[PDF]Objetivación clínica del “espectrum autista” durante la pubertad y la adolescencia

Objetivación clínica del “espectrum autista” durante la pubertad y la
adolescencia
Cornellà, J.; Llusent, A.
La adolescencia supone una etapa considerada “difícil” en la vida humana, planteando
cuestiones insospechadas a padres y educadores. El profesional de la salud mental
puede verse, a menudo, urgido a etiquetar un adolescente que no sigue el ritmo de la
mayoría de sus compañeros. La tentación para emitir un diagnóstico puede ser atractiva,
pero no es menos peligrosa. Unos mismos síntomas pueden ser expresión de un cuadro
adaptativo, completamente normal y pasajero, o pueden esconder una alteración de la
salud mental mucho más grave que va a requerir un tratamiento largo. El adolescente
introvertido, con pocos amigos, que consume muchas horas en casa sin hacer nada,
suele ser motivo de preocupación por parte de los padres. Asimismo lo va a ser la
situación de conflicto en la escuela o en el instituto.
Entre los distintos cuadros en que debemos pensar al encontrarnos ante n adolescente
con dificultades en su interacción social (y con un rendimiento académico normal o flojo)
existen los trastornos vinculados al llamado “espectrum autista”, nombre con que Wing
(1), en 1989, agrupa un conjunto de entidades clínicas, cuyo síntoma central es una
deficiente relación social, que se relacionan entre ellas y forman un “continuo”.
Los niños y adolescentes con esta deficiencia social se caracterizan por una tríada de
déficit en reconocimiento social, comunicación social y comprensión social. En cada uno
de estos campos se reconoce un amplio espectro de la gravedad de la deficiencia.
Las distintas formas del espectro autista aparecen durante los primeros años de vida. De
hecho, los comportamientos y características más importantes (las que nos van a permitir
establecer una aproximación diagnóstica) se manifiestan, habitualmente, antes de los 30
meses (2). Pero en algunas ocasiones y en algunas entidades clínicas el diagnóstico en
niños muy pequeños es muy complejo (2).
Trastornos que podemos considerar en la adolescencia:
Para Etchepareborda (3) se presentan tres cuadros o etapas clínicas en el espectrum
autista:
- El autismo de Kanner. Ya que el criterio diagnóstico incluye la aparición de
síntomas antes de los 5 años, no lo consideraremos en esta revisión.
- El síndrome de Asperger
- El trastorno semántico pragmático.
Atendiendo a otras publicaciones, habría que añadir:
- Autismo de alto rendimiento
- Problemas de relación social
- Hiperlexia
- Trastornos del aprendizaje no verbal
- Trastorno pervasivo del desarrollo
- Síndrome del Cromosoma X frágil
1
-
Síndrome de Rett, también de diagnóstico en la edad infantil.
EVALUACIONES ESPECÍFICAS PARA EL DIAGNÓSTICO
El esquema básico de la evaluación diagnóstica debe incluir, como en cualquier acto de
aproximación al enfermo, los siguientes puntos (2):
- Anamnesis familiar y personal.
- Historia del desarrollo.
- Análisis de la organización afectiva
- Estudio de las capacidades intelectuales: simbolización, análisis de los objetos,
capacidad de comprensión.
- Análisis de la organización del lenguaje: mutismo, ecolalias, neologismos.
- Exploración de la percepción auditivo-verbal.
- Exploración neurológica: potenciales evocados, EEG, maduración psicomotora,
sincinesias, tono muscular, organización práxica, técnicas de neuroimagen.
Pero en el caso concreto de los trastornos del espectro autista, se deben realizar unas
evaluaciones que nos permitan determinar el perfil evolutivo (3). Se trata de:
Evaluación del habla, el lenguaje y la comunicación. Es importante valorar la comprensión
de diferentes tipos de frases simples y complejas (negativas, interrogativas,...), de la
secuencia discursiva (comprender una historia o una secuencia de sucesos), y el lenguaje
no modal (ironías, modismos,...). no bastará con determinar la comprensión de palabras:
hay que prestar atención a los papeles funcionales de las emisiones y de las funciones
gramaticales.
Evaluación cognitiva. Existe un déficit cognitivo que afecta su percepción del mundo, una
capacidad deteriorada para ver cosas desde el punto de vista de otra persona, y poca
conciencia de los estados mentales de los demás. Es importante la evaluación intelectual
para la planificación educativa. Es muy útil el test de Wechsler, en sus formas WISC y
WAIS.
Pero conviene evaluar también las funciones ejecutivas: planificación, flexibilidad,
memoria de trabajo o memoria operativa, monitorización, inhibición.
Asimismo, hay que considerar la función ejecutiva mediante tareas neuropsicológicas
formales (Wisconsin Card Sorting Test), una medición de la inhibición y la flexibilidad, o un
test de planificación.
No suelen observarse déficits en la memoria temporoespacial ni en la memoria de trabajo.
Evaluación de las relaciones interpersonales: con que personas y en que contextos se
establecen, con que frecuencia y grado de iniciativa, finalidades, valencia y
consecuencias.
Evaluación de los aspectos emocionales y de la personalidad.
Evaluación de los aspectos curriculares.
Evaluación de la conducta adaptativa.
2
Evaluación del funcionamiento y recursos familiares.
A.- EL SÍNDROME DE ASPERGER
Nos encontramos ante una entidad que puede ver retrasado su diagnostico debido a sus
características clínicas, y que es paradigma de los trastornos del espectro autista que
puede diagnosticarse en la pubertad, la adolescencia, o, incluso, en la juventud.
Relativamente nuevo, la utilización de este término se ha ido generalizando en los últimos
15 años., apareciendo como entidad clínica diferenciada por primera vez en la cuarta
edición del DSM (1994)
La importancia de conocer este cuadro clínico es que puede ser observado en estudiantes
de secundaria e, incluso, universitarios, que habían recibido diagnósticos erróneos.
El Síndrome de Asperger es el término utilizado para describir el tipo más moderado y con
mayor grado de funcionamiento dentro del espectro autista. Representa un trastorno del
desarrollo con base neurológica, de causa desconocida en la mayoría de los casos, en el
cual existen desviaciones o anormalidades en tres amplios aspectos del desarrollo:
-
conexiones y habilidades sociales
uso del lenguaje con fines comunicativos
y ciertas características de comportamiento y de estilo relacionadas con rasgos
repetitivos o perseverantes, así como una limitada pero intensa gama de intereses.
La presencia de estos tres tipos de disfunciones, cuyo grado puede variar desde
relativamente moderado a severo, es la que define clínicamente todos los trastornos
vinculados al espectro autista, desde el Síndrome de Asperger hasta el autismo clásico.
Aunque la idea de que exista un espectro continuo y unidimensional de los trastornos
generalizados del desarrollo es de gran ayuda para entender las similitudes clínicas que
se presentan a lo largo de dicho espectro, no está completamente aceptado que el
Síndrome de Asperger sea simplemente una forma de autismo moderado ni que las
distintas modalidades presentes a lo largo del espectro estén relacionadas entre sí por
algo más que no sea su semejanza clínica en un sentido muy amplio.
El Síndrome de Asperger representa la parte del espectro autista que se caracteriza por
mejores habilidades cognitivas (CI por lo menos normales, e incluso en los niveles más
altos) y por un nivel de lenguaje más cercano a la normalidad, en comparación con otros
trastornos del espectro. De hecho, la presencia de habilidades de lenguaje básicas
normales se considera hoy en día uno de los criterios para el diagnóstico del Síndrome de
Asperger, aunque existan casi siempre algunas dificultades más sutiles en lo que se
refiere al lenguaje pragmático-social.
La relativa normalidad en estas dos áreas es lo que distingue el Síndrome de Asperger de
otras formas de autismo, y permiten establecer un mejor pronóstico en el mismo.
Ya que en el Síndrome de Asperger existe un espectro muy amplio de la severidad
sintomática, nos podemos encontrar con púberes y adolescentes que no han sido
diagnosticados, o que se han considerado “especiales” o "simplemente diferentes", o que
se han diagnosticado erróneamente de Trastorno por Déficit de Atención, problemas
emocionales, etc. No resulta fácil establecer un límite claro entre los niños con Síndrome
de Asperger y los niños "normales pero diferentes". La inclusión del Síndrome de
3
Asperger como una categoría separada dentro del nuevo DSM-IV, con criterios de
diagnóstico bastante claros, debería facilitar en el futuro una mayor consistencia del
diagnóstico.
Objetivación clínica
Para la correcta objetivación del cuadro clínico, el DSM-IV propone:
1.- Deficiencias cualitativas en la interacción social, que incluyen algunos o todos los
siguientes criterios:
-
uso deficiente de comportamientos no verbales para regular la interacción social,
fracaso en el desarrollo de relaciones apropiadas con personas de su edad,
falta de interés espontáneo en compartir experiencias con los demás.
falta de reciprocidad social o emocional.
2.- Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, entre los que se incluyen:
-
preocupación por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos,
adherencia inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales,
movimientos motores estereotipados o repetitivos, o preocupación con partes de
objetos.
Estos comportamientos han de ser de suficiente intensidad como para interferir de modo
significativo con áreas de funcionamiento sociales u otras áreas. Además, no debe existir
un retraso asociado significativo en cualquier función cognitiva general, habilidades de
autonomía y adaptativas, interés por el medio o desarrollo global del lenguaje.
Sin embargo, el DSM IV ofrece unos criterios muy amplios y que pueden inducir a
confusión. Es por ello que se han propuesto criterios más clínicos, de mayor claridad y
mejor utilidad en clínica. Los seis criterios diagnósticos que propone Christopher Gillberg
(4) captan mejor el estilo especial de estos adolescentes:
1.- Deficiencias sociales con un egocentrismo extremado, que pueden incluir:
-
incapacidad para interactuar con sus iguales
falta de deseo de interacción con sus iguales
pobre apreciación de claves sociales
respuestas sociales y emocionales poco apropiadas
2.- Intereses y preocupaciones limitadas, que incluyen:
-
con más "mecánica" que significado
relativa exclusión de otros intereses
adherencia repetitiva
4
3.- Rutinas o rituales repetitivos, que pueden ser:
-
impuestos a sí mismo o
impuestos a los demás
4.- Peculiaridades de habla y de lenguaje, tales como:
-
posible retraso en el desarrollo temprano, pero no observado de forma regular
lenguaje expresivo superficialmente perfecto
prosodia extraña, características peculiares de voz
comprensión deficiente, incluyendo mala interpretación de significados literales e
implícitos
5.- Problemas de comunicación no verbal, tales como:
-
uso limitado de los gestos
lenguaje corporal torpe
expresión facial limitada o inapropiada
mirada "rígida" peculiar
dificultad en adaptarse a la proximidad física
6.- Torpeza motora, aunque puede faltar.
Rasgos clínicos
1. La marca distintiva más obvia del síndrome de Asperger y la característica que hace a
estos niños tan únicos y fascinantes, son sus áreas de "especial interés", peculiares
e idiosincrásicas. En contraste con el autismo más típico, donde los intereses se
centran con mayor probabilidad en objetos o partes de objetos, en el Síndrome de
Asperger los intereses se centran más a menudo en áreas intelectuales específicas.
Con frecuencia muestran un interés obsesivo en áreas tales como las matemáticas,
los aspectos científicos, la lectura (algunos tienen una historia de hiperlexia - lectura
mecánica a una edad precoz), o algunos aspectos de historia y geografía, queriendo
aprender todo lo posible sobre el tema en cuestión y sacarlo a colación en
conversaciones o actividades de juego libre. Pueden focalizar su interés en los mapas,
el tiempo, la astronomía, varios tipos de maquinaria o aspectos de los coches, trenes,
aviones o cohetes. En su descripción clínica original, Asperger describió a niños que
habían memorizado las líneas de los tranvías en Viena hasta la última parada. Estas
áreas de interés preferente pueden cambiar con el tiempo o permanecer hasta la edad
adulta, constituyendo, a veces, la base para una carrera adulta, incluyendo aquí a un
buen número de profesores universitarios.
2. Otras de las principales características del Síndrome de Asperger es la falta de
socialización y este aspecto también tiende a diferir bastante de lo que ocurre en el
autismo típico. Aunque los profesores y los padres sienten que los niños con Síndrome
de Asperger están frecuentemente "en su propio mundo" y preocupados por su propia
agenda, no están prácticamente nunca tan aislados como los niños con autismo. De
hecho, la mayoría de los niños con Síndrome de Asperger expresan un deseo de
5
adaptarse socialmente y tener amigos. A menudo se sienten profundamente frustrados
y desilusionados por sus dificultades sociales. Su problema no es tanto una falta de
interacción como una falta de efectividad para establecer interacciones. Parecen tener
dificultades para saber cómo "conectar" socialmente. Gillberg ha descrito esto como
un "trastorno de empatía" (5), es decir la falta de habilidad para "leer" de modo
efectivo las necesidades y perspectivas de los demás y responder a éstas de un modo
apropiado. A consecuencia de esto, los niños con Síndrome de Asperger tienden a
malinterpretar las situaciones sociales y los demás consideran frecuentemente sus
interacciones y respuestas como "extrañas".
3. Aunque las habilidades de lenguaje "normales" son un rasgo que diferencia el
Síndrome de Asperger de otras formas de autismo, existen en estos pacientes
diferencias en la manera de usar el lenguaje. Son en las habilidades de tipo más
mecánico en las que son más fuertes. Su prosodia (aspectos del lenguaje hablado
tales como el volumen del habla, la entonación, la inflexión, el ritmo, etc.) es con
frecuencia bastante extraña. Algunas veces, su lenguaje suena demasiado formal y
pedante, no suelen usar (o usan mal) los modismos y el argot e interpretan las cosas
con demasiada literalidad. La comprensión del lenguaje tiende hacia lo concreto,
apareciendo problemas crecientes a medida que el lenguaje adquiere mayores niveles
de abstracción. Las habilidades de lenguaje pragmáticas o conversacionales son a
menudo flojas, debido a problemas con el turno de palabra, su tendencia a referirse a
sus áreas de especial interés o las dificultades en sostener el ritmo de "dar y tomar" de
una conversación.
4. Algunos adolescentes con Síndrome de Asperger presentan dificultades con el
sentido del humor: no suelen entender los chistes o se ríen a destiempo. Pero
algunos pueden mostrar interés en el humor y los chistes, especialmente cuando se
trata de juegos de palabras.
5. Al revisar los antecedentes personales por lo que al desarrollo se refiere, se pueden
encontrar pautas de desarrollo normal o incluso precoz, si bien, en algunos casos,
encontramos retrasos evidentes en su desarrollo temprano del lenguaje, retraso que
se recupera rápidamente hacia un lenguaje normal cuando empiezan a ir a la escuela.
6. Existen evidencias de un Riesgo amentado de bajo peso y comportamiento
alimentario anómalo (6)
El Síndrome de Asperger en la adolescencia (7)
Asperger escribió que "a lo largo del desarrollo, algunos rasgos predominan o disminuyen,
de modo que los problemas que se presentan cambian considerablemente. Sin embargo,
los aspectos esenciales del problema permanecen inalterados. En la infancia temprana,
existen dificultades para aprender patrones de comportamiento social simples y para
adaptarse socialmente. Este mismo desorden básico causa dificultades de aprendizaje y
conducta en la edad escolar, problemas de trabajo y de rendimiento en la adolescencia y
conflictos sociales y conyugales en la edad adulta."
6
Al llegar a la pubertad, las áreas más difíciles continúan siendo las relacionadas con la
adaptación social y la conducta. Paradójicamente, debido a que los niños con Síndrome
de Asperger acuden frecuentemente a centros escolares normalizados, donde sus
problemas específicos pueden pasar más fácilmente desapercibidos (especialmente si
son brillantes y no actúan de un modo demasiado "extraño"), estos niños pueden no ser
correctamente entendidos por sus profesores y compañeros de clase. En la enseñanza
secundaria, los profesores no suelen tener la oportunidad de conocer bien a un niño, y
sus problemas de conducta o de hábitos de estudio / trabajo pueden ser erróneamente
atribuidos a problemas emocionales o de motivación. En algunos entornos, en especial en
los menos familiares y estructurados tales como el comedor, las clases de gimnasia o el
recreo, el niño puede entrar en una dinámica conflictiva creciente, o bien en luchas de
poder con profesores o estudiantes que desconozcan su estilo de interacción. Este hecho
puede a veces implicar estallidos de conducta más serios. El niño se desorienta y se
siente presionado, hasta que llega un momento en el que reacciona de un modo
dramáticamente inapropiado.
En el Instituto, los niños con Síndrome de Asperger pueden ser dejados de lado,
malinterpretados, o sometidos a burlas y perseguidos. Estos niños, que quieren hacer
amigos y adaptarse, pero no son capaces de ello, pueden aislarse cada vez más, o su
conducta puede hacerse cada vez más problemática, mediante estallidos o falta de
cooperación. Con cierta frecuencia, aparece algún grado de depresión, hecho que
complica las cosas. Si no existen dificultades significativas de aprendizaje, sus resultados
académicos pueden seguir siendo altos, en especial en sus áreas de interés especial; no
obstante, seguirán apareciendo a menudo tendencias sutiles a malinterpretar la
información, en particular el lenguaje abstracto o figurativo / idiomático. Las dificultades de
aprendizaje, de atención y de organización son frecuentes.
Existe muy escasa información sobre las salidas que tienen los chicos con Síndrome de
Asperger. Hay que considerar que, en este tema, el Síndrome de Asperger se ha
distinguido muy recientemente del autismo más típico y que los casos más leves pasaban
generalmente desapercibidos. Sin embargo, los datos más recientes muestran que,
cuando se comparan con jóvenes con otras formas de autismo, los jóvenes con Síndrome
de Asperger podrán con mayor probabilidad convertirse en adultos independientes en
cuanto a empleo, matrimonio y familia, etc.
A través de la información obtenida de los padres y familiares de jóvenes con Síndrome
de Asperger, que padecen ellos mismos Síndrome de Asperger, se sabe que existe la
posibilidad potencial de una vida adulta más "normal". Con frecuencia, estos adultos
tendrán un trabajo o profesión relacionados con sus áreas de especial interés, pudiendo
ser a veces muy competentes. Un número considerable de los estudiantes más brillantes
con Síndrome de Asperger pueden graduarse en escuelas universitarias, e incluso en
universidades superiores. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, continuarán
mostrando sutiles diferencias en las relaciones sociales, por lo menos hasta cierto punto.
Pueden sentirse inseguros frente a las demandas sociales y emocionales de la vida en
pareja, aunque sabemos que muchos de ellos se casan. Su estilo rígido y su perspectiva
idiosincrásica del mundo pueden dificultar sus relaciones, tanto dentro como fuera de la
familia. Existe también el riesgo de que aparezcan problemas de estados de ánimos, tales
como depresión o ansiedad, y es bastante probable que muchos de ellos acudan a
consultas de psiquiatras o de otros profesionales de la salud mental donde el
7
desconocimiento de la verdadera naturaleza de sus problemas de desarrollo impide un
correcto diagnóstico.
Gillberg considera que posiblemente el 30-50% de todos los adultos con Síndrome de
Asperger no han sido nunca evaluados ni diagnosticados correctamente. Estos "Asperger
normales" están considerados por los demás como "simplemente distintos" o excéntricos,
o quizás reciben otros diagnósticos psiquiátricos. En la evolución de estos pacientes suele
observarse un deterioro en razonamiento lógico (8)
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y evolutivos. Se han propuesto algunos
modelos de entrevista estructurada, como el ASDI de Gillberg (9). Siempre hay que
valorar los aspectos relacionados con la comorbilidad, muy frecuente entre los trastornos
del espectro autista (10)
B.- AUTISMO DE ALTO RENDIMIENTO
Los especialistas en Desarrollo no han alcanzado todavía un consenso sobre la existencia
de diferencias entre el Síndrome de Asperger y lo que se denomina autismo de alto
rendimiento (HFA). Algunos investigadores han sugerido la hipótesis de que el déficit
neurológico subyacente es distinto en estos dos tipos de trastorno, pero otros están
convencidos de que no existen diferencias significativas entre ambos. Es probable que
puedan existir múltiples subtipos y mecanismos subyacentes detrás de la amplia
descripción clínica del Síndrome de Asperger. Esto acarrea una cierta confusión en
términos de diagnóstico, y probablemente niños muy similares hayan sido diagnosticados
con Síndrome de Asperger, Autismo de alto rendimiento o Trastorno generalizado del
desarrollo, dependiendo de la persona que los evaluó y de las circunstancias en que se
efectuó dicha evaluación.
Para ayudar a su objetivación diagnóstica, Gillberg (11) propone un modelo de entrevista
estructurada: el “High-functioning autismo spectrum screening questionnaire” (ASSQ).
Como datos característicos destacan mayores dificultades en la interacción personal que
en el Síndrome de Asperger (12), así como un mayor Déficit en CI verbal, más que en el
Síndrome de Asperger. No existen diferencias en el CI global.
Diferencias entre el Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto Rendimiento (13):
Déficits que predominan en el Síndrome de Asperger:
-
Habilidades motoras finas
Habilidades motoras gruesas
Integración visomotora
Percepción viso-espacial
Memoria visual
Formación de conceptos no-verbales
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Déficits que predominan en el Autismo de Alto Rendimiento:
-
Percepción auditiva
Memoria verbal
Vocabulario
Expresión verbal.
Articulación fonética
Predictores de Síndrome de Asperger (en orden decreciente):
-
Habilidades motoras finas
Integración visomotora
Percepción visoespacial
Formación de conceptos no verbales
Habilidades motoras gruesas
Memoria visual
Predictores de trastornos del autismo de alto rendimiento:
-
Articulación fonética
Percepción auditiva
Vocabulario
Memoria verbal.
C.- EL TRASTORNO SEMÁNTICO PRAGMÁTICO
Fue descrito por Rapin y Allen (14) en 1983 en referencia a un grupo de niños que
presentaban rasgos autistas leves y problemas específicos de lenguaje semántico
pragmático.
Se trata de niños con mejor capacidad de socialización, pero con problemas en el
aprendizaje de las habilidades básicas del lenguaje. Ya que la dificultad de estos niños
radica en la forma de procesar la información, se trata de un trastorno de la comunicación
y no del lenguaje. Las dificultades están en extraer el significado central o la importancia
de un acontecimiento, tendiendo a focalizar su atención en los detalles.
Algunas características (3):
-
Mantienen la invariabilidad del ambiente. Son conscientes de que cuanto más sea
estimulante el ambiente, más dificultades tendrán en poder extraer información.
Siguen rutinas de forma exagerada
Insisten en comer ciertos platos, vestir ciertas ropas o desarrollar intereses obsesivos
Suelen ser más sociables con amigos en casa que en un aula escolar con mucha
gente.
El retraso en el desarrollo social les lleva a no distinguir entre personas: adultos, niños,
padres y maestros son tratados de la misma manera.
9
Dificultades en el lenguaje comprensivo:
-
Les resulta difícil escuchar con atención.
Se distraen fácilmente con cualquier ruido.
Intervienen bruscamente en conversaciones que nada tienen que ver con ellos.
En clase se muestran poco atentos e impulsivos.
Los maestros dicen que, a menudo, tienen que pararse delante de ellos y tocarles
para que atiendan.
Dificultades para entender las bromas y las expresiones que no son literales.
Dificultades en el lenguaje expresivo:
-
Aprenden más memorizando el lenguaje que entendiendo lo que cada palabra
significa: suelen memorizar frases de los adultos.
Parece que dicen mucho más de lo que realmente entienden.
La utilización apropiada del lenguaje ecolálico les hace aparecer más maduros de
lo que realmente son.
Otras dificultades:
-
Falta de comprensión del pensamiento del otro.
La buena memoria puede compensar los problemas de comunicación.
Dificultades en el dibujo representativo.
Suele existir hiperactividad, pero la concentración es buena
PUNTO Y FINAL
Al llegar al final de la revisión, parece claro que nos encontramos con un grupo de
trastornos que mantienen un denominador común y que nos permiten hablar de espectro
autista. Pero esto se hace complicado al llegar la etapa de la adolescencia. Para algunos
autores (15), se trata de trastornos que se hallan más cercanos a los Trastornos de la
Personalidad. Sus límites con otros trastornos, como el que afecta al proceso semántico
pragmático o al aprendizaje no verbal, están, en ocasiones, difuminados, y su relación de
continuidad con la esquizofrenia continua sin estar del todo clara.
Posiblemente serán los elementos evolutivos los que nos van a facilitar la clave
diagnóstica. Es por ello que resulta sumamente interesante considerar estos trastornos en
las edades de la pubertad y adolescencia. Cualquier problema de relación social que
presente el adolescente merecerá una atención especial, valorando el diagnóstico
diferencial con los trastornos vinculados al espectro autista.
10
BIBLIOGRAFÍA:
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Empathy. J Child psychol Psychiat Allied Disciplines 1992 ; 33(5) : 813-842
6.- Sobanski E, Marcus A, Hennighausen K, Hebebrand J, Schmidt MH. Further evidence
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12