 niños que habían sido tratados por encopresis con
psicoterapia y no encontraron diferencias en las tasas de remisión entre los que habían
sido tratados y los que no. Lifshitz y Chovers (1972) estudiaron los efectos de la terapia
psicodinámica sobre la encopresis y encontraron que el grupo de control sin tratamiento
mostraba mayor mejoría que el grupo que había recibido terapia. McTaggert y Scott
(1979), no obstante, reportaron que 7 de 12 encopréticos fueron “curados” ha través del
uso de la terapia de juego, y otros 3 mostraron una mejoría significativa.. De nuevo, el
posible rol de la remisión espontánea o de variables terapéuticas que tenían lugar en el
entorno natural, no fueron comentados. También ha habido algunas publicaciones sobre
el tratamiento efectivo de la encopresis mediante el uso de la hipnosis (Kohen y col.,
1984).
Intervención médica
El enfoque pediátrico estándar (Davidson, 1980) de la encopresis confía en gran
manera en varias combinaciones de enemas y laxantes, para la evacuación inicial del
colon, seguido del uso de aceites minerales y ablandadores de heces para facilitar el
funcionamiento intestinal continuo. Los médicos también suelen recomendar a los padres
que se modifique la dieta del niño dándole más fruta, líquidos y fibra para prevenir el
estreñimiento (Nisley, 1976). Este enfoque también apela a que los padres animen y
recuerden a sus hijos a defecar apropiadamente. Se ha reportado que el enfoque
pediátrico tiene una efectividad limitada e inconsistente, y se ha sugerido que esto es
debido a la atención insuficiente a los aspectos conductuales de la encopresis (Schaefer,
1979). En respuesta a estas críticas, Levine (1982) desarrolló una versión modificada del
protocolo pediátrico estándar que se ha mostrado más efectivo. El delineó un
procedimiento específico usando enemas, laxantes, aceite mineral y modificaciones
dietéticas, con sugerencias sobre el momento de cada intervención. También acentuó la
importancia de intervenciones conductuales como la automonitorización y el refuerzo y
enfatizó la necesidad de consejo individual y familiar para hacer frente a las
complicaciones psicosociales. El enfoque de Levine (1982) también hace énfasis en los
aspectos educacionales, demostrando al niño (y a los padres), mediante esquemas y
dibujos, porque los factores biológicos son responsables de la encopresis. El programa de
tratamiento es presentado al niño como un programa de construcción muscular
(intestinal). Además el médico aporta tranquilidad al niño hablándole sobre la frecuencia y
normalidad de su problema. En contraste a muchos programas conductuales, Levine se
muestra contrario a requerir que el niño lave su ropa sucia, aunque sugiere que el niño
debe asearse después de un incidente encoprético.
Intervención conductual
Las técnicas conductuales se han mostrado muy efectivas en reformar la
sintomatología encoprética (Johnson & Van Bourgondien, 1977). Los refuerzos positivos
después de una defecación correcta es el enfoque conductual que se recoge con más
frecuencia. Aunque a veces es efectivo por si sol, este enfoque a veces necesita
combinarse con algunas intervenciones como enemas, cambios dietéticos o terapia
familiar para ser más efectivo. El enfoque habitual de refuerzo positivo es premiar de
forma primaria (juguetes, golosinas) o secundaria (estrellas, pegatinas, fichas) episodios
eventuales en los que el niño defeque apropiadamente en el baño. Los refuerzos deben
ser apropiados a la edad del niño y a su nivel de desarrollo, y el intervalo entre el premio
de un refuerzo secundario y su canjeamiento por un refuerzo primario no debe ser muy
largo. Young y Goldsmith (1972) trataron exitosamente a un niño de 8 años con
encopresis de 1 año de evolución premiándole con un coche de juguete al final de cada
día en que no se hubiera ensuciado y en el que hubiera defecado en el baño al menos
una vez. Ayllon, Simon, y Wildman (1975) reportaron el tratamiento con éxito de un niño
de 7 años con encopresis crónica mediante el uso de refuerzos positivos. Al niño se le
premiaba con una estrella cada día que no se ensuciaba. Cuando ganaba 7 estrellas al
niño se le permitía ir de excursión con el terapeuta. Adicionalmente al refuerzo positivo, se
pidió al niño que lavara su propia ropa cuando se ensuciara. Los autores reportan que la
encopresis fue eliminada en 4 semanas, en este punto las estrellas fueron gradualmente
sustituidas por elogios por parte de la madre y ella empezó a llevarle de excursión de
forma menos ligada formalmente al control intestinal.
Plachetta (1976) usó el elogio parental y el premio monetario como refuerzos para
eliminar la encopresis en un niño de 6 años. El niño se ensuciaba 2 veces al día durante
varios meses antes del tratamiento. Se le instruyó a sentarse en el baño durante 4 veces
pautadas cada día, y ganaba un nickel por cada deposición que efectuaba cuando estaba
en el baño. Los padres fueron instruidos a ignorar generalmente cualquier accidente
encoprético que ocurriera y a dejar de regañar al niño por este motivo. Al niño se le pidió
que lavara su propia ropa después de ensuciarse y a hacer un gráfico de sus progresos
poniendo una estrella en un cuadro creado para este propósito.
Una precaución que debe observarse respecto al uso de los refuerzos positivos es
de la necesidad de no hacer del no ensuciar el único criterio a ser premiado. En este
caso, el niño puede obtener el refuerzo simplemente si retiene las heces más que
demostrando que es capaz de defecar apropiadamente y así complica el problema inicial.
Los procedimientos de castigo a veces se usan separadamente y a veces se
combinan con los procedimientos de premio para incrementar la efectividad de la
intervención. El tiempo muerto eventual cuando tienen un incidente encoprético ha
demostrado disminuir la incidencia de dichos incidentes (Edelma, 1971). Ferinden y Van
Handel (1970)usaron con efectividad la consecuencia aversiva de lavar las ropas sucias
en agua fría con un jabón abrasivo, junto con otras intervenciones incluido el
asesoramiento. Crowley y Armstrong (1977) usaron un procedimiento de sobrecorrección
en el cual los niños lavaban otras ropas además de las que habían ensuciado ellos como
uno de los componentes de un programa de tratamiento integral. Los otros elementos de
este programa eran el refuerzo positivo (elogio) cuando defecaban apropiadamente,
juegos en los que se excusaban de dejar lo que estaban haciendo por que debían ir al
baño, prácticas positivas sentados en el baño para intentar defecar, y sesiones de
entrenamiento de hábitos en las cuales los niños practicaban el “apretar” y “empujar”
como componentes del control intestinal y la defecación. Este procedimiento condujo a la
curación completa en 3 niños con encopresis severa en 5 a 9 semanas. El seguimiento
durante 9 meses indicó que no hubo recurrencias.
Otra combinación de estos 2 procedimientos, con un fuerte enfásis en el castigo, es
el entrenamiento de Doleys en la limpieza total (Doleys, McWhorter, Williams, & Gentry,
1977). Adaptado del entrenamiento en la cama seca para la enuresis (Azrin y col., 1974),
el entrenamiento en la limpieza total apela a la instigación frecuente por parte de los
padres a defecar adecuadamente en la fase inicial, junto al uso a refuerzos positivos para
los intentos de defecación en el baño y chequeo frecuente de la ropa interior para ver si
se han ensuciado. Si el niño tenía un accidente encoprético se le pedía que restregase su
ropa interior y pantalones durante 20 minutos cada uno y luego que se bañase en agua
fría durante otros 20 minutos. Doleys creía que estas consecuencias aversivas eran
responsables de la mayor parte del éxito de esta técnica (<biblio>). El reportó una tasa de
éxito alta, siendo el tiempo medio necesario para eliminar la encopresis entre 9 y 16
semanas.
Uno de los más ampliamente usados y mejor documentados de los enfoques
terapéuticos es el desarrollado por Wright (Wright & Walker, 1977). Este enfoque precisa
la evacuación inicial del colon del niño mediante enemas (bajo supervisión médica).
Después se establece un contrato conductual entre padres e hijo, especificando las
expectaciones de defecación correcta y los criterios para ganar recompensas.
Subsecuentemente, a una hora acordada cada día, el niño intenta defecar en el water. Si
el intento es exitoso, se le da un pequeño premio. Si el intento no es exitoso, no se de la
premio y se le administra un supositorio de glicerina para ayudarle a defecar. Al cabo de
poco rato, el niño intenta defecar en el baño de nuevo. Si el niño lo consigue esta vez con
la ayuda del supositorio, se le da un pequeño premio. Si el niño no lo consigue, se le
administra un enema y no se le da premio. Hay limitaciones estrictas en cuanto a la
frecuencia de los enemas para prevenir peligros fisiológicos. Wright sugiere 10 enemas
consecutivos (1 al día) como limite, y que una vez superado este número se limiten a uno
cada 2 o 3 días.
Al final del día se le da una oportunidad adicional para ganar un premio
examinando la ropa del niño para ver si se ha ensuciado. Si el niño no se ha ensuciado,
se le da un premio. Si en este momento (o en cualquier otro momento durante el día) se
detecta que el niño se ha ensuciado, se le aplica un castigo ligero como 15 minutos de
tiempo muerto o retirarle los privilegios de ver televisión por la tarde. Wright también
enfatiza el uso de un cuadro gráfico u otras indicaciones visuales que indiquen los
progresos y mantengan las motivaciones de padres e hijo.
Una de las principales claves del enfoque terapéutico de Wright en la encopresis es
su gran estandarización, con procedimientos paso a paso que se aplican de una forma
bastante rígida. No obstante, un área en la que el programa es bastante individualizado es
en la selección de los refuerzos que motivan al niño de forma que sean factibles tanto a
nivel económico como logístico. Wright subiere que los refuerzos de actividad son
particularmente apropiados para este propósito y que el uso de premios como actividades
especiales o tiempo de juego con los padres ofrece la ventaja adicional de mejorar la
relación padres-hijo. A medida que transcurre el proceso de tratamiento, se van elevando
los criterios para conseguir premios y la frecuencia con la que se premia va
descendiendo. El elogio verbal y el refuerzo social, no obstante, se aplica siempre que
defeque apropiadamente en el baño y que no se ensucie.
Después de 2 semanas consecutivas sin ensuciarse, el uso de supositorios y
enemas se restringe gradualmente hasta un máximo de 1 día a la semana, incluso si el
niño no efectúa deposiciones cada día. Los incidentes encopréticos producen una “vuelta
a atrás” del proceso en el que se administran purgantes de forma adicional, con un
máximo de un día a la semana. Wright y Walker (1977) también sugieren administrar un
enema en la mañana que sigue a una recurrencia.
Wright y Walker (1977) reportaron un 100% de tasa de éxito con este programa de
tratamiento en aquellos casos de encopresis cuyos padres fueran capaces de emprender
un protocolo de tratamiento. Aunque el tiempo necesario para alcanzar la “curación” oscila
entre 10 y 38 semanas, desde las primeras semanas del programa se detecta una gran
mejoría. Wright y Walker (1977) observaron que el 10%-15% de los padres eran
incapaces de llevar a cabo satisfactoriamente el programa, y que las respuestas eran muy
variables en estos casos.
Se han descrito en la literatura varios enfoques similares al programa de Wright.
Ashkenaki (1975) usaba supositorios de glicerina y refuerzo positivo, pero no enemas,
para tratar con éxito a 16 de 18 niños encopréticos. Algunos de los pacientes de
Ashkenaki tenían fobias respecto a la defecación que fueron tratadas con refuerzos
positivos cada vez que se iban acercando a la conducta esperada. Young (1973) usó con
éxito un enfoque consistente en requerir que intentasen defecar después de las comidas,
refuerzos positivos cuando conseguían defecar y la administración de un medicamento
llamado Senekot antes de acostarse para facilitar la defecación. Christophersen y Rainey
(1976) usaron enemas y supositorios combinados con refuerzos positivos y entrenamiento
higiénico para tratar con éxito a varias series de niños encopréticos.