[PDF]Principios de farmacocinética y farmacodinámica

Principios de farmacocinética y farmacodinámica
Bielsa, A.
¿Qué es la farmacocinética y cuales son sus principales fases?
La farmacocinética estudia la interrelación que se produce entre los fármacos y el
organismo, con especial mención de los efectos que provoca el organismo en los
fármacos.
Existen cuatro fases básicas. Dos de ellas, la absorción y la distribución, determinan la
rapidez con que un fármaco produce su efecto. Las dos restantes, la metabolización y la
excreción, en cambio, hacen referencia a la forma en que la parte activa del fármaco es
eliminada del cuerpo.
¿Cuál es la reacción natural del cuerpo ante la presencia de un fármaco?
En la medida en que el cuerpo identifica la molécula del fármaco como extraña y ajena a
él, intentará eliminarla vía renal o, previa metabolización hepática, por vía urinaria, biliar o
fecal.
¿Cómo se consigue contrarrestar la tendencia natural del organismo para eliminar
un fármaco con el logro de un determinado efecto terapéutico?
Para conseguir un determinado efecto terapéutico hay que administrar la suficiente dosis
para que mientras el cuerpo intenta eliminar el fármaco, éste actúe el tiempo necesario
para conseguir su efecto terapéutico.
¿Qué es la vida media biológica de un fármaco?
Es el tiempo requerido para que la concentración de un fármaco decrezca a la mitad. Es
un parámetro útil para determinar los intervalos de dosificación de un fármaco.
¿Qué cinética sigue la mayoría de psicofármacos?
Siguen una cinética llamada de primer orden o lineal, según la cual, la cantidad de
fármaco que se elimina es proporcional a la que circula en sangre. En cambio, la cinética
de orden cero o no lineal se da cuando los mecanismos de metabolización o eliminación
están saturados, derivando en una cantidad fija de fármaco eliminada por unidad de
tiempo, independientemente de la cantidad de fármaco en sangre.
¿Varía la farmacocinética de los fármacos psicotropos en función de la edad?
PSICOFARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA
1. PRINCIPIOS DE FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
2. INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA
No existen estudios empíricos acerca de la dosificación de fármacos psicotropos en
población infantil y juvenil. En la práctica clínica se ha observado que la extrapolación
arbitraria a partir de estudios con adultos puede derivar en la administración de dosis
subterapéuticas o tóxicas, por limitarse a una reducción de la dosis en proporción al peso.
Según Jatlow (1987), los niños y adolescentes requieren mayores dosis ajustadas a su
peso para conseguir efectos terapéuticos comparables a los de los adultos. Además, cabe
tener en cuenta que alrededor de la pubertad, con la exacerbación de las hormonas
gonadales, se dan cambios que afectan a los patrones de distribución de los fármacos,
por lo que los púberes constituyen una población particular en éste sentido.
¿En qué medida influye la vía de entrada de un fármaco en la absorción del mismo
por parte del cuerpo?
Las principales vías de administración de un fármaco son la oral y la intravenosa. Las
diferencias estriban en la predictibilidad acerca de la bioaccesibilidad final del fármaco, es
decir, de la capacidad de producir un efecto biológico en los tejidos destino. Así, aunque
la oral sea la vía de administración o de entrada más frecuente, es también la más
impredecible en términos de bioaccesibilidad, mientras que para la intravenosa cabe
esperar una absorción del 100%.
¿Qué particularidades puede presentar la población pediátrica en cuanto a la
absorción de un fármaco?
Como se ha visto, una de las variables que influye en el proceso de absorción de un
fármaco es la vía de administración. La edad puede ser otra, en el sentido que la
población pediátrica presenta ciertas peculiaridades respecto a la población adulta que a
priori podrían estar modulando la absorción de un fármaco cuando éste es administrado
oralmente. Estas condiciones serían: el menor grado de acidez en el estómago, la menor
y no tan variada microflora intestinal y el menor tiempo de tránsito intestinal. Por todo ello,
cabría esperar que en niños se viera reducida la absorción de un fármaco administrado
por vía oral, aunque no hay datos que corroboren tal hipótesis.
¿Qué factores influyen en la distribución de un fármaco por el cuerpo?
Después de la absorción del fármaco, tiene lugar la distribución del mismo por los
espacios intravasculares y algunos extravasculares. La distribución depende
fundamentalmente de varias condiciones físicas: de la medida de los compartimentos de
agua y de los depósitos adiposos de los tejidos, de la potencia cardíaca, del flujo
sanguíneo regional, de la presión de la perfusión de los órganos, de la permeabilidad de
las membranas celulares, del equilibrio ácido básico y de la unión de las proteínas en el
plasma y tejidos.
¿Qué particularidades puede presentar la población pediátrica en cuanto a la
distribución de un fármaco?
Como se ha visto, hay muchas variables que influyen en el proceso de distribución de un
fármaco y por tanto, en el efecto final que éste pueda llegar a tener. Todas ellas están
sujetas en alguna medida a cambios evolutivos. Sin embargo, las que más varían con el
desarrollo son la proporción de grasa corporal y el volumen relativo del agua extracelular.
¿Qué cambios evolutivos acontecen con respecto a las reservas de grasa? ¿Qué
implicaciones tienen tales cambios en cuanto a la distribución de un fármaco?
Durante el primer año de vida la proporción de grasa corporal es máxima. Posteriormente
desciende hasta un nuevo incremento que tiene lugar en la etapa prepuberal. Los niños y
adolescentes tienden a tener una menor proporción de grasa corporal en comparación
con los adultos. Esto tiene implicaciones en relación a los fármacos altamente liposolubles
(muchos neurolépticos y antidepresivos), ya que se van a hallar en mayor proporción a
nivel plasmático cuando se administren a niños, con menor proporción de grasa corporal.
¿Qué cambios evolutivos acontecen con respecto a la proporción relativa del agua
corporal total con respecto a la extracelular? ¿Qué implicaciones tienen tales
cambios en cuanto a la distribución de un fármaco?
El agua corporal total disminuye gradualmente desde un 85% del peso de un niño recién
nacido hasta un 60% cuando tiene 1 año de vida, nivel que se mantiene hasta la adultez.
El agua extracelular decrece gradualmente desde un 40 o 50% del peso corporal en el
neonato hasta un 15 o 20% en las edades comprendidas entre los 10 y 15 años. Por
tanto, en el mismo sentido que ocurría con la cantidad de grasa corporal, la mayor
proporción de agua extracelular en los niños con respecto a los adultos, derivará en una
mayor concentración en plasma de aquellos fármacos hidrosolubles.
¿En qué consiste la metabolización? ¿Qué órganos pueden estar implicados en tal
proceso?
Consiste en la degradación o descomposición de las sustancias químicas o moléculas
que conforman el agente farmacológico en sustancias más simples para facilitar su
posterior eliminación (o reciclaje?).
¿Dónde se lleva a cabo la metabolización?
Los agentes que efectúan la metabolización son las enzimas. La gran mayoría de ellos se
hallan en el hígado, por lo tanto, éste es el órgano donde se produce la mayor parte de la
metabolización. No obstante, las enzimas también se pueden localizar en la pared del
intestino delgado, en los músculos esqueléticos, en los riñones y en los pulmones.
¿Cuáles son las fases de la metabolización? ¿Pasan todos los fármacos por tales
fases?
La denominada fase I comprende el conjunto de reacciones metabólicas (la hidroxilación,
la reducción y la hidrólisis) que sufren los fármacos en el hígado a cargo de las enzimas
hepáticas microsómicas para una más fácil eliminación. Los productos de ésta fase son
los llamados metabolitos, normalmente menos activos y tóxicos que los componentes de
los cuales derivan. La fase II puede acontecer en casi cualquier órgano y consiste en la
conjugación de los metabolitos resultantes de la fase I con el ácido glucorónico, el sulfato
u otros para su posterior excreción vía urinaria u a través de otros fluidos corporales.
Es importante destacar que no todos los fármacos pasan por esas fases; algunos son
excretados sin haber sido metabolizados (p.ej., el litio y la gabapentina) y otros pasan
directamente a la fase II, hecho que les convierte en fármacos de primera elección a
instancias de una insuficiencia hepática, por no depender la conjugación exclusivamente
de éste órgano.
¿Qué son los citocromos?
Los citocromos son enzimas localizados principalmente en el hígado que metabolizan dos
tipos de sustratos: los endógenos (p.ej., los esteroides del propio cuerpo, los lípidos y los
ácidos grasos) y los exógenos (p.ej., las toxinas y las drogas). El citocromo más
involucrado en la metabolización de las drogas por vía hepática en los humanos es el
llamado CYP3A, que constituye el 30% del total de citocromos hepáticos.
¿Depende la metabolización de un fármaco psicotrópico de la acción de un solo
citocromo?
Hay pocos fármacos que sean metabolizados únicamente por un citocromo (p.ej. la
desimpramina, vía CYP2D6, o el triazolam, vía CYP3A); la mayoría requieren varios
citocromos para ser completamente metabolizados. A título de ejemplo, la sertralina es ndemetilada por seis de ellos y la clomipramina, demetilada por CYP1A2, CYP2C19 y
CYP3A para convertirse en desmetilclomipramina, un metabolito que luego es hidroxilado
por CYP2D6.
¿Qué papel juega la genética en relación a la metabolización de los fármacos vía
citocromos?
Se sabe que entre un 7 y un 10% de individuos de raza blanca presenta una deficiencia
genética del citocromo CYP2D6, lo que conlleva una metabolización menos eficiente de
aquellos fármacos metabolizados por el 2D6, viéndose incrementados los niveles en
sangre del fármaco cuando entra en la sangre. Por otro lado, algunos individuos asiáticos
tienen una variante del 2D6 que les hace metabolizar más lentamente ciertos fármacos,
por lo que requieren menos dosis para alcanzar niveles en sangre y efectos terapéuticos.
En el mismo sentido, entre un 1 y un 3% de blancos, son metabolizadores lentos del
CYP2C9 y, entre un 18 y un 23% de japoneses y de un 2 a un 3% de blancos y afroamericanos lo son para el CYP2C19. Menos de cinco blancos entre mil son
metabolizadores lentos de ambos, hallándose en especial riesgo los niveles altos de
sustratos metabolizados por ambas vías, como por ejemplo, algunos tricíclicos, el
propanolol o el citalopram.
¿Pueden los fármacos afectar en algún sentido a los citocromos?
Cuando los fármacos interaccionan con los citocromos pueden inhibirlos, inducirlos, o no
tener efecto alguno sobre los mismos. Cuando el citocromo se ve inhibido, entrará más
cantidad de fármaco no metabolizado en la circulación. Contrariamente, cuando se ve
inducido o potenciado, se conseguirá una mayor metabolización, derivando en niveles
inferiores de fármaco en la circulación. La inhibición es un fenómeno rápido ya que se
requieren vías de bloqueo ya existentes. En cambio, la inducción tarda algún tiempo a
comenzar (de 3 a 10 días) o parar (de 5 a 12 días), debido a que requiere la síntesis
proteica.
Así pues, pueden darse interacciones entre fármacos si los citocromos que los
metabolizan coinciden, sobretodo cuando sean fármacos para los cuales existe una única
vía de metabolización común. Las interacciones más frecuentes se dan cuando un
citocromo potente se une a un fármaco que es un sustrato de tal citocromo y tiene un bajo
índice terapéutico. Por ejemplo, potentes inhibidores del CYP2D6 como la fluoxetina o la
paroxetina pueden aumentar la concentración en plasma de la desipramina (un sustrato
del mismo citocromo) hasta un 400%. La sertralina, un inhibidor menos potente del mismo
citocromo, lo hace solo en un 25%. Contrariamente, muchas de las inactivaciones de
fármacos se explican por interacciones entre un fármaco que resulte ser un potente
inductor de un CYP y un sustrato del mismo. Por ejemplo, la efectividad de un
contraceptivo oral, sustrato del CYP3A se puede ver comprometida si se da
conjuntamente a la carbamacepina, potente inductor del mismo citocromo.
¿Qué particularidades puede presentar la población pediátrica en cuanto a la
metabolización de un psicofármaco?
Las enzimas hepáticas como los citocromos son más eficientes durante la infancia que en
el periodo adulto, iniciando su decrecimiento después de la pubertad. Ello supone que la
capacidad de metabolización hepática en los niños es superior, lo que en términos de
medicación derivará en una necesidad de administrar dosis superiores de fármacos
metabolizados por tales enzimas para conseguir niveles plasmáticos comparables a los
de los adultos o adolescentes.
¿Cuál es el principal órgano encargado de la excreción?
La excreción de un fármaco se produce sobretodo a nivel renal hallándose implicados tres
mecanismos: la filtración glomerular, la secreción tubular mediante mecanismos de
transporte activo y la reabsorción. Según Jatlow (1987), a excepción quizás del litio, no
hay psicofármacos que en éste sentido merezcan especiales consideraciones atendiendo
a la edad, más allá de la primera infancia, ya que la función renal en los niños se asemeja
mucho a la de los adultos.
¿En qué consiste la farmacodinamia?
Así como los principios farmacocinéticos, absorción, distribución, metabolización y
eliminación, tienen efectos sobre el fármaco, los farmacodinámicos conciernen a los
efectos que sobre el cuerpo ejercen los fármacos a partir de su unión con sus receptores
intracelulares. Dicho de otro modo: la farmacocinética describe qué provoca el cuerpo en
el fármaco y la farmacodinamia, qué provoca el fármaco en el cuerpo.
A nivel farmacodinámico, ¿cuáles son las tres principales funciones del cerebro
humano para la comprensión de los mecanismos de acción de los fármacos
psicotropos?
Son la circuitería neuronal, la neurotransmisión sináptica y el procesamiento intracelular
de la información.
¿Cuáles son los principales sistemas anatómicos implicados en el procesamiento
de la información?
Gran parte de la conducta humana puede concebirse en términos de procesamiento de la
información, el cual a su vez comprende: la recogida de información sensorial, la creación
de una representación y la producción de una respuesta. Estas tres funciones del
procesamiento de la información tienen sustratos neuroanatómicos que las sustentan,
caracterizados por el uso de neurotransmisores específicos. Tales estructuras se pueden
limitar a: la corteza, el tálamo, los ganglios basales y el lóbulo medial temporal.
¿Cuáles son las funciones de las estructuras neurológicas implicadas en el
procesamiento de la información?
El tálamo es la estación de paso de la información sensorial (principalmente,
somatosensorial, visual y auditiva) que va de camino hacia la corteza sensorial (áreas
primarias). La corteza de asociación (áreas secundarias) integra la información provinente
de las primarias y de las áreas cerebrales asociadas con la memoria para crear una
representación interna de la información sensorial. El lóbulo medial temporal integra la
información sensorial multimodal para almacenarla en la memoria y recuperarla de la
misma y asigna un valor emocional a tal información (por ejemplo, en términos de
agradable versus desagradable). Los ganglios basales están involucrados principalmente
en la integración de inputs procedentes de las áreas corticales. Modulan la actividad
cortical por medio de un eje córtico-estriado-pálido-cortical.
¿Cuáles son las partes de la neurona? ¿Qué funciones principales desempeñan?
La neurona puede dividirse en cuatro componentes: el cuerpo celular (o soma), las
dendritas, el axón y la terminación presináptica. La síntesis de proteínas y otros
componentes estructurales de la neurona tiene lugar, generalmente, en el soma. Por
ejemplo, ahí se llevan a cabo la síntesis de todos los receptores específicos y las enzimas
para la producción de neurotransmisores. El axón es una fina extensión tubular del cuerpo
neuronal por la que circulan impulsos eléctricos hasta las terminaciones nerviosas.
Normalmente las neuronas disponen un solo axón. Atendiendo a la longitud del axón, el
rango puede ir desde neuronas con un axón inferior a 1 mm., hasta neuronas con un axón
que supere el metro (como las neuronas motoras que inervan las extremidades). Las
dendritas sirven de estructuras para recibir inputs procedentes de otras neuronas.
¿Qué es la sinapsis?
La sinapsis es una estructura especializada que participa en la transmisión de información
de una neurona a otra. Es el área cerrada formada entre el terminal axónico o botón de la
neurona que emite la información (presináptica) y la membrana dendrítica de la neurona
receptora (postsináptica). Esta transmisión se efectúa habitualmente a través los
neurotransmisores.
¿Qué son los neurotransmisores?
Un neurotransmisor es una sustancia química vertida en el espacio sináptico desde la
neurona presináptica. Desde ahí, se acopla a los receptores específicos para él
dispuestos en la neurona postsináptica aumentando o disminuyendo la frecuencia de
disparo de impulsos eléctricos de ésta, según se trate de un neurotransmisor excitador o
inhibidor.
¿De qué tipos de receptores dispone la neurona postsináptica?
Los hay de acción rápida, receptores tipo I o ionotrópicos, y de acción lenta, receptores
tipo II o ligados a la proteína G. En el primer caso, una vez el neurotransmisor se ha unido
a la proteína-receptor, éste sufre un cambio durante unos milisegundos en la
permeabilidad de los canales de iones asociados permitiendo la entrada de iones Ca 2+,
Na+, K+, o Cl-. En el segundo caso, en cambio, se ve modificada la conformación de la
proteína-receptor, resultando una proteína G asociada, llamada así por que solo se verá
activada si se une al trifosfato de guanosina (GTP).
¿Cuáles son los sistemas de neurotransmisores principales?
Los más importantes sistemas de neurotransmisores pueden dividirse en dos grupos
basados en su distribución anatómica. El primer grupo engloba las neuronas
serotonérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas y colinérgicas Se originan en pequeños
grupos de neuronas densamente compactas del cerebro anterior y del tronco cerebral, y
se proyectan mediante fibras de largo alcance. Estos son los sistemas de
neurotransmisores más relevantes para la acción de los psicofármacos que se utilizan con
más frecuencia. El segundo grupo lo integran los sistemas GABAérgicos y
glutamatérgicos. Sus neuronas son las más prevalentes y extensamante distribuidas en el
cerebro humano, por lo cual, su modulación tiene muchos efectos sobre otros sistemas
neuronales.
¿Dónde se localizan las neuronas serotonérgicas? ¿Hacia dónde proyectan?
La mayoría de células serotonérgicas siguen la distribución del núcleo del rafe en el
tronco cerebral. Un grupo de ellas, situadas más rostralmente, proyectan hacia el tálamo,
el hipotálamo, la amígdala, el estriado y el córtex. Las demás, lo hacen hacia otras
neuronas del tronco cerebral, el cerebelo y la médula espinal.
¿Qué psicofármacos tienen un especial efecto sobre el sistema serotonérgico?
Los fármacos antimiméticos de más reciente creación actúan a nivel de los receptores
serotoninérgicos. Muchos antidepresivos actúan sobre un sistema de alta afinidad a la
serotonina, por medio del cual es recaptada del espacio sináptico. Algunos de éstos
antidepresivos lo hacen de forma selectiva, los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRSs). Otros son la venlafaxina, los antidepresivos tricíclicos como la
clomipramina, la imipramina y la amitriptilina.
¿Dónde se localizan las neuronas dopaminérgicas?¿Hacia dónde proyectan?
Las neuronas dopaminérgicas se pueden dividir en tres grupos según la longitud de sus
proyecciones: sistemas ultracortos en la retina y el bulbo olfatorio; sistemas de longitud
intermedia con su origen en el hipocampo y proyecciones mayormente hacia la glándula
pituitaria; y sistemas de largo alcance con su origen, principalmente, en la sustancia negra
(SN) y proyecciones hacia los núcleos caudado y putamen, hacia áreas límbicas
(amígdala) y hacia muchas áreas corticales (córtex frontal).
¿Qué drogas tienen un especial efecto sobre el sistema dopaminérico?
Los estimulantes como el metilfenidato o las anfetaminas favorecen la liberación de
dopamina en la sinapsis. Los antipsicóticos actúan sobretodo mediante el bloqueo de los
receptores dopaminérgicos, especialmente del subtipo D2.
¿Dónde se localizan las neuronas noradrenérgicas?¿Hacia dónde proyectan?
Aproximadamente la mitad de las neuronas noradrenérgicas están localizadas en el locus
ceruleus e invervan el córtex, el tálamo, el cerebelo y la médula espinal. Las proyecciones
noradrenérgicas modulan los ciclos del sueño, el apetito, el humor y la cognición.
¿Qué fármacos tienen un especial efecto sobre el sistema noradrenérgico?
La norepinefrina actúa en los receptores noradrenérgicos
dividirse en 1 (localizados en la neurona postsináptica) y
en la neurona presináptica)
2
y . Los primeros pueden
(localizados principalmente
¿Dónde se localizan las neuronas colinérgicas?¿Hacia dónde proyectan?
Las neuronas colinérgicas del Sistema Nervioso Central son, o bien neuronas con
proyecciones de largo alcance, o bien interneuronas de corto alcance. Las situadas en la
base del cerebro anterior proyectan hacia todo el córtex, el hipocampo y la amígdala.
Mediante tales proyecciones se modulan capacidades como la atención, la búsqueda de
novedad y la memoria. La mayoría de las neuronas colinérgicas situadas en el tronco
cerebral proyectan hacia el tálamo. Las interneuronas colinérgicas en el estriado modulan
la actividad de las neuronas GABAérgicas estriatales.
¿Qué fármacos tienen un especial efecto sobre el sistema colinérgico?
La acetilcolina (Ach) se une a dos tipos de receptores: los muscarínicos y los nicotínicos,
menos abundantes. La muscarina, la pilocarpina y el bethanecol actúan como agonistas
de los receptores muscarínicos, mientras la atropina y la escolopamina lo hacen como
antagonistas. Cuando los receptores muscarínicos se activan, el efecto final consiste en la
apertura o cierre de los canales K+, Ca2+ o Cl-. A su vez, la nicotina constituye uno de los
agonistas de los receptores nicotínicos, mientras que el d-tubocurarín, actúa como
antagonista de los mismos. También se han usado ciertos agentes anticolinérgicos como
las benzodiacepinas o el trihexifenedil para el tratamiento de los efectos secundarios
extrapiramidales asociados a los antipsicóticos.
¿Dónde se localizan las neuronas GABAérgicas?¿Hacia dónde proyectan?
Existen neuronas GABAérgicas de corto alcance (también llamadas interneuronas o
neuronas de circuito local), situadas en el córtex, el tálamo, el estriado, el cerebelo y la
médula espinal, o de medio-largo alcance, localizadas en los núcleos basales, el septum y
la sustancia negra.
¿Qué fármacos tienen un especial efecto sobre el sistema GABAérgico?
Hay dos tipos de receptores para el GABA: los GABAA y los GABAB. La activación del
GABAA provoca la apertura del canal Cl- permitiendo la entrada de éste ión en la célula, lo
que deriva en un decrecimiento de la excitabilidad de la neurona. Las benzodiacepinas
actúan a nivel de la subunidad del receptor GABAA y los barbitúricos lo hacen cerca del
canal Cl-. Suponen fármacos eficaces para el tratamiento y la prevención de ataques
(seizure: embolias?), los trastornos de ansiedad en general, el insomnio y la agitación,
probablemente debido más a una inhibición general de la neurona que a otro mecanismo
más específico. Las neuronas GABAérgicas corticales y talámicas devienen cruciales
para la excitación y la inhibición de las neuronas.
¿Dónde se localizan las neuronas glutamatérgicas?¿Hacia dónde proyectan?
Las neuronas glutamatérgicas se distribuyen ampliamente por todo el cerebro. Las más
prominentes redes glutamatérgicas son las proyecciones córtico-corticales, conexiones
entre el tálamo y el córtex, y las proyecciones desde el córtex al estriado (vías
extrapiramidales) y del tronco cerebral/médula espinal (vía piramidal). El glutamato tiene
efectos sobre muchas funciones cerebrales. Por ejemplo, las neuronas glutamatérgicas y
los receptores NMDA (también afines al glutamato) del hipocampo juegan un papel muy
relevante en la potenciación de la memoria a largo término, proceso vital para la
consolidación de los aprendizajes.
¿Qué fármacos tienen un especial efecto sobre el sistema glutamatérgico?
Se piensa que la disminución de la función glutamatérgica puede estar involucrada en la
producción de síntomas psicóticos. La fenciclidina y la quetamina pueden inducir a
síntomas psicóticos y la d-cicloserina o la glicina pueden disminuir la sintomatología
psicótica positiva y/o negativa en la esquizofrenia.
2-INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA
¿Cuál es el origen de la psicofarmacología pediátrica?
El estudio clínico dirigido por Charles Bradley en 1937 se cita en la literatura como
el inicio de la psicofarmacología pediátrica. En este estudio abierto, la mezcla de
levoanfetaminas y dextroanfetaminas (Benzadrina) se administró a un grupo de 30 niños
con síntomas mixtos conductuales y emocionales. Bradley y colaboradores observaron
que los chicos caracterizados como “ruidosos, agresivos y dominantes” se encontraban
más calmados y eran más fáciles de tratar. En la revista American Journal of Psychiatry,
Molitch y Eccles (1937), publicaron el que quizás fuera el primer estudio placebo-control
en psiquiatría infantil. En este estudio, 93 chicos descritos como delincuentes juveniles
fueron asignados aleatoriamente a dosis graduales de Benzadrina o placebo. El grupo de
Benzadrina mostró mejoras a través de un control de medidas de aprendizaje, control
motor y memoria a corto plazo; superando la mejoría del grupo placebo.
¿Cómo ha sido el desarrollo de la psicofarmacología pediátrica hasta nuestros
días?
A pesar del progreso claro en algunas áreas, hay importantes vacíos entre la
investigación y la práctica clínica. De este modo encontramos que, por ejemplo:
a) Existen alrededor de 100 estudios placebo-control sobre la eficacia del metilfenidato
en el tratamiento del TDA-H, en cambio sólo unos pocos estudios han evaluado sus
efectos a largo plazo (MTA, 1999).
b) Para trastornos psiquiátricos serios como autismo, el soporte empírico para el uso de
algún fármaco es escaso, dejando a clínicos y familias sin saber como tratar mejor los
niños afectados por este trastorno.
c) A pesar de la eficacia demostrada y la seguridad de los ISRS en el tratamiento de
niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se conoce poco
acerca de la duración apropiada del tratamiento.
d) Basado en una evaluación de la tendencia a prescribir, el uso del metilfenidato entre
niños de 2 a 4 años de edad se incrementó de 1 a 5 por 1000 en 1991 a de 4 a 11 por
1.000 en 1995 (Zito y Cols., 2000). Este estudio contrasta con la falta de investigación
clínica con metilfenidato para este grupo de edad.
Claramente, los fundamentos empíricos de la farmacología psiquiátrica no están
todavía totalmente afianzados. A lo largo de la pasada década, sin embargo, se han
realizado múltiples investigaciones que constituyen un gran un impacto para el
progreso.
¿Cuál es el objetivo del presente capítulo?
El objetivo de este capítulo es presentar los principios generales de la
psicofarmacología clínica en la población pediátrica. Tras la discusión de los siete
principios generales se revisan la mayoría de los fármacos psicotropos y los
conocimientos actuales sobre su uso en niños y adolescentes. Los diferentes tipos de
fármacos se consideran en términos de farmacología, efectos secundarios, aplicaciones
clínicas y manejo, citándose el soporte empírico disponible. También se tratan,
brevemente, aspectos farmacocinéticos, incluyendo interacciones de fármacos,
mecanismos de acción y otros asuntos farmacodinámicos.
¿Qué principios generales debemos contemplar dentro del campo de la
psicofarmacología de la infancia y la adolescencia?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
El papel del desarrollo.
Los límites del diagnóstico categorial y la comorbilidad.
Los síntomas objetivos y la integración de la información de múltiples informantes.
Los efectos secundarios: control de riesgos y beneficios.
El papel de los padres y el conocimiento de la medicación.
La combinación de distintas modalidades de tratamiento en psicofarmacología.
El papel de la experiencia clínica en la toma de decisiones.
1) EL PAPEL DEL DESARROLLO
Los adultos comparados con los niños y adolescentes, ¿Muestran respuestas
diferentes a los mismos fármacos psicotropos?
Existe el reconocimiento general de que el desarrollo puede tener un impacto
importante sobre los efectos farmacológicos (Vitielo Y Jensen, 1995). De este modo,
encontramos que los niños y los adultos pueden mostrar respuestas divergentes a los
mismos fármacos psicotropos. En primer lugar, los niños suelen metabolizar y eliminar los
fármacos del cuerpo más rápidamente que los adultos, obteniendo como resultado una
menor vida media del fármaco. Esto se debe aparentemente a un mayor tamaño del
hígado en relación a la proporción total del cuerpo y a una mayor eficiencia de porcentaje
de filtración glomerular en los niños comparados con los adultos. Así pues, los niños
requieren mayores dosis por peso para alcanzar niveles terapéuticos, comparados con los
adultos (expresado en mg/kg) (Vitielo y cols. 1988). Además, otra consideración
famacocinética es que pueden haber efectos de edad sobre la acción del fármaco como
ocurre con el sistema nervioso central que sufre un desarrollo sustancial durante la
adolescencia.
Estos cambios desarrollados en los sistemas neuroquímicos pueden influir en la
respuesta terapéutica y en el perfil de efectos secundarios. Por ejemplo:
(a) Comparado con los adultos los adolescentes tiene un mayor riesgo de
reacciones distónicas a los neurolépticos (Lewis, 1998).
(b) Los niños prepuberales es la población de mayor riesgo en poder presentar los
efectos activadores secundarios de los ISRS (King y cols., 1991).
(c) Las diferencias en el desarrollo madurativo de la vía noradrenérgica debe
explicar, al menos en parte, porque lo antidepresivos tricícliclos son menos
efectivos en niños con depresión comparados con los adultos (Martin y cols.,
2000a).
Estos tres ejemplos agrupados sugieren que los tres mayores sistemas
neuroquímicos utilizados en los tratamientos farmacológicos psicotropos (dopaminérgicos,
serotonérgicos y noradrenérgicos) están sujetos a los efectos de la edad.
2) LOS LÍMITES DEL DIAGNÓSTICO CATEGORIAL Y LA COMORBILIDAD
¿Qué dificultades entraña el diagnóstico en Psiquiatría infanto-juvenil?
La alta frecuencia de comorbilidad en psiquiatría infantil que se observa en la
práctica clínica hace pensar en que muchos de los trastornos psiquiátricos en niños y
adolescentes son probablemente heterogéneos con respecto a su etiología. A veces no
queda claro si estos síndromes mixtos representan una variante de un trastorno dado
pero debe ser relevante a la respuesta farmacológica. Por ejemplo: en jóvenes con TOC,
los tics son una característica comórbida común. Datos recientes sugieren que los tics
relacionados con TOC son fenomenológicamente diferentes de la forma de TOC sin tics
(Lecknan y cols. 1998). Además, la presencia de tics parece estar asociada con una baja
probabilidad de respuesta positiva a monoterapia con ISRS (McBougle y cols., 1994);
(Seahille y cols, 1997). En la misma línea, los niños con trastorno del desarrollo
acompañado con hiperactividad, impulsividad y dificultades de atención aparecen con
bajo porcentaje de respuesta psicofarmacológica favorable comparados con los niños
típicamente con TDA-H (Aman y cols., 2000). Los trastornos del desarrollo mental de
niños también tienen un alto porcentaje de efectos adversos con tratamientos
estimulantes (Handen y cols., 1994) Así, la heterogeneidad etiológica debe explicar
diferencias en la respuesta clínica. Estos asuntos marcan la importancia de llevar a cabo
extensos estudios de tratamiento para identificar los subgrupos clínicamente significativos
y predictores de respuesta positiva y negativa.
Este segundo principio reconoce las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico y del
actual sistema nosológico de clasificación.
3) LOS SÍNTOMAS OBJETIVO Y LA INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE
MÚLTIPLES INFORMANTES
¿Qué importancia tiene la valoración pretratamiento y la identificación de los síntomas
objetivo?
Dado el elevado porcentaje de comorbilidad psiquiátrica en niños con trastornos
mentales, la identificación de síntomas objetivos para la intervención psicofarmacológica
dificulta la práctica clínica. Uno de los desafíos en la práctica en psiquiatría infanto-juvenil
es la búsqueda de información de múltiples fuentes, por un lado la de niños y padres
(como mínimo), y en muchos casos la del profesor del niño o de otros cuidadores. En el
proceso de obtención de datos se pueden añadir el uso cuestionarios de síntomas de
conducta, cuestionarios autoaplicados a los niños e informes del clínico. Los cuestionarios
de síntomas de conducta efectuados por padres y profesores permiten comparar al
paciente con la población normal. Estos instrumentos clínicos ayudan en el
establecimiento de una línea base del pretratamiento para valorar la severidad de los
síntomas. Algunos cuestionarios de síntomas también pueden usarse para evaluar los
cambios clínicos a lo largo del tiempo de tratamiento. Estos cuestionarios de síntomas no
pueden reemplazar la entrevista y la observación directa de padres y niños. La integración
de toda la información reunida permite identificar el principal síntoma objetivo y
seleccionar la medicación más apropiada en combinación con otras intervenciones
necesarias.
4) LOS EFECTOS SECUNDARIOS: CONTROL DE RIESGOS Y BENEFICIOS
¿Cómo controlar los efectos secundarios de un medicamento?
El incremento de nuevos fármacos psicotropos, y su uso extendido en poblaciones
pediátricas y el incierto impacto de las medicaciones psicotropas sobre el desarrollo
subrayan la importancia de valorar los efectos adversos. Actualmente, no hay un claro
consenso acerca del mejor método para obtener información sobre los efectos adversos
de la famacoterapia. Esta falta de consenso no esta limitada a la psiquiatría en niños; ésta
se extiende a la psiquiatría de adultos y también en otros campos de la medicina. Tres
aproximaciones al consenso han sido descritas:
(a) La realización de una investigación general
(b) La práctica de una investigación general con preguntas específicas o listas de
síntomas para los fármacos de forma específica
(c) Una detallada revisión de los psicofármacos en los distintos sistemas corporales
(Levine y Schooler, 1986).
5) EL PAPEL DE LOS PADRES Y EL CONOCIMIENTO DE LA MEDICACIÓN.
¿Cuál ha de ser el papel de los padres en el tratamiento psicofarmacológico de
niños y adolescentes?
La colaboración y el compromiso activo de la familia del niño son esenciales para
el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Una entrevista detallada con los padres
sobre la recomendación de la medicación y las alternativas de tratamiento son partes
necesarias para la iniciación de un tratamiento psicofarmacológico. Además, la familia y el
niño también deben formar parte en la selección final de la medicación. Una vez elegida,
la dosis programada, los efectos secundarios, los resultados anticipados sobre los
síntomas objetivos y el final del tratamiento deben siempre de revisarse. Esta entrevista
también ofrece una oportunidad para evaluar unas expectativas no realistas sobre la
medicación. Los niños y los adolescentes dependen de sus padres en la administración
de la medicación, así que la aprobación del planteamiento por los padres es una práctica
ética necesaria. Asimismo la falta de participación de los padres en el tratamiento es
siempre causa de un bajo cumplimiento en la prescripción, determinando el éxito o el
fracaso de la intervención (Lewis, 1995).
6)
LACOMBINACIÓN
PSICOFARMACOLOGÍA
DE
MODALIDADES
DE
TRATAMIENTO
EN
¿Cuál es el papel del tratamiento psicofarmacológico en los tratamientos
multimodales?
El tratamiento psicofarmacológico constituye una de las partes de un tratamiento
multimodal que incluye por concepto otro tipo de intervenciones. Deben realizarse un
mayor número de estudios que comparen la eficacia de los distintos tipos de psicoterapia
con tratamiento psicofarmacológico o con placebo. (RUPP, 2001).
7) EL PAPEL DE LA EXPERIENCIA CLÍNICA EN LA TOMA DE DECISIONES
¿Qué métodos tenemos a la hora de evaluar el soporte empírico de un fármaco
psicotropo?
Un último principio es que todo plan de tratamiento debería basarse en evidencias
empíricas. El International Algorithm Project ha proporcionado tres clases de métodos
principales de tratamiento de acuerdo a su nivel de soporte empírico (Jobson y Potter,
1995).
Clase A: Incluye medicación con buen soporte empírico, basado en resultados
positivos consistentes de estudios aleatorizados controlados.
Clase B: Son fármacos con demostrado apoyo empírico, pero inconsistente, son
resultados de estudios aleatorios controlados o resultados positivos de muestras
pequeñas.
Clase C: Incluyen fármacos con mínimo soporte empírico, basado en el cúmulo de
experiencia clínica de casos y estudios abiertos.
En base a ello y como ejemplo relevante en psicofarmacología pediátrica,
podemos decir que existe un adecuado nivel de soporte empírico en los siguientes casos:
estimulantes para el TDA-H, fluvoxamina para el TOC y otros trastornos de ansiedad,
sertralina para el TOC y fluoxetina para la depresión y el TOC. Dado el rápido desarrollo
de la psicofarmacología pediátrica, los clínicos tienen una responsabilidad para aumentar
los datos con la mayor evidencia empírica para asegurar la mejor opción entre los
síntomas objetivos y las opciones de tratamiento.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS ESPECÍFICOS
ESTIMULANTES
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas de los estimulantes?
El tratamiento de primera elección para el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDA-H) son los estimulantes, especialmente las formas de corta y larga
acción del metilfenidato y anfetaminas. El TDA-H se caracteriza por inatención,
impulsividad e hiperactividad, aunque los actuales consensos incluyen los subtipos con
predominio del déficit de atención e hiperactivo-impulsivo (APA, 1994). Estudios
epidemiológicos indican que el TDA-H es relativamente común en niños y adolescentes,
afectando del 2% al 10% de los niños en edad escolar (Costello y cols., 1996; Wolraich y
cols. 1998). La prevalencia es mayor en los niños que en las niñas. En la mayoría de los
casos esta mayor afectación en los varones persiste en la adolescencia (Biederman y
cols. 1996), y en la edad adulta en el 30-40% de los casos (Faraone y cols., 2000).
Estudios de población clínica indican que los síntomas del TDA-H son los motivos
más comunes para acudir a un centro de salud mental (MTA, 1999). Sin embargo,
también hay un número elevado de niños que no reciben tratamiento (Scahill y SchwabStone, 2000). La alta prevalencia del TDA-H en los niños de edad escolar, la discapacidad
funcional a largo plazo y los altos costes asociados relacionados con la salud (Leibson y
cols., 2001) justifican que el TDA-H recibiera atención prioritaria en Salud Pública.
¿Cuál es el soporte empírico de los estimulantes?
Los estimulantes más utilizados en el tratamiento del TDA-H son el metilfenidato y
la dextroanfetamina y la d,1 anfetamina (Pliszka, 1998; Spencer y cols., 2000). El
metilfenidato ha sido el estimulante más estudiado y usado en la práctica clínica (Safer y
cols. 1996). Aunque menos estudiados, los productos anfetamínicos y la extensión de
formulaciones de metilfenidato tienen una eficacia a corto plazo y perfiles de seguridad
comparables al metilfenidato (Elia y cols., 1991; Pelham y cols., 1990). La base empírica
para el uso de estimulante en niños con TDA-H es de cientos de estudios aleatorios y bajo
control de placebo efectuados en los últimos 30 años (Spencer y cols., 2000). Los
resultados de estudios control durante la última década proporcionan información
adicional sobre la respuesta de la dosis, similitudes, y diferencias en la respuesta a las
preparaciones estimulantes, y la importancia de controlar la clínica para alcanzar una
respuesta óptima. En 1997, Rapport y Denney llevaron a cabo un estudio de dosisrespuesta en 76 sujetos (66 chicos y 10 niñas) entre 6 y 11 años. En 5 semanas se
estudió el uso de 4 niveles de dosis de metilfenidato (5, 10, 15, y 20mg dos veces al día) y
placebo en un diseño aleatorio transversal. Todos los niveles de medicación activa fueron
superiores al placebo.
Con el objetivo de comparar el metilfenidato y la d-anfetamina, un estudio placebocontrol transversal fue realizado con 48 chicos entre 6 y 12 años de edad (Elia, 1991). Los
sujetos fueron tratados con metilfenidato, d-anfetamina o placebo aleatoriamente durante
3 semanas en cada condición de tratamiento. Durante cada condición, la dosis fue
incrementada sobre unas bases semanales (ej., las dosis de metilfenidato para niños por
debajo de 30kg de peso fue 12.5, 20, y 35 mg entre el desayuno y comida en las
respectivas semanas). Basado en la respuesta global, el 79% de los sujetos mostró una
respuesta positiva al metilfenidato y el 88% mostró una respuesta positiva a las danfetaminas. Sólo 2 de los 48 sujetos fracasaron en responder a uno o a otro de los
estimulantes.
¿Qué estudios se han realizado en valoración de la eficacia de los estimulantes a
largo plazo?
Únicamente el metilfenidato ha sido evaluado en estudios a largo plazo (MTA,
1999). El Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) de niños con TDA-H, con una muestra
de 576 niños, ofreció convincentes resultados acerca del tratamiento a largo término del
metilfenidato. En este estudio, niños entre 7 y 10 años de edad fueron aleatoriamente
asignados a uno de cuatro grupos de tratamiento: medicados (N=144; metilfenidato
administrado de forma sistemática bajo control); una intensivo programa conductual
(N=144), combinación de medicación con intensivo tratamiento conductual (N=145), o
cuidados comunitarios, los cuales sirvieron como grupo control (N=146). El estudio MTA
proporcionó tratamiento a 3 de estos grupos, incluyendo el grupo de medicación, el grupo
de terapia conductual y el grupo de combinación de medicación más terapia conductual.
El grupo de cuidados comunitarios recibió tratamiento mediante la colaboración de
médicos de familia. En la mayor parte de los casos (84 de 146, es decir el 58%), los
cuidados comunitarios consistieron en metilfenidato 2 veces al día. Después de 14 meses
de tratamiento, los 4 grupos mostraron mejoría. La comparación a través de los 4 grupos
mostró que el grupo de tratamiento combinado y el grupo de medicación obtenían mejores
resultados que el grupo de cuidados comunitarios.
Cuando el grupo de cuidados comunitarios se comparó con el grupo de medicación
se evidenciaron importantes diferencias. En primer lugar, los médicos de familia, la
mayoría de las veces, administraron metilfenidato dos veces al día, comparado con las
tres veces al día en el grupo de medicación MTA. Entre los chicos asignados
aleatoriamente a los cuidados comunitarios, el 33% (N=48) dejó de tomar medicación
durante el periodo de estudio. En contraste, sólo el 3% (N=18) del grupo de medicación
(con o sin tratamiento conductual) suspendió la medicación durante el estudio.
Finalmente, en el grupo de medicación MTA, las visitas de seguimiento fueron más
frecuentes y la información de los padres y profesores fue utilizada en la decisión clínica.
La limitada efectividad de los estimulantes observada en el grupo de cuidados
comunitarios sugiere que el control clínico con ajuste de dosis basado en la valoración
sistemática del terapeuta y de los efectos secundarios contribuye a una mejor respuesta
terapéutica.
¿ Cuáles son los mecanismos de acción de los estimulantes?
Aunque los estimulantes han llegado a ser el tratamiento estándar en el TDA-H, su
mecanismo de acción no es claramente conocido Además, el mecanismo de acción para
anfetaminas y metilfenidato debe ser ligeramente diferente (Solanto, 1998). El
metilfenidato activa la liberación de dopamina almacenada e inhibe la recaptación de
dopamina en el transportador de dopamina presináptico. Las anfetaminas también
bloquean la recaptación, pero activan la liberación de nueva síntesis de dopamina de
forma más selectiva. Estos efectos combinados aumentan la función dopaminérgica en el
estriado y, menos indirectamente en el córtex prefrontal.
¿Qué sabemos sobre la farmacocinética de los estimulantes?
La liberación inmediata de metilfenidato, dextroanfetamina permite su rápida
absorción, mostrando efectos conductuales de 30-60 minutos después de la ingestión. El
pico del nivel de liberación del metilfenidato ocurre aproximadamente de los 90 a 100
minutos después de la ingestión y los efectos clínicos tienen una duración de 3 a 5 horas.
La inmediata liberación de anfetaminas alcanza niveles picos entre 1 y 3 horas, con
duración de acción de 5 a 7 horas. Basado en estudios de investigación doble ciegos, la
d,1-anfetamina parece tener una ligera mayor duración de acción que la d-anfetamina
estándar (Swanson y cols. 1998). EL metilfenidato y las anfetaminas se excretan en la
orina en 24 horas.
¿Cuál es la dosis óptima diaria de estimulantes en niños y adolescentes?
Existe un debate importante sobre si la dosis de estimulantes deben estar basadas
en el peso o en una dosis fija (Greenhill, y cols. 1996; Pliszka, 1998). Hay investigaciones
que sugieren que dosis bajas, 0.3mg./kg por dosis, es óptima para aumentar la ejecución
cognitiva, mientras que dosis altas (0.6mg/kg por dosis o más) son más efectivas para el
control de conducta. (Sprague y Sleator, 1977). Estudios posteriores no han apoyado este
punto de vista. Por ejemplo, una convincente dosis-respuesta lineal se demostró en un
estudio que incluía 76 niños y 4 niveles de dosis de metilfenidato (Rapport y Denney,
1997). Sin embargo, cada niño muestra variabilidad en la respuesta a través de un rango
de niveles de dosis. Así, los mg/kg se pueden usar como una guía para calcular la dosis
inicial de 0.3mg/kg por dosis y un usual techo (ej., 0.8mg/kg por dosis). Después, la dosis
puede ser incrementada para establecer una respuesta óptima. Por ejemplo en edades
escolares se puede empezar por 5mg tres veces al día (antes del desayuno, después de
comer y a las 15 ó 16 h.). Después de 5 a 7 días, la dosis puede incrementar a 10mg
(mañana y mediodía) y 5mg después del colegio. Por consiguiente, el incremento está
basado en la respuesta clínica y los efectos secundarios. La tercera dosis, sobre la mitad
(o menos) de la primera y segunda dosis, es para minimizar el efecto rebote y la posible
interferencia con el sueño. (Greenhill, y cols. 1996).
Para determinar la dosis óptima diaria de metilfenidato, es esencial obtener un
adecuado feedback de padres y profesores. En el estudio MTA, los niños eran
controlados semanalmente cuando empezaban la medicación para controlar el progreso y
los efectos secundarios. En el estudio se controló diariamente la respuesta y los efectos
secundarios del fármaco. Aunque no es siempre posible en la práctica clínica, el clínico
debe elegir el camino del incremento de dosis en función de la información de padres y
profesores.
Una aproximación similar se puede utilizar con la d-anfetamina y d,1-anfetamina.
Estos dos fármacos son similares el uno al otro, pero por su mayor (doble) potencia, se
administra la mitad de la dosis que el metilfenidato. Además, por su ligera mayor duración
de acción, las anfetaminas son típicamente administradas dos veces al día, mañana y
mediodía. La dosis inicial debe ser una única de 2.5mg en niños pequeños o de 5mg en
niños mayores y adolescentes. Después de 5 a 7 días la medicación puede ser
aumentada 5mg en niños pequeños y 10mg en niños mayores. Después la dosis puede
ser aumentada cada 5 a 7 días hasta una dosis total de 15 a 20 mg por día en niños, y 40
mg día en adolescentes.
Hasta recientemente, la liberación de metilfenidato, d-anfetamina y pemolina eran
las únicas formulaciones de larga acción. Muchos nuevos productos, dos formulados con
metilfenidato y uno con d,1-anfetamina se han introducido en el mercado internacional.
Estas preparaciones de larga duración son generalmente consideradas efectivas. Las
ventajas de los preparados de larga duración son el que facilitan su cumplimiento
terapéutico y el que minimizan el efecto rebote conductual. El uso de pemolina está en
declive desde la introducción de estos nuevos componentes y por su potencial
hepatoxicidad.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los estimulantes?
La preocupación entre los clínicos y las familias ha sido comúnmente el retraso en
el crecimiento, aunque presumiblemente es secundario a la supresión del apetito inducido
por el estimulante. Basado en los datos de un largo grupo de casos clínicos tratados con
estimulantes, Spencer y cols. (1998) concluyen que la lentitud en el crecimiento puede ser
temporal, y los niños con TDA-H pueden ser más pequeños que sus iguales antes de la
pubertad, pero se recuperan en la adolescencia. La supresión del apetito puede ser
controlada dando el estimulante con la comida o inmediatamente después de ella. La
altura y el peso deben de ser controlados en niños tratados con estimulantes.
Otros efectos secundarios comunes incluyen alteraciones del sueño, humor
deprimido, dolor de estómago, sobreenfocar en los detalles, tics y pruritos. El insomnio
puede ser difícil de valorar, porque muchos niños con TDA-H tienen problemas de sueño
antes de recibir el tratamiento farmacológico estimulante.
Resultados de informes de casos y estudios control sugieren que la administración
de estimulantes puede estar asociada a la aparición de tics (Bocherding y cols. 1990) o a
empeorar los que ya existían (Law y Schachar, 1999). Sin embargo, muchos estudios
recientes han mostrado que los tics no empeoran cuando los niños con TDA-H y trastorno
por tics son tratados con estimulantes (Castellanos y cols., 1997; Gadow y cols.,
1995).Sin embargo, niños con trastorno por tics deberían estar controlados atentamente al
ser tratados con estimulantes. La reducción de la dosis puede ser suficiente, aunque la
suspensión debe ser valorada en algunos casos (Law y Schachar, 1999).
ANTIPSICÓTICOS
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas de los antipsicóticos en niños y
adolescentes?
Los antipsicóticos se introdujeron en la psiquiatría adulta a comienzos de los años
50 y fueron utilizados en niños poco después. Los antipsicóticos típicos o clásicos se
pueden clasificar, según la familia química, en fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos,
difenilbutilpiperidonas, dibenzotiazepinas, índoles y dibenzoxacepinas. Alternativamente,
pueden ser clasificados de acuerdo con su potencia relativa de bloqueo de la dopamina.
La cloropromacina y la tioridacina son medicamentos de baja potencia, por eso, se
requieren estas relativas altas dosis para lograr efectos terapéuticos normales. Por el
contrario, el haloperidol y la flufenacina son medicamentos de alta potencia en el bloqueo
de dopamina. Está empezando a ser habitual también la clasificación de antipsicóticos
como típicos (o clásicos) y atípicos, con la introducción de la clozapina y una corta lista de
nuevos compuestos.
Los usos pediátricos de los antipsicóticos incluyen el tratamiento de la psicosis,
severos problemas de conducta relacionados con el autismo y otros desórdenes del
desarrollo, agresión, tics, y como tratamiento adjunto en enfermedades bipolares y TOC.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
¿Cuáles son los antipsicóticos típicos o clásicos más importantes?
Los antipsicóticos típicos o clásicos más importantes utilizados en niños y
adolescentes son la cloropromacina, la tioridacina, el haloperidol, la flufenacina, el
tiotixeno y la pimozida.
¿Para qué está indicada y cuál es la dosificación recomendada de la
cloropromacina?
La cloropromacina, una fenotiacina, fue el primer antipsicótico usado en niños con
graves desórdenes de conducta. Con la introducción de nuevos agentes, el uso de la
cloropromacina se ha reducido, aunque todavía es rutinariamente usada para el manejo
de la agitación y la agresividad aguda. Puede ser administrada por vía oral o
intramuscular. Cuando se usa por vía intramuscular, se debe prestar una cuidadosa
atención a los signos vitales, ya que puede producir una significativa hipotensión a pesar
de las, aparentemente, bajas dosis. Desde los 6 meses hasta los 12 años de edad se
aconseja la administración de 0,5mg por Kg. cada 4-6 horas (vía oral), 0,5 mg por Kg.
cada 6-8 horas (vía intramuscular) y 1 mg por Kg. cada 6-8 horas (vía rectal),
(Mardomingo, 1994).
¿Para qué está indicada y cuál es la dosificación recomendada de la tioridacina?
La tioridacina, otra fenotiacina de baja potencia, estaba hasta hace poco entre los
antipsicóticos más comúnmente usados en poblaciones pediátricas. La dosificación
recomendada para el tratamiento de la psicosis o el severo descontrol de conducta en los
niños de entre 3 y 12 años es de 0,5 a 3,0 mg/kg por día, administrados en 2 ó 3 dosis
(McClellan y Werry, 1994). Estudios recientes indican que la tioridacina puede prolongar
los tiempos de conducción cardiaca, lo que ha provocado la reducción de su uso. La FDA
aconseja usar este fármaco exclusivamente en situaciones clínicas especiales.
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada de haloperidol?
El haloperidol es una butirofenona, lo que representa el prototipo de un
antipsicótico típico de alta potencia. Ha sido usado para tratar a niños con psicosis,
comportamientos agresivos, tics y alteraciones de la conducta asociados con autismo
desde su introducción a inicios de los años 60 (Anderson y cols.1989; Shapiro y
cols.1989).
Comparado con los antipsicóticos de alta potencia, el haloperidol es mucho más
propenso a causar síntomas extrapiramidales, pero es menos sedante. La dosis de
haloperidol varía según los síntomas. Por ejemplo, en niños de edad escolar con tics o
graves alteraciones de la conducta asociados con autismo, la dosis oscila entre los 0,75 y
los 2,5 mg. por día (McDougle y cols., 2000; Scahill y cols., 2000). En cambio, son
necesarias dosis de 10mg por día en el tratamiento de episodios psicóticos agudos
(Spencer y cols., 1992).
¿Para qué está indicada y cuál es la dosificación recomendada para la flufenacina?
La flufenacina es una fenotiacina que no está aprobada para niños menores de 12
años y que no ha sido bien estudiada en poblaciones pediátricas. A bajas dosis (0,04
mg./Kg. por día), la flufenacina disminuye la agresividad, la hiperactividad y las
estereotipias en un estudio abierto de 12 niños con Trastorno Generalizado del Desarrollo
(TGD) (Josh y cols., 1988). En un estudio de 21 pacientes con Síndrome de Gilles de la
Tourette se obtuvieron mejores resultados en la reducción de los tics, que con haloperidol,
utilizando una dosis media de 7mg por día (Gotees y cols., 1984), este estudio sin
embargo incluyó tanto a niños como adultos y los resultados no fueron evaluados de
forma separada por grupos de edad.
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada para el tiotixeno?
El tiotixeno es un derivado del tioxanteno que, estructuralmente, está relacionado
con las fenotiacinas. Está aprobado para el tratamiento de psicosis en niños de más de 12
años. La evidencia que se dispone en niños menores de 12 años indica que el tiotixeno es
menos sedante que los neurolépticos de baja potencia, y que éste puede tener un menor
riesgo de síntomas extrapiramidales que los neurolépticos de alta potencia como el
haloperidol (Realmuto y cols., 1984). En niños menores de 12 años se utilizan dosis de
0,1-2mg por día (Mc. Clenany y cols., 1994).
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada de la pimocida?
La pimocida es una difenilbutilpiperidina que no está relacionado con las
fentoniacinas o el haloperidol. Es potente en el bloqueo de la dopamina en los receptores
postsinápticos D2 y se usa para tratar tics en el Síndrome de Tourette. En los estudios
placebo-control los que incluyen a niños y a adultos, se ha mostrado que la pimocida es
superior al placebo en la reducción de tics (Shapiro y Shapiro, 1984). En niños menores
de 12 años se utilizan dosis de 1-6mg por día, sin superar los 0,3mg por Kg. por día (Mc
Clenan y cols., 1994).
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
¿Cuáles son los antipsicóticos atípicos más importantes?
Los antipsicóticos atípicos más importantes utilizados en niños y adolescentes son
la clozapina, risperidona, quetiapina, olanzapina y zipresidona.
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada para la clozapina?
La clozapina es un antipsicótico atípico derivado de la dibenzodiacepina.
Químicamente no está relacionada con ninguno de los antipsicóticos típicos. La clozapina
fue introducida en 1960 y su efectividad fue probada en pacientes resistentes al
tratamiento con esquizofrenia, pero el entusiasmo inicial menguó después de demostrarse
agranulocitosis en una serie de estudios europeos. Dos estudios abiertos (Frazier y cols.,
1994; Siefen y Remschmidt, 1986) y una comparación controlada con haloperidol (Kumra
y cols., 1996) se han realizado en poblaciones pediátricas. Colectivamente, esos estudios
incluían 53 pacientes con edades de entre 6 y 18 años. La clozapina fue efectiva en 30 de
los 53 (56%) pacientes. Este dato es muy significativo considerando que fue realizado en
un grupo de pacientes terapéutico resistentes. En el estudio controlado, las dosis variaron
entre los 125 y los 525 mg/día. Aunque no había informes de síntomas extrapiramidales,
se observaron serios efectos secundarios, fundamentalmente anormalidades
hematopoiéticas. El aumento de peso es una complicación observada frecuentemente en
el tratamiento con clozapina. Una comparación retrospectiva de clozapina, (N=20),
olanzapina (N=13) y risperidona (N=38) en adultos, confirmó que la clozapina y la
olanzapina comportan mayor riesgo en el incremento de peso que la risperidona (Wirshing
y cols., 1999).
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada para la risperidona?
La risperidona es un antipsicótico atípico derivado del bencisoxazol que tiene
algunos rasgos farmacológicos en común con la clozapina, pero que no ha sido asociado
con agranulocitosis. Numerosos estudios en adultos con esquizofrenia han mostrado que
la risperidona es un antipsicótico efectivo con bajos efectos extrapiramidales (Marder y
Meibach, 1994). A diferencia de la clozapina, la risperidona está asociada a un incremento
de prolactina, provocando un bloqueo de D2. El riesgo de síntomas extrapiramidales
crece en un comportamiento dosis-dependiente a dosis superiores de 6mg por día. Se
supone que este aparente efecto umbral es debido a una saturación de los receptores
5HT2, seguidos por un incremento en la fijación de D2 (Kapur y cols., 1995).
Hasta la fecha, la mayoría de estudios con risperidona en poblaciones pediátricas
se han limitado a estudios abiertos de muestras pequeñas. Los resultados de estos
estudios sugieren que la risperidona puede ser útil para tratamientos de niños y
adolescentes con trastornos cognitivos (Armenteros y cols., 1997), descontrol conductual
en TGD (Fisman y Steele, 1996; McDougle y cols., 1997) y trastornos por tics (Lombroso
y cols., 1995).
Un reciente estudio placebo-control de 20 sujetos con trastornos de conducta, y
edades entre los 6 y los 14 años, ha mostrado que la risperidona reduce la agresividad un
42%, comparado con el 4% del placebo (Findling y cols., 2000). En un estudio placebocontrol de risperidona que incluía tanto niños como adultos, la risperidona fue superior al
placebo para el tratamiento de tics en el Síndrome Gilles de la Tourette (Scahill, 2001). En
otro estudio, 34 sujetos (26 niños y 8 adultos) fueron asignados aleatoriamente al grupo
placebo o al de risperidona. Después de 8 semanas de tratamiento con dosis entre 1 y
2mg/día en las muestras pediátricas, la risperidona fue asociada con un 36% de mejora
en una medida clínica de severidad de los tics, lo cual fue significativamente mejor que el
9% en el grupo de placebo. No se observaron síntomas extrapramidales en el estudio. El
peso incrementó una media de 3.1 Kg. en el grupo de tratamiento activo, comparado con
0 Kg. en el grupo de placebo. En el grupo tratado con risperidona se observaron 2 casos
de fobia social emergente (Hanna y cols., 1999).
La risperidona también ha sido comparada con la pimocida en un estudio
aleatorizado a doble ciego (Bruggeman y cols., 2001). En este estudio, la risperidona y la
pimocida fueron similares en sus efectos positivos, con reducción en la severidad de los
tics de un 44% y un 47% respectivamente. Pero el grupo de pimocida registró mayores
síntomas extrapiramidales. El incremento de peso fue mayor en el grupo de risperidona
(4.5 comparado con 2.7 Kg.). Las dosis fueron similares; más de 6mg/día por cada
medicamento. El estudio incluía 50 sujetos en total, pero sólo 17 eran del grupo de edad
pediátrica. Los resultados en las muestras pediátricas no fueron registrados
independientemente de la muestra total.
Muchos otros estudios controlados de risperidona están en proceso y en un futuro
cercano estarán disponibles. Por ejemplo, el “RUPP Autism Network” recientemente
finalizó un estudio placebo-control con risperidona en 101 niños con autismo acompañado
de agresividad, conductas autoagresivas, y/o irritabilidad o trastorno explosivo (el diseño
del estudio y la valoración de los métodos están descritos en Arnold y cols., 2000; Scahill
y cols., en prensa). En la mayoría de estos estudios, el fármaco se inició con 0.5mg por
día y se incrementó en 0.5mg cada 5 ó 7 días hasta el nivel de entre 1 y 3.5 mg por día,
divididos en 2 dosis.
¿Para qué está indicada y cuál es la dosificación recomendada para quetiapina?
A pesar de no estar químicamente relacionada con la clozapina, la quetiapina se
parece en su perfil de ocupación del receptor. Tiene baja actividad en los receptores D2.
Como es un fármaco de relativa baja potencia en el emplazamiento de 5HT2, no muestra
el efecto de umbral observado con la risperidona. De este modo, incluso con altas dosis,
la quetiapina tiene baja propensión a provocar síntomas extrapramidales y muestra tan
sólo ascensos transitorios de prolactina. Como los otros neurolépticos atípicos
disponibles, la quetiapina ha demostrado eficacia y seguridad para el tratamiento de
adultos con esquizofrenia. Por lo referente a su uso en niños y adolescentes sólo hay
datos limitados. Los resultados preliminares sugieren que la quetiapina puede ser útil para
el tratamiento de síntomas psicóticos en adolescentes (McConville y cols., 2000). Las
dosis utilizadas en niños y adolescentes varían entre 100-600 mg por día.
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada para la olanzapina?
La olanzapina es un antipsicótico atípico derivado de la tienobenzodiazepina. Se
utiliza a dosis entre 2,5 y 10 mg por día, aconsejándose dosis no superiores a 20mg por
día. El uso de olanzapina ha sido descrito en series de estudios abiertos de niños y
adolescentes con esquizofrenia terapéutico resistentes (Kumra y cols., 1998), y más
recientemente como único (Fraizer y cols., 2001), o adjunto (Chang y Ketter, 2000) agente
para el tratamiento del trastorno bipolar en adolescentes. Junto con la clozapina, la
olanzapina ha mostrado la mayor propensión a aumentar el peso en adultos (Allison y
cols. 1999; Wirshing y cols., 1999). El alto riesgo de aumento de peso requiere un mayor
estudio en niños y adolescentes.
¿Para qué está indicado y cuál es la dosificación recomendada para la ziprasidona?
La ziprasidona, uno de los últimos fármacos antipsicóticos atípicos, ha mostrado
ser efectivo en adultos con esquizofrenia (Bagnally cols., 2000). Como la risperidona, es
un potente bloqueador del emplazamiento de D2 y de 5-HT2. Comparado con la
risperidona, se necesita una dosis mayor para lograr un efecto antipsicótico. Así, por
ejemplo, la dosis normal de risperidona en adultos con esquizofrenia es de 6 mg por día,
por el contrario, la dosis de ziprasidona es de 80 a 160 mg por día dividida en dos dosis
(Tandon, 2000). Hay un estudio publicado sobre la ziprasidona en población pediátrica.
En este estudio, 28 niños (entre 7 y 17 años) con Síndrome de Gilles de la Tourette fueron
asignados aleatoriamente a un grupo de placebo (N=12) o con ziprasidona (N=16) bajo
condiciones de doble ciego. La dosis total de ziprasidona fue de 30 mg por día, dividida
en varias dosis. La ziprasidona se asoció con un 35% de mejora en la severidad de los
tics, comparado con el 7% de disminución en el grupo de placebo (Sallece y cols., 2000).
Los efectos secundarios fueron sedación moderada (N=1) sedación suave (N=11),
insomnio (N=4) y acatisia (N=1). No se detectaron cambios en los valores de laboratorio,
en los tiempos de conducción cardiaca, o en el peso corporal en el grupo con ziprasidona.
Su aparente efecto limitado en el incremento de peso hace de la ziprasidona un
psicofármaco bien aceptado entre los antipsicóticos, aunque se requieran más estudios
para confirmar esta impresión inicial.
¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antipsicóticos?
La principal acción terapéutica de los antipsicóticos típicos es bloquear los
receptores postsinápticos de D2 (Findling y cols., 1998). Por el contrario, los antipsicóticos
atípicos bloquean los receptores postsinápticos de la dopamina y la serotonina. La adición
de los bloqueadores postsinápticos de 5-HT parece disminuir el riesgo de los efectos
extrapiramidales y quizás también el de la discinesia tardía (DT). Esto también puede
contribuir a los efectos beneficiosos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia,
aunque esto supone cierta controversia. Algunos investigadores argumentan que los
efectos beneficiosos de los atípicos sobre los síntomas negativos han de demostrarse
todavía de una manera más convincente, mientras que otros expertos indican que estos
agentes pueden mejorar los síntomas negativos, pero sostienen que los bloqueadores de
5-HT pueden no ser el mecanismo fundamental.
Las medicaciones antipsicóticas tienen también efectos anticolinérgicos y
antihistaminérgicos, y bloquean también las vías adrenérgicas. Estas propiedades
farmacológicas adicionales probablemente no contribuyen a los efectos terapéuticos de
los medicamentos antipsicóticos, pero tienen impacto en el perfil de sus efectos
secundarios. Así por ejemplo, los neurolépticos de baja potencia como la cloropromacina
y la tioridacina causan más sedación, sequedad de boca y estreñimiento,
presumiblemente debido a los efectos antihistaminérgicos y anticolinérgicos. Asimismo su
tendencia a producir hipotensión está probablemente relacionada con el bloqueo adrenérgico.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los antipsicóticos?
Los síntomas extrapiramidales (ej.: reacciones distónicas, rigidez y acatisia) son
más comunes con los neurolépticos de alta potencia. Además de los síntomas
extrapiramidales, los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos típicos en
niños y adolescentes incluyen mitigación cognitiva, fobia escolar, incremento de peso y
estado depresivo. La somnolencia es un efecto secundario común con los agentes
antipsicóticos de baja potencia, pero puede ocurrir también con los de alta potencia. Los
efectos secundarios anticolinérgicos como la sequedad de la boca, el estreñimiento, y la
visión borrosa también deberían controlarse. La tioridacina, pimocida, y otros
antipsicóticos pueden prolongar los tiempos de conducción cardiaca, por lo que se
aconseja realizar controles ecg, antes de iniciar el tratamiento y durante el mantenimiento
del tratamiento con antipsicóticos (Gutgesell y cols., 1999.
A pesar de que los antipsicóticos atípicos son menos propensos a causar síntomas
extrapiramidales, no están libres de tener efectos secundarios. La clozapina está asociada
a un bajo riesgo de agranulocitosis. Por esta razón, solo debe usarse en pacientes
esquizofrénicos terapéutico-resistentes. Otro efecto secundario de la clozapina es la
taquicardia. Un efecto secundario que ha sido repetidamente registrado por clozapina,
olanzapina, quetiapina, y risperidona es el aumento de peso. A pesar de que el número
de sujetos estudiados es relativamente pequeño, todos los estudios disponibles en
muestras pediátricas con estos agentes han constatado aumento de peso. En dos
estudios de placebo de control y risperidona, el incremento de peso fue significativamente
mayor en el grupo de tratamiento activo comparado con el de placebo, siendo 4.3 kg en
un estudio (Findling y cols., 2000a) y 3.1 kg en el otro (Scahill, 2001).
Los estudios de adultos sugieren que el incremento de peso es probablemente
mayor con clozapina, seguido por olanzapina, risperidona y quetiapina (Allison y cols.,
1999). Asimismo, y por razones desconocidas, la ziprasidona no ha estado asociada con
incremento de peso. El mecanismo de ganancia de peso parece ser provocado por un
incremento del apetito, el cual puede ser debido a una interferencia en el mecanismo de la
saciedad. Las consecuencias sobre la salud por la obesidad pueden ser significativas, así
por ejemplo, algunos estudios demuestran que la olanzapina puede contribuir a
incrementar los triglicéridos (Osser y cols., 1999) y causar diabetes Tipo II (Wirshing y
cols., 1998). Los casos registrados con hepatotoxicidad con risperidona son raros, sin
embargo se aconsejan medidas periódicas de control de los niveles de enzimas hepáticas
durante el mantenimiento del tratamiento (Kumra y cols., 1997; Landau y Martín, 1998).
¿Qué es la discinesia tardía?
El riesgo de padecer discinesia tardía (DT) aumenta en función de las dosis y la
duración del tratamiento, pero también puede darse con breves exposiciones. La
discinesia tardía ha sido registrada en pacientes pediátricos, pero no parece ser común
(Riddle y cols., 1987). De este modo, niños y adolescentes tratados con antipsicóticos
deberían llevar un control por si se dan situaciones anormales. El mayor estudio
sistemático hasta la fecha (Campbelly cols., 1997) aumenta las cuestiones respecto a la
dificultad en distinguir entre DT de un cuadro de discinesia (WD). En este estudio, el 30%
de los niños entre 2 y 8 años mostraron persistentes movimientos de más de 3 meses de
duración después de una retirada controlada del haloperidol. Las preguntas de cómo y
cuándo retirar la medicación antipsicótica son críticas, pero los datos para guiar las
decisiones clínicas son limitados. Para minimizar la WD, se deberían hacer reducciones
graduales de las dosis mientras se evalúan los cambios en la severidad de los síntomas.
En el autismo y los trastornos por tics, la retirada debe ser considerada anualmente en
aquellos casos con buena evolución. Si los síntomas persisten, la dosis de mantenimiento
del neuroléptico debería reducirse hasta el mínimo posible, lo suficiente para mantener el
control sintomático y minimizar los efectos secundarios (McClellan y Werry, 1994).
Basados en la experiencia colectiva con clozapina, los nuevos atípicos pueden tener
también un bajo riesgo de DT. Se necesitan más estudios, así como el seguimiento de
muestras clínicas tratadas con antipsicóticos atípicos y una cuidadosa vigilancia de estos
agentes en poblaciones pediátricas.
El síndrome maligno neuroléptico (SMN) es un raro efecto secundario que se ha
asociado con los antipsicóticos típicos. Se caracteriza por fiebre alta, rigidez, delirio,
inestabilidad autonómica, y aumento de la creatininfofoquinasa (CPK).
ANTIDEPRESIVOS
¿Qué enfermedades psiquiátricas abarcan los tratamientos antidepresivos?
Los antidepresivos incluyen un grupo de componentes químicamente diversos que
han demostrado ser efectivos en el tratamiento de adultos con depresión mayor. Más
recientemente, varios antidepresivos se han usado en el tratamiento de adultos con otros
trastornos, incluyendo TOC, Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), trastorno de
pánico, fobia social, y trastorno por estrés postraumático. Estas extensas aplicaciones
clínicas también están siendo llevadas a cabo con una frecuencia cada vez mayor en la
población pediátrica, a pesar de que el nivel de soporte empírico varía bastante según el
trastorno. Los antidepresivos pueden clasificarse en tres grupos:
(a) Antidepresivos tricíclicos
(b) Antidepresivos inhibidores de la monoxidasa (IMAO)
(c) Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
(d) Otros antidepresivos
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) han sido usados para tratar varios desórdenes
psiquiátricos infantiles desde hace más de 3 décadas, incluyendo la depresión (PuigAntich y cols., 1987), el TDA-H (Biederman y cols., 1989), TOC (DeVeaugh-Geiss y cols.,
1992), el trastorno de ansiedad por separación (Klein y cols., 1992), y la enuresis (Werry y
cols., 1975).
¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antidepresivos tricíclicos?
Los ATC, variando en diferentes grados, inhiben la recaptación de NE por las
neuronas presinápticas. A través del tiempo, este efecto farmacológico presumiblemente
aumentará la neurotransmisión noradrenérgica. Entre los ATC, la desipramina es el más
selectivo en lo referente a su capacidad de bloqueo de la recaptación de NE. Se supone
que esta propiedad altamente selectiva de la desipramina influye en su efectividad en el
TDA-H. La clomipramina es el único ATC que es un potente inhibidor de la recaptación de
serotonina. Se supone que esta propiedad explica la superioridad de la clomipramina en
el tratamiento del TOC (Leonard y cols., 1989).
¿Qué sabemos sobre la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos?
Los niveles plasmáticos de los ATC pueden mostrar las grandes variaciones
individuales tomando la misma dosis oral por las diferencias genéticas en la actividad
enzimática del CYP 450. De este modo, los niveles terapéuticos de los ATC no están bien
establecidos en poblaciones pediátricas. Los niveles plasmáticos son útiles, además, para
identificar a niños con baja o rápida actividad metabólica, descartar toxicidad, y evaluar el
cumplimiento.
¿Cuál es la dosis óptima diaria de los principales antidepresivos tricíclicos en niños
y adolescentes?
Antes de iniciar cualquier tratamiento con ATC se debería practicar un estudio ecg
y valorar la tensión arterial. Es también útil conocer antecedentes de síncopes en el
paciente, así como los episodios de muerte súbita en familiares cercanos.
La dosificación de los principales antidepresivos tricíclicos es la siguiente:
DOSIS INICIAL
Imipramina
Clomipramina
1,5mg x kg x día
25mg x día
DOSIS MÁXIMA
2,5mg x Kg. x día
3mg x kg. x día
Desipramina
25-50mg x día
Nortriptilina
10mg x día
5mg x kg. x día
2,5mg x kg. x día
¿Cuáles son los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos?
Los ATC se asocian con una serie de efectos secundarios que incluyen la
sedación, mareos, sequedad de boca, sudoración, aumento de peso, retención de orina,
agitación y temblores. Se pueden reducir estos efectos disminuyendo la dosis, cambiando
la programación de las dosis o cambiando entre aminas secundarias y terciarias. Por
ejemplo, para tratar la sedación, la medicación podría ser administrada dos veces al día,
con la dosis mayor por la tarde. El cambio de los ATC puede ser útil algunas ocasiones,
por ejemplo la imipramina (una amina terciaria) se puede cambiar por nortriptilina (una
amina secundaria) para minimizar la sedación o el estreñimiento. A pesar de la evidencia
que muestra la eficacia de la clomipramina para el TOC y la desipramina para el TDA-H,
el uso de los ATC está disminuyendo (Ryan y Varma, 1998). Esta tendencia está
relacionada con el perfil y el potencial de los efectos secundarios en cuanto a la seriedad
de los efectos adversos; la posibilidad de una muerte súbita, aunque rara, es la más
amenazadora. En casos tratados con desipramina, la serie de casos registrados que se
acumulan en este sentido ha llevado a algunos expertos (pero no a todos) a recomendar
evitar los ATC en la población pediátrica (Werry cols., 1995).
El tratamiento psicofarmacógico con ATC en paidopsiquiatría requiere siempre
tener en cuenta los siguientes aspectos:
(a) Una dosificación gradual dentro de unos márgenes claramente ajustados al
peso,
(b) Control ecg,
(c) Una valoración completa de los riesgos: Proporción del beneficio en el proceso
de planificación del tratamiento;
(d) Su uso selectivo en pacientes que no responden a fármacos de primera línea.
¿Qué debemos contemplar respecto a la interacción con otros fármacos?
Los enzimas hepáticos del sistema citocromo P450 (CYP 450) metabolizan los
ATC, y otros muchos psicotropos. Algunos fármacos psicotropos (fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina) y no psicotropos (ketoconazol, cimetidina, eritromicina) inhiben la acción de
uno o más de estos enzimas hepáticos. La inhibición de las enzimas específicas para
metabolizar los ATC puede resultar tóxica (Flockhart y Oesterheld, 2000). Así por ejemplo,
el antibiótico eritromocina es un potente inhibidor del CYP3A4. La clomipramina es un
sustrato para esta enzima. La adición de eritromicina en un paciente bajo tratamiento con
clomipramina causa un gran incremento del nivel de ésta última, con una tendencia a
incrementar el riesgo de efectos adversos. El mecanismo también es utilizado como una
maniobra terapéutica en el TOC refractario, así pues al añadir en un tratamiento con
clomipramina, fluvoxamina (también inhibidora del CYP3A4), se reduce el metabolismo de
la clomipramina y causa un incremento en el nivel del fármaco. Esta combinación también
incrementa el riesgo de efectos secundarios, como el aumento de los tiempos de
conducción cardiaca, por lo que debe reservarse en casos refractarios.
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MONOXIDASA (IMAO)
¿Qué riesgos implica el uso de los IMAO en niños y adolescentes?
Los riesgos que implica el uso de los IMAO, a pesar de sus éxitos terapéuticos, han
ido desplazando el uso de este tipo de psicotropos para casos muy específicos. Si ello ha
ocurrido en el terreno adulto, con mayor motivo ha de reservarse su prescripción en niños
y adolescentes.
Su mayor peligro es el aumento de la tensión arterial por ingestión de Tiramina.
Solo 20mg de Tiramina ya producen una severa crisis hipertensiva, por lo que la dieta es
imprescindible, variable de bajo cumplimiento en la infancia y adolescencia, si tenemos en
cuenta que alimentos tan comunes como la naranja, las habas, los quesos curados, el
hígado de pollo o de vaca; las sopas preparadas o las aves, carnes o pescados en
conserva, contienen un alto contenido en Tiramina.
Los IMAO más utilizados en la actualidad son la fenelcina, la tranilcipromina y la
modobemida.
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS)
¿Qué son los ISRS?
Los ISRS son un grupo de componentes que potencialmente inhiben el retorno de
serotonina en las neuronas presinápticas. Los ISRS incluyen la fluoxetina, sertralina,
paroxetina, fluvoxamina y citalopram. En contraste a la clomipramina, que inhibe la
recaptación tanto de NE como de serotonina, estos nuevos componentes restringen su
acción en la inhibición de la recaptación de serotonina.
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y soporte empírico de los ISRS?
Todos los ISRS en uso actualmente están aprobados para ser utilizados en el
tratamiento de adultos con TOC. Con la excepción de la fluvoxamina, los ISRS, también
están aprobados para administrarlos en adultos con depresión mayor. Recientemente, la
paroxetina y la sertralina han sido aprobadas para adultos con trastornos de ansiedad, y
la sertralina para el trastorno por estrés postraumático. En poblaciones pediátricas, la FDA
ha aprobado la fluvoxamina y la sertralina para el tratamiento de TOC.
La introducción de los ISRS, empezando con fluoxetina a finales de los 80, ha
tenido un importante impacto en la práctica de la psicofarmacología pediátrica.
Comparado con los ATC, la monoterapia con ISRS es relativamente simple. Como grupo,
estos psicotropos son generalmente bien tolerados, típicamente pueden ser administrados
una vez al día, y no requieren controles de niveles de sangre o ecg. En las últimas
investigaciones con clomipramina y fluoxetina (De Veaugh-Geiss y cols., 1992; Leonard y
col., 1989; Riddle y cols., 1992), bajo control con placebo y sertralina (March y cols.,
1998), fluvoxamina (Emslie y cols., 1997) y paroxetina (Keller y cols. 1998) en depresión,
y con fluvoxamina en trastornos de ansiedad (no TOC) (RUPP, 2001), en poblaciones
pediátricas, se confirma que los ISRS son superiores al placebo.
¿Qué estudios avalan el uso de ISRS para el trastorno obsesivo compulsivo?
La sertralina y la fluvoxamina han sido evaluados mediante estudios placebo
control aleatorizados. Utilizando como medida de resultados el Children’s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scales (CYBOCS), ambos fármacos fueron superiores al placebo
en la mejora de los síntomas obsesivos compulsivos. Se evaluó la sertralina en 187
sujetos de rangos de edad de 6 a 12 años. La media de dosis diaria de 167mg de
sertralina se asoció con al menos un 25% de mejora en el CYBOCS en el 53 % de los
sujetos, comparados con el 37% en el grupo placebo (March y cols., 1998). En otro
estudio con 120 niños de edades comprendidas entre los 8 y 17 años, la fluvoxamina en
dosis de 165mg fue efectiva en el 42% de sujetos de la muestra, comparado con el 26%
entre los tratados con placebo (Riddle y col., 2001).
Un estudio abierto con paroxetina en niños con TOC mostró prometedores
resultados (Rosenberg y cols., 1999). Otros dos estudios bajo control con, confirman la
eficacia de la fluoxetina en el TOC (Kurlan y cols., 1993; Scahill y cols., 1997). Finalmente,
un estudio abierto con citalopram, en niños con TOC (Thompsen, 1997), 23 sujetos fueron
tratados con 10 a 40 mg por día de citalopram durante 10 semanas. Once de 23 sujetos
obtuvieron una importante mejora clínica, cinco pacientes mostraron
pequeñas
respuestas o ninguna y siete mostraron una respuesta parcial.
Tomados juntos, estos datos sugieren que los ISRS son efectivos para el tratamiento de
TOC en niños y adolescentes. Hay que también valorar que algunos niños con TOC
muestran sólo una respuesta parcial con ISRS. Así por ejemplo, aproximadamente el 40%
de los sujetos en el estudio citado con sertralina mostró menos del 25% de mejora en los
síntomas obsesivos compulsivos (March y cols., 1998). Esta observación indica que los
clínicos deberían recordar a padres y pacientes el hecho de no tener unas altas
expectativas, no razonables, en el tratamiento con ISRS.
¿Qué estudios avalan el uso de ISRS para la depresión?
La fluoxetina, sertralina, y paroxetina se han estudiado para el tratamiento de la
depresión en niños y adolescentes. El estudio de fluoxetina de Emslie y cols. (1997) fue el
primero que mostró la superioridad de un antidepresivo ISRS sobre el placebo para el
tratamiento de depresión en niños y adolescentes. Un reciente estudio multicéntrico bajo
control con placebo, comparó paroxetina, imipramina y placebo (Keller y cols., 2001). La
paroxetina fue superior al placebo, obteniendo un éxito de respuesta del 63%, comparado
con el 46% en el grupo placebo. En contraste, la respuesta al grupo de imipramina era del
50%, no hubo diferencias estadísticas al grupo placebo. Asimismo, la imipramina se
asoció a los efectos secundarios comunes de los ATC y con un alto grado de suspensión
prematura. Dos estudio abiertos de sertralina (Ambrosini y cols., 1999; Tierney y cols.,
1995) con una muestra combinada de 80 sujetos mostró favorables resultados. De forma
conjunta, estos datos sugieren que los ISRS son los agentes de primera elección para el
tratamiento de la depresión en niños y adolescentes.
¿Qué estudios avalan el uso de ISRS en trastornos de ansiedad no obsesivoscompulsivos?
Sólo la fluvoxamina se ha evaluado en el tratamiento de niños y adolescentes con
trastornos de ansiedad no obsesivos compulsivos. En un estudio patrocinado por el
National Institut of Mental Health (RUPP, 2001), 128 sujetos de edades comprendidas
entre los 6 y 17 años fueron aleatoriamente asignados a placebo o fluvoxamina después
de 3 semanas de intervención psicoeducativa. Los primeros resultados se evaluaron con
el Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS), una escala desarrollada específicamente para
la investigación (Walkup y Davies, 1999). Después de 8 semanas de tratamiento, los
niños que estaban en el grupo de fluvoxamina mejoraron un 52% (media de disminución
del PARS de 18.7 a 9.0) comparado con el 16% de mejora (de 19.0 a15.9) para el grupo
placebo. La dosis inicial fue 25mg dos veces al día, después, se incrementó de 25mg dos
veces al día después de 4 días. La planificación de la dosis continuó, según clínica con un
incremento de 25 mg cada 4 a 5 días, si era bien tolerado y sin superar los 200 mg por
día. Los hallazgos de este estudio avalan la eficacia y los efectos duraderos de la
fluvoxamina en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
¿Qué sabemos sobre la farmacocinética de los ISRS?
Los cinco ISRS citados tienen relativamente larga vida-media, permitiendo el uso
de dosis diarias únicas. La fluvoxamina, es la que menor vida media tiene, debe ser a
veces administrada dos veces al día. Una reciente evaluación farmacocinética con
paroxetina mostró que los niños metabolizan este psicotropo más rápido que los adultos
(Findling y cols., 1999). A pesar de la corta vida media en la población pediátrica, estos
investigadores todavía recomiendan una dosis diaria de paroxetina. Los perfiles
farmacocinéticos de los otros ISRS en la población pediátrica no han sido todavía
estudiados. En adultos, la fluoxetina y el citalopram son los ISRS con una vida media más
larga, con estimaciones de 48 a 72 horas, y 33 horas, respectivamente. Además, la
fluoxetina tiene un metabolito activo (norfluoxetina) con una eliminación media de 7 a 14
horas. Ambas fluoxetinas (fluoxetina y norfluoxetina) y la paroxetina son potentes
inhibidores del CYP 2D6. A destacar que tras su administración, el tiempo medio de
eliminación es de 4-6 días para la fluoxetina y de 4-16 días para la norfluoxetina, pudiendo
existir actividad psicofarmacológica durante 6-8 semanas tras interrumpir el tratamiento
(De Vane, 1992).
¿Cuál es la dosis habitual recomendada para la fluoxetina?
La fluoxetina debe utilizarse en niños mediante una dosis inicial de 5 a 10mg por
día; los niños más pequeños pueden empezar por 2,5mg por día. La fluoxetina se puede
aumentar poco a poco (semanalmente o en intervalos de 2 semanas), la dosis habitual en
niños y adolescentes se halla entre los 5 y 40 mg por día, aunque algunos niños y
adolescentes pueden necesitar dosis más elevadas.
¿Cuál es la dosis habitual recomendada para la sertralina?
El tratamiento con sertralina en niños y adolescentes puede iniciarse con dosis de
12.5 a 25mg, incrementándose según clínica, sin superar los 200mg por día. Las dosis
más altas pueden ser necesarias en adolescentes mayores. Un reciente estudio de
múltiples dosis con diferentes adultos con TOC ha revelado que algunos pacientes
responden con una dosis inferior (Greist y cols., 1995), motivo que justifica la valoración
de la respuesta clínica.
¿Cuál es la dosis habitual recomendada para la fluvoxamina?
El tratamiento con fluvoxamina en niños y adolescentes se inicia con dosis de 12.5
a 25 mg por día, aumentando según clínica 25mg semanalmente. La dosis típica oscila
entre 50 y 200mg por día, aunque en los niños y en los adolescentes con TOC se utiliza
una rápida escalada de dosis con un incremento cada tres días (Riddle y cols., 2001). Un
reciente trabajo en trastornos de ansiedad aconseja aumentos lentos (RUPP, 2001), así
pues en este estudio se empezó con 25mg por día, incrementando a 25mg dos veces al
día dentro de la primera semana, después, la dosis se aumentó en 25mg cada semana
siempre que, semanalmente fuera tolerada. Este programa de dosificación es el más
utilizado en la práctica clínica diaria.
¿Cuál es la dosis habitual recomendada para la paroxetina?
El tratamiento con paroxetina en niños y adolescentes se inicia con dosis de 5 a 10
mg por día, aumentando las dosis, hasta alcanzar una dosis diaria de no superior a los
50mg. La paroxetina mejora la sintomatología depresiva en adolescentes diagnosticados
de depresión mayor y de anorexia nerviosa con depresión asociada (Rodríguez Ramos y
cols., 1995)
¿Cuál es la dosis habitual recomendada para el citalopram?
Empiezan a aparecer estudios entre la población pediátrica. En un estudio, 23
niños con TOC fueron tratados durante 10 semanas con dosis de 10 hasta 40 mg por día.
Tras el tratamiento, más del 75% de los pacientes experimentaron una reducción de los
síntomas sin observarse efectos secundarios significativos (Thompsen, 1997). En otro
estudio con 12 pacientes de 8 a 17 años con trastorno de ansiedad social, se administró
durante 12 semanas, conjuntamente con 8 sesiones breves de psicoterapia cognitivaconductual, una dosis no superior a 40 mg por día, obteniéndose mejoría significativa en
10 pacientes. (Chavira y cols, 2002). Destaca con respecto a la depresión, un trabajo
retrospectivo con 21 adolescentes, observándose mejoría en el 76 % de los mismos, si
bien el 33 % describieron efectos secundarios leves (cefaleas, sensación de mareo,
náuseas, agitación y sudoración) (Bostic y cols, 2001). Asimismo, en niños y adolescentes
con impulsos agresivos, se observó una adecuada eficacia y tolerabilidad del producto en
12 pacientes tratados con citalopram (Armenteros y Lewis, 2002). Basándose en la
experiencia, es aconsejable empezar con dosis de 5mg por día, con incrementos
semanales o cada dos semanas, hasta alcanzar dosis no superiores a 40 mg por día.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los ISRS?
Los ISRS son bien tolerados como grupo, y los efectos secundarios serios,
alteraciones cardiacas, no han aparecido con las dosis habituales. Además de su
predisposición por inhibir el citocromo P450, (Oesterheld y Flockhart, 2000) los efectos
secundarios más comunes de los ISRS en los niños y en los adolescentes son la
activación conductual y las molestias gastrointestinales. Los signos de activación
conductual incluyen inquietud, insomnio, impulsividad, y/o desinhibición conductual. Esto
puede ocurrir al principio del tratamiento, con dosis elevadas (Kingy cols., 1991), o
añadiendo fármacos que inhiban el metabolismo de los ISRS (ej. cimetidina). El potencial
para la activación conductual terapéutica temprana subraya la importancia de empezar
con dosis bajas y aumentarlas lentamente. Como con otros antidepresivos, han aparecido
hipomanías y clínica maníaca. Por ejemplo, en series de 33 niños y adolescentes tratados
por depresión, dos casos de manía fueron descritos inducidos por sertralina (Tierney y
cols. 1995). Otros efectos secundarios incluyen diarreas, nauseas, sensación acidez
gástrica, disminución del apetito y fatiga. Los efectos secundarios referentes al sexo
(disminución de la libido), que son relativamente comunes en adultos, deben considerarse
en los adolescentes sexualmente activos.
Hay también informes de ideación suicida y conductas autolesivas con fluoxetina
(King y cols,. 1991). Es improbable que la fluoxetina conlleve un alto riesgo para la
ideación suicida, o que sea el ISRS que genere mayor ideación de este tipo. Como con
todos los antidepresivos, especialmente cuando tratamos la depresión, los clínicos han de
controlar el pensamiento suicida y las potenciales autolesiones en cualquier niño o
adolescente tratado con ISRS, ante todo en las primeras semanas de tratamiento.
¿Qué es el síndrome de interrupción del tratamiento con los ISRS?
Se trata de un síndrome como la gripe caracterizado por mareos, tristeza, náuseas,
vómitos, mialgia y fatiga que ocurre en asociación con el cese agudo de algunos ISRS
como la paroxetina, la fluvoxamina y la sertralina (Black y cols. 2000). Recientemente, un
estudio controlado sobre la interrupción terapéutica aguda en 220 adultos comparó los
efectos secundarios de, fluoxetina, paroxetina y sertralina. Paroxetina y sertralina se
asociaron con irritabilidad, agitación, fatiga, insomnio, confusión, mareos y nerviosismo,
no ocurriendo lo mismo con fluoxetina (Rosenbaum y cols., 1998). La mayor vida media
de la fluoxetina y de la norfluoxetina presumiblemente es la causa de su distinta y
favorable respuesta. Basándose en estos resultados, la retirada de los ISRS debe ser
lenta. El citalopram tiene una vida media de 33 horas, pero no se conocen los metabolitos
activos. La repentina interrupción de este psicotropo también debería evitarse, al no existir
datos relevantes sobre los efectos secundarios causados por su retirada.
¿Durante cuánto tiempo se ha de mantener el tratamiento con ISRS?
Los estudios de adultos con depresión sugieren que un episodio depresivo dura de
9 meses a un año. Basados en esta evidencia la duración del tratamiento para la
depresión en adultos no puede ser inferior a un año. Para el TOC y el trastorno de
ansiedad, sin embargo, no hay datos sobre la duración del tratamiento. Un reciente
estudio con TOC sugiere la interrupción después de un periodo de 8 a 12 meses libre de
síntomas (Grades y cols., 1999). Dada la potencial cronicidad del TOC, los niños y
padres deberían de estar informados de que los síntomas pueden volver a surgir al
interrumpir el tratamiento con ISRS. Se necesitan más estudios sobre la duración del
tratamiento con ISRS en la población pediátrica.
¿Qué hay que valorar respecto a la interacción de los ISRS con otros fármacos?
El uso de los ISRS se está incrementando en la práctica clínica por su seguridad y
fácil uso. Dado que el uso de psicotropos conlleva riesgos, se subraya la importancia de
controlar su interacción con otros fármacos en la práctica clínica. Todos los ISRS tienen
potencial interactivo ya que todos ellos inhiben una o más de las CYP isoenzimas. Como
ya se comentó, el sistema responsable de la inhibición de las enzimas para metabolizar
un fármaco activo aumenta su nivel en plasma, con lo que aumenta sus efectos
beneficiosos o nocivos. Así por ejemplo, se han registrado reacciones distónicas en
adolescentes al añadir un antipsicótico en un tratamiento con paroxetina (Horrigan y
Barnhill, 1994; Lombroso y cols., 1995), el efecto secundario registrado es probablemente
el resultado de la inhibición por la paroxetina del CYP2D6, la enzima que metaboliza la
risperidona.
OTROS ANTIDEPRESIVOS
¿De qué otros fármacos antidepresivos disponemos?
Fundamentalmente bupropion, venlafaxina y nefazodona.
¿Qué sabemos acerca del bupropion?
Un antidepresivo no relacionado con los descritos anteriormente es el bupropion.
Su mecanismo de acción no está claro, parece tener efectos dopaminérgicos y
noradrenérgicos. Está aprobado para el tratamiento de depresión y el cese del consumo
de tabaco en adultos. Aunque el bupropion no se ha estudiado para la depresión en niños
o adolescentes, sí ha sido evaluado en estudios controlados para el tratamiento del TDAH. Un estudio placebo-control con bupropion en 72 niños con TDA-H ha mostrado su
superioridad respecto al placebo en el tratamiento del TDA-H, a pesar de que el efecto
del tratamiento fue menor del que se había observado normalmente con estimulantes
(Conners cols., 1996). En niños y adolescentes la dosis de bupropion es de 3 a 6 mg./kg.
por día, debiéndose administrar en dosis divididas y sin exceder de los 300mg por día,
aconsejándose que cada toma no exceda de 150mg. En un reciente estudio-abierto
aplicado en 24 adolescentes (de 11 a 16 años) con TDA-H y depresión, el tratamiento con
bupropion se asoció con mejoras de ambas condiciones en un 58% (N=14), de depresión
sólo en un 29% (N=7), y de TDA-H sólo en un 4% (N=1), lo que sugiere la necesidad de
más estudios en dichas condiciones comórbidas (Daviss y cols,, 2001).
Los efectos secundarios del bupropion incluyen agitación, insomnio, nauseas,
vómitos, erupciones cutáneas, estreñimiento y temblores. Las dosis diaria no puede
exceder de 300 mg en los niños, y cada toma no puede exceder de 150 mg.
¿Qué sabemos acerca de la venlafaxina?
La Venlafaxina es un agente que inhibe selectivamente la recaptación de la
serotonina a dosis bajas (<150mg/día.) y la recaptación de serotonina y NE a dosis altas
(>150mg por día). La vida media es de 4 horas y de su metabolito activo alrededor de 10
horas.
Hay muy pocos estudios con niños y adolescentes. En un estudio controlado con
placebo doble ciego con 33 adolescentes con depresión mayor que se hallaban bajo
psicoterapia, el análisis estadístico indicó una mejoría significativa en las seis semanas de
duración del tratamiento, aunque no pudo atribuirse en exclusiva al tratamiento con
venlafaxina (Mandoki y cols., 1997). En la actualidad, investigaciones pendientes de
publicar, sugieren una significativa eficacia en los trastornos comórbidos ansioso
depresivos en adolescentes. En niños y adolescentes la dosis inicial no debe superar los
25 mg por día, mediante una dosis única nocturna y vigilando los efectos de sedación y
mareo, si es bien tolerada se puede realizar dos tomas al día. La dosis máxima no debe
superar los 375mg por día.
¿Qué sabemos acerca de la nefazodona?
La Nefazodona es un potente antagonista postsináptico 5HT2a y un moderado
inhibidor de la recaptación de serotonina y NE. La importancia clínica de este mecanismo
innovador no está del todo clara, pero la nefazodona ha mostrado ser efectivo en el
tratamiento de adultos con depresión mayor, especialmente cuando vienen acompañados
por importantes problemas de ansiedad. Es un psicotropo que se absorbe rápidamente,
presentando una vida media de 2-4 horas. Las propiedades farmacocinéticas de la
nefazodona han sido valoradas en un estudio de 8 semanas con 28 niños y adolescentes.
El perfil cinético mostró ser similar que en los adultos, y 19 de los 28 sujetos
evolucionaron con mejora clínica en una puntuación global (Findling y cols., 2000).
La dosis de Nefazodona es de 3-4mg por kg por día, aconsejándose en niños y
adolescentes no superar los 300mg por día.
Otros muchos antidepresivos nuevos se están introduciendo en el mercado,
incluyendo la mirtazapina, la reboxetina, y diversos inhibidores selectivos de la
monoaminoxidasa (IMAO). No se dispone en la actualidad de suficiente información
clínica pediátrica.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
¿Cuáles son los fármacos estabilizadores del ánimo?
El prototipo de producto químico en esta clase es el litio, que se utiliza en el
tratamiento de las enfermedades bipolares desde los años 50. Otros psicotropos que
están actualmente en alza terapéutica son el valproato, la carbamacepina, la lamotrigina,
la gabapentina y el topiramato. De estos, tan solo el valproato y la carbamacepina han
sido estudiados en adultos. Hay datos preliminares favorables con lamotrigina y el
topiramato. En contraste, los datos empíricos sobre los estabilizadores del ánimo están
apenas estudiados entre la población pediátrica (Davanzo y McCracken, 2000).
Los datos de muestras clínicas indican que los casos de enfermedad bipolar en
niños y adolescentes se asemejan a la forma adulta del trastorno. (Fristad y cols.,. 1992;
Striber y cols., 1995); sin embargo algunos investigadores afirman que la presentación
clínica del trastorno bipolar en niños y adolescentes tiene diferencias importantes con las
presentaciones clásicas adultas (Geller y Luby, 1997).
LITIO
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y el soporte empírico del litio?
Aunque los datos controlados en la población pediátrica son escasos, se acumulan
evidencias en algunos estudios que sugieren que el litio es seguro y efectivo en el
tratamiento de niños y adolescentes con enfermedades bipolares o conducta agresiva
severa (Davanzo y McCracken, 2000).
El litio fue comparado con el placebo en un estudio cruzado de 6 niños con varios
diagnósticos psiquiátricos, incluyendo TDA-H, depresión mayor, y un trastorno “mixto”
bipolar (McKnew y cols.,1981), en este estudio sólo dos sujetos diagnosticados con
enfermedad bipolar mostraron una respuesta clara positiva al litio. Geller y colaboradores
(1998) condujeron el primer estudio de litio bajo control con placebo en 25 adolescentes
con diversas formas de enfermedad bipolar y abuso de sustancias comórbido. Aunque el
litio fue asociado con mejoras en el funcionamiento global y abuso de sustancias, no
hubieron diferencias entre el grupo activo y el grupo de placebo en las medidas de manía
o síntomas maníaco-depresivos.
En un estudio de seguimiento longitudinal, 59 niños con una media de 10.9 años
con un diagnóstico clásico de trastorno bipolar y tratados con litio fueron seguidos durante
10 años (Delong y Aldershof, 1978). El litio fue efectivo en 39 de 59 pacientes con
trastorno bipolar, mostrando efectos a corto plazo y efectos duraderos. En otro estudio y
tras 18 meses de seguimiento, 24 de 37 adolescentes con trastorno bipolar I mostraron
beneficios a largo plazo bajo tratamiento con litio (Strober y cols., 1990). Los 13
adolescentes, que interrumpieron el tratamiento con litio durante su primer año, tuvieron
muchas más probabilidades de recaer que aquellos que mantuvieron la terapia (12 de 13
frente a 9 de 24, respectivamente). Estos dos estudios facilitan el soporte empírico de los
beneficios del litio en niños y adolescentes con trastornos clásicos bipolares.
¿Qué otras aplicaciones clínicas tiene el litio?
El litio fue superior al placebo en la reducción de la frecuencia de las agresiones en
66 varones no-psicóticos prisioneros de 16 a 24 años (Sheardy y cols., 1976). Un estudio
comparó el haloperidol, el litio y el placebo en 61 niños agresivos de 5 a 13 años después
de 4 semanas de tratamiento hospitalario, confirmándose que el haloperidol y litio fueron
superiores al placebo en la reducción de la agresividad; si bien el litio estaba asociado con
menos efectos secundarios (Campbell y cols., 1984). En un estudio reciente, el litio fue
superior al placebo en el tratamiento de la agresividad en niños hospitalizados con
trastorno de conducta (Malone y cols., 2000). Por el contrario, la experiencia en el
tratamiento de autoagresividad en niños con trastorno generalizado del desarrollo ha sido
desfavorable (DeLong y Aldershof, 1987).
¿Cuál es su mecanismo de acción?
El litio afecta a muchos sistemas neuroquímicos, incluyendo el funcionamiento de
la serotonina, NE y la dopamina. Sin embargo, su principal acción parece ser mediada por
los efectos sobre los procesos de transmisión intracelular, y específicamente, el del
fosfatidilinositol y la proteína kinasa C (Manji y Lenox, 1998).
¿Qué sabemos sobre acerca de la farmacocinética del litio?
El litio se absorbe con facilidad por el tracto gastrointestinal, obteniendo sus niveles
máximos tras 1-3 horas después de la ingestión oral. El litio no se metaboliza en el
hígado, y los riñones excretan aproximadamente el 95% de la ingestión del psicotropo. La
vida media del medicamento en los adultos es aproximadamente de unas 24 horas, en los
niños es algo más larga de 18 horas (Vitiello y cols., 1998).
¿Cuál es la dosis recomendada para el litio?
Los niños menores de 12 años requieren dosis que pueden variar de 10 a 30 mg/kg
por día. Los adolescentes mayores pueden precisar dosis de 1.200 a 1.800mg por día, en
el episodio de manía aguda, si bien las dosis típicas de mantenimiento son menores. El
nivel óptimo de litio en suero debe mantenerse entre 0.6 a 1.1mEq/L. Habitualmente y en
pacientes no hospitalizados, la dosis típica empieza con 300mg dos veces al día con los
niños, subiendo a 600mg dos veces al día para adolescentes mayores. Después de 4 a 6
días se deben controlar los niveles de litio, y ajustar la dosis adecuada (Geller y Luby,
1997). En el tratamiento de la enfermedad bipolar, los beneficios clínicos del litio no son
evidentes hasta un periodo de 10 a 14 horas, tiempo que puede tardar en alcanzar unos
adecuados niveles en suero, aunque ocasionalmente puede requerir de 4 a 6 semanas de
tratamiento (Kowatch y cols., 2000).
Previamente a un tratamiento con litio, se debe examinar al niño o adolescente
físicamente, incluyendo análisis de sangre completo, electrolitos, nitrógeno y urea en
sangre, creatinina, e índices tiroideos. No se recomienda en niños que padecen
problemas renales. El riesgo de daño glomerular, en tratamiento con litio a largo plazo,
parece ser mínimo, pero la poliuria y la polidipsia son relativamente comunes por los
efectos de la reabsorción tubular del litio, que puede provocar la necesidad de disminuir la
dosis o retirar el fármaco. Las recomendaciones más corrientes incluyen repetir los tests
de laboratorio cada 6 meses. Los niveles de litio se deben controlar ante cambios clínicos
inesperados, si los efectos secundarios aparecen, y rutinariamente cada 3 ó 6 meses. Se
pueden medir los niveles salivales del litio, pero no se puede predecir exactamente los
niveles de suero (Vitiello y cols., 1998). Los niveles de suero se deberían conocer de 4 a 6
días después de un ajuste de dosis para asegurar que se logra un estado estable, y 12
horas después de la última dosis para asegurarse.
¿Qué efectos secundarios y tóxicos encontramos en el tratamiento con litio?
El litio generalmente es bien tolerado en niños y adolescentes. Los efectos
secundarios más comunes pueden ser náuseas, convulsiones, poliuria, polidipsia, y
enuresis. Otros, relativamente frecuentes pueden ser diarrea, acné, dolor abdominal,
perdida de cabello y ganancia de peso. Los signos de intoxicación por litio incluyen
convulsiones, visión borrosa, náuseas, diarrea, ataxia, hiperreflexia y disartria; los cuales
pueden ocurrir con un nivel de suero de 1.4 Eq/L o mayor. Padres y niños tienen que estar
bien informados en el conocimiento de la importancia de la administración de un
adecuado nivel de líquidos, ya que la deshidratación puede aumentar el nivel de litio y
aparecer efectos tóxicos. Un nivel en suero de 2.5 mEq/l, puede dañar múltiples órganos y
la intoxicación puede ser fatal. Los síntomas de una sobredosis aguda suelen ser
náuseas, vómitos, estupor, convulsiones y coma. El litio, el valproato y la carbamacepina,
se han asociado con alteraciones del embarazo y el feto, por consiguiente, la
anticoncepción tiene que garantizarse en las chicas jóvenes sexualmente activas que
realicen dichos tratamientos.
¿Qué precauciones hemos de tener respecto a la interacción con otros fármacos?
La carbamacepina, los antinflamatorios no esteroideos, la tetraciclina, y los
diuréticos tiazídicos pueden aumentar el nivel de litio en una administración conjunta, por
lo que tienen que ser utilizados con cautela. En contraste, la teofilina y la cafeína
producen la excreción del litio, provocando una disminución del nivel en suero.
VALPROATO
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y el soporte empírico del valproato?
El valproato es un anticonvulsivo que ha mostrado ser un efectivo estabilizador del
ánimo en adultos.
Dos estudios recientes ofrecen información útil sobre el uso del valproato en poblaciones
pediátricas. Se evaluó en un estudio bajo control con placebo a 20 pacientes
diagnosticados de trastorno disocial, comórbido con TDA-H. Durante las primeras 6
semanas, 8 de los 10 sujetos del grupo con valproato mostraron una respuesta positiva,
comparada con ninguna respuesta de los 10 del grupo placebo. Es más, 6 de los 7
sujetos que fueron asignados al azar del primer grupo de placebo, mostraron una
respuesta positiva con valproato en la segunda fase del estudio.
En conclusión, estos datos proporcionan un modesto nivel de soporte en el uso del
valproato en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos bipolares,
comportamiento explosivo y labilidad emocional. Se necesitan más estudios para
confirmar estos resultados previos.
¿Cuál es su mecanismo de acción?
El valproato tiene efectos farmacológicos múltiples y los detalles sobre sus
acciones terapéuticas no se conocen todavía de forma completa. Se sabe que aumenta la
transmisión de GABA a través del incremento en la síntesis y la liberación. Dado el papel
inhibidor del GABA en el cerebro, este efecto puede relacionarse con los efectos anticonvulsionantes y antimaníacos del fármaco. Basado en los estudios animales, parece ser
que el valproato comparte con el litio una capacidad para inhibir la proteína kinasa C
(Manji y Lenox, 1999). La inhibición de la proteína kinasa C es presuntamente la causa de
los efectos antimaníacos de ambos psicotropos.
¿Cuál es la dosis habitual recomendada y los efectos secundarios más frecuentes?
Las dosis en adolescentes se inicia habitualmente con 250mg dos veces al día,
aumentando cada cuatro o cinco días de 250 a 500mg, alcanzando en 2 ó 3 tomas al día,
una dosis total de 20 mg por kg por día. Los niños es aconsejable que empiecen con la
mitad de la dosis. Los niveles pueden ser revisados después de dos semanas o antes si
se utilizan una dosis más agresivas que la establecida. El nivel de suero debe estar entre
85 y 110 (ug/l) (Kowatch y cols., 2000).
Los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas y sedación. También
incluyen otros como vómitos, aumento del apetito y peso, temblores, asma, vértigo,
pérdida del pelo, y trombocitopenia. A pesar de que es extraño, el valproato se ha
asociado con fallo hepático, y con hepatitis fulminante en niños menores de 2 años. Hay
un pequeño riesgo de pancreatitis. La administración clínica conlleva un control de los
niveles de transaminasas hepáticas y de la amilasa pancreática, dentro de los límites del
primer mes del tratamiento y periódicamente cada 6-9 meses. (Davanzo y McCracken,
2000)
CARBAMACEPINA
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y el soporte empírico de la carbamacepina?
La carbamacepina es un anticonvulsivo que se ha utilizado en adultos en distintos
trastornos neurológicos y psiquiátricos. La carbamacepina ha probado su efectividad en el
tratamiento de manías resistentes al litio, y en conductas impulsivas en adultos. Ha sido
utilizado con éxito en niños con trastorno bipolar (Hsu, 1986; Kowatch y cols.. 2000;
Woolston, 1999), agresividad (Kafantaris y cols., 1992), y con TDA-H (Silvia y cols., 1996).
Sin embargo, en un estudio bajo control con placebo ha fracasado en demostrar que está
por encima del placebo en el tratamiento de la agresividad en niños de 5 a 12 años
ingresados con el diagnóstico de trastorno de conducta (Cueva y cols., 1996).
¿Cuál es la dosis habitual recomendada y los efectos secundarios más frecuentes?
La dosis oral inicial para niños de 6 a 12 años es de 100mg al día, y puede
aumentarse semanalmente con dosis de 100 a 200mg. El mantenimiento usual de las
dosis es de 10 a 20 mg/kg por día, administrado en dos o tres tomas.
Aunque la utilidad clínica de los niveles terapéuticos de plasma en niños con
trastornos del humor no está confirmada, las concentraciones de plasma para los efectos
anticonvulsivos se encuentra entre 4 y 14 ug/ml. Los efectos secundarios potenciales
incluyen sedación, erupciones cutáneas, leucopenia y más raramente, anemia y
trombocitopenia.
La carencia de estudios controlados, las múltiples interacciones farmacológicas, y
sus potenciales efectos secundarios, hacen de la carbamacepina un fármaco de segunda,
o tercera elección, entre los estabilizadores del ánimo en el tratamiento de niños y
adolescentes.
LAMOTRIGINA
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y principales efectos secundarios de la
lamotrigina?
La lamotrigina es un agente con un espectro bimodal de eficacia; se ha utilizado en
tratamientos para depresión y síntomas maníacos, y puede utilizarse especialmente entre
los pacientes cicladores rápidos. La lamotrigina demostró también ser un potenciador
efectivo del tratamiento con valproato en 16 de 22 (72%) adolescentes con depresión
bipolar (Kusumakar y Yatham, 1997). El principal efecto secundario en el uso pediátrico
es el riesgo de erupción cutánea moderado surgido en pacientes tratados con lamotrigina,
que se aprecia durante los primeros meses de tratamiento. Hasta que no se dispongan de
más datos sobre una mayor seguridad del fármaco, no se debe administrar este agente
entre los adolescentes y niños, excepto en casos extremos, como en tratamiento
refractarios.
GABAPENTINA
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y principales efectos secundarios de la
gabapentina?
La gabapentina es de interés porque los estudios preliminares en adultos muestran
su eficacia como un agente antimaníaco. La gabapentina se excreta a través de los
riñones y no plantean serias interacciones con otros fármacos. Sin embargo, a pesar de
los efectos secundarios benignos en adultos, se ha observado conducta agresiva, y
empeoramiento de la hiperactividad en 12 niños bajo tratamiento con gabapentina por
crisis comiciales (Davanzo y McCracken, 2000). Su administración en niños y
adolescentes no se recomienda hasta que la eficacia y los efectos secundarios no estén
totalmente establecidos mediante estudios controlados.
TOPIRAMATO
¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y principales efectos secundarios del
topiramato?
El topiramato es un glutamato liberador antagonista y un inhibidor de la recaptación
de GABA. Se ha utilizado en adultos en la combinación con estabilizadores de ánimo y
con antipsicóticos atípicos (Chengappa y cols., 1999). El topiramato se puede asociar con
alteraciones cognoscitivas, un hecho que limita su utilización para niños y adolescentes.
ANSIOLÍTICOS
¿Qué son los ansiolíticos?
Clásicamente a estos psicofármacos se les llamaba tranquilizantes menores, a
diferencia de los tranquilizantes mayores o neurolépticos.
Dentro de ellos inicialmente se incluían los barbitúricos, que fueron utilizados en un
primer momento como hipnóticos y ansiolíticos, y los fármacos que hoy sí consideramos
auténticos ansiolíticos, como así son las benzodiazepinas, los antihistamínicos sedantes y
las azapironas.
Las benzodiazepinas son los psicofármacos más utilizados como ansiolíticos.
Actúan reduciendo la ansiedad diurna, la exaltación excesiva y tranquilizan al paciente.
También poseen un efecto hipnótico, al producir somnolencia, facilitando el inicio y el
mantenimiento del sueño.
¿Cuál es el mecanismo de acción de los ansiolíticos?
El mecanismo de acción de las benzodiazepinas está relacionado con la actividad
GABAérgica. El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del SNC.
El mecanismo de acción de antihistamínicos y sedantes consiste en el bloqueo de
los receptores histamínicos H1 del SNC produciendo sedación.
El mecanismo de acción de las azapironas, y en concreto de la buspirona no está
relacionado con el sistema de neurotransmisores del GABA, actuando como agonista de
los receptores de la serotonina de tipo 1A.
¿Cómo utilizar los ansiolíticos en niños y adolescentes?
Los ansiolíticos son psicotropos poco estudiados en la infancia y en la
adolescencia, extrapolando sus indicaciones en la mayoría de los casos de sus resultados
adultos.
Hay que tener muy presente que son útiles cuando la ansiedad es muy intensa e
incapacitante, debiéndose de evitar su prescripción ante procesos en que las técnicas
psicoterapéuticas de orientación cognitivo-conductual pueden ofrecer brillantes
resultados. Asimismo, su uso en los trastornos del sueño sólo está justificado en casos
muy específicos.
Asimismo hay que destacar que en su utilización clínica, la elección de los
benzodiazepinas en niños y adolescentes depende de su vida media y de su potencia de
acción, al presentar más efectos adversos los de alta potencia y vida media corta.
Las benzodiazepinas de baja potencia y vida media larga son las preferentes, entre
ellas destacamos el cloradiazepóxido, el diacepam, el clorocepato y el fluracepam.
¿Cuál es la dosis de los principales ansiolíticos?
La dosificación de los principales ansiolíticos es la siguiente:
Clordiazepóxido
EDAD MÍNIMA
RECOMENDADA
6 años
10-30 mg por día
Diazepam
6 meses
3-10 mg por día
Clorazepato
9 años
15-60 mg por día
Flurazepam
15 años
15-30 mg antes de acostarse
Triazolam
18 años
0,125-0,25
acostarse
Temacepam
18 años
PSICOFÁRMACOS
DOSIS
mg
antes
15-30 mg antes de acostarse
Oxazepam
6años
30-120 mg por día
Lorazepam
12 años
de
1-6 mg por día
Alprazolam
12 años
Bromazepam
6 años
Difanhidramina
6 meses
0,125-1,5 mg por día
1,5-9 mg por día
25-300 mg por día
Buspirona
18 años
15-60 mg por día
¿Cuáles son los principales efectos secundarios de los ansiolíticos?
El efecto secundario más común de las benzodiazepinas es la somnolencia, efecto
que puede hallarse muy potenciado si se combina con alcohol, pudiendo entonces
provocar, desinhibición conductual e incluso depresión respiratoria.
La aparición de un síndrome de abstinencia por ansiolíticos depende de la duración
del tratamiento, la dosis, la potencia del psicofármaco, su vida media y la rapidez en la
reducción de la dosis. Los síntomas más graves se presentan ante la interrupción brusca
del tratamiento. La clínica del síndrome de abstinencia incluye: insomnio, ansiedad,
temblor, diaforesis, irritabilidad, calambres musculares, náuseas e incluso cuadros
confusionales y crisis convulsivas.
Los antihistamínicos sedantes pueden producir sedación,
coordinación motriz, sensación de mareo, hipotensión y clínica digestiva.
alteración
de
Los efectos secundarios más frecuentes de la buspirona son cefaleas, náuseas y
sensación de mareo.
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bases
Basis
neurocientíficas
of
y
TICS
TICS
¿Qué son los tics?
Un tic es un movimiento o gesto súbito, de corta duración y repetitivo que típicamente
mimetiza algún aspecto de la conducta normal. Los niños suelen atribuirles un carácter
involuntario, mientras que los mayores y los adultos, a menudo los describen como
asociados a un impulso somatosensorial no deseado que se ve momentáneamente
aliviado mediante la realización del mismo.
¿Qué formas clínicas pueden tomar?
Los tics varían en cuanto a frecuencia e intensidad.
Los tics motores pueden ir desde movimientos simples y repentinos (p.ej., parpadeo,
sacudidas de cabeza o encogimiento de hombros) hasta otros más complejos que pueden
aparentar tener finalidad (p.ej., determinadas expresiones faciales o gestos con las manos
o la cabeza). En los casos más extremos, pueden consistir en movimientos obscenos
(copropraxia) o autolesivos (p.ej., golpearse o morderse). De igual modo, los tics fónicos o
vocales pueden ir desde simples sonidos (p.ej., para aclararse la garganta) hasta
vocalizaciones complejas. La coprolalia (habla obscena) constituye un caso extremo de
éste tipo de tics.
¿Qué categorías diagnósticas se han descrito al respecto?
La actual clasificación de los trastornos por tics en el DSM-IV incluye el Trastorno de
Gilles de la Tourette, el Trastorno por Tic Motor o Vocal Crónico, el Trastorno por Tics
Transitorio y el Trastorno por Tics No Especificado.
¿A quienes afectan más los tics?
Hay datos que indican que la población infantil padece más tics que la adulta (en una
proporción de 3 a 1), y que los varones están más afectos que las mujeres (en una
proporción de 9 a 1).
¿En qué consiste el Trastorno por Tics Transitorio?
Se caracterizan por la presencia de uno o más tics motores o fónicos que varían en
cuanto a la severidad, de semanas a meses. Los motores suelen limitarse a las zonas del
cuello, la cabeza y las extremidades superiores. La presencia de tics fónicos en ausencia
de los motores es rara. La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 8 años. Los criterios
diagnósticos para este trastorno establecen que la sintomatología activa debe estar
presente durante un mínimo de 12 meses, por lo que el diagnóstico es retrospectivo.
¿En qué consiste el Trastorno por Tic Motor o Vocal Crónico?
Esta condición crónica se puede observar tanto en niños como en adultos y se
caracteriza, al igual que otros trastornos por tics, por un curso fluctuante y un amplio
rango en la severidad de los síntomas. Las manifestaciones más frecuentes consisten en
tics motores crónicos simples y complejos, implicando típicamente la cabeza, el cuello y
las extremidades superiores. Aunque algunos niños pueden presentar dificultades del
desarrollo, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el
trastorno no es incompatible con un curso normal en el desarrollo. Esta condición también
puede darse en tanto que estado residual, particularmente en la adultez. En muchas
ocasiones, puede darse un repertorio de síntomas únicamente debido a un periodo de
elevado estrés o fatiga. El trastorno por tic vocal crónico se da raramente.
¿En qué consiste el Síndrome de Tourette?¿Cuál suele ser su curso natural?
Es el trastorno por tics más severo. Suele debutar en la primera infancia con ataques
transitorios de tics motores simples que pueden tener un carácter fluctuante. Suelen darse
aisladamente, pero también pueden constituir combinaciones bien orquestadas de
algunos de ellos implicando grupos musculares distintos.
Conforme el síndrome avanza, pueden empezar a aparecer tics motores más complejos.
Estos pueden tener una apariencia camuflada, en el sentido de que aparentemente
pueden presentar la forma de movimientos voluntarios normales que obedezcan a una
finalidad concreta como por ejemplo, apartarse el cabello de la cara con la mano. No
obstante, será su carácter de repetitivos lo que les identificará como tics. En aquellos
casos más extremos (menos frecuentes) los tics motores complejos pueden ser
autolesivos y de más difícil manejo (p.ej., darse golpes en la cara o morderse la muñeca).
Uno o dos años después del inicio de los tics motores, empiezan los fónicos.
Normalmente son de carácter simple (p.ej., aclararse la garganta, gruñir, rechinar, etc.),
aunque en casos extremos pueden llegar a ser tan complejos como la ecolalia, la palilalia
y la coprolalia, o bien cambios repentinos en el ritmo del habla, o en el volumen de la voz.
¿Con qué frecuencia y severidad se dan los tics en el Síndrome de Gilles de la
Tourette?
Los tics motores y fónicos tienden a cursar en "tormentas". Su frecuencia puede ir desde
crisis con tics incontables hasta episodios más leves que ocurren dos o tres veces a la
semana.
La fuerza de los tics motores y el volumen de los fónicos también es muy variable,
pudiendo ir desde comportamientos casi imperceptibles (como una leve contracción o un
suave ruido gutural) hasta formas muy aparatosas.
¿Mejoran los tics con la edad?
Los trastornos por tics tienden a mejorar en la adolescencia tardía y principios de la
adultez. En ocasiones los tics fónicos se dan muy raramente o desaparecen y los tics
motores pueden verse reducidos en número y frecuencia. Algunos autores, como Shapiro
y sus colaboradores (1988) han hablado de la remisión completa tanto de los tics motores
como de los fónicos. Por el contrario, la adultez también constituye el periodo en que se
pueden ver las formas más severas e incapacitantes (síndrome de Gilles de la Tourette).
¿A qué trastornos o problemáticas pueden ir asociados?
En las formas más severas de los trastornos por tics, éstos pueden ir asociados a
problemas emocionales o comportamentales, que pueden ir desde un comportamiento
inmaduro, desinhibido e impulsivo, hasta tocar o husmear compulsivamente. No hay una
línea que permita distinguir claramente entre estas conductas disruptivas y los tics
complejos por un lado, y las condiciones comórbidas de Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad (TDAH) y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo por otro. De igual modo,
se ha visto que los niños que los niños que padecen autismo u otro trastorno generalizado
del desarrollo tienen un mayor riesgo de desarrollar un Síndrome de Gilles de la Tourette
(Baron-Cohen y col., 1999).
La clínica aporta experiencia acerca de las dificultades por parte de algunos niños con
Síndrome de Gilles de la Tourette en el área de las Habilidades Sociales, aunque tales
déficit pueden ser atribuibles tanto a los efectos estigmatizantes del propio trastorno,
como a una dificultad intrínseca de los mismos pacientes o bien a causas más ligadas a la
neurobiología del trastorno.
También es bien sabido que las situaciones de estrés pueden exacerbar los tics. En éste
sentido cabe señalar que tales situaciones no tienen por qué ser siempre de carácter
adverso. En ocasiones se puede entrar en un círculo vicioso en el que la incomprensión
de la problemática por parte de padres o maestros les lleve a adoptar medidas punitivas
para intentar suprimir los tics, llevando al niño a padecer mayor estrés y con él mayor
severidad de los síntomas, pudiendo acarrear otras problemáticas de orden emocional o
afectivo. También se ha apuntado el estrés premórbido como posible factor
desencadenante en individuos con vulnerabilidad para padecer Síndrome de Gilles de la
Tourette.
¿Existe algún correlato neuropsicológico?
Los estudios neuropsicológicos del Síndrome de Gilles de la Tourette se han centrado en
un amplio abanico de funciones. Los déficit hallados de forma más consistente son
aquellos en los que subyacen las habilidades de “integración visual-motriz” o “visualgráfica” como en el caso de una copia precisa de modelos geométricos. Las diferencias
halladas no parecen deberse al hecho de que se de TDAH o depresión en comorbilidad
con el Síndrome de Gilles de la Tourette. Incluso después de controlar estadísticamente
las habilidades visuo-perceptivas, la inteligencia y la motricidad fina en los estudios
realizados al respecto, los niños con Síndrome de Gilles de la Tourette seguían teniendo
una ejecución algo peor que los controles en las tareas viso-motoras, sugiriendo que la
integración de inputs visuales y los outputs motores es un área de en la que presentan
especial dificultad.
¿Cuál es el peso de la genética en los trastornos por tics?
Para calibrar la importancia de los factores genéticos en los trastornos por tics cabe
remitirse a los estudios con gemelos y a los estudios de familia. Entre gemelos
monozigóticos la concordancia para el Síndrome de Gilles de la Tourette es superior al
50%, mientras que para los dizigóticos se halla en un 10% . Si además, se incluyen los
co-gemelos con Trastorno por Tics Motores Crónicos, tales concordancias aumentan
hasta un 90 y un 30% respectivamente.
Otros estudios indican que los familiares de primer grado de pacientes con Síndrome de
Gilles de la Tourette están en un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar Síndrome
de Gilles de la Tourette, Trastorno por Tics Motores Crónicos o TOC que los individuos sin
familiares que lo padezcan.
Estos datos ponen de manifiesto tanto el hecho de que los factores genéticos juegan un
papel relevante en la etiología del Síndrome de Gilles de la Tourette y de los Trastornos
por Tics Motores Crónicos.
¿Cuál es la importancia de los factores no genéticos en los trastornos por tics?
Estudios de investigación (Wolf y col., 1996) han mostrado que las diferencias en la
liberación/afinidad de los receptores de dopamina D2 en el núcleo estriado se
correlacionaban con el grado de diferencia en la severidad de los tics entre gemelos con
Síndrome de Gilles de la Tourette, lo cual sugeriría que hay determinados factores
ambientales, aún desconocidos, que mediarían en tal severidad modulando la densidad
de tales receptores.
Los factores perinatales han cobrado interés en tanto que mediadores en la expresión de
una vulnerabilidad genética para el Síndrome de Gilles de la Tourette y otros trastornos
asociados. Pasamanick y Kawa (1956) encontraron que era 1.5 veces más probable que
las madres de hijos con tics hubieran tenido complicaciones durante el parto en
comparación a aquellas con hijos sin tics. Por otra parte, el menor peso al nacer se ha
apuntado como un dato diferencial del co-gemelo afectado de Síndrome de Gilles de la
Tourette en relación al no afectado en gemelos monozigóticos.
¿Existen pistas acerca de porqué el Síndrome de Tourette se da más en varones?
En relación a éste dato se ha planteado la hipótesis de que se deba a una mayor
exposición del SNC de los varones a niveles elevados de dihidrotestosterona y/o otros
factores relativos al género. Los hallazgos que abogarían por tal hipótesis serían que: el
Síndrome de Gilles de la Tourette no parece ser transmitido genéticamente como un
rasgo ligado al sexo; los tics suelen debutar antes de la pubertad, por lo que parecerían
más cruciales los efectos hormonales durante la gestación que durante la pubertad
(activación del eje hipotálamo-pituitario-gonadal). Asimismo los altos niveles de
andrógenos exógenos pueden inducir a una exacerbación de la sintomatología ticosa y
por otro lado, algunos pacientes con Síndrome de Gilles de la Tourette responden
positivamente a los tratamientos cuyo mecanismo de acción pasa por el bloqueo de los
receptores androgénicos.
¿Qué estructuras neuroanatómicas están implicadas?
Hay datos provinentes de estudios de neuroimagen, neuropatológicos y neurofisiológicos
que parecen implicar los circuitos córtico-estriado-talamo-corticales en el Síndrome de
Gilles de la Tourette. Por ejemplo, estudios basados en resonancia magnética funcional
(RMF) revelan la existencia de patrones alterados de activación y/o desactivación en el
córtex prefrontal, los cuales podrían influir en la disminución o aumento de los tics
(Peterson y col., 1998b). Desde el punto de vista neuropatológico, Laplane y sus
colaboradores, en dos estudios de caso único, hallaron lesiones en los ganglios basales
asociadas a tics y sintomatología obsesivo-compulsiva.
¿Qué papel juega la dopamina en los trastornos por tics?
Algunos autores como Devinsky (1983) han apuntado que el Síndrome de Gilles de la
Tourette consistiría en una alteración de la función dopaminérgica a nivel del cerebro
medio.
El hecho de que en algunos ensayos clínicos el haloperidol y otros neurolépticos que
actúan bloqueando especialmente los receptores dopaminérgicos tipo D2 se hayan
revelado efectivos para la supresión parcial de los tics en pacientes con Síndrome de
Gilles de la Tourette parece indicar la implicación de éste sistema.
Además, se ha visto que a menudo los tics se han visto exacerbados después de la toma
de agentes que potencian la actividad dopaminérgica central, caso de la L-Dopa y los
psicoestimulantes como la cocaína.
Los resultados de algunos estudios tanto postmortem como in vivo parecerían sugerir que
la severidad de los tics pudiera explicarse en parte en términos de densidad de los
receptores D2 en detrimento de los D1 y/o de una hiperinervación dopaminérgica del
estriado.
¿De qué otros trastornos cabe diferenciar los tics motores simples?
Cabe diferenciarlos de varios movimientos hiperquinéticos como las mioclonias, el
temblor, la corea, la atetosis, las distonías, la acatísia, las discinesias paroxísticas, los
movimientos balísticos y la hiperexpléxia. Algunos de éstos pueden estar asociados a
condiciones genéticas (como la Corea de Huntington o la enfermedad de Wilson),
lesiones estructurales (del núcleo subtalámico contralateral, por ejemplo, el cual da lugar
al hemibalismo), procesos autoinmunes postinfecciosos (como la Corea de Sydenham),
inestabilidad funcional ideopática de los circuitos neuronales (como en la epilepsia
mioclónica) y tratamientos farmacológicos (como la acatísia aguda y las distonías
secundarias a la toma de agentes neurolépticos).
¿De qué otros trastornos cabe diferenciar los tics motores complejos?
Estos pueden confundirse con otros comportamientos repetitivos complejos, tales como
las estereotípias o los rituales compulsivos. El intento para difenciarlos puede ser difícil,
como en el caso de los individuos con retraso o habilidades verbales deficitarias.
Por otra parte, los tics fónicos pueden resultar de gran utilidad en el diagnóstico
diferencial, ya que raramente se dan en otros síndromes. La enfermedad de Huntington
puede estar asociada a inspiraciones y sonidos breves, así como la enfermedad de
Parkinson a los gemidos involuntarios. Cabe distinguir los tics fónicos complejos, por
ejemplo, de la coprolalia voluntaria.
¿Qué es lo esencial para el diagnóstico diferencial de los trastornos por tics?
La distinción de los trastornos por tics con respecto a las condiciones presentadas se
llevará a cabo básicamente en el terreno clínico y se basará en la anamnesis, la historia
familiar, la historia natural del propio trastorno, la observación y el examen neurológico.
Ocasionalmente, se pueden utilizar tests complementarios que ayuden en la tarea de
establecer un diagnóstico claro
¿Qué es lo más importante una vez establecido el diagnóstico de un trastorno por
tics?
La valoración debe ser integral en el sentido que debe abordar el problema desde todas
sus dimensiones, sobretodo en síndromes tan severos como es el caso del Síndrome de
Gilles de la Tourette. Así pues, la evaluación debe ir dirigida a la determinación del nivel
de funcionamiento adaptativo del afectado y la identificación de las áreas deficitarias. Esto
comprende el sondeo de la fuerza o debilidad del afectado y de su familia para sobrellevar
la problemática, la valoración de la presencia comórbida de trastornos físicos, mentales,
comportamentales o del desarrollo (y la toma de medicación para los mismos), de la
calidad de las relaciones con la familia y sus iguales, del rendimiento escolar y/o laboral y
de la historia de eventos vitales estresantes.
¿En qué consiste el tratamiento de los trastornos por tics?
Normalmente los trastornos por tics son crónicos. En base al enfoque holístico apuntado
en relación a la evaluación cabe concebir el tratamiento también en un sentido global.
Desde éste punto de vista, los mejores tratamientos serán aquellos que cuenten con
aspectos educativos, intervenciones de apoyo y agentes psicofarmacológicos.
¿Qué aspectos se incluyen en las intervenciones educativas y de apoyo?
La intervención educativa y de apoyo es importante para mitigar los efectos psicológicos
colaterales del trastorno, sobretodo en lo referido a autoestima, aceptación social,
habilidades sociales, etc.
La familia y resto de allegados del paciente necesitan información respecto a la naturaleza
de los tics, ya que a menudo les atribuyen carácter de voluntarios y creen que obedecen a
la pretensión de provocar, por lo que adoptan estrategias inadecuadas consistentes
muchas veces en sanciones y reprobaciones. Por otro lado, la familia encuentra
reconfortante la información relativa a la historia natural del trastorno en cuanto al hecho
de que tiende a mejorar con la edad, a excepción de casos extremos como los del
Síndrome de Gilles de la Tourette. A menudo los efectos estigmatizantes del trastorno se
deben a una concepción del mismo como puramente mental por parte de los no
profesionales. Así, informar acerca de su vulnerabilidad neurobiológica y de la importancia
de los factores ambientales como posibles desencadenantes y/o moduladores resulta
igualmente útil para los familiares.
El contexto del aula, tan importante para el niño, debe también ser objeto de intervención
para proporcionarle un ambiente adaptativo y seguro. Educando a los educadores en el
mismo sentido que a los familiares se contribuye a ello.
¿En qué casos debemos iniciar un tratamiento farmacológico?
La terapia farmacológica estará indicada según la presentación y severidad de cada caso.
Normalmente los tics motores crónicos no requieren este tipo de intervención. Aun siendo
el Síndrome de Gilles de la Tourette el trastorno por tics más severo algunos casos
pueden ser conducidos con éxito sin el uso de medicación. En el caso de que el trastorno
por tics se de comórbidamente con TDAH, TOC, depresión o Trastorno bipolar será
aconsejable tratar primero éstos trastornos, dado que su mejora puede conllevar la mejora
de la sintomatología ticosa.
¿Cuáles son las medicaciones de uso más habitual en el tratamiento de los
trastornos por tics?
Los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 son los que más eficacia a corto
término han demostrado tener. De todos modos, los efectos a más largo plazo son más
dudosos o cuestionables. Entre los de uso más común están el haloperidol, la pimocida y
la flufenacina.
¿Cuáles son las dosis recomendadas para el tratamiento con estos fármacos?
¿Existen posibles efectos secundarios?
Normalmente el inicio del tratamiento es a base de dosis bajas tomadas antes de dormir
(0.25 mg de haloperidol o 1 mg de pimocida). En caso de que el tic permanezca en grado
severo, pueden añadirse incrementos (0.5 mg de haloperidol o 1 mg de pimocida) a
intervalos de siete a catorce días. Para conseguir un control adecuado de los tics, a
menudo basta con administraciones de 0.5 a 6 mg de haloperidol o de 1 a 10mg de
pimocida por día durante un periodo de tiempo de entre cuatro y ocho semanas.
Como efectos secundarios más frecuentes se dan: discinesia tardía, reacciones distónicas
agudas, sedación, depresión, fobia social o escolar y aumento de peso. Empezar el
tratamiento con dosis bajas y ajustándolas progresiva y lentamente puede evitar la
aparición de los efectos no deseados. Por otro lado, cabe mencionar que la pretensión de
irradicar los tics por completo puede conllevar una sobremedicación.
¿Qué neurolépticos atípicos se están utilizando en el tratamiento por tics?
Son de uso más reciente. Entre ellos cabe destacar la risperidona, la ciprasidona y la
olanzapina. Su mecanismo de acción consiste en bloquear los receptores
serotoninérgicos 5-HT2. En cuanto a la risperidona, cabe mencionar la sedación y el
incremento de peso sus principales efectos secundarios. En cambio, la ciprasidona
parece no tener tantos efectos secundarios, aunque su eficacia no ha sido
suficientemente probada.
¿Qué se sabe de la clonidina en relación al tratamiento de los tics?
Su mecanismo de acción consiste en potenciar el efecto de los receptores 2 y se cree
que reduce la actividad noradrenérgica central. Los ensayos clínicos al respecto indican
entre un 25 y un 35% de los pacientes ven reducidos sus síntomas (en mayor proporción
los tics motores que los fónicos) a la mitad en un periodo que puede oscilar entre las ocho
y las doce semanas. La dosis de inicio habitual es 0.05 mg por la mañana o por la noche.
Semanalmente se pueden añadir incrementos de 0.05 mg, sin superar una dosis total de
0.25 mg
En comparación a otros fármacos como el haloperidol o la pimocida, la clonidina es
menos efectiva para la supresión inmediata de los tics, pero presenta como ventaja una
mayor seguridad. La sedación suele ser el principal efecto secundario asociado a su uso,
pero no suele darse en un porcentaje de pacientes superior al 20% y además, suele
decrecer su efecto con su uso continuado. También puede conllevar sequedad de boca,
hipotensión transitoria y episodios de empeoramiento de la conducta. La retirada de ésta
medicación debe ser gradual, al existir riesgo de alteración de la tensión arterial.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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Micheli, F. Fernández Alvarez E. Schteinschnaider A. Vivir con tics. Edit.
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Psicopatología Infantil (pp. 322-333). Martínez Roca. Barcelona. 1993.
PIROMANIA
PIROMANÍA
¿Qué es el comportamiento incendiario?
El comportamiento incendiario en los niños y adolescentes es el resultado de una
interacción compleja de factores individuales, sociales y ambientales. Hay un rango de
actividades incendiarias que representan diferentes niveles de severidad psicopatológica.
Aunque la información epidemiológica actual es escasa, hay estudios anglosajones que
sugieren que los adolescentes de 18 años e incluso menores, representan una proporción
significativa de individuos involucrados en comportamientos incendiarios. Varias
perspectivas teóricas presentan hipótesis respecto a los factores causales de este tipo de
comportamiento. La investigación que apoya a estas teorías sugiere que hay un grupo
común de rasgos clínicos. Un diagnóstico rápido de la piromanía puede llevar a una
intervención con éxito. Existe una gran variedad de métodos terapéuticos efectivos para
reducir este tipo de conducta en los niños y adolescentes.
El desarrollo del comportamiento con el fuego en los niños y adolescentes puede verse
bajo una secuencia natural de fases psicosociales. Existen al menos tres fases
secuenciales del comportamiento respecto al fuego: interés por el fuego, experiencias de
iniciación con el fuego y prender fuego. Estas categorías representan niveles crecientes
de involucración con el fuego. Experimentando cada una de estas fases secuenciales, la
mayoría de los niños aprenden, según su edad, comportamientos de seguridad respecto
al fuego. Sin embargo, para un porcentaje de niños, la influencia de factores de riesgo,
como déficits en el funcionamiento emocional, dificultades en el entorno familiar, o
frecuentes acontecimientos vitales estresantes, afectan a su desarrollo y producen
experiencias de iniciación con el fuego de manera no supervisada, prender fuego repetida
e intencionalmente, y provocar incendios.
El interés por el fuego es experimentado por la mayoría de los niños de 3 a 5 años. Hay
varias maneras por las que los niños y adolescentes expresan su interés por el fuego. Por
ejemplo, preguntando “¿Cómo de caliente es el fuego?” o “¿Qué hace que el fuego
queme?”. O pueden incorporar el fuego a su juego, llevando sombreros de fuego, jugando
con camiones de bomberos, o cocinando comida en sus cocinas de juguete. El interés por
el fuego representa una de las muchas curiosidades que los niños tienen sobre las
propiedades físicas de su entorno natural.
Las experiencias de iniciación con el fuego ocurren experimentando con cerillas u otras
fuentes de ignición. Este tipo de comportamiento emerge en los niños entre los 5 y los 9
años, y se observa predominantemente en varones. Cuando esta experimentación tiene
lugar bajo condiciones controladas y supervisadas, el resultado es el desarrollo de
comportamientos competentes y seguros respecto al fuego. Por ejemplo, si los niños
piden y se les da permiso para encender las velas de su tarta de cumpleaños, están
aprendiendo las condiciones bajo las cuales es seguro prender una cerilla y encender las
velas. A los niños se les puede dar la responsabilidad apropiada respecto al fuego en
edades específicas, aunque esta responsabilidad no debería darse prematuramente.
Enseñar a los niños la importancia del fuego en su ambiente y ayudarles a ganar maestría
y control sobre él, son beneficios obtenidos al participar en actividades de fuego
supervisadas.
Desgraciadamente, una gran mayoría de niños participa en actividades de fuego no
supervisadas. Los estudios estiman que más del 60% de los niños interesados en el fuego
están involucrados por lo menos con un incidente de fuego no supervisado (Gaynor y
Hatcher, 1987). Además muchos niños no admitirán haber participado en estas
actividades a menos que se les pregunte específicamente por ello. La mayoría de las
experiencias con el fuego no supervisado se trata de un episodio único principalmente
motivado por la curiosidad. Los fuegos resultantes son accidentales, no intencionados, y
si un fuego escapa al control, los niños realizan serios intentos de extinguir el fuego por
ellos mismos o pedir ayuda. Aunque estos incidentes no son planeados y ocurren sólo
una o dos veces en la mayoría de los niños, se estima que aunque la probabilidad de
acabar en un fuego significativo es bastante baja, esta probabilidad se incrementa
significativamente en posteriores episodios relacionados con el fuego. Por ello, aunque
actividades de fuego no supervisadas pueden ser el resultado de curiosidad inocente o de
comportamiento accidental, los riesgos de iniciar un fuego importante y las consecuencias
resultantes exceden a los beneficios del aprendizaje que puede resultar de la
experimentación de los niños y adolescentes.
A los 10 años de edad la mayoría de los niños ha aprendido las reglas de seguridad y
prevención ante el fuego, y son capaces de realizar actividades relacionadas con el fuego
como ayudar a encender una chimenea, una barbacoa familiar o un fuego de
campamento. Si se han dado los adecuados esfuerzos educativos facilitando experiencias
en casa y en el colegio, los niños habrán adquirido un sentido de competencia y maestría
sobre un aspecto fascinante y poderoso de su ambiente físico. Sin embargo, para un
número de niños, lo que comienza como uno o dos incidentes con fuego no supervisados,
les conduce a una conducta incendiaria intencional y repetida.
Factores diferenciales entre una experiencia iniciática con el fuego
y la conducta incendiaria patológica
Experiencia de iniciación Conducta patológica
Historia
Episodio único
Recurrente
Método
No planeado
Planeado
Motivo
Accidental
Intencional
Ignición
Disponible
Adquirida
Motivo
Inespecífico
Específico
Comportamiento Apagar el fuego
Escapar
El comportamiento incendiario patológico se caracteriza por una historia de múltiples
igniciones que tiene lugar durante al menos un periodo de 6 meses. La naturaleza y
extensión de estas igniciones puede variar, desde padres que encuentran velas
quemadas en la habitación de sus hijos a incendios que requieren llamar a los bomberos.
Las igniciones normalmente son planeadas, opuestas al hecho de ser un acto impulsivo.
Las fuentes de ignición, como cerillas y encendedores, a menudo se buscan, adquieren y
ocultan hasta ser necesitadas. La actividad de prender el fuego normalmente ocurre en un
área oculta o aislada en o cerca del hogar, donde haya poca posibilidad de detección
inmediata por parte de un adulto o figura de autoridad. Cuando se prepara un fuego a
menudo hay un intento de reunir materiales inflamables y combustibles, como viejos
periódicos, trapos o productos químicos, como pinturas y alcohol, para usar como ayuda a
la hora de extender el fuego. Estos fuegos pueden ser motivados por una variedad de
razones, incluyendo la venganza y el enfado, la búsqueda de atención, las travesuras
maliciosas, el ver quemar el fuego, y en un pequeño número de casos adolescentes, el
beneficio. El objetivo perseguido al iniciar un fuego a menudo tiene un valor significativo
debido a la importancia emocional del fuego. Por ejemplo, si un joven ha prendido fuego a
los cojines de la silla favorita de su madre, entonces es probable que la motivación
primaria para ello resida en la naturaleza de la relación entre la madre y su hijo. Tras el
fuego, los jóvenes no suelen admitir voluntariamente estar involucrados en la ignición. Si
el fuego queda fuera de control, más que pedir ayuda, probablemente escaparán a un
lugar seguro, a veces para observar cómo quema y esperar la llegada de los bomberos.
¿A cuántos jóvenes les ocurre este problema?
Los estudios epidemiológicos actuales hacen referencia fundamentalmente a
poblaciones norteamericanas, ya que en nuestro país la prevalencia de la piromanía entre
los niños y adolescentes es muy baja.
En Estados Unidos los datos epidemiológicos son más elevados que en Europa. Allí
los incendios provocados por niños son la segunda causa de muerte infantil (la primera
son los accidentes automovilísticos) entre los 6 y los 14 años, y la primera causa de
muerte en niños preescolares (Hall, 2000; citado por Gaynor). Entre un 2 y un 3% de
consultas psiquiátricas infantiles tienen como causa comportamientos relacionados con el
fuego.
¿Qué características clínicas tienen estos niños y adolescentes?
La información sobre las características clínicas de niños y adolescentes pirómanos
proviene primariamente de estudios descriptivos, con una proporción inferior de datos a
partir de investigaciones empíricas con rigurosos criterios científicos.
Hay una cantidad creciente de especulación clínica que sugieren subtipos
motivacionales para describir el comportamiento incendiario (Canter y Fritzon, 1998).
Estos subtipos motivacionales son intuitivamente útiles como punto de partida para
ayudarnos a entender el marco conceptual del comportamiento incendiario y ofrecen una
explicación relativamente singular del desarrollo de este tipo de comportamiento en los
niños. No obstante, carecen de investigación y validación empírica. Los cuatro subtipos
motivacionales son: curiosidad (fuegos como resultado de la experimentación o
accidentes); problemas/dificultades (fuegos como expresión de distrés psicológico);
delincuencia (conseguir destrucción, control o daño intencionadamente); patológico
(fuegos debidos a trastornos mentales severos).
Se ha propuesto organizar las características clínicas del comportamiento incendiario
en tres categorías principales: características individuales, circunstancias sociales y
condiciones ambientales. Cada una de estas categorías comprende factores de riesgo
específicos que predicen los rasgos esenciales de niños y adolescentes incendiarios.
Existe un cuerpo de investigación que apoya la idea de que los niños y adolescentes
incendiarios se pueden dividir en dos grandes grupos de edad: niños con una edad media
de unos 8 años y adolescentes a partir de 13 años. Se hipotetiza que la naturaleza
bimodal de esta distribución de edad distingue dos clases diferenciales de prendedores de
fuego, un grupo más joven con características clínicas y motivos que difieren
significativamente de aquellos del grupo de mayores.
¿Cómo es la piromanía en los niños?
La información demográfica indica que los niños pirómanos con una media de 8 años de
edad son predominantemente varones provenientes de un entorno socioeconómico mixto.
La mayoría de estos estudios sugieren que estos niños poseen una inteligencia media.
Sin embargo no les va nada bien en el colegio, y este hallazgo puede relacionarse con
una serie de estudios que sugieren que estos niños sufren una incidencia superior a la
media de trastornos de aprendizaje.
Hay estudios que señalan ciertos tipos de experiencias que ocurren en la vida de estos
niños que pueden tener una relación con su comportamiento incendiario. Por ejemplo, un
estudio sugiere que los niños pirómanos entre 6 y 10 años sufren un mayor número de
enfermedades físicas crónicas, incluyendo alergias y problemas respiratorios. No ha
habido intentos de replicar estos hallazgos, aunque hay una hipotética relación entre
enfermedad crónica y el desarrollo de comportamiento violento en los niños. Algunos
estudios también muestran una relación significativa entre abuso, negligencia y conducta
incendiaria en los niños. La naturaleza específica de la relación entre haber
experimentado abuso, negligencia y conducta incendiaria queda para ser explicada clínica
y empíricamente, aunque una hipótesis sugiere que el hecho de provocar un fuego es una
estrategia inapropiada para enfrentarse a un ambiente adverso o un método de enviar una
“señal de humo” para indicar distrés psicológico.
El estilo emocional de estos niños se ha descrito en estudios clínicos como aquel en el
que aparecen marcadas dificultades en modular sentimientos de enfado y venganza. Se
ha sugerido que estos niños no solo son incapaces de entender o reconocer estos tipos
de sentimientos cuando ocurren, sino que no tienen la experiencia ni habilidad de
expresarlos de manera socialmente aceptable. Consecuentemente usan el fuego como
medio de expresión de sentimientos acumulados de enfado, venganza y agresión. Esto
viene parcialmente apoyado por trabajos clínicos que sugieren que los objetos usados por
estos niños para iniciar el fuego son a menudo objetos y posesiones de aquellos a los que
se dirige su enfado. Por ejemplo, hay informes clínicos de niños que admiten incendiar la
cama de su madre porque estaban enfadados con ella. La justificación primaria de este
estilo emocional proviene sólo de observaciones clínicas; sin embargo, se necesita futuro
trabajo empírico para verificar estos hallazgos.
El patrón comportamental de este tipo de niños se ha caracterizado como hiperactivo,
impulsivo y travieso. Aunque la clásica argumentación de la interrelación de la triada
conductual de enuresis, crueldad a los animales y piromanía no se ha sostenido bajo un
escrutinio más reciente, otros trabajos recientes sugieren que puede haber una relación
entre abuso animal y ofensas a la propiedad, incluida la piromanía. Informes clínicos
indican que estos niños tienen dificultad para controlar su genio y suelen destruir sus
juguetes y otros objetos personales en ataques de cólera. Este patrón comportamental es
consistente con el estilo emocional previamente descrito de enfado acumulado y agresión
descargada de manera socialmente inapropiada e inaceptable.
Hay una creciente cantidad de literatura indicando que estos niños provienen bien de
hogares monoparentales, bien de familias donde uno de los dos padres, normalmente el
padre, está ausente durante largos periodos. Los patrones de interacción familiar en estos
niños se han caracterizado por un mayor uso de métodos severos de disciplina,
incluyendo castigo corporal y un ambiente no afectivo, distante, negativo y conflictivo. Las
familias de estos niños tienden a exhibir patrones de interacción familiar más agresivos
verbal y físicamente que las familias de los niños que no muestran la conducta
incendiaria. En último lugar existe un cierto número de estudios que sugieren que los
padres de estos niños tienen historias psiquiátricas significativas, incluyendo uno o más
miembros de la familia con diagnóstico de personalidad antisocial, alcoholismo o
depresión. Aunque mucha de esta información sobre patrones familiares proviene de
impresiones clínicas, representa un fuerte punto de partida para futuro trabajo empírico.
La información sobre el comportamiento de estos niños en situaciones sociales es
limitada. Trabajos preliminares sugieren que estos niños tienen una gran dificultad para
establecer y mantener relaciones interpersonales significativas. Adicionalmente los
estudios han mostrado que cuando se encuentran ellos mismos en situaciones sociales,
exhiben un juicio pobre y son incapaces de planear y anticipar resultados. El grado con el
que estos niños se sienten separados, solos y aislados puede tener un efecto en su
necesidad de ganarse la atención y el reconocimiento a través del comportamiento
incendiario. Los niños suelen empezar encendiendo el fuego estando solos, más que en
compañía de amigos. Si se ganan el reconocimiento de sus compañeros como resultado
de su conducta, entonces su implicación con el grupo de iguales no sólo refuerza su
comportamiento incendiario, sino que aumenta la probabilidad de que se repita. Estas
observaciones respecto a su comportamiento en relaciones sociales son especulativas, y
hasta que no se lleve a cabo más trabajo sistemático, se presentan sólo como posibles
pistas para investigación posterior.
Hay evidencias que indican que niños de educación primaria con historias de incendios
experimentan problemas académicos y comportamentales significativos en el colegio. La
mayor proporción de dificultades de aprendizaje experimentadas por estos niños puede
explicar parcialmente este pobre rendimiento académico. Además, algunos de estos niños
tienen también un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, por
lo que probablemente tengan dificultades para concentrarse y completar el trabajo
asignado. Como resultado de sus fracasos académicos, puede que estos niños se sientan
frustrados y enfadados, y que exterioricen sus sentimientos, generando así problemas
conductuales y comportamentales en el colegio. Estos estudios sugieren que no es
probable que este tipo de niños tenga experiencias exitosas y gratificantes en el colegio.
Se ha hipotetizado que existen condiciones ambientales inmediatas que desencadenan
el comportamiento incendiario en los niños y lo refuerzan una vez ha ocurrido. Se ha
sugerido que existen antecedentes estresores que tienen lugar en la vida de estos niños y
adolescentes y que desencadenan reacciones emocionales particulares. Estos
antecedentes estresores desencadenan sentimientos acumulados de enfado y venganza
experimentados por estos niños. El acto de encender el fuego es motivado por la
descarga emocional de agresión y enfado o por sentimientos de venganza. El hecho de
prender el fuego da cabida por un lado a las propiedades de refuerzo positivo de atención,
y por otro a los resultados negativos de pérdida de propiedad, injuria y castigo. Aunque
intuitivamente interesante, estas asunciones deben ser examinadas de manera
sistemática, bien a través de observación clínica o por investigación empírica.
¿Cómo es la piromanía en los adolescentes?
Aún hay menos estudios sistemáticos focalizados en la descripción de las
características clínicas de los adolescentes pirómanos. La información demográfica indica
que la proporción de chicos respecto a chicas es de 10 a 1. La mayoría de estos chicos
está en el rango de edad de 15 a 18 años. Hay algún trabajo que indica que estos
adolescentes son de inteligencia media; sin embargo, tienen largos historiales de
dificultades académicas y comportamentales en el colegio.
Hay algunos estudios preliminares que sugieren que estos adolescentes son más
propensos a tener ciertos tipos de experiencias y conflictos. Por ejemplo, un estudio
sugiere que los adolescentes con historiales de incendios sufren un mayor número
(respecto a la media) de accidentes con heridas físicas. Una explicación plausible de este
hallazgo es que estos adolescentes son más corredores de riesgo y dicho
comportamiento acaba más frecuentemente en accidente. De igual manera una serie de
estudios muestra que estos adolescentes pueden experimentar un mayor nivel de arousal
sexual y excitación fantasiosa. También hay algún trabajo que concluye que estos
adolescentes experimentan más conflictos sexuales y de género. Esta información, sin
embargo, emerge de un limitado número de investigaciones que se apoyan en
impresiones clínicas más que en observación empírica controlada.
Algunos estudios clínicos caracterizan el estilo emocional de estos adolescentes,
describiéndolos como personas enfadadas y agresivas que se preocupan poco por las
reglas y normas sociales. Pueden sentir excitación y desafío antes de prender el fuego.
Una vez que lo han hecho no sienten culpa o remordimiento por su acción. Estos
adolescentes no son capaces de experimentar un sentimiento emocional de manera
profunda y su conducta resultante refleja su restrictiva capacidad de expresión emocional.
Este patrón de funcionamiento emocional es similar al encontrado en patrones de
personalidad antisocial y delincuente.
El comportamiento de los adolescentes pirómanos se caracteriza como incansable,
impulsivo, malicioso y desafiante. Además estos adolescentes muestran mayores niveles
de comportamiento imprudente. Estos hallazgos preliminares sugieren que si estos
adolescentes se encuentran en una situación donde las fuentes de ignición o los
materiales para el fuego están disponibles, será menos probable que controlen su impulso
de encender el fuego y más probable que se dejen llevar por su comportamiento
incendiario agresivo y desafiante.
Hay algunos trabajos que investigan la relación entre la presencia de trastorno mental,
diagnóstico psiquiátrico, y piromanía. Varios estudios indican la relación entre el trastorno
de conducta infantil y el desarrollo de comportamiento antisocial en los adolescentes.
Estudios de adolescentes involucrados en incendios que acaban en arresto revelan que la
reincidencia criminal está significativamente relacionada con la dependencia del alcohol
en los chicos y con la autoagresividad y los intentos de suicidio en las chicas. Además es
más probable que los adolescentes pirómanos con diagnóstico psiquiátrico recaigan en
delitos de incendios que los adolescentes pirómanos que no están diagnosticados con un
trastorno mental.
Hay acuerdo clínico y empírico sobre la relación entre la calidad de vida familiar y la
predicción de comportamiento incendiario en los adolescentes. Los adolescentes
pirómanos suelen provenir de hogares monoparentales en los que los patrones en los que
predominan los patrones de supervisión y disciplina inconsistentes. Excesivo control
parental y reducida supervisión parecen estar relacionados con el comportamiento
delincuente incendiario en los adolescentes. Algunos estudios sugieren que es probable
que estos adolescentes tengan historias de abuso físico y otros patrones violentos de
interacción en su familia. Estas familias muestran un funcionamiento significativamente
más patológico en áreas como resolución de problemas y comunicación, respecto a las
familias de adolescentes no problemáticos. También hay relación entre el comportamiento
incendiario y la psicopatología parental. En concreto, el alcoholismo paternal y la psicosis
maternal incrementan el riesgo de recaídas en los adolescentes pirómanos.
Tanto como en el comportamiento de adolescentes normales, la participación en el
grupo de iguales influencia en gran medida en comportamiento de los adolescentes
incendiarios. Estudios actuales confirman el efecto de un grupo negativo en el desarrollo
del comportamiento delincuente. La mayoría de los adolescentes comienzan el fuego con
uno o dos amigos. Los casos clínicos indican que el grupo de amigos apoya y anima el
hecho de prender fuego, y hasta proporciona un ambiente seguro en el que los
adolescentes pueden refugiarse una vez iniciado intencionadamente un fuego destructivo.
La evidencia sugiere que la afiliación continuada con este tipo de grupo promueve la
continuidad del comportamiento delictivo más allá de la adolescencia. El hecho de
prender fuego es visto por el grupo como un comportamiento aceptable y los
adolescentes pueden creer que su comportamiento les proporcionará cierto grado de
atención y reconocimiento en el grupo. El apoyo del grupo de amigos al comportamiento
incendiario puede ser uno de los factores sociales más influyentes en reforzar la
probabilidad de que el comportamiento se repetirá mientras no sea descubierto y no tenga
consecuencias inmediatas ni a largo plazo.
El rendimiento académico, el comportamiento en el colegio y el hacer novillos se
relacionan con la conducta delincuente, incluyendo la incendiaria, en los adolescentes.
Los logros académicos de los adolescentes pirómanos están significativamente por
debajo de la media. Estos jóvenes tienen largos historiales de fracaso escolar, y puede
que estén uno o dos años por detrás de la clase que les correspondería por su edad. Hay
estudios que indican que estos adolescentes a menudo son disruptivos en clase y a
menudo se meten en peleas con sus compañeros. Muchos de ellos han suspendido
numerosas veces o bien han sido expulsados de más de un colegio.
Algunas condiciones ambientales, como estresores específicos, pueden estar
directamente relacionadas con los incendios provocados por adolescentes. Es probable
que en estos estresores se incluyan alteraciones frecuentes y repentinas en las relaciones
familiares, por separación, divorcio o muerte. Se ha constatado que este tipo de
alteraciones se dobla en los adolescentes pirómanos respecto a los que no lo son. Los
padres de estos adolescentes afirman que sus hijos experimentaron un mayor grado de
estrés en sus vidas en los seis meses anteriores al fuego. La información clínica sugiere
que, al menos en algunos casos, inmediatamente antes de prender el fuego, los
adolescentes pueden engancharse al consumo de alcohol o de drogas. Además hay
casos en los que el comportamiento incendiario va acompañado de otros actos
delincuentes, incluyendo pequeños robos y vandalismo.
Se ha descrito que inmediatamente después prender el fuego los adolescentes suelen
dejar la escena e ir a un punto seguro desde el que observar cómo quema el fuego. No es
probable que pidan ayuda para apagarlo. Esto es consistente con la idea de que tampoco
es probable que estos adolescentes experimenten culpa o remordimiento una vez iniciado
el fuego. Quizás, si experimentaran estos sentimientos, emprenderían las acciones
apropiadas para ayudar a apagar el fuego. La atención y reconocimiento que pueden
obtener de su grupo de referencia probablemente reforzará la conducta incendiaria,
especialmente si ésta no es descubierta. Parece como si estos adolescentes
experimentaran relativamente poco miedo al castigo por su actividad delictiva, ni
consideraran los potenciales resultados negativos de pérdida de propiedad o daño
personal.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la piromanía?
El diagnóstico psiquiátrico más frecuentemente asociado a la piromanía es el trastorno
de conducta. Los rasgos clínicos más característicos de este trastorno son las dificultades
de comportamiento en casa y en la escuela, la baja autoestima, los pobres resultados
académicos y la baja tolerancia a la frustración, que desemboca en irritabilidad y ataques
de ira. Además, la ocurrencia del comportamiento incendiario es un buen predictor de
comportamiento agresivo y antisocial en jóvenes diagnosticados con trastorno de
conducta.
Es probable que los varones pirómanos diagnosticados con trastorno de conducta
tengan historias de dependencia del alcohol; mientras que las chicas o mujeres pirómanas
con trastorno de conducta a menudo tienen historias de alteración del estado de ánimo
con autolesión o intentos de suicidio. También es más probable, tanto entre chicos como
entre chicas, que cuando existe la concurrencia de ambos diagnósticos, el trastorno de
conducta desemboque en comportamiento criminal más persistente.
Algunos estudios relacionan hiperactividad, déficit de atención, piromanía y trastorno de
conducta. No obstante es necesario realizar más investigación empírica para determinar
hasta qué punto esto es cierto y la naturaleza de dichas conexiones.
También hay estudios que indican la relación entre piromanía y algunos trastornos
mentales graves como la esquizofrenia, la disfunción cerebral orgánica y el retraso
mental. Algunos de estos estudios sugieren que la piromanía ocurre en jóvenes psicóticos
en respuesta a cierto tipo de delirios. El papel jugado por la piromanía en la
psicopatología severa es aún desconocido y queda abierto a especulación teórica y
evaluación empírica.
El diagnóstico de piromanía en niños se remonta a 1951 (Lewis y Yarnell), aunque
actualmente suele reservarse fundamentalmente para adultos. Entre los criterios
diagnósticos DSM-IV se encuentran: i) provocación deliberada e intencionada de un
incendio en más de una ocasión, ii) tensión o activación emocional antes del acto, iii)
fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto situacional, iv)
bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o
participa en sus consecuencias.
¿Cuál es el tratamiento de la piromanía?
Los objetivos de una estrategia terapéutica efectiva son el eliminar el comportamiento
incendiario y modificar la psicopatología subyacente. Se han desarrollado técnicas
psicoterapéuticas específicas para este tipo de problema. Ya que la evidencia teórica y
empírica sugiere que existe un complejo número de variables asociadas a la piromanía, la
tendencia es la de la aplicación de terapias multidisciplinares. Muchas de estas
aproximaciones terapéuticas son de reciente aplicación, por lo que carecen de estudios
empíricos que apoyen su efectividad. A pesar de ello, las evaluaciones clínicas de estos
métodos sugieren que, por lo menos a corto plazo, son efectivas en eliminar el
comportamiento incendiario de estos niños y adolescentes.
La psicoterapia individual y familiar son las dos modalidades predominantes. El foco
principal de la psicoterapia individual reside en la eliminación inmediata del
comportamiento incendiario, y secundariamente
en provocar cambios en la
psicopatología subyacente. La modificación de conducta y la terapia cognitivo-conductual
son los dos tipos de tratamiento más usados. El principal objetivo de la psicoterapia
cognitivo-conductual es el enseñar a los jóvenes a reconocer la urgencia de prender el
fuego, interrumpir la conducta antes de que comience y sustituir dicha conducta por
comportamientos socialmente adecuados para expresar sus emociones subyacentes
(Bumpas, 1983).
Existe un número de técnicas utilizadas en modificación de conducta que resultan útiles
para eliminar o reducir el comportamiento incendiario, como el castigo, el refuerzo
positivo, etc. Muchas de estas técnicas son utilizadas de manera conjunta.
En algunos casos se ha utilizado la Terapia Familiar Breve, fundamentalmente
reestructurando la autoridad parental, modificando los patrones de comunicación e
interacción entre padres e hijos, e incluso fijando normas de seguridad y protección para
la familia.
También existen algunos programas de tratamiento hospitalario, de orientación
psicodinámica y conductual. En el primer caso el tratamiento se basa en la naturaleza de
la alianza terapéutica establecida entre el paciente y el personal hospitalario. En el
segundo caso se identifican -para cambiarlos- los comportamientos específicos,
incluyendo a los miembros de la familia en el proceso terapéutico una vez que la conducta
incendiaria se ha eliminado.
La aproximación multidisciplinar es consistente con la idea de la unión de una compleja
red de factores individuales, sociales y ambientales y el desarrollo del comportamiento
incendiario patológico en niños y adolescentes. Este tipo de tratamiento incluye la
eliminación del comportamiento incendiario, la mejora de habilidades sociales,
emocionales y de funcionamiento académico. Se utilizan, entre otras, técnicas cognitivas
de control del impulso, técnicas de relajación y el entrenamiento en habilidades y
conocimientos de seguridad y supervivencia respecto al fuego.
La selección de la mejor estrategia de intervención dependerá de la severidad de la
piromanía y su sintomatología asociada. Si ésta es severa y el niño o adolescente
representa un peligro para él mismo, se recomienda la hospitalización. En caso contrario
pueden aplicarse las técnicas mencionadas anteriormente fuera del contexto hospitalario.
La evidencia clínica apoya dichas técnicas, hasta que se desarrolle una evaluación
científica más rigurosa sobre la efectividad relativa de cada una de estas aproximaciones
terapéuticas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
American Psychiatric Association DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Masson. Barcelona 1995.
Bumpass, E., Fagelman, F. y Brix, R. Intervention with children who set fires.
American Journal of Psychotherapy, 37, 328-345. 1983.
Canter, D. y Fritzon, K. Differentiating arsonists: a model of firesetting actions and
characteristics. Criminal Psychology, 3, 73-96. 1998.
Gaynor, J. y Hatcher, C. The Psychology of Child Firesetting: detection and
intervetion. Brunner-Mazel. New York 1987.
Hanson, M. et al. Firesetting during the preschool period: assessment and
intervention issues. Canadian Journal of Psychiatry, 40, 299-303. 1995.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
¿Qué es la Identidad Sexual?
A nivel cognitivo la identidad sexual o de género ha sido definida como el
reconocimiento del propio niño en la identificación con un sexo determinado, el ser
consciente de que uno pertenece al sexo masculino o femenino. A nivel afectivo, este
sentido de pertenencia es valorado emocionalmente, por lo que el niño experimenta un
sentimiento de comodidad o seguridad al ser niño o niña. La identidad de género de un
niño o niña viene condicionada por la estimulación hormonal durante el periodo prenatal y
postnatal de maduración del niño, así como a una serie de factores psicosociales,
íntimamente unidos la adopción de determinados comportamientos de masculinidad o
feminidad que vienen definidos culturalmente. A este conjunto de conductas es a lo que
denominamos roles sexuales. El concepto de rol sexual hace referencia a la identificación
y reproducción por parte del niño de ciertas conductas consideradas socialmente como
prototípicas de hombres o de mujeres.
La identidad sexual se inicia en etapas tempranas de la infancia y depende, por una
parte, de factores genéticos y hormonales, y por otra del sexo atribuido al niño al nacer y
al rol sexual en el que se lo educa.
¿Qué se observa en niños y adolescentes con TIS?
En determinados casos se produce una disociación entre el sexo anatómico del niño/a
y su identidad sexual. Esta disociación produce un profundo malestar que se manifiesta
en el deseo de pertenecer al otro sexo. Entonces hablamos de un Trastorno de la
Identidad Sexual (TIS).
El rasgo más común del TIS es una identificación y una preferencia hacia el rol sexual
característico del otro sexo. Esto puede inferirse a partir de múltiples manifestaciones
conductuales de identificación sexual, como intereses en juguetes, deseo de vestirse con
ropa del otro sexo, preferencias hacia roles y actividades imaginarias, preferencias a la
hora de relacionarse con sus compañeros, determinados rasgos de personalidad, etc. La
identificación con el otro género también se expresa a través de afirmaciones verbales
como que a uno le gustaría pertenecer –o incluso que pertenece– al otro sexo. Además,
los niños con TIS frecuentemente tienen pocas cosas positivas que decir sobre su propio
sexo, rechazando igualmente sus características anatómicas. Parece que experimentan
un sentimiento de disforia sexual o de incomodidad o dificultad por pertenecer al género al
cual pertenecen, alterándose profundamente el sentimiento normal de masculinidad o
feminidad. En la adolescencia, cuando el cuadro clínico se parece más a lo que se
observa en adultos con TIS, el sentido de disforia de género se hace más difícil de ignorar
o disimular.
¿Cuál es la prevalencia del TIS?
No hay estudios que hayan constatado formalmente la prevalencia del TIS en niños. Se
ha sugerido, sin embargo, que estimaciones conservadoras de prevalencia se pueden
inferir de los datos respecto a la prevalencia del transexualismo en adultos, ya que el
comienzo del TIS suele tener lugar en la infancia y adolescencia. Tales datos se basan en
el número de personas que acuden a clínicas de tratamiento hormonal y quirúrgico.
Atendiendo a este criterio, el número de adultos transexuales es pequeño. Algunas
estimaciones sugieren una prevalencia de uno de cada 11.000 hombres y una de cada
30.000 mujeres, aproximadamente (Bakker, 1993).
Estimaciones más liberales de prevalencia pueden extraerse a partir de estudios con
niños en los que se evalúan comportamientos específicos de género cruzado. Por
ejemplo, el estudio estandarizado del CBCL (Achenbach, 1981), incluía información sobre
el porcentaje de madres de niños y niñas clínicos y no clínicos que cumplían con los
ítems: “se comporta como del sexo opuesto” y “desea ser del sexo opuesto”. A los 4-5
años el 16’3% de los niños y el 18’6% de las niñas se comportan como si pertenecieran al
otro sexo, descendiendo al 3% y al 16’5% respectivamente a los 12-13 años. Los
hallazgos de Achenbach sugieren que hay una diferencia de sexo en la ocurrencia de un
comportamiento de género cruzado suave (1-4%), desapareciendo esta diferencia cuando
el comportamiento es más extremo.
El principal problema de estos datos es que no diferencian los patrones duraderos,
múltiples y persistentes de comportamiento de género cruzado del fenómeno transitorio.
Los datos de este tipo probablemente sobreestiman casos de TIS, aunque los métodos de
recogida de datos pueden considerarse como herramientas de evaluación general útiles
para un estudio posterior más detallado.
¿Ha cambiado la incidencia del TIS en las últimas décadas?
Desafortunadamente los tipos de datos de epidemiología infantil requeridos para
responder a esta cuestión no existen. Se dispone de fuentes de información indirectas,
pero son difíciles de utilizar. Considérese, por ejemplo, el actual debate respecto a la
incidencia de tendencia homosexual. Algunos autores mantienen que la incidencia es
bastante estable, mientras otros sostienen que se ha incrementado. Si la primera visión es
correcta, entonces también puede esperarse una incidencia estable de los TIS, ya que
existe un porcentaje inespecífico de adultos homosexuales que probablemente
experimentó TIS en su infancia (al menos de forma latente). Si la última visión es correcta,
entonces uno puede esperar encontrar un mayor número de niños con síntomas de TIS.
Los cambios en los patrones educativos de los niños, respecto al comportamiento de
rol sexual son otra fuente indirecta de información sobre los cambios en la incidencia del
TIS. Hay autores que señalan, en base a su experiencia clínica, que las madres que han
intentado “masculinizar” a sus hijas o “feminizar” a sus hijos con el fin de prepararlos para
“roles sociales radicalmente nuevos” no han producido niños “andróginos”, como
esperaban, sino niños que evidencian un “rol estereotípico de género cruzado que
asustaba a sus padres”. No se ha estudiado en profundidad el efecto educativo de los
padres para moldear el rol comportamental sexual en los niños, por lo que no podemos
afirmar que un tipo de educación menos convencional esté introduciendo TIS
inadvertidamente.
¿Hay diferencia de prevalencia entre niños y niñas?
Se ha observado de manera consistente que existe mayor número de referencias en
niños que en niñas respecto a la identidad sexual. Esto se ha reflejado tanto en estudios
de investigación como en estudio de casos clínicos, en los que se señala una ratio
aproximada de 6’6 niños por cada niña (los estudios de muestras clínicas indican una
prevalencia más alta de conductas sexuales atípicas comparándolas con las de la
población general).
Una posible explicación es que factores sociales jueguen un rol en esta disparidad. Por
ejemplo, está bien constatado que los padres, profesores y amigos son menos tolerantes
con el comportamiento de género cruzado en los niños que en las niñas (los padres
relacionan las conductas femeninas del niño con homosexualidad en la vida adulta), lo
que podría conllevar a diferencias de sexo en los casos que llegan a la consulta clínica.
Otra posible fuente de error es el menor interés por el estudio del TIS en las niñas
(Mardomingo, 1995). Todo ello, teniendo en cuenta que los estudios epidemiológicos
sobre el TIS son escasos, no nos permite sacar conclusiones definitivas respecto a la
prevalencia del TIS.
¿Cuándo empieza el TIS?
Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer durante la primera
infancia (edad de los primeros pasos) y años preescolares, años en los que pueden
observarse los patrones más convencionales de comportamiento de sexo. En algunos
casos los padres señalan que comportamientos como usar vestidos del sexo opuesto
empezaron antes del tercer cumpleaños. Rara vez el TIS se inicia en la vida adulta.
¿Cómo es el comportamiento de un niño con TIS?
El asunto clínico central concierne al grado en el que se presenta un patrón de signos
comportamentales, para poder inferir hasta qué punto un niño sufre TIS. En su forma leve,
el niño siente malestar hacia su propio sexo, pero reconoce el sexo al que pertenece. En
su forma grave, la identificación con el sexo contrario es tan intensa que se desea
profundamente una apariencia externa en todo similar, recurriendo al tratamiento
hormonal y a la corrección quirúrgica. En todo caso el síntoma común es el sentimiento de
inadecuación respecto del propio sexo.
En los niños, el cuadro clínico, en su forma completa incluye las siguientes
características:
- un deseo ocasional o frecuente de ser niña o una insistencia de que él es una
niña.
- expresiones verbales o comportamentales de disforia anatómica (por ejemplo,
decir que no les gusta su pene y que preferirían una vagina; orinar en posición
sentada realzando la fantasía de tener genitales femeninos).
- frecuente uso de ropa u otros complementos femeninos (pintarse las uñas, usar
maquillaje, etc).
- una preferencia por roles femeninos y una evitación de roles masculinos en
juegos simbólicos.
- una preferencia por juguetes y actividades estereotípicamente femeninos (p.e.
jugar a las casitas, a los papás y mamás) y una evitación de los masculinos
(p.e. juegos violentos, peleas).
- uso recurrente de manierismos afeminados o estereotípicamente femeninos.
- una preferencia por las niñas como compañeras de juego y una evitación de los
niños como compañeros de juego
-
una evitación de los juegos violentos y/o participación en deportes grupales con
niños.
En las niñas el cuadro es similar. Incluye: un deseo ocasional o frecuente de ser niño o
una insistencia de que ella es un niño; expresiones verbales o comportamentales de
disforia anatómica; intensa aversión a usar ropa estereotípicamente femenina e
insistencia en llevar ropa estereotípicamente masculina; una preferencia por roles
masculinos y una evitación de roles femeninos en juegos simbólicos; una preferencia por
juguetes y actividades estereotípicamente masculinas y una evitación de las femeninas;
uso recurrente de manierismos estereotípicamente masculinos; una preferencia por los
niños como compañeros de juego y una evitación de las niñas como compañeras de
juego; un fuerte interés por los juegos violentos y participación en deportes grupales con
niños.
La consulta al médico suele producirse cuando el niño empieza a ir al colegio dado el
rechazo que produce en los compañeros, que le conduce al aislamiento social. El niño
toma conciencia, entonces, del carácter problemático de sus sentimientos y deseos. En
las niñas la consulta suele producirse más tarde, dada la mayor tolerancia social.
Durante la infancia deben considerarse varios aspectos del desarrollo. Un aspecto
concierne a las constataciones del niño de querer ser del otro sexo o en la insistencia de
que él o ella pertenecen al otro sexo. Podrían esperarse mayores dificultades con el
autoetiquetado de género en los niños con TIS durante los años preescolares y cuando el
cuadro clínico general es extremo y quizás, cuando hay problemas de funcionamiento
psicosocial general. No obstante, lo más frecuente cuando hablamos de TIS es que el
niño/a sabe cuál es su sexo, pero desea pertenecer al otro sexo.
Un segundo asunto evolutivo concierne a la variación en los marcadores evolutivos de
identificación de género cruzado. Algunos comportamientos, tales como preferencia de
amistades del otro sexo, parecen ser estables a lo largo de la infancia; sin embargo, otros
comportamientos, como actividades e intereses de rol, pueden sufrir importantes cambios.
Por ejemplo, niños que muestran una preocupación hacia las muñecas y juegan
interpretando el rol de madre, es menos probable que lo hagan a medida que se acercan
a la adolescencia, pero puede que continúen manifestando preocupaciones femeninas
como un intenso interés en la moda femenina y una idealización de actrices y estrellas del
rock. Los manierismos afeminados de estos niños pueden llegar a hacerse más
prominentes. Es menos probable que los niños mayores manifiesten deseo de cambiar de
sexo, pero la persistencia de disforia de género en estos niños puede expresarse de otras
maneras, como el menosprecio del propio sexo y la idealización del otro sexo.
El último asunto evolutivo concierne al significado del deseo de cambio de sexo durante
la infancia y la adolescencia. Ese deseo podría relacionarse con varios factores durante la
temprana infancia. Por ejemplo, un niño podría razonar que debido a que prefiere
actividades del otro sexo, sería lógico ser una persona del otro sexo. O un niño podría
pensar que haciendo actividades del otro sexo, cambia de sexo, una manifestación del
pensamiento preoperacional que tiene lugar antes de alcanzar la constancia de género.
Factores familiares también podrían ser importantes para niños pequeños que perciben
que a un padre le gustaría que fuera del otro sexo. De esta manera se hace altamente
improbable que los niños pequeños conceptualicen el deseo de cambiar de sexo de la
misma manera que los adolescentes.
¿Por qué ocurre el TIS?
La identidad sexual de una persona es un fenómeno complejo y aún no muy bien
conocido. En él intervienen factores genéticos, neuroendocrinos y ambientales.
Los niños con TIS no muestran invariablemente signos claros de alteración sexual
física, lo que descartaría una marcada anomalía hormonal prenatal. De esta manera la
búsqueda de influencias biológicas en el desarrollo del TIS debe focalizarse en factores
que no afectan la configuración de los genitales externos.
A continuación señalaremos algunos de los factores biológicos y psicosociales que
pueden ayudarnos a explicar por qué ocurre el TIS.
¿Cuáles son los mecanismos biológicos implicados en el TIS?
Existe un conjunto de factores genéticos, neuroendocrinológicos y neuropsicológicos
relacionados con el TIS.
Las hormonas sexuales ejercen un papel organizador y diferenciador de la función
cerebral a través de su actuación sobre los mecanismos de neurotransmisión, modulando
la vida relacional del niño con el medio ambiente.
A continuación describiremos algunos factores biológicos que pueden estar implicados
en la génesis del TIS.
NIVEL DE ACTIVIDAD
El Nivel de Actividad (NA) es una dimensión comúnmente aceptada de temperamento,
con alguna evidencia de base genética y posiblemente influencias hormonales prenatales.
Respecto a los niños con TIS, el NA como factor predisponente es una posibilidad
prometedora porque muestra una fuerte diferencia de sexo, con los niños con un NA más
alto que las niñas. El juego violento, otro comportamiento dismórfico sexual, tiene alguna
similitud con el NA en el hecho de que a menudo se caracteriza por un alto gasto
energético; sin embargo un rasgo distintivo es que se trata de un comportamiento de
interacción social que engloba secuencias como “lucha” y “persecución”. A diferencia del
NA, una marcada evitación del juego violento es uno de los criterios definitorios del TIS en
niños en el DSM-IV.
Usando medidas a partir de la información dada por los padres sobre NA, se ha
encontrado en algunos estudios que los niños con TIS tienen un NA inferior que los niños
controles. También se ha visto que las niñas con TIS tienen un NA mayor que las niñas
controles; de hecho, las niñas con TIS tienen un NA mayor que los niños con TIS,
mientras que para los controles se observa la típica diferencia de sexo. Es posible, por
ello, que un atípico NA sea un factor temperamental que predisponga al desarrollo del
TIS. Por ejemplo, un niño de baja actividad con TIS puede encontrar el típico
comportamiento de juego de otros niños como incompatible con su propio estilo
comportamental, lo que puede dificultarle la integración exitosa en su grupo de iguales
masculino.
Quizás estas variaciones del NA dentro del mismo sexo están relacionadas con
variaciones en los patrones de secreción hormonal prenatal y convergen con estudios
recientes de la literatura animal experimental. Este modelo animal –que muestra una
disociación entre diferenciación comportamental dismórfica sexual y diferenciación
genital- tiene su más directa relevancia en la explicación del marcado comportamiento de
género cruzado en niños con TIS.
PESO AL NACER
De promedio los niños pesan más que las niñas al nacer. Hay, por supuesto, muchos
factores que influyen en las variaciones del peso al nacer (PN). Un factor hipotético es la
diferencia de sexo en exposición prenatal a los andrógenos. En un estudio las niñas con
hiperplasia adrenal congénita tuvieron una media mayor de bajo PN que las niñas no
afectadas. En otro estudio los niños con la forma completa del síndrome de insensibilidad
andrógina fueron comparables en bajo PN a las niñas.
Hay estudios en los que se compara los PN de los niños con TIS y con muestras
controles clínicas de niños y niñas. Los controles clínicos muestran la esperada diferencia
sexual de PN. Los niños con TIS tienen un significativo menor PN que los niños controles
clínicos, pero no muestran diferencias significativas con respecto a las niñas controles
clínicas. Aunque no está claro qué factores o conjunto de factores responden a la
diferencia probando-control en PN, los resultados son consistentes con el posible rol de
hipoandrogeneización prenatal de los probandos con TIS.
LATERALIDAD
Algunos más varones que mujeres muestran una preferencia por la mano izquierda en
tareas unimanuales tales como escribir. No existe un consenso establecido para entender
las bases de esta diferencia sexual. Factores genéticos juegan un rol claro en determinar
la preferencia manual. Otra línea de investigación implica factores prenatales y/o
perinatales adversos que elevan la lateralidad zurda por encima del estándar del 10% de
la población general.
Se ha encontrado que los niños con TIS tienen una tasa significativamente elevada de
lateralidad zurda (19,5%) comparándola con niños normales y con niños de población
clínica con diagnósticos heterogéneos. Los estudios paralelos con adultos varones con
TIS, así como estudios de varones adultos homosexuales, muestran que estos individuos
también parecen tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la explicación
de dicha elevación sigue sin aclararse, pero factores candidatos se han centrado en algún
tipo de alteración prenatal que, de alguna manera, afecta a la diferenciación
comportamental dismórfica sexual.
RATIO DE SEXO EN HERMANOS Y ORDEN DE NACIMIENTO
Los niños con TIS tienen más hermanos que hermanas y su orden de nacimiento es
posterior. Alguna evidencia adicional muestra que los niños con TIS nacen posteriormente
en relación al número de hermanos mayores, pero no de hermanas. En un estudio los
niños controles clínicos no mostraron evidencia del ratio de sexo en hermanos ni en su
orden de nacimiento. Estos hallazgos se mezclan con estudios de varones adultos con
TIS y orientación homosexual, que también tienen un exceso de hermanos respecto a las
hermanas y un orden de nacimiento posterior. Un estudio del orden de nacimiento en
niñas con TIS mostró que tenían un orden de nacimiento anterior comparado con las
controles clínicas.
Una explicación biológica de los resultados en varones tiene que ver con las reacciones
inmunes maternales durante el embarazo. El feto varón es sentido por las madres como
mas “extranjero” (antigénico) que el feto hembra. Basándose en estudios con animales
inferiores, se ha sugerido que una consecuencia de esto es que las madres producen
anticuerpos que “desmasculinizan” o “femeinizan” el feto varón, pero no masculinizan o
desfeiminizan el feto hembra. Este modelo predeciría que los varones que nacen más
tarde podrían estar más afectados, ya que la antigenicidad de la madre aumenta con cada
embarazo de varón, lo que es consistente con la evidencia empírica del ratio de sexo en
hermanos y el orden al nacer de probandos TIS. En la actualidad, sin embargo, este
mecanismo no ha sido formalmente probado en humanos.
APARIENCIA FÍSICA
La influencia de la apariencia física, incluyendo el atractivo, en la percepción social e
interacción ha sido ampliamente estudiado por psicólogos sociales. En un estudio clínico
de niños muy femeninos severos, se realizó la siguiente afirmación: “Hemos notado que a
menudo tienen caras bonitas, con pelo fino, encantadoras complexiones, movimientos
graciosos, y –especialmente- grandes ojos penetrantes”.
En un estudio sistemático del atractivo físico en una muestra de niños con TIS y un
grupo control masculino, se pidió a los padres que describieran la cara de sus hijos. Los
padres de los niños con TIS describieron más a sus hijos –respecto a los padres
controles- como “hermosos” y “femeninos”. Por otro lado, estudiantes universitarios
puntuaron el atractivo de los niños con TIS y los niños controles a partir de fotografías.
Los niños con TIS fueron juzgados significativamente más atractivos, hermosos, guapos y
bonitos que los sujetos controles. En otro estudio, las niñas con TIS, fueron juzgadas
como menos atractivas, hermosas, guapas y bonitas que las niñas controles. En un tercer
estudio, los niños con TIS fueron juzgados significativamente como menos “niños totales”,
masculinos y duros que los controles, mientras que las niñas con TIS fueron juzgadas
como más masculinas, duras y “marimachos” en apariencia que las niñas controles
(Green, 1974).
Debe señalarse que el atractivo no necesariamente debe ser conceptualizado como
rasgo biofísico fijo; el moldeamiento social de la apariencia física es claramente posible.
Observaciones clínicas sugieren que algunos padres alteran sutilmente la apariencia
física de los niños con TIS para inducir un “look femenino” en los niños y un “look
masculino” en las niñas. Además, algunos niños insisten ellos mismos en alterar su
apariencia física. Por ejemplo, algunas niñas con TIS insisten en cortarse el pelo corto y
llevar ropa que las permita pasar como niños. La apariencia física, entones, puede ser un
factor predisponente en el desarrollo del TIS, puede ayudar a perpetuar el trastorno, o
puede simplemente ser uno de los signos clínicos del trastorno.
¿Cuáles son los mecanismos psicosociales implicados en el TIS?
Los factores ambientales y sociales modulan y modifican la predisposición sexual
inducida por los factores biológicos. A continuación describimos algunos factores
psicosociales relacionados con el TIS.
ASIGNACIÓN SEXUAL AL NACER
Ya que la mayoría de los niños con TIS no tienen un estado intersexual físico
concurrente (trastorno de base biológica por el que resultan afectados aspectos parciales
de la anatomía o fisiología sexual de un individuo), la asignación de sexo al nacer va
invariablemente unida a los marcadores externos de sexo biológico. En algunos estados
intersexuales físicos se retrasa la asignación sexual y, en ocasiones, cambiando la
asignación sexual inicial. Se ha argumentado que el retraso prolongado o la incerteza
sobre el “verdadero” sexo pueden contribuir a un conflicto de identidad sexual en
individuos afectados. Esta no parece ser la situación de los niños con TIS. No obstante,
es recomendable la asignación sexual lo antes posible, y en cualquier caso, antes de los
tres años, periodo considerado crítico en este sentido.
PREFERENCIA DE GÉNERO PRENATAL
Es común en los padres expresar una preferencia prenatal de género. Siendo otros
factores iguales, los padres tendrán un hijo del sexo no preferido el 50% de las veces.
¿Es más probable que los padres de hijos con TIS, respecto a los controles, afirmen
haber tenido el deseo de un hijo con el sexo contrario? La respuesta simple parece ser
no, por lo menos en lo que se refiere a las madres con niños con TIS. Se ha observado,
sin embargo, que el deseo maternal hacia una niña está significativamente asociado con
la composición sexual y el orden al nacer. Entre los niños TIS con solamente hermanos
mayores, el porcentaje de madres que desean una hija es significativamente mayor que
respecto a los probandos con otras combinaciones de hermanos/as.
REFUERZO SOCIAL DE COMPORTAMIENTO DE GÉNERO CRUZADO
Debería reconocerse que algunos críticos son bastante escépticos sobre el rol de la
socialización parental en la inducción de diferencias sexuales en el comportamiento en
niños normales o con variaciones de sexo. En años recientes, la importancia del ambiente
educativo también ha sido cuestionada en la literatura sobre los estados intersexuales
físicos. En ella se ha discutido sobre la identidad de género a largo plazo del caso de un
niño normal, cuyo pene fue accidentalmente seccionado durante una rutinaria circuncisión
a los 7 meses, y subsecuentemente reasignado como niña a los 2 años de edad. El
paciente aparentemente se diferenció y mantuvo la identidad de género femenina hasta al
menos los 9 años. El seguimiento a largo plazo, sin embargo, reveló que el paciente
cambió su género y empezó a vivir como varón en la temprana adolescencia, lo que se ha
sido interpretado por algunos como la constatación de un papel mucho más fuerte de las
influencias biológicas que de las psicosociales en la diferenciación de género. Sin
embargo, los críticos han señalado interpretaciones alternativas a este caso. En otro caso
de ablación de pene, en la cual la reasignación de género a niña ocurrió a los 7 meses, la
identidad de género del paciente fue descrita como inequívocamente femenina a la edad
de 26.
Los clínicos de diversas orientaciones teóricas han descrito consistentemente que la
respuesta de los padres al comportamiento temprano de género cruzado en niños con TIS
es típicamente neutral (tolerancia) o incluso de apoyo. Respecto a los niños varones con
TIS podemos decir que en cuanto un comportamiento femenino empieza a emerger, no
hay rechazo de ese comportamiento por parte del principal cuidador del niño. En un
estudio de entrevista estructurada, se encontró que las madres de niños con TIS eran
más propensas a tolerar o animar comportamientos femeninos y menos propensas a
animar comportamientos masculinos que lo que lo eran las madres de niños controles
clínicos y normales.
Por supuesto, deben reconocerse las limitaciones de este tipo de datos obtenidos a
partir de entrevista. A pesar de todo, un aspecto de estos datos merece un especial
comentario. Como ya se ha señalado, los clínicos de diversas perspectivas teóricas han
observado la aparente tolerancia, o incluso apoyo del comportamiento femenino por parte
de los padres de niños con TIS. Sin embargo, el hecho de que estos padres se hayan
sometido a asesoramiento clínico, normalmente significa que en este momento están
preocupados por el desarrollo de la identidad sexual de sus hijos. No obstante, se ha
observado que una mayoría de padres no realiza esfuerzos de manera sistemática para
limitar o redirigir el comportamiento de género cruzado de su hijo, particularmente durante
el periodo inicial sintomatológico y durante varios periodos posteriores.
Las razones por las cuales los padres podrían tolerar, si no animar, tempranos
comportamientos de género cruzado parecen ser bastante diversas, sugiriendo que los
antecedentes a este “estado final” son múltiples en origen. Algunos padres dicen estar
influenciados por las ideas de la educación no sexista. En otros padres, los antecedentes
parecen enraizarse en conflictos vividos alrededor de asuntos de género. Por ejemplo, un
pequeño grupo de madres (alrededor del 10%) de niños con TIS parecen experimentar
algo que se ha venido a llamar duelo de género patológico. Durante el embarazo, existe
un fuerte deseo de una niña (en todos los casos la madre ya había dado a luz por lo
menos otro hijo, pero no hija). Tras el nacimiento del hijo “no preferido”, este deseo
parece colorear fuertemente la percepción y la relación de la madre con su nuevo hijo, y
hay fuertes signos de ambivalencia sobre su estatus sexual. Algunos posibles signos de
duelo de género patológico podrían ser depresión postparto severa relacionada con el
nacimiento de un hijo, sueños recurrentes sobre estar embarazada de una niña, retraso
en poner el nombre y vestir al niño con ropa del otro género, etc.
RELACIONES PADRES-HIJO
En el caso de los niños dismórficos sexuales, se ha observado clínicamente una
relación muy cercana entre madre e hijo y una relación distante, periférica, entre padre e
hijo. Como ha llegado ha decirse…“cuanta más madre y menos padre, más feminidad”.
Existen algún estudio sobre la de cantidad de “tiempo compartido” con los hijos de los
padres de niños femeninos y niños normales durante los primeros 5 años de vida.
Contrariamente a lo que podríamos prever, las madres de niños femeninos afirman pasar
menos tiempo con sus hijos, comparado con la cantidad de tiempo que las madres de los
niños controles recuerdan haber pasado con los suyos. Consistente con la predicción, los
padres de niños femeninos afirman haber pasado menos tiempo con sus hijos comparado
con la cantidad de tiempo de los padres de los niños controles. Así, este método de
evaluación de relaciones padre-hijo confirmó el lado parental de la ecuación, pero dio
resultados opuestos a la predicción por el lado maternal. De esta manera, al menos en lo
que se refiere a la madre, la calidad de la interacción madre-hijo puede haber sido más
importante que la pura cantidad de tiempo que gastan juntos.
A pesar de estos hallazgos respecto al tiempo compartido, hay pocas dudas de que los
niños con TIS se sienten más cercanos a sus madres que a sus padres. En parte esto
podría deberse a una percepción del niño de similitud con la madre, pero también surge
de las sutilezas cotidianas de la interacción padres-hijos.
Desafortunadamente no hay estudios sistemáticos de las relaciones padres-hijas de
niñas con TIS. Estudios clínicos preliminares sugieren que para estas niñas, la relación
madre-hija está a menudo alterada, lo que podría denominarse como “desidentificación”
de la madre. Durante los primeros años de estas niñas, una variedad de factores parecen
alterar el desarrollo de una relación cercana madre-hija; como consecuencia hay una
devaluación de la feminidad y una sobrevaloración de la masculinidad, situación que los
padres parece que animan. Estos estudios clínicos preliminares sugieren que la calidad
de las relaciones padres-hijos en niños con alteración de género difiere bastante de la de
las niñas con alteración de género.
PSICOPATOLOGÍA GENERAL
El papel de la psicopatología maternal en la génesis y perpetración del TIS ha recibido
una gran atención teórica y clínica, pero desafortunadamente limitada evaluación
empírica. La disponibilidad de estudios empíricos ha sido limitada a las madres de niños
con TIS (no se dispone de estudios comparables de madres de niñas con TIS).
Se ha observado que las madres de niños con TIS muestran más signos de
psicopatología que las madres de niños normales, incluyendo más puntuaciones
psicopatológicas en entrevistas diagnósticas de borderlines y más síntomas depresivos en
el Beck Depression Inventory. Los datos muestran que, de promedio, las madres de niños
con TIS tienen niveles de distrés emocional y alteraciones psiquiátricas comparables a las
madres de controles clínicos, pero superiores a las madres de controles normales.
Utilizando la Symptom Checklist 90 Revised, las madres de niños con TIS puntúan más
alto en casi todas las subescalas, respecto a las madres de niños controles normales;
mientras que las puntuaciones de las madres de controles clínicos se sitúan entre los dos
otros grupos. Las madres TIS tienen picos de puntuación en las subescalas obsesivocompulsivo, depresión y hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el 30% de
las madres cumplen criterios para dos diagnósticos y el 24% para tres o más
diagnósticos. Los diagnósticos más comunes son Episodio Depresivo Mayor (39,6%) y
Depresión Mayor Recurrente (32,1%). Sí parece a partir de los datos epidemiológicos
que, de promedio, las madres de niños con TIS tienen una historia de elevadas
alteraciones psiquiátricas.
Los datos emergentes de distrés emocional y alteraciones psiquiátricas en las madres
de niños con TIS indican que es más común que en las madres de niños controles
normales y al menos comparables a las madres de niños controles clínicos. Aun nos
queda el problema de la especificidad, en que estas características maternas no son
únicas de las madres de niños con TIS, sino comunes a las madres de niños clínicos en
general. Consecuentemente, el distrés emocional maternal / funciones alteradas son
tomados solamente como factores de riesgo no especifico en el desarrollo del TIS. Si el
estado emocional de la madre realmente afecta a la génesis del TIS, entonces debería
existir evidencia de alteración psiquiátrica previa y durante la emergencia de los síntomas
del niño. Los datos sugieren que así es, y que la presencia de dificultades emocionales en
las madres no es simplemente una reacción por tener un niño con TIS.
Se ha argumentado que la presencia de psicopatología deja a las madres
emocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e inseguridad en el hijo, lo que es
en parte responsable de la aparición sintomatológica. Una hipótesis específica podría ser
que la disponibilidad emocional errática y desigual de las madres activa la ansiedad de
separación de los niños, lo que a la vez activa los síntomas del TIS. De hecho, parece que
los niños con TIS tienen mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y como se desprende a
partir del Test de Ansiedad de Separación y de entrevista estructurada a las madres).
El posible papel jugado por la ansiedad de separación en la génesis del TIS
incrementa las cuestiones generales sobre la calidad de la relación madre-hijo. Se ha
encontrado que el tipo de apego a la madre entre niños y niñas con TIS de 3 a 6 años, se
clasifica en su mayoría (73%) como apego inseguro, una tasa comparable a aquella de un
grupo control clínico interno y a la de otros estudios de poblaciones clínicas.
Ya que el apego inseguro y la ansiedad de separación son probablemente factores de
riesgo inespecíficos, la cuestión crucial que permanece es por qué sólo una pequeña
minoría de niños desarrolla la “solución fantasiosa” de querer ser una niña. Varios factores
predisponentes se ven implicados, incluyendo características temperamentales del niño,
la relación premórbida con la madre, la posición del padre en el sistema familiar, que la
psicopatología familiar ocurra durante el sensible periodo de la formación de la identidad
de género, etc. Actualmente, sin embargo, la cuestión de la especificidad queda sin
responder de manera satisfactoria.
Una posible variable mediadora podría ser la importancia que el género del niño tiene
para la madre o su actitud hacia los hombres y la masculinidad en general. A este
respecto, el duelo de género patológico, como se ha dicho anteriormente, podría ser un
prototipo potencial. El duelo de género patológico parece ser parte de la historia de la
familia en sólo una pequeña minoría de casos; así que se requieren otros caminos para
explicar el rol de la alteración maternal en la génesis del TIS.
Parece haber diversas maneras sobre cómo responden los padres al temprano
comportamiento de género cruzado del niño (bien animándolo, bien tolerándolo). Desde
un punto de vista clínico y terapéutico es importante identificar las motivaciones con
respecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales.
El rol de las influencias parentales en la génesis y perpetuación del TIS también ha
recibido una gran cantidad de atención clínica y teórica, pero de nuevo una muy limitada
evaluación empírica, delimitada a los padres de niños con TIS.
Una versión implica al rol del padre por virtud de su ausencia de la matriz familiar. A lo
largo de diez muestras de niños con TIS, la tasa de ausencia del padre (por ejemplo,
separación o divorcio) era de 34’5%. Es improbable, sin embargo, que esta tasa difiera
significativamente de la tasa encontrada en poblaciones clínicas en general, si no de la de
la población general. Se encontró que las separaciones parentales ocurrían más
tempranamente en las familias de niños con TIS respecto a los controles normales, por lo
que es posible que la cuestión temporal sea una variable adicional a considerar. Se
encontró también que los padres de niños con TIS (ambos padre-presente y padreausente) dijeron estar menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres de
niños controles, durante los primeros años de vida del niño.
Desafortunadamente hay poca investigación sistemática sobre psicopatología paternal.
Se han realizado algunos estudios de padres de niños con TIS, predominantemente de
clase media-alta. En uno de ellos, en la entrevista clínica estructurada DSM-III, los 12
padres entrevistados recibieron un diagnóstico en el eje I de un trastorno presente o
pasado (con más frecuencia abuso de sustancia y depresión), y 8 de ellos también
recibieron por lo menos un diagnóstico en el eje II. Los datos de los que disponemos
indican que el abuso del alcohol ha sido el diagnóstico más común. Sea como sea el
patrón exacto de funcionamiento emocional paternal, son de aplicación los mismos
aspectos de interpretación respecto a las madres.
¿Qué trastornos se asocial al TIS?
Los niños y adolescentes con TIS sufren con frecuencia otros trastornos psiquiátricos
asociados, como trastornos de conducta, ansiedad de separación, sintomatología
depresiva y dificultades de socialización (Coates y Person, 1985; citado por Mardomingo,
1995). Los problemas de conducta se incrementan con la edad, indicando el carácter
progresivo de las dificultades de adaptación.
¿Qué Tests pueden identificar niños con TIS?
No existen tests biomédicos conocidos que puedan identificar niños con TIS. Como ya
se ha señalado, varios parámetros de sexo biológico, tales como los cromosomas
sexuales y la apariencia de los genitales externos, son invariablemente normales.
Para la evaluación psicológica puede usarse una serie de relatos parentales y medidas
comportamentales para evaluar el comportamiento sexual en los niños con TIS. Desde la
perspectiva diagnóstica debería reconocerse que no hay ningún test que reemplace a una
entrevista clínica que cubra los signos comportamentales del TIS. Estas medidas tienen
una fuerte validez discriminante y constituyen una fuerte línea de evidencia de que el TIS
es, de hecho, un síndrome distinto. Los datos de tests psicológicos, en general, muestran
un patrón consistente en que el porcentaje de falsos negativos (cuando se deja de
diagnosticar un TIS cuando la persona sí lo padece) parece ser mayor que el porcentaje
de falsos positivos (cuando se diagnostica un TIS sin que la persona lo padezca).
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TIS en la infancia?
El TIS en el niño se basa en estos dos síntomas básicos: i) intenso malestar en relación
con el propio sexo; deseo de ser del otro sexo o afirmación de que se pertenece al otro
sexo, y ii) rechazo de las características sexuales anatómicas propias e intenso interés en
las actividades del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en los juegos
del sexo contrario.
Durante la infancia deberían considerarse diversos aspectos de diagnóstico diferencial
en relación al TIS. El hecho de vestirse con ropa del otro sexo que ocurre en algunos
niños parece ser cualitativamente diferente del hecho de vestirse con ropa del otro sexo
que caracteriza al TIS. En este último caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos,
zapatos y joyas, que ayuda a realzar la fantasía de ser como del otro sexo. En el primer
caso el vestido concierne al uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas). Los datos
clínicos muestran que en estos niños no están presentes otros signos de identificación
con el otro sexo. De hecho, la apariencia y el comportamiento de estos niños son
convencionalmente masculinos. La experiencia clínica sugiere que este tipo de “vestirse
con ropa del otro sexo” tiene algún tipo de función autotranquilizante. Muchos
adolescentes y adultos varones que exhiben fetichismo travestista recuerdan vestirse con
ropa del otro género durante la infancia.
Cuando están presentes todos los signos del TIS, no es difícil hacer el diagnóstico. No
obstante existe una zona de transición entre comportamiento de género cruzado
clínicamente significativo y meras desviaciones estadísticas de la norma de género. La
experiencia clínica sugiere que los niños que caen en esta zona ambigua se
desenvuelven pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el juego violento,
no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas convencionales y se sienten
de alguna manera incómodos siendo varones; sin embargo, estos niños no desean ser
niñas y no muestran una preocupación intensa por la feminidad. No está claro si este
patrón comportamental de hecho constituye un síndrome diferente o es simplemente una
forma suave del TIS.
En las niñas, el principal aspecto en el diagnóstico diferencial concierne a la distinción
entre niñas con TIS y lo que comúnmente se ha venido a llamar “marimachos”. Ambos
grupos de niñas comparten una serie de rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-III-
R para el TIS en niñas se modificaron con la esperanza de una mejor diferenciación de
estos dos grupos de niñas. Al menos tres características pueden resultar de gran utilidad
en el diagnóstico diferencial: (a) Por definición, las niñas con TIS indican una intensa
infelicidad con su estatus femenino, mientras que este no sería el caso de las
“marimachos”; (b) las niñas con TIS muestran una intensa aversión a llevar ropa
culturalmente definida como femenina bajo cualquier circunstancia, mientras que las
marimachos no muestran esta reacción, aunque puedan preferir llevar ropa informal,
como vaqueros; y (c) las niñas con TIS, a diferencia de las “marimachos”, manifiestan una
incomodidad -con hechos o palabras- con su anatomía sexual.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TIS en la adolescencia?
Durante la adolescencia, es probable encontrarse al menos cuatro tipos de problemas
psicosexuales. Los niños con un TIS no resuelto sufren el riesgo de buscar soluciones
hormonales y quirúrgicas a su problema. Los criterios DSM-IV de TIS en adolescentes o
adultos enfatizan la persistencia de identificación de género cruzado y la incomodidad con
el propio sexo, incluyendo el deseo de reasignación sexual hormonal o quirúrgica. A nivel
diagnóstico es importante evaluar la fuerza y persistencia del deseo de cambiar de sexo,
porque las decisiones clínicas se ven influenciadas por la relativa intractabilidad de la
condición. En este caso suele usarse el diagnóstico Trastorno de la Identidad Sexual no
Especificado.
Un segundo tipo de problema psicosexual ocurre entre adolescentes que han tenido
una historia de TIS o una variación del mismo. Estos adolescentes continúan mostrando
signos de identificación de género cruzado, pero no admiten una orientación homosexual
ni profesan un deseo de cambio de sexo. A menudo son derivados por su continuo
ostracismo social. El grado de distrés sentido varía con respecto a la identificación de
género cruzado continuada. Es difícil aplicar cualquier diagnóstico formal DSM-IV en
estos casos, aunque podría emplearse el Trastorno de la Identidad Sexual no
Especificado para indicar que el adolescente continúa luchando con su identidad sexual.
Un tercer tipo de problema psicosexual caracteriza a los adolescentes que han sido
derivados bien por ellos mismos, bien por una persona significativa, por su
comportamiento u orientación homosexual. Algunos de estos jóvenes tienen una historia
de TIS o una variación del mismo. La razón de la derivación varía, pero desde un punto
de vista del diagnóstico diferencial es importante descartar problemas continuados
centrados en la identidad sexual. Para aquellos jóvenes que están preocupados por su
orientación sexual suele utilizarse el diagnóstico de Trastorno Sexual no Especificado.
El último tipo de problema psicosexual se refiere a los chicos adolescentes que se
visten con ropa del otro sexo, en parte, con el propósito de la excitación sexual. La
extensión de esta conducta varía. En su forma completa puede aplicarse el diagnóstico de
fetichismo trasvestista. Parece que estos chicos tienen una orientación heterosexual y se
muestran notablemente masculinos en su conducta. Una historia de TIS no es parte del
cuadro clínico, pero algunos de estos chicos piensan en la cirugía de cambio de sexo y
están en riesgo de transexualismo. Según el DSM-IV, los adolescentes que cumplen los
criterios del TIS con este tipo de historia de desarrollo suelen tener una orientación sexual
heterosexual.
¿Cuál es el tratamiento del TIS?
Se han empleado varias aproximaciones terapéuticas para tratar a los niños con TIS,
incluida la terapia de conducta, la psicoterapia, la terapia familiar, el asesoramiento a
padres, la terapia de grupo y las combinaciones eclécticas de estas estrategias. Todas
estas estrategias parecen tener utilidad clínica. Desafortunadamente no se han llevado a
cabo estudios comparativos formales, por lo que sigue sin quedar claro cuál es el tipo de
tratamiento más eficaz.
El tratamiento debe encaminarse a mejorar los sentimientos de malestar e
inadecuación respecto de la propia identidad sexual, aminorar el sufrimiento de sentirse
distinto y el aislamiento social, mejorar la imagen personal y tratar la posible
psicopatología asociada.
Haremos tres comentarios generales sobre el tratamiento del TIS. En primer lugar, la
experiencia clínica sugiere que la intervención puede reducir más el conflicto de identidad
sexual durante la infancia que durante la adolescencia. El pronóstico para reducir la
disforia sexual severa después de la pubertad es bastante pobre. De igual manera, cuanto
antes se empiece el tratamiento mejor.
En segundo lugar, se ha discutido mucho sobre la importancia de trabajar con los
padres de los niños con TIS. Cuando hay un nivel alto de discordia marital y
psicopatología parental, el tratamiento de estos problemas facilita mucho el trabajo más
específico sobre los aspectos de la identidad sexual. Dirigir el comportamiento de género
del niño en su entorno diario requiere que los padres tengan los objetivos claros y un lugar
en el que poder discutir las dificultades. Ya que la dinámica de los padres y la
ambivalencia sobre el tratamiento pueden contribuir a perpetuar el TIS, es importante para
el terapeuta tener una relación apropiada con los padres, con el fin de dirigir y trabajar
sobre todos estos aspectos.
En último lugar, el terapeuta necesita considerar de cerca las metas u objetivos del
tratamiento. En parte esto se conceptualiza en el marco teórico terapéutico, pero también
depende de la preocupación de los padres y en cierta medida de la del niño. Dos objetivos
a corto plazo pueden ser: la reducción o eliminación del ostracismo y del conflicto social, y
el mitigar la psicopatología asociada. Objetivos a largo plazo se han centrado en la
prevención de disforia sexual postpuberal y homosexualidad. Los clínicos
contemporáneos son, sin embargo, sensibles a la importancia de ayudar a la gente a
integrar una orientación sexual homosexual en su sentido de identidad. No es
sorprendente, sin embargo, que la mayoría de los padres de niños con TIS probablemente
prefieran el desarrollo de una orientación heterosexual. Es importante señalar que
actualmente no existe una clara evidencia de que el tratamiento afecte a la orientación
sexual posterior.
¿Y qué pasa después?
Los estudios de seguimiento señalan problemas de identidad y orientación sexual al
llegar a la adolescencia, mostrando que el resultado más común a largo plazo es la
homosexualidad. Estos datos convergen netamente con los estudios retrospectivos de
adultos varones homosexuales que han evaluado la presencia de comportamiento de
género cruzado en la infancia.
Los adultos con TIS, particularmente los de orientación homosexual, invariablemente
reportan una historia de género cruzado en la infancia. Estudios prospectivos de niños
con TIS, principalmente varones, han encontrado que sólo una pequeña proporción
persiste en la idea de cambiar de sexo después de la pubertad, aunque el porcentaje
aparece considerablemente superior a lo que uno esperaría basándose en tasas de
población general para transexualismo.
Claramente, la identificación de género cruzado en la infancia es un marcador
comportamental para la posterior homosexualidad o para un TIS adulto no resuelto.
¿Pueden hacerse predicciones más finas (p.e. predecir posterior homosexualidad frente a
TIS; homosexualidad frente a heterosexualidad)? La experiencia clínica ha sugerido que
los niños que no salen de la identificación de género cruzado grave al entrar en la
adolescencia pueden encontrarse en mayor riesgo de una posterior disforia sexual. La
situación clínica en o cerca de la transición de la infancia a la adolescencia puede ser
crucial para diferenciar una disforia sexual de otras alteraciones.
Existen estudios en los que se compara un número de variables en la infancia en niños
femeninos clasificados como bisexuales u homosexuales con niños femeninos
clasificados como heterosexuales. Estos estudios sugieren que la continuación de ciertos
comportamientos femeninos a lo largo de la infancia está asociada con posterior
homosexualidad. Por lo que podría ser que la persistencia de los comportamientos
femeninos sea más importante que su extensión durante los años de la temprana infancia.
En los mismos estudios se observa que menos tiempo compartido padre-hijo en los
primeros dos años de vida también está asociado con una posterior homosexualidad, pero
no lo está la cantidad de tiempo compartido madre-hijo.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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COLABORADORES DE LOS CAPÍTULOS
-Guitart Plá, Marc
Psicólogo Clínico. Centre Psicopediàtric GUIA
-Ibáñez Bordas, Rosa Maria
Psicóloga Clínica. Unidad de Paidopsiquiatría. Centro Médico Teknon.
-Serrano Troncoso, Eduard
Psicólogo Clínico. Unidad de Paidopsiquiatría. Centro Médico Teknon.
-Soler Prats, Lluís
Psicólogo Clínico. Unidad de Paidopsiquiatría. Centro Médico Teknon.