[PDF]Perfiles evolutivos del autismo y las psicosis de la infancia

Perfiles evolutivos del autismo y las psicosis de la infancia
Pedreira, J. L.
INTRODUCCION
Los múltiples avances habidos en la investigación de las psicosis y del autismo en la
infancia no han sido suficientes para aclarar su etiología de forma lo suficientemente
convincente, por lo tanto su tratamiento definitivo continúa siendo un enigma sujeto a
investigaciones múltiples, dependiendo de varios factores: formación teórica, experiencia
práctica, ámbito de trabajo entre otros, por enumerar solo los dependientes de los
profesionales, pero cabría señalar otro tipo de factores dependientes del propio cuadro
(precocidad en el diagnóstico, características clínicas dominantes), del entorno familiar, de
los recursos de la zona. La conclusión puede ser: la gran complejidad.
La perspectiva longitudinal, con el fin de evaluar la evolución y eficacia de los
diferentes procedimientos terapéuticos, ha sido y aún continúa siendo una preocupación de
primera línea para los investigadores (AMAR, 1990; LASA, 1989; MANZANO & PALACIOS,
1983; REBOUL & TURBE, 1991; TEDO & FARAGGI, 1991). En este sentido resaltar que
los modernos instrumentos usados en la epidemiología pueden ser de utilidad, entre ellos
se quiere resaltar la importancia del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP)
(TEN HORN & al., 1985, 1988).
Con estas perspectivas optamos por sumarnos a la evaluación pronóstica en base a
perfiles evolutivos de salida del autismo (MANZANO & PALACIOS, 1983; LASA, 1989). Lo
cual va a posibilitar abrir la puerta a intervenciones múltiples: psicofarmacológicas,
psicopedagógicas y/o psicoterapéuticas para cada momento evolutivo del cuadro.
LOS DATOS EMPIRICOS
La base empírica de este trabajo de investigación se ha desarrollado con el material
de una Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil específica, inserta en una atención
territorializada y con atención para 168.000 habitantes, de los que el 26,3% tenían menos
de 15 años. Dicho dispositivo asistencial mantienen un trabajo continuado con otras
agencias del territorio, tanto Sanitarias como Educativas y de Servicios Sociales.
1.- Objetivo de la investigación: Recoger los casos diagnosticados como Autismo
infantil y Psicosis infantiles durante un período de un año y realizar un seguimiento
longitudinal de cinco años con el fin de evaluar su perfil evolutivo y las posibilidades de
abordaje terapéutico de cada uno de ellos.
2.- Procedimiento:
2.1- La muestra del estudio fue la resultante de la prevalencia anual de la Unidad de
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Salud Mental infanto-juvenil.
2.2- Se recogieron aquellos casos que cumplían requisitos DSM-III-R para Psicosis
Infantil en el eje I y que cumplían los requisitos de Trastornos Profundos del Desarrollo en el
eje II de la citada clasificación.
2.3- La base de recogida de los datos fue una entrevista clínica semiestructurada,
con recogida multiaxial de los datos: características clínico-fenomenológicas, características
psicosomáticas, características intelectuales y cognitivas y características familiares.
2.4- Cada caso que cumplía los criterios se comparaba cada ítem obtenido de la
exploración clínica con el resto, con el fin de delimitar la significación estadística en el
Autismo y la Psicosis infantiles de cada uno de ellos en relación al conjunto de la demanda.
2.5- El tratamiento estadístico se realizó utilizando el Paquete informático y
estadístico SIGMA.
2.6- El procedimiento estadístico empleado fue comparación de porcentajes y chicuadrado evaluatoria.
2.7- Se contó con el Registro Acumulativo de Casos (RAC) para la evaluación y
seguimiento longitudinal de cada uno de los casos.
2.8- Se evaluó el estado evolutivo en que se encontraban en la actualidad, pero
contextualizando el inicio del cuadro y la intervención llevada a cabo en su momento, en la
mayoría de los casos con anterioridad a la apertura de la Unidad de Salud Mental Infantojuvenil.
La Fig. 1 y la Tabla I resumen las características generales de la investigación
realizada, tras la agrupación en cinco grandes grupos el conjunto de la demanda. En ellas
se constata que el grupo de autismo y psicosis infantiles recoge 14 casos, lo que representa
una prevalencia anual del 6,3% de la demanda. En relación al sexo existen 7 niños y 7
niñas, al realizar la técnica de comparación de porcentajes se obtiene que las reacciones
psicóticas aunque se presentan en una relación de 3/1 en los niños no obtienen una
significación estadística, mientras que el autismo se presentaba en una proporción de 5/1
en las niñas y obtiene una significación estadística para p<0.05, tal como hemos publicado
en un trabajo previo del conjunto de la demanda por sexos en la infancia.
La fenomenología de presentación se encuentra resumida en la Tabla II, la
significación estadística reseñada se ha obtenido al comparar esos datos con los del resto
de la demanda. En ella destaca que los retrasos madurativos globales y los retrasos
psicomotores obtienen una elevada significación estadística (p<0.001). En otro nivel
obtienen significación estadística las reacciones de ansiedad de tipo fóbico (p<0.001),
obsesivo y difuso (p<0.01) y en las relaciones interpersonales y de presentación diurna con
p<0.01. Las presentaciones de tipo conductual como inquietud (p<0.05), cóleras (p<0.01), y
disforias en todos los contextos (p<0.001). También obtienen significación actitudes más
regresivas y arcaicas: retraso del lenguaje (p<0.01), estereotipias y ecolalias (p<0.001). La
bulimia (p<0.001) fue el único síntoma psicosomático que obtuvo significación estadística
en este grupo de la demanda.
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En cuanto al nivel intelectual se constata una alteración hacia el déficit en el
conjunto, que obtiene una significación estadística para p<0.001 en relación con el conjunto
de la demanda (Tabla III). Un análisis más pormenorizado nos pone de manifiesto que
sobre todo esta significación se obtiene porque la afectación intelectual se ve interferida por
la afectación del funcionamiento de la personalidad tan severo en estos cuadros y que un
nivel intelectual más normalizado puede encontrarse en las psicosis (1 de cada 3) más que
en los cuadros de autismo (en ningún caso se obtuvo un nivel normalizado y en 1 de cada 2
casos obtuvo un retraso mental grave, según la clasificación de la OMS). De forma
complementaria en la Tabla IV se muestra que el funcionamiento mental muestra serias
dificultades para mantener la atención (p<0.05) y para la integración témporo-espacial
(p<0.001), así como la presentación de importantes disarmonías entre el funcionamiento
verbal y el manipulativo (p<0.001).
COMENTARIOS TEORICOS Y DE EVOLUCION LONGITUDINAL
A - PERFILES EVOLUTIVOS DEL AUTISMO Y LA PSICOSIS INFANTIL
La Fig.2 nos muestra las cuatro posibilidades (MANZANO & PALACIOS, 1983),
psicopatológicamente hablando, de evolución de las psicosis infantiles, partiendo de los
núcleos más autistas y/o de replegamiento autístico, tan frecuentes en el curso evolutivo.
Dichas posibilidades evolutivas son: el autismo, la simbiosis, la disociación y la deficiencia.
Ninguno de ellos se presenta como perfil puro, sino que suele presentarse con caracteres
mixtos en los que domina más un aspecto de ellos. Estos perfiles han sido construidos
teniendo en cuenta varios aspectos clínicos y evolutivos: relaciones objetales, mecanismos
defensivos, estilos cognitivos y caracteres fenomenológicos. Otra característica de estos
perfiles es la de presentarse de forma móvil durante un tiempo, pero dependiendo de la
intervención que se realice o de otros factores puede llegar a constituirse como una
estructura con una cierta rigidez funcional para el sujeto.
En la Fig. 3 se muestran las características de las barreras de paso de perfil
evolutivo a perfil evolutivo (MANZANO & PALACIOS, 1983), en el que se observa una línea
divisoria entre el investimiento de la actividad mental positivo hacia el lado de la simbiosis y
de la disociación, mientras que su desmantelamiento lleva al funcionamiento deficitario. Por
contra el investimiento de la relación humana se realiza parcialmente en el perfil simbiótico y
su fracaso le hace evolucionar hacia el perfil disociativo con una destrucción de las
asociaciones entre las representaciones de las personas, los afectos ligados a ellas y los
objetos que las simbolizan.
En cuanto al funcionamiento estructurante del psiquismo se contempla que existen
dos posibilidades de tendencias positivas: una tendencia a realizar un cierto investimiento
de la relación humana y, por lo tanto, de los afectos asociados y, en segundo lugar, una
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hiperintelectualización que tiende a desligar la correspondencia entre persona, afecto
asociado y representación simbólica. Ambas posturas representan a los perfiles simbiótico y
disociativo, respectivamente. Por contra, cuando el vector dominante está representado por
la destrucción de toda representación mental y de las vivencias afectivas asociadas, el perfil
dominante es el deficitario en el que se ha perdido toda ligazón mental (Fig. 4).
Con el fin de complementar los planteamientos anteriores, se exponen unas
equivalencias psicopatológicas clásicas que nos puedan ayudar a comprender estas
características (LASA, 1989), para lo que en la Fig. 5 mostramos las correspondencias con
organizaciones psicopatológicas de la vida adulta. Todo lo anterior son solo equivalencias y
no superposiciones miméticas, por lo que la lectura debe realizarse con cautela y salvando
las particularidades de cada entidad clínica...
B - CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES PERFILES EVOLUTIVOS DE LA
PSICOSIS INFANTIL
Los dos perfiles evolutivos de mejor pronóstico, dentro de la severidad, en el curso
de las psicosis en la infancia son: el perfil simbiótico y el perfil disociativo. Estas evoluciones
suponen, cuanto menos, una mínima capacidad de mentalización y de desplazamiento y
movilización cognitivas, bien sea hacia una simbiosis o hacia contenidos más
intelectualizados y con cierta frialdad afectiva (MANZANO & PALACIOS, 1983; LASA,
1989).
Del repliegue autista puede salirse hacia la situación simbiótica cuando se consigue
un investimiento de la relación humana con los afectos que lleva asociados y, como
consecuencia, se consigue un investimiento de la actividad intelectual. Es la evolución
deseada en los tratamientos intensivos y de instauración precoz. Si falla la elaboración del
acercamiento simbiótico y se desarrollan mecanismos de huida de la relación y temor hacia
las vivencias afectivas asociadas a ellas, se puede predecir una evolución hacia formas
narcisistas y/o esquizoides, en ambas se realiza un hiper-investimiento de los contenidos
intelectualizados y se instaura una característica frialdad afectiva. En el primer caso la
salida del replegamiento autista se realiza por medio de la angustia depresiva, mientras que
en el segundo camino aparece una angustia desintegrativa.
Cuando el camino hacia el investimiento de la relación humana resulta fallido,
aunque en un principio se hubiera iniciado, domina la huida relacional y aparece un sobreinvestimiento intelectual, que en las formas más leves puede que se organicen en torno a
formas narcisísticas (borderline) con una mayor permeabilidad afectiva y relacional, pero
que en ocasiones pueden originar formas más esquizoides con una mayor hiperintelectualización y una menor permeabilidad afectiva y relacional. El polo extremo de la
situación sería la aparición de montajes delirantes paranoides.
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El perfil evolutivo más temible, más frecuente y el que suele tener como fin si se deja
a su libre evolución o el tratamiento instaurado es tardío y/o inadecuado, es el perfil
deficitario. El contenido evolutivo es la destrucción de las representaciones mentales, no
solo está "vacío" sino que, en ocasiones, "se vacía". Aparece entonces un automatismo
mental y/o componentes auto-agresivos por la destrucción de toda representación mental y
vivencias afectivas asociadas. Esta desunión de toda ligazón en los procesos mentales
puede conducir a evoluciones, afortunadamente poco frecuentes, hebefrénicas hacia el
lado de la disociación o hebefreno-catatónicas hacia el polo del replegamiento autista; estas
temibles evoluciones pueden darse en casos de institucionalización precoz, prolongada y
con poca movilización de los sujetos de tipo psicoterapéutico. El polo en el que el
replegamiento es máximo con persistencia o intensificación del repliegue autístico, se huye
de todo tipo de relación interpersonal con evitación de los sentimientos y percepciones
asociadas, siendo los casos de imposibilidad de salir del autismo y/o evoluciones hacia
tipos hebefreno-catatónicos muy severos en el que la destrucción de las representaciones
mentales es máxima.
RESUMEN
La evolución de los cuadros de Autismo Infantil y de Psicosis infantiles son una
preocupación actual de singular relevancia. El debate no está solo en si son o no el mismo
cuadro, sino en las posibilidades de abordaje terapéutico y en el pronóstico a corto, medio y
largo plazo de estos trastornos. Tampoco el debate debiera situarse, a nuestro entender, en
primar tal o cuál abordaje o situación. Por el contrario, nuestro punto de vista consiste en
señalar la existencia de estos cuadros en etapas muy precoces de la vida y en la necesidad
de abordar estas situaciones allí cuándo y dónde aparecen (GEISSMAN & GEISSMAN,
1984; LASA, 1989; PEDREIRA, 1986). En la mayoría de las ocasiones hacer dejación de
estos contenidos hace que se teorice, quizá un tanto baldíamente, sobre la cronicidad en la
edad adulta (MINDE & BENOIT, 1991).
Para asegurar o negar si estos cuadros graves de la infancia son los mismos o
diferentes a los cuadros psicopatológicos de la psicosis de la edad adulta (AMAR, 1990;
LASA, 1989; PEDREIRA, 1988), aún faltan estudios longitudinales con criterios
homogéneos y suficientes casos. Ya que las muestras existentes son escasas, incluso
menores a la que expresamos en el presente trabajo, y los criterios utilizados por los
diversos autores no han sido homogéneos. No obstante el grupo de la CEE recientemente
creado persigue abordar esta situación con rigor y homogeneidad.
En los perfiles evolutivos influyen una gran variedad de factores que complejizan el
análisis de los datos. La mayoría de las veces se observa el perfil deficitario como forma de
salida del autismo, pero se constata que los tratamientos instaurados han adolecido de
escasa intensidad (JERUSALINSKY, 1988; LOVAASS, 1990; MISES & QUEMADA, 1990;
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ROUSSEL & COINTOT, 1991; RUTTER, 1985 y 1988), han sido tardíamente instaurados
(COLEMAN, 1976; JIMENEZ & al., 1987; TEDO & FARAGGI, 1991), las características del
sistema familiar son muy particulares y bizarras (BRAUENER, 1981; MARIN, 1986; MYER,
1983; SELVINI PALAZZOLI, 1990), ha existido una falta de constancia en el seguimiento
terapéutico con múltiples cambios en las orientaciones (RUTTER, 1985 y 1988; TEN
HORN, & al. 1985 y 1988), etc. Pero en ocasiones aisladas, al menos aparentemente,
también han tenido este tipo de evolución sujetos en los que el tratamiento, al menos en la
formulación, ha sido correcto (PERROT, BARTHÉLÉMY & SAUVAGE, 1991; TEDO &
FARAGGI, 1991).
El perfil evolutivo más deseable sería aquel en el que el investimiento relacional es
máximo. Depende de la precocidad en el abordaje terapéutico, pero también de otra serie
de factores de singular relevancia de tipo relacional e individual. El problema consiste en
abordar el paso del funcionamiento simbiótico a la autonomía afectiva real, pero esta
situación añade otra complejidad de índole diferente. Esta evolución, desafortunadamente,
parece ser la minoritaria cuantitativamente hablando según los diferentes autores
(MANZANO Y PALACIO, 1983; LASA, 1989).
Formas de tránsito evolutivo serían aquellas en que el investimiento afectivo se
intentó, pero en el establecimiento nuevo de estos procesos vinculares volvió a surgir un
nuevo fracaso que reorientó las cargas afectivas hacia la hiperintelectualización. En este
caso pueden formarse dos evoluciones posibles: hacia el lado simbiótico estarían las
personalidades narcisistas o borderline y hacia el lado más disociativo las formas
esquizoides, en las que la hiperintelectualización es máxima y la permeabilidad afectiva y
relacional mínima.
Cuantitativamente en una posición intermedia se encuentra la hiperintelectualización
con contenidos de franca disociación afectiva, con o sin contenidos de tipo delirante
paranoide. Este perfil disociativo permite algunos resultados en los procesos de
sociabilización infantil, pero la dificultad relacional es muy evidente.
Conocer estos parámetros evolutivos es de gran utilidad sobre todo para abordar los
factores de riesgo evolutivo de forma lo más precoz posible (GEISSMAN & GEISSMAN,
1984; PEDREIRA, 1986) e intensificar las intervenciones de tipo terapéutico, sean éstas
psicoterapéuticas (JIMENEZ & al. MANZANO & PALACIOS, 1983; 1987; TINBERGEN &
TINBERGEN, 1985), psico-pedagógicas (FAVRE, 1983; LOVAAS, 1990; RIVIERE, 1987;
RUTTER, 1985 y 1988; WETHERBY & GAINES, 1982), psico-sociales (TEDO & FARAGGI,
1991).
Insistir que el diagnóstico precoz y el abordaje lo más precoz posible representan
una garantía, pero solo en la medida del control evolutivo y de integrar las acciones que se
desarrollan con un fin adecuado. Dada esta compleja situación hay que señalar que las
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intervenciones terapéuticas no pueden ser en una única dirección, sino que precisan
abordajes multi e interdisciplinares aportados por profesionales bien formados y entrenados
en este tipo de cuadros tan severos.
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