[PDF] Los hospitales de día en la atención de los trastornos mentales de la adolescencia: orientación psicoterapéutica

Los hospitales de día en la atención de los trastornos mentales de la
adolescencia: Orientación psicoterapéutica
Dr. J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús de Madrid
“La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar”
Norberto Bobbio
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INTRODUCCIÓN
Los Hospitales de día en la atención sanitaria constituyen unos dispositivos muy
controvertidos y con aportaciones diversas, tanto a favor como en contra. Desde que
Francisco Ortega inaugurara el Hospital de Día en la Clínica Infantil La Paz de Madrid
para afecciones somáticas, hasta nuestros días los criterios de utilización clínica, de
recursos asistencial y de gestión han sufrido modificaciones relevantes.
Como dispositivo de atención en los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia su utilización ha sufrido varias vicisitudes, en un primer lugar fue un
dispositivo para casos severos, considerado como recurso complementario para acortar
las hospitalizaciones y establecer un programa terapéutico de cuidados intermedios. Los
iniciales trabajos de hospitales de día en la red de salud mental francesa y
norteamericana, fueron la inspiración, pero en sus tiempos solamente representaron el
esfuerzo de algunos profesionales para atender casos severos en la infancia y la
adolescencia, esta severidad era tanto clínica como psicosocial.
La verdadera conceptualización de estos dispositivos para la infancia y la
adolescencia aparece en Francia alrededor de la década de los cincuenta con los trabajos
de la sectorización de la atención psiquiátrica y la creación de los intersectores de
atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Nombres como el
catalán Françesc Tosquelles, Michel Misés, René Diatkine, Pierre Mâle, son solamente
una pequeña muestra de los que iniciaron este trayecto. En épocas más recientes
Françoisse Dolto y Maud Mannoni desarrollan un nuevo concepto de dispositivo
intermedio para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: Hospitales de
tarde y Hospitales de noche, en los que el horario se extendía con programas de
prestación de servicios que pretendían adaptarse a las necesidades de la vida infantil,
incluyendo la integración en la escuela normalizada durante un periodo de tiempo y con la
intención de “descargar” la presión de las figuras parentales.
Posteriormente en Suiza se desarrollan los centros médico-psico-pedagógicos y
ponen en marcha dispositivos intermedios, fundamentalmente para casos graves y la
implantación de programas terapéuticos que continuaran los que habían sido iniciados en
la hospitalización. Beltrand Cramer, Francisco Palacios, Juan Manzano son algunos de
los mentores más conocidos. En Alemania, Paises Bajos y Paises Nórdicos este
dispositivo se concibe de forma parecida, incluyendo un apartado específico para los
trastornos del comportamiento. Austria desarrolla este dispositivo con una fuerte carga
pedagógica y una supervisión clínica.
Las nuevas orientaciones y concepciones de asistencia sanitaria pública desde la
creación del National Health Service en el Reino Unido, enfatizan el papel de este
dispositivo y Grandes Centros de Atención a la Salud Infantil contemplan este diseño:
Maudsley, St. Mary, St. Joules son una pequeña muestra de estos dispositivos que se han
ido modificando en sus funciones a lo largo del tiempo.
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USA y Canadá son dos ejemplos muy diferentes. Mientras en EE.UU de
Norteamérica se prima la función para atender algunos trastornos específicos (Autismo y
últimamente para los inefables y voraces trastornos del comportamiento alimentario o
TCA). Canadá, sobre todo en la zona de Québec, los crea con finalidad gestora: disminuir
costes de la asistencia al pretender que con la implantación de hospitales de día o se
evitan o se acortan las caras estancias hospitalarias, su aplicación fundamental están
siendo para los TCA dado que el desarrollo de unidades de hospitalización específicas
resultaba insostenible, desde la perspectiva económica, para el sistema sanitario dada las
bajas tasas de incidencia y prevalencia, es decir escasa eficacia, y el elevado coste
económico o baja eficiencia.
Merece la pena señalar algunas experiencias españolas aunque hayan sido
aisladas. Inicialmente en el Hospital Psiquiátrico Infantil Fray Bernardino Álvarez, dirigido
por el Prof. Mendiguchía, se crea una zona que fue pionera para niños con psicosis
severas. Una experiencia peculiar, a mitad de camino entre la renovación pedagógica y la
atención de salud mental en la infancia y la adolescencia, es la realizada por la pareja
Juan (Psiquiatra Infantil) y Teresa (Pedagoga) en O’Pelouro (Tuy-Pontevedra), genuino
programa pedagógico y terapéutico que ha pasado por varias vicisitudes, aclamado por
algunos y censurado cruelmente por otros, no se le puede negar su originalidad ni su
positiva labor a pesar de hacerlo a contracorriente. Posteriormente la Dra. Marta Peral
desarrollaba un Hospital de Día para la primera infancia en el Hospital de la Cruz Roja de
Madrid que, tras su cierre y posterior transformación, en la actualidad se ubica en el
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Centros de día para autismo se desarrollaron en
Barcelona como El Carrilet, dirigido por profesionales que se habían formado en Suiza
(Eulalia Torras & cols.). Del mismo origen formativo es el Hospital de día para psicosis
que dirige el Prof. Alberto Lasa en el Consorcio Uribe Costa de Vizcaya. De parecidas
fuentes teóricas y de cobertura es el que regenta la Dra. Ana Jiménez en Alcázar de San
Juan. En época más reciente la Comunidad Autónoma de Madrid ha realizado un curioso
y peculiar concierto para la atención de Hospital de Día para trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia, que comentaremos con posterioridad. También el INSALUD ha
elaborado un documento sobre hospitalización psiquiátrica de día, coordinado por la Dra.
Moral, que resulta de un gran interés, pero donde no se contempla nada relativo a
adolescentes ni a niños de otras edades. La característica común a estas experiencias:
falta de programación e integración real en una red asistencial para los trastornos
mentales de la infancia y la adolescencia, con lo que están sujetas a los intereses
personales de determinados profesionales, loables y posiblemente rigurosos, pero
claramente insuficientes.
CONTENIDOS CONCEPTUALES
No es fácil delimitar una definición de Hospital de Día Psiquiátrico para la infancia y la
adolescencia (HDP-IA). Por un lado podría resultar un adultomorfismo al tomar el
concepto de la Psiquiatría general o de adultos y cambiar la edad y adaptar el lenguaje
añadiendo la coletilla “infanto-juvenil”; esta posibilidad es la que, por desgracia, asumen
muchos compañeros que se dicen psiquiatras infantiles y que suelen ser, en la mayoría
de las ocasiones y en el mejor de los casos, psiquiatras que dicen ver algún niñ@ que
otro. Otras definiciones aportan más sobre el esquema de funcionamiento o el lugar que
ocupa el dispositivo en la red asistencial, incluyen un excesivo “militantismo”, sea
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asistencialista o de una u otra perspectiva teórica, un poco/bastante superado. Pero la
gran mayoría de ellas elude el compromiso conceptual y con el tipo de trabajo y/o tarea
que le encomiendan y que este tipo de dispositivo desarrolla. Por estas razones se
prefiere en este trabajo presentar los límites conceptuales, intentando incluir aquellos
contenidos que se repiten de forma más constante, pero también más consistentemente,
tanto desde la perspectiva teórica como asistencial.
El grupo de expertos de INSALUD convocados al efecto y constituido por representantes
de todas las Sociedades Científicas del sector, menos las relativas a la Psiquiatría de la
Infancia y la Adolescencia, define al HDP, en general, como “un dispositivo asistencial de
tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día, es por lo tanto un
instrumento de prevención secundaria. Se entiende como dispositivo asistencial una
institución sanitaria integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de
salud. Se entiende por tratamiento activo la aplicación de todas aquellas técnicas y
procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han
demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico
que se encuentra en actividad. Se entiende por trastorno mental aquellos que se
encuentran contenidos y definidos por las clasificaciones psiquiátricas al uso y,
específicamente, por la CIE-10 de la OMS. Se entiende por régimen de vida la asistencia
prestada durante la jornada diurna lo que ha de suponer, al menos, la posibilidad de que
el paciente permanezca en el dispositivo asistencial durante 5 horas”.
En este caso acontece similar a como sucedió con el Documento Ministerial de la
Reforma de la Asistencia Psiquiátrica (1985), se refiere exclusivamente a la etapa de
atención a los mayores de 19 años (mal denominados adultos de forma genérica). Desde
esa concepción se pretende que la infancia y la adolescencia está incluida en este
desarrollo asistencial, pero la experiencia nos muestra y demuestra de forma contumaz y
persistente que no es así y sólo afecta a dotaciones económicas para la etapa de los
mayores de 19 años (que no adultos). Algunos prefieren extrapolar el concepto de forma
holística al conjunto de las etapas del desarrollo del ser humano y hacerlo miméticamente
no es más que adultomorfizar el proceso de pensamiento. Las etapas de infancia y
adolescencia reúnen características específicas y peculiaridades muy concretas que
impiden esta generalización, sin que exista un proceso de reflexión serio y riguroso, al
menos tan importante como el realizado por este grupo de expertos, cuyo trabajo ha sido
muy encomiable y nos servirá de base para la presente conceptualización.
En este apartado vamos a intentar puntualizar cada aspecto contemplado en la definición
anterior, en el devenir de la atención a los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia: El hospital de día psiquiátrico para atender los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia es un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos
mentales en régimen de día, siendo por lo tanto un instrumento de prevención secundaria,
en este sentido es preciso aclarar:
1.
Dispositivo asistencial: Consiste en una institución sanitaria integrada
en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud. Pero
en el caso de la infancia precisa de unos prerrequisitos fundamentales
para su consideración como tal: Debe estar asegurada la atención previa
y posterior con la suficiente especificidad como para no originar
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2.
3.
4.
descompesaciones sucesivas, es decir que integrada en la red sanitaria
implica considerar la presencia activa de recursos específicos, dado que
como tal dispositivo asistencial intermedio no es de acceso directo de la
población, sino que debe contemplarse como una prescripción terapéutica
específica en el seno de un protocolo completo. La hospitalización de día
incluye, por lo tanto, la consideración de representar un “momento”
terapéutico y no la única o prioritaria modalidad terapéutica para una edad
o un proceso psicopatológico, esta perspectiva es la que difiere la
conceptualización que desarrollan algunos autores como Manzano&
Palacio; Lasa y Jiménez.
Tratamiento activo: Implica la aplicación de todas aquellas técnicas y
procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia
clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación
de un proceso patológico que se encuentra en actividad. El hospital de
día constituye el lugar más pertinente para establecer los tratamientos
integrados, de amplia difusión hoy día, donde la interacción terapéutica
entre psicoterapia y psicofarmacología favorece un curso clínico más
adecuado para el paciente y mayor índice de evoluciones positivas y
eficacia terapéutica ante un buen número de procesos. De igual forma
implica adecuar las técnicas psicoterapéuticas con psicoterapias breves,
abordajes familiares y psicoeducativos familiares. En definitiva no es otra
cosa que aplicar a la infancia y la adolescencia las técnicas de
tratamiento activo más difundidas y que se contemplan en el aún vigente
Decreto Ley de Intervenciones terapéuticas del Sistema Nacional de
Salud (BOE, 1995). No se debe olvidar en esta perspectiva la
multiaxialidad de la intervención terapéutica ni las necesidades propias de
la etapa de desarrollo en la que se encuentran este tipo de pacientes
(necesidades psicopedagógicas y pedagógicas).
Trastorno mental: Se consideran aquellos trastornos que se encuentran
contenidos y definidos por las clasificaciones psiquiátricas al uso y,
específicamente, por la CIE-10 de la OMS. Más específicamente la
adaptación multiaxial de la CIE-10 de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia (MIA), cuya flexibilidad y posibilidades de
aplicación clínico-epidemiológica resulta de un interés cada más
creciente. No obstante es interesante insistir, en este punto, que se debe
subrayar la inclusión de la perspectiva del desarrollo en el concepto de
trastorno mental, así como el impacto del factor contexto, tanto en el
desarrollo de niñ@s y adolescentes como en la evolución clínica de los
trastornos mentales.
Régimen de vida: Si bien en la infancia y la adolescencia también se
contempla la asistencia prestada durante la jornada diurna lo que ha de
suponer, al menos, la posibilidad de que el paciente permanezca en el
dispositivo asistencial durante 5 horas. No es sólo una mera estancia
temporal, en la infancia y la adolescencia implica unos contenidos
específicos: actividades lúdicas y de tiempo libre, actividades de
aprendizaje reglado y especial para determinadas áreas pedagógicas de
especial sensibilidad o dificultad, actividades normativas, actividades
complementarias tanto desde la perspectiva psicopedagógica como
5
5.
6.
7.
psicoterapéutica, pactar plan de vida para los fines de semana y/o el
tiempo que no acude al hospital de día, incluir la posibilidad de asistir a
planes o programas terapéuticos parciales durante algún tiempo.
Continuidad terapéutica: Este concepto resulta de especial relevancia,
dado que en la infancia y la adolescencia entre los tres niveles de
prevención existe una estrecha interacción, encontrándose relacionados
con la perspectiva de la asistencia terapéutica adecuada, en el momento
más precoz posible y mientras se requiera dicha intervención, lo que
incluye de forma activa y dinámica la perspectiva del desarrollo del sujeto
en la etapa infanto-juvenil. Aquí es donde se liga el concepto de
“dispositivo intermedio” que asegura por una parte el acceder al
dispositivo asistencial, pero también consolida una salida terapéutica y la
acción positiva hacia la integración e inserción sociales.
Nivel de prevención: El documento de expertos del INSALUD, al que
nos estamos refiriendo, lo encuadra en la prevención secundaria, pero
¿es así en la infancia y la adolescencia, de forma tan tajante?
a. No parece tan claro y no resulta fácil aceptarlo sin serios reparos, en
primer lugar porque el hecho de ser demanda detectada no quiere sólo
decir que sea un diagnóstico y tratamiento precoces, quizá en la infancia
la dimensión tiempo (edad) pudiera ser considera así, pero además del
factor edad también debe incluirse el factor evolución y etapa del
desarrollo, con lo cual la dimensión temporal adquiere una complicación
mayor.
b. En segundo lugar, porque en muchos casos lo que accede a los
hospitales de día es para intentar evitar una evolución crónica, es cierto,
y esa consideración hace que se incluya la intervención en la prevención
secundaria, en tanto aborda las secuelas del proceso de enfermar, es
cierto, pero la práctica clínica nos dice que en una parte muy importante
los casos remitidos a este tipo de dispositivos tienen una gravedad
relevante y no es extraño que ya posean un tipo de deterioro patente y
presentan una gran inestabilidad en el curso clínico, por lo tanto el
concepto de posibles recidivas no es tan extraño como para excluir
totalmente, al menos en la infancia, que también atienda contenidos
propios de la prevención terciaria.
c. Y, en tercer lugar, es cierto que se abordan síntomas precoces y formas
clínicas de inicio, no es menos cierto que posibilitar este tipo de
tratamientos podría impedir, sería más riguroso decir disminuir, la
evolución crónica e incidir en el impacto del deterioro que el curso clínico
tendría sin tratamientos activos, por lo tanto entraría de lleno en el
concepto de prevención secundaria, pero no es menos cierto que
depende de los criterios elaborados a la hora de la selección y admisión
de los casos propuestos, puesto que si son casos muy severos y no se
presentan programas de evaluación periódica, entonces el dispositivo
pasa a ser claramente un servicio para la prevención terciaria.
Evitar la yatrogenia: La profusa, cuando no franca y abusiva, utilización
de la terminología generalizada por los sistemas de clasificación al uso,
sobre todo la serie DSM aplicada de forma general e indiscriminada a los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, genera una peculiar
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forma de concebir la clínica, fundamentalmente con un franco
empobrecimiento de los conceptos y fundamentos psicopatológicos. Este
empobrecimiento,
básico
en
nuestra
disciplina,
aporta
un
(pseudo)cientificismo a todas luces insatisfactorio e incompleto que se
traduce en una imprecisión creciente a la hora de trasmitir a una familia el
padecimiento mental de su hij@, circunstancia ésta que origina
adherencias a un determinado trastorno, lo que suele ocurrir desde el
lado de la resistencia del paciente (p.e. es más fácil “aceptar” el “prestigio
social” de una anorexia nerviosa que asumir el diagnóstico de primera
crisis psicótica o de una histeria o de una depresión mayor severa o de
una neurosis obsesiva u obsesivo-compulsiva). Este y no otro es el
núcleo o primera capa de la cebolla sobre la que se aponen de forma
sucesiva intervenciones pretendidamente terapéuticas y específicas que
originan un proceso nuevo: el efecto yatrogénico, un dispositivo
intermedio como es el HDP resulta ser el lugar idóneo para desmontar
este tipo de yatrogenia, no dudamos que en algunos casos es por una
intervención profesional bienintencionada, pero que obtiene resultados
funestos. La propia inestabilidad de los procesos asistidos en los HDP en
la etapa de la infancia y, sobre todo, en la adolescencia pone en
evidencia la necesidad de incluir en el concepto operativo de HDP-IA la
prevención de la yatrogenia, para lo que se precisa:
a) Implica intervenir de forma activa para evitar la cronificación
del proceso, que comporta actuar frente a una nueva bolsa de
casos difíciles, de lenta evolución y complicados o inestables
que se ha dado en llamar como “nuevos crónicos”, en los que
existe una elevada “dependencia” del sistema asistencial.
b) Asumir los profesionales una clara postura ética, contraria y
antagonista de la postura de (auto)complacencia, tanto en la
investigación, como en el juicio clínico y el diagnóstico, la
información que se aporta (tanto a pacientes, como a familiares
y población) y en el propio diseño terapéutico.
c) Hay trastornos que son forma de expresión dominante, en
ocasiones con una patoplastia de nuevo cuño, de trastornos
mentales más globales, por lo que se debe contemplar de forma
atemperada los tres grandes criterios de exclusión a la hora de
aplicar los sistemas de clasificación de los trastornos
mentales: no debe ser considerado una categoría diagnóstica
cuando los criterios coincidan con un proceso somático conocido
e identificado; cuando los criterios forman parte de un trastorno
mental más global y cuando la complejidad del proceso hace
que los criterios se cumplan de una forma incompleta para una
categoría, entonces debe primar el consenso de “clínicos con
experiencia, dominando el cuadro clínico y no el cumplimiento de
los criterios”, quizá porque el manual de la DSM-IV advierte de
forma rotunda, textual y claramente: “estos criterios no deben
aplicarse como si se tratara de un libro de cocina”.
d) Por fin es necesario clarificar las informaciones, en ocasiones
sesgadas, confusas y alarmistas que aparecen en medios de
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comunicación, limitando la justificación, un tanto exhibicionista,
de algunos profesionales que se presentan como el “superespecialista” de tal o cuál tipo de trastornos mental (p.e. tasas
(pseudo)epidemiológicas de algunos trastornos mentales muy
limitados, confusiones metodológicas, recursos asistenciales
específicos descontextualizados de una red asistencial).
Estas matizaciones conceptuales hacen que las diferencias en la bibliografía sean
relevantes a la hora de poder establecer comparaciones consistentes entre los diferentes
proyectos de trabajo, desarrollados todos ellos desde una perspectiva de rigor y aparente
coherencia con los propios planteamientos y necesidades manifestadas por los autores de
los diferentes trabajos.
CONTENIDOS TERAPEUTICOS BASICOS EN EL HOSPITAL DE DIA PSIQUIATRICO
PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Tampoco resulta fácil desarrollar este apartado porque es difícil concebirlo sin la
contextualización de la red asistencial en la que se realiza la aportación de este
dispositivo, dado su carácter definitorio como dispositivo intermedio y, por definición, estar
haciendo de puente entre el origen de la demanda o prescripción terapéutica (unidad de
hospitalización o consulta ambulatoria) y la necesaria cobertura de salida que debe
diseñarse para asegurar la continuidad asistencial de forma prioritaria. Dicho de otra
forma, es un pre-requisito ético asegurar la continuidad y el control asistencial de los
casos atendidos en un HDP, lo que incluye un concepto claro de red asistencial para los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Este compromiso asistencial, ético y
científico es el que condiciona, de forma relevante, las diferentes posturas de muchos de
los autores consultados.
Como base seguiremos el documento del grupo de trabajo coordinada por la Dra.
Moral en el INSALUD, lo haremos de una forma crítica y con puntos de adaptación a la
etapa infanto-juvenil. En segundo lugar abordaremos algunas características del pliego de
condiciones técnicas de la convocatoria realizada por la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid (CAM). Por fin señalaremos algunos programas o perspectivas
terapéuticas que pueden señalarse hoy en día en los HDP para la infancia y la
adolescencia y que son estrictamente necesarios, en nuestra opinión, para que un
dispositivo pueda ser acreditado como tal, independientemente de su dependencia
administrativa.
1º Principios terapéuticos básicos en un HDP en la infancia y la adolescencia:
Los HDP persiguen fundamentalmente incrementar la calidad de vida y la
satisfacción de los pacientes disminuyendo el sufrimiento psíquico tan intenso en los
cuadros severos de los trastornos mentales, de igual forma se debe abordar el sufrimiento
del entorno más inmediato de estos pequeñ@s pacientes, es decir su familia. Estos
aspectos comportan: disminución de la sintomatología psiquiátrica activa o posibilitar
formas de afrontamiento más adecuadas; prevención y reducción de las recidivas de los
procesos mentales; prevención del deterioro y un incremento o sensible mejoría del ajuste
y funcionamiento familiar, escolar y social de los pacientes. Todo ello se desarrolla
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mediante programas terapéuticos que se llevan a cabo de forma simultánea o sucesiva
para cada caso en concreto, pero teniendo como primera acción el tratamiento de la
patología activa, cuando esta actividad disminuye de forma sensible o desaparece sería el
motivo para derivar a otro tipo de dispositivo, no obstante existen algunos HDP que
diseñan sus intervenciones con programas a plazo fijo (p.e. el nuestro lo diseña a 10
semanas). La estancia en el HDP favorece algunas intervenciones específicas: en los
casos en los que ha habido una crisis con ruptura de los vínculos afectivos y sociales, se
debe favorecer la adaptación progresiva y posterior reconstrucción de este
funcionamiento familiar, escolar y social que se ha visto tan afectado, para lo que se debe
mejorar el estilo de afrontamiento y las habilidades sociales del paciente. En otras
ocasiones se puede partir de un funcionamiento más crónicamente afectado y
desadaptativo, en este caso se debe potenciar un tipo de pautas de interacción nuevas
hacia él mismo y hacia los demás.
1.1. Hemos señalado con anterioridad el doble origen de los HDP, por una parte el
criterio asistencial y terapéutico y, en segundo lugar, los criterios de gestión,
por esta razón no nos ha de extrañar que en los objetivos exista también esta
clara dualidad:
1.1.1. Objetivos terapéuticos del HDP en infancia y adolescencia: Como
hemos expresado con anterioridad vamos a tomar como punto de
partida el documento de INSALUD, pero hemos de hacer la
correspondiente adaptación a la etapa de la infancia y la
adolescencia, algo más allá del escueto, sesgado y parcial documento
que la AEN aprobó en su reciente Congreso de Santiago de
Compostela, por lo que este tema aparece con fuerza y rotundidad
para aquellas Sociedades Científicas que estén interesadas en
desarrollar una correcta atención a los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia de una forma integrada, integral y, sobre
todo, actualizada, rigurosa y científica:
1.1.1.1.
Actuar sobre el cuadro clínico que presenta el pequeñ@
paciente buscando la mejoría del cuadro clínico, la disminución
y en su caso la desaparición de lo síntomas con la remisión
total o parcial del cuadro clínico, favoreciendo avanzar en su
proceso de desarrollo. Como hemos señalado con anterioridad
esta actuación se encuadra en el campo de la prevención
secundaria.
1.1.1.2.
Intervenir sobre las circunstancias sociales y familiares
(figuras parentales, herman@s u otras figuras significativas del
entorno familiar) que modulan el curso, la respuesta a los
tratamientos y, por lo tanto, el pronóstico de la enfermedad. En
el caso de la infancia y la adolescencia este tipo de
intervenciones es básica para la adherencia al tratamiento,
para la continuidad terapéutica y para todo el proceso de
acompañamiento del pequeñ@ paciente a la ubicación física
del HDP, dado que es un requisito fundamental en este tipo de
dispositivos asistenciales. Esta acción se encuadra dentro de la
detección de factores de protección y de riesgo, cuya base de
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intervención consiste en fomentar los primeros y minimizar el
impacto de los segundos.
1.1.1.3.
Actuar sobre las posibles secuelas del proceso
patológico, sean estas de tipo transitorio o estable, debidas a la
propia patología (p.e. deterioro cognitivo en las psicosis
infantiles) o secundarias a los tratamientos (p.e. diskinesias
tardías producidas por el uso de neurolépticos). De igual forma
se be tender a la estabilidad del proceso mental por lo tanto
debe conseguirse espaciar las recidivas, disminuir la intensidad
de las posibles crisis evolutivas del proceso clínico y minimizar
el impacto del posible deterioro posterior. Como es obvio este
tipo de actuaciones se encuadra en el campo de la prevención
terciaria.
1.1.1.4.
Incidir sobre los procesos de aprendizaje y
sociabilización, favoreciendo una actitud positiva de la
institución
escolar
para
desarrollar
programas
psicopedagógicos y pedagógicos adaptados a los pacientes
con este tipo de dificultades y cuadros clínicos. De igual forma
se debe incidir en las familias y sobre el propio paciente, con el
fin de revalorizar el proceso de aprendizaje y no abandonar a
pesar de las dificultades que pudieran surgir, sobre todo por el
impacto negativo que estos abandonos comportan. Esta
intervención se dirige hacia la inserción y rehabilitación sociales
y para favorecer el proceso de desarrollo.
1.1.1.5.
Actuar sobre las consecuencias sociales del enfermar
mental. Por lo tanto se debe minimizar el estigma social así
como las acciones destinadas a promover y mejorar la actitud y
la colaboración del entorno inmediato del paciente, prestando
el apoyo y las orientaciones pertinentes caso de ser necesario,
fundamentalmente a la familia, pero también al grupo de pares
(sobre todo en la escuela y en el barrio). Esta acción se
encuadra en las que se dirigen a la reinserción y rehabilitación
sociales.
1.1.2. Objetivos de gestión: Aunque sean unos objetivos que deben
subordinarse a los terapéuticos, lo cierto es que cada vez con más
intensidad tienen una relevante importancia, hasta tal punto que los
trabajos sobre bio-ética incluyen que los profesionales deben incluir
en sus objetivos terapéuticos algunos principios que provienen del
campo de la gestión de servicios, como los conceptos de eficacia,
eficiencia y efectividad. Por estas razones creemos pertinente
considerar este apartado, tanto más cuanto no existe una red
asistencial consistente para abordar los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia y, por lo tanto, nos encontramos
supeditados a la sensibilidad de algún gestor individualizado o al
quehacer ingente de algún grupo de profesionales o al desarrollo de
algún tipo de intervención coyuntural o a la moda/alarma social (p.e.
TCA). Estos objetivos gestores tienen fundamentaciones de diversa
índole, pero claramente confluyentes: intentar minimizar la separación
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del paciente de su medio de vida habitual y de sus actividades más
cotidianas, reduciendo el estigma que supone el ingreso en una
unidad psiquiátrica; además de rentabilizan las escasísimas camas
disponibles para el ingreso de niñ@s y adolescentes que presentan
trastornos mentales; se asegura el cumplimiento de los tratamientos
farmacológicos y, sobre todo, se reducen los costes derivados de la
enfermedad mental al evitar reingresos, espaciar las recaídas y
mejorar el funcionamiento social, por lo que disminuyen los costes
sociales, familiares y escolares. Desde esta perspectiva este tipo de
dispositivo posee unos objetivos de gestión que son comunes con
otros recursos sanitarios: elaborar indicadores de gestión
consensuados, sensibles y específicos que evalúen de forma
conveniente la eficacia y eficiencia del dispositivo; la motivación de los
profesionales facilitando su participación activa en las tomas de
decisiones tanto clínicas como organizativas; coordinarse con los
recursos de atención a la salud mental de la infancia y la adolescencia
existentes en el área dada la característica de dispositivo intermedio,
facilitando la creación de instrumentos y protocolos que faciliten dicha
relación; la participación en los programas de docencia de postgrado
(MIR y PIR, enfermería especializada) y estableciendo programas de
colaboración con asociaciones de familiares, voluntariado, educativas.
Más allá de este mero recordatorio, estos objetivos gestores para el
HDP serían:
1.1.2.1.
Disminuir el número de ingresos y reingresos en
unidades de hospitalización completa, en la etapa infantojuvenil ya son de por sí bastante escasos los ingresos
completos, no obstante este objetivo reiterado en cualquier
trabajo, es sólo una hipótesis de trabajo con resultados de
evaluación un tanto contradictorios, pues no es extraño que al
inicio del dispositivo este tipo de ingresos se vea incrementado,
incluso desde el propio HDP.
1.1.2.2.
Acortar las estancias en las unidades de hospitalización
completa, pautando un alta paulatina y adaptada a cada caso
en concreto.
1.1.2.3.
Disminuir la tasa de frecuentación a los servicios de
urgencias o de otros servicios sanitarios, al menos durante el
ingreso en HDP la jornada de atención es prolongada y el
acceso a profesionales y terapeutas está mucho más facilitada
y es más continuada en el tiempo.
1.1.2.4.
Descargar y complementar el tratamiento ambulatorio de
los centros de salud mental, de los centros escolares o
psicopedagógicos.
1.1.2.5.
Promover la participación de las familias en el proceso
terapéutico, estableciendo programas familiares concretos de
actividades grupales y psicoeducativas.
1.1.2.6.
Rentabilizar los recursos favoreciendo técnicas grupales,
tanto a nivel de pacientes como de las propias familias.
11
1.2. Independientemente de una u otra perspectiva lo que se persigue con este tipo
de dispositivo consiste en incrementar la calidad de vida y el grado de
satisfacción, con disminución del sufrimiento, de los pacientes con trastornos
mentales graves e inestables y del contexto familiar, para lo que se persigue:
1.2.1. Disminución de la sintomatología psiquiátrica y/o mecanismos de
afrontamiento más adecuados ante la aparición de este tipo de
clínica.
1.2.2. Reducción del número, duración e intensidad de las recaídas
1.2.3. Prevención del deterioro
1.2.4. Mejorar el grado de ajuste y funcionamiento familiar, escolar y social
de los pacientes.
Este tipo de acciones se pueden desarrollar de forma simultánea o sucesiva
y debe ser adaptado a cada caso concreto, primando que la primera acción debe
dirigirse al tratamiento de la patología activa, tendiendo a un grado de
estabilización razonable para que pueda ser derivado, en forma conveniente, a un
dispositivo de atención ambulatoria sea de definición clínica (consultas externas
hospitalarias, centros de salud mental infantil), educativa (apoyo psicopedagógico,
rehabilitación) o social (rehabilitación, reinserción familiar y social). De esta suerte
la estancia en el HDP-IA permite una serie de ventajas con relación a otras
intervenciones, cuando los casos son graves o inestables: cuando ha habido una
crisis se establece una transición desde la ruptura con la vida habitual y la
disfunción personal que supone el padecimiento activo de la enfermedad mental a
una adaptación progresiva a la vida normalizada (familiar, escolar y comunitaria),
afrontando lo sucedido y mejorando los recursos y las habilidades sociales del
paciente. En los casos que tienen una evolución más crónica (p.e. autismo o
psicosis con gran replegamiento) se pretende ir produciendo algún cambio hacia
nuevas pautas de interacción, tanto con él mismo como con los demás.
1.3. Indicaciones:
1.3.1. Requisitos básicos para asistir al HDP-IA:
1.3.1.1.
La familia debe acompañar al paciente al inicio de la
asistencia diaria y acudir a buscarlo cuando finaliza el
tratamiento diario.
1.3.1.2.
La firma del consentimiento informado, para desarrollar
el tratamiento, donde se explicitan las fases, la duración y los
compromisos, tanto por parte del equipo asistencial como por
parte de la familia.
1.3.1.3.
Se debe constatar que el funcionamiento familiar permite
garantizar los cuidados diarios tras la asistencia al HDP-IA, así
como garantizar el correspondiente acompañamiento al centro
escolar que le corresponde en las horas en que le sea posible y
garantizar, de igual forma, la continuidad de cuidados durante
el fin de semana.
1.3.1.4.
El paciente y su familia ha de aceptar y ser capaz de
colaborar mínimamente con el programa terapéutico diseñado
(seguimiento farmacológico, actividades de la vida diaria,
mínima capacidad de contención), esta premisa se encuentra
12
en franco debate en los niñ@s y adolescentes, dado que la
responsabilidad civil les atañe a las figuras parentales, en
condiciones normales. Es una de las consideraciones éticas
que está sometida a revisión de forma continua.
1.3.2. Perfil de pacientes subsidiarios de ser tratados en HDP-IA:
1.3.2.1.
Pacientes con patología activa, pero con inestabilidad
clínica.
1.3.2.2.
Que tengan un mínimo de capacidades cognitivas para
poder entender y colaborar en el desarrollo del programa
terapéutico.
1.3.2.3.
Ausencia de conductas disruptivas graves, tanto auto
como heteroagresivas.
1.3.2.4.
Sin riesgo evidente de suicidio, que podrían necesitar de
forma más evidente un ingreso a tiempo completo.
1.3.2.5.
No son indicaciones presentar necesidad de cuidados
mínimos diurnos o de otro tipo de asistencia no estrictamente
sanitaria (p.e. la derivada de falta de cobertura social durante el
trabajo de las figuras parentales) y, en segundo lugar, las
problemas de sociabilización y/o comunicación que no
presenten una patología subyacente.
1.3.2.6.
En algunos casos resulta de interés la estancia en un
HDP-IA en pacientes cuyo diagnóstico diferencial es
complicado. La estancia en este tipo de dispositivos permite
una observación clínica atenta y detallada, pues el HDP-IA
permite una gran cantidad y variedad de interacciones, así
como la posibilidad de poder acceder a esclarecerlas en el
momento en que éstas se producen, de esta suerte se evita un
ingreso a tiempo completo.
1.3.3. Criterios de exclusión absoluta: Los trastornos psiquiátricos para
los que el consenso general señala como excluidos de la indicación al
HDP-IA son los siguientes:
1.3.3.1.
Trastornos mentales de base orgánica, incluidos los
sintomáticos.
1.3.3.2.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de drogas
1.3.3.3.
Retraso mental moderado a grave, incluido cuando se
presenta asociado o de forma co-mórbida con otra categoría
diagnóstica.
1.3.3.4.
Los trastornos graves del comportamiento, sobre todo
los que presentan una base antisocial y disruptiva muy patente.
1.3.3.5.
Los trastornos serios de la personalidad, nos referimos a
los equivalentes de la personalidad en la infancia y
adolescencia, cuyos rasgos y signos de riesgo son ya patentes
en etapas precoces.
1.3.3.6.
Las tentativas de suicidio o el serio peligro de suicidio.
1.3.4. Criterios de inclusión e indicaciones clínicas: Aquellas
indicaciones clínicas en las que existe más consenso a la hora que
13
los pacientes sean subsidiarios de un programa terapéutico en un
HDP-IA son los siguientes:
1.3.4.1.
Entre los clásicos trastornos neuróticos destacan los
secundarios a situaciones estresantes que originan bloqueos
funcionales relevantes, sean al proceso de relación
interpersonal como a nivel del desarrollo como sujeto. No todos
los grupos de investigadores están de acuerdo en acoger a
pacientes con trastornos somatoformes, se aducen varias
razones: el amparo imaginario a este tipo de quejas, el
excesivo funcionamiento alexitímico y la posible identificación
superficial con otro tipo de pacientes o de quejas. En la década
de los setenta en la Clínica Infantil La Paz de Madrid la Dra.
Flora Prieto tenía en marcha grupos de pacientes con
trastornos psicosomáticos que, a su vez, acudían a los
servicios respectivos de especialidad pediátrica, pero no era un
funcionamiento de HDP-IA, sino de atención continuada
durante un periodo de tiempo limitado. En el IPSO de París
existen grupos de jornada de mañana para determinados
trastornos psicosomáticos o para los contenidos emocionales
que acompañan a trastornos crónicos o graves de la infancia y
adolescencia, cuyos resultados son excelentes, pero en sentido
estricto tampoco cumplen los requisitos para ser un HDP-IA.
1.3.4.2.
Trastornos psicóticos: En estos casos el HDP-IA es un
instrumento de gran impacto para el proceso de comprensión y
“educación” de la enfermedad, fomentando la conciencia de
enfermar, actuar como soporte para aceptar y ayudar a superar
la crisis, ayudar a reiniciar la vida que llevaba con anterioridad
y si ello no es posible puede ayudar a diseñar las actividades
más adecuadas con el fin de prevenir, en lo posible, las
recidivas. Son de especial aplicación a los primeros brotes
psicóticos en la etapa de la adolescencia, por el enfriamiento
afectivo, la tendencia al aislamiento, la pérdida de autoestima y
la dificultad para el manejo de las emociones con el
consiguiente riesgo de aparecer la emoción expresada que
empeora el pronóstico evolutivo del brote. En pacientes con
grave aislamiento (p.e. autistas, psicosis desintegrativas de la
infancia) cuya integración social se ve muy dificultada favorece
una aproximación diferente de los procesos de replegamiento,
la ansiedad o la desmotivación. Pacientes resistentes que no
mejoran con el tratamiento ambulatorio, ya que el HDP-IA
supone un medio más intensivo y activo, sobre todo en el
campo de las interacciones relacionales, donde se puede
facilitar la expresión verbal de emociones que sustituya a la
emoción expresada, afrontar la regulación de afectos y
compararse de forma activa con otros integrantes del HDP-IA.
Por fin, se pueden considerar como subsidiarios de este
dispositivo los pacientes que presentan una reagudización de
14
su clínica psicótica, pero que no precisan una hospitalización
completa.
1.3.4.3.
Trastornos de personalidad: Constituyen el gran
caballo de discordia en los acuerdos y desacuerdos de los
diferentes grupos de profesionales, ya que la presencia de este
tipo de pacientes junto con pacientes psicóticos u otras
patología severas debe ser manejada de forma conveniente,
sobre todo cuando los pacientes seleccionados presentan un
trastorno límite o borderline de la personalidad. UN segundo
grupo de razones estriba en si es “políticamente correcto”
hablar de trastorno de la personalidad en la infancia y la
adolescencia, pues a pesar de esta situación los
paidopsiquiatras identificamos “rasgos” que orientan al
reconocimiento de este tipo de estructuraciones en uno u otro
de los sentidos, al menos son “rasgos” que delimitan de forma
bastante definida los tres grandes grupos de personalidad, A, B
y C, aunque los subtipos sean más difíciles de identificar, al
menos hasta la etapa de la adolescencia. Los rasgos de
personalidad antisocial, asociados o no a otro tipo de
psicopatología, deben evaluarse de forma individualizada y ser
muy cuidadosos con la prescripción de HDP-IA, sobre todo por
los rasgos de manipulación y el manejo de la impulsividad, por
lo que el diseño muy detenido e individualizado de las
actividades debe incluir la evaluación cuidadosa de ventajas e
inconvenientes a la hora de emplear espacios y actividades
comunes con otros pacientes. La indicación más aceptada
suelen ser evoluciones subagudas o crónicamente conflictivas,
con dificultades en el tratamiento y manejo ambulatorio:
pacientes motivados que necesitan una intensidad de
tratamiento mayor que el que puede aportarse de forma
ambulatoria, algunos pacientes dependientes de recursos
sanitarios y grandes frecuentadores de servicios de urgencia o
atención primaria, pacientes con rasgos intensos de tipo fóbico
o evitativo que fracasan de forma reiterada en sus tentativas de
integración social y vida normalizada, pacientes con clínica
severa y con impacto en el funcionamiento social cuya base es
obsesivo-compulsiva, pacientes con rasgos histriónicos y/o
límites, al menos en algunos momentos de su evolución.
1.3.4.4.
Trastornos depresivos, afectivos y del humor:
Fundamentalmente son dos grandes grupos de pacientes, en
primer lugar los que se encuentran en fase de remisión de
fases maníacas o hipomaníacas (sobre todo en la
adolescencia) y que necesitan un seguimiento y ajuste en el
conjunto de su tratamiento y plan de vida. El segundo grupo lo
constituyen aquellos pacientes que no acaban de superar el
cuadro depresivo, depresiones de evolución lenta, tórpida o
con cierto estancamiento, cuyo objetivo fundamental consiste
en obtener un ajuste en los niveles de activación y potenciar la
15
autoestima y recursos afectivos, familiares, escolares y
sociales.
1.3.4.5.
TCA: En los últimos años se han convertido en la
estrella de los trastornos mentales en la adolescencia y, por
añadidura, en el despliegue de dispositivos asistenciales para
ellos. Inicialmente los HDP para TCA se iniciaron con el fin de
asegurar la nutrición adecuada para este tipo de pacientes,
siendo una alternativa a la hospitalización total o para acortar la
estancia hospitalaria completa o para los casos con mayor
inestabilidad clínico-evolutiva. Canadá (Toronto), USA, Paises
Bajos y recientemente Reino Unido han liderado estas
posiciones, pero su origen prioritario no fueron los criterios
clínicos, sino los planteamientos gestores de abaratar los
elevadísmos costes de una hospitalización completa en este
tipo de trastornos dada la relativamente baja tasa de incidencia
y prevalencia de estos trastornos en relación a la elevada
necesidad de recursos materiales y humanos, por lo que la
ineficacia e ineficiencia de estos dispositivos de hospitalización
completa era muy manifiesta. En estos casos se integran tanto
los casos inestables, como los que presentan un trastorno de
personalidad severo, pero que pueden beneficiarse con la
instauración de un tratamiento intensivo y activo. No obstante
cada vez más grupos de profesionales pensamos que el
dispositivo debe ser para el conjunto de la etapa de la
adolescencia, ya que este grupo de TCA no son más que una
forma prevalente de expresar el origen o mantenimiento de un
trastorno mental de mayor calado, que es preciso identificar y
tratar de forma adecuada por encima del TCA sindrómico,
aunque es evidente que no se debe olvidar este tipo de
atención.
1.4. Organización y funcionamiento:
1.4.1. Ubicación: El HDP-IA debe estar situado en un entorno de la
comunidad que sea accesible y se encuentre con una
comunicaciones urbanas adecuadas, por lo tanto debe cumplir unos
criterios firmes en cuanto a accesibilidad en función de distancias y
transporte público, siendo fundamental la atención a un límite
territorial concreto que se corresponda con un área salud, sobre todo
por la necesaria coordinación con los recursos de preingreso y
postalta. La ubicación física debe contemplar una personalidad propia
al HDP-IA, lo que no es óbice para el adecuado establecimiento de un
organigrama fijo y específico propio del área de salud
correspondiente. De esta suerte se preserva de forma adecuada y
suficiente la accesibilidad de los pacientes que en estas etapas
infanto-juveniles implican la dependencia de una persona mayor o
familiar que les acompañe y recoja a la salida, pero también preserva
la relación obligatoria entre las unidades de hospitalización y los
centros de salud mental de la infancia y la adolescencia, con el fin de
organizar tanto el acceso como las salidas del dispositivo.
16
1.4.2. HDP-IA ¿Homogéneos o heterogéneos?: Si por homogeneidad
hacemos referencia a la edad, creemos que deben ser homogéneos
por etapas de desarrollo, pero si por homogeneidad se piensa en
procesos clínicos específicos, entonces hay que señalar que las
recomendaciones tanto nacionales como internacionales hacen
referencia a la preferencia que sean heterogéneos, pero que se les
dote de los recursos necesarios para poder desarrollar programas
terapéuticos de forma individualizada y aportar la cobertura necesaria
a esa variedad de pacientes. En nuestro país que no cuenta, de forma
organizada de recursos para la atención de los trastornos mentales de
la infancia y la adolescencia, presenta serios reparos éticos que por
intereses espurios a los criterios clínico-asistenciales y referidos a
intereses particulares de grupos de presión (profesionales o familiares
de pacientes) que crean, de forma interesada y sesgada, una artificial
alarma social revestida de planteamientos (pseudo)científicos, y
reorientan los escasos recursos de la asistencia pública hacia
dispositivos específicos según intereses de algunos sectores,
marginando o pervirtiendo la atención al conjunto de la población
infanto-juvenil. Este criterio no es aplicable a la iniciativa privada, que
está en su legítimo derecho de hacer la oferta de servicios que crea
más adecuada de forma complementaria a la oferta pública, siempre
que cumpla unos mínimos requisitos de acreditación del dispositivo.
1.4.3. Organización interna del HDP-IA: El HDP-IA se concibe como una
estructura asistencial jerárquica en cuanto a la gestión del personal
técnico, administrativo y de servicios y en una estructura flexible en
cuanto a la atención de los pacientes. Por ello la actividad debe ser
organizada por programas terapéuticos que tienen responsables
concretos, con la suficiente experiencia clínica contrastada y
acreditada en el trabajo terapéutico con niñ@ y adolescentes. El
programa terapéutico se confecciona en un doble registro: ofrecer una
programa individualizado a cada paciente, en el seno de unas
actividades globales del dispositivo que debe tener una clara
psicoterapéutica en todas y cada una de esas actividades diseñadas,
en las que se debe contemplar tanto las actividades (tipo y grado de
participación) de cada paciente y las intervenciones familiares. Todo
ello se puede llevar a cabo por los siguientes procedimientos:
1.4.3.1.
Reunión de equipo: Debe ser de elevado contenido
funcional y operativo (estado, evolución y actividades de los
pacientes). Es importante incluir la programación de ingresos
(evaluación de las propuestas, secuencia según la capacidad
del dispositivo); análisis de las propuestas de alta que incluyan
las medidas terapéuticas que se proponen para la continuidad
asistencial que se debe incluir en el documento de alta;
evaluación del trabajo terapéutico, donde se incluya la
supervisión y el análisis de las dificultades encontradas y, por
fin, la evaluación periódica de los programas terapéuticos con
su actualización correspondiente
17
1.4.3.2.
Programación terapéutica: El programa terapéutico
debe incluir las actividades de acuerdo a los problemas
detectados y que en un plazo razonable, no más allá de una
semana, debe llevarse a la práctica de forma individualizada y
con sus prioridades que partan del problema nuclear a
solventar y de las reales posibilidades de resolución que
existen según los medios de los que se disponen. La
metodología a seguir es la habitual: definición del problema(s)
según el diagnóstico clínico; formulación de objetivos ajustados
a la realidad; elección de las técnicas terapéuticas que puedan
abordar la consecución de los objetivos terapéuticos;
estimación de un plazo aproximado para la consecución;
determinación de los profesionales responsables que
intervendrán directamente con cada caso y en la coordinación
de las diferentes actividades terapéuticas; determinación de los
recursos necesarios; evaluación de los resultados conseguidos
y realización del informe de alta.
1.4.3.3.
Alta y derivación de los pacientes: Hay que señalar
que es un dispositivo abierto, por lo tanto la posibilidad del alta
voluntaria es una posibilidad real, en cuyo caso debe ser
firmada la solicitud correspondiente por las figuras parentales o
por quien detente la tutela. No obstante desde la perspectiva
clínica los criterios de alta son: consecución de los objetivos
previstos en el programa terapéutico, fracaso de las
expectativas para poderlos obtener o cuando se evalúe la
posibilidad que otros dispositivos puedan aportar una solución
más ajustada a ese caso. Debe incluirse el trabajo de alta con
paciente y familia y acompañarse del correspondiente informe
de alta.
1.5. Actividades terapéuticas: Lo más reseñable de un dispositivo intermedio
como es el HDP-IA es aprovechar una condición terapéutica que debe
impregnar a todo el contexto de trabajo, es en ese caldo de cultivo donde se
diseñan las actividades terapéuticas para el niñ@ y adolescente y su familia.
Pero lo fundamental es que esa orientación terapéutica sea con una carga
relevante y muy presente de contenidos y técnicas psicoterapéuticas. Por ello
creemos fundamental poder desarrollar este marco en el que prima la
experiencia clínica y formativa en psicoterapia de la infancia y la adolescencia,
pero en el que la perspectiva teórica pasa a representar el marco de referencia
de los profesionales y no el corsé que enmarca cada actividad del paciente y su
familia, no olvidemos que la infancia y adolescencia es heterodoxa por
naturaleza:
1.5.1. Contenidos psicoterapéuticos: Precisamente que los programas
terapéuticos se basen en que sean tratamientos activos, la orientación
psicoterapéutica resulta capital, lo que comporta trabajar de forma
intensiva los siguientes contenidos:
1.5.1.1.
El proceso de vinculación alterado: tan frecuente en
los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, sobre
todo consiste en ofrecer unas conductas de apego alternativas
18
que incluyan el establecimiento, definición, mantenimiento y
posible ruptura de esas conductas de apego, así como los
factores que contribuyen a ello.
1.5.1.2.
La pulsión agresiva: Tanto a nivel de la auto como de
la heteroagresividad, la tolerancia a las frustraciones, el control
versus comisión de actos impulsivos, los procesos de
identificación con el agresor y/o de identificación proyectiva.
1.5.1.3.
Identidad personal: Trabajar aspectos relativos a la
imagen corporal, sobre todo en la adolescencia con los
cambios corporales que se producen y las posibles distorsiones
corporales que les acompañan, lo que hace que este trabajo
sobre la imagen corporal intente elaborarla desde la imagen
real, la percibida y la que emerge del contexto social; la
autoestima y los mecanismos de defensa que se utilizan, así
como la relación e interacciones con los pares, trabajando
contenidos tan relevantes como la lealtad y/o las
identificaciones.
1.5.1.4.
La identidad sexual: De gran relevancia en la
adolescencia, sobre todo abordar el rol sexualidad versus
genitalidad, contenidos como feminidad o masculinidad; las
diferencias entre la “excitación” propia de la adolescencia y la
percepción de la libido, el papel que juega la aceptación y/o
rechazo de los caracteres sexuales secundarios (menstruación,
crecimiento de las mamas, redistribución de la grasa y del
vello, enronquecimiento de la voz, la barba), en definitiva
consiste en abordar aspectos relativos al crecer y hacerse
mayor.
1.5.1.5.
El narcisismo: Tiene particular importancia en aspectos
de autoestima y relación con la norma versus transgresión y
cómo sitúan el sí mismo por encima de otros valores.
1.5.1.6.
Los límites: Ese sentimiento de estar o sentirse al
límite, con las consiguientes distorsiones en todo el proceso de
simbolización de tanta trascendencia en estas etapas de la
vida.
1.5.2. Actividades terapéuticas en el HDP-IA:
1.5.2.1.
Actividades terapéuticas grupales: En este tipo de
dispositivos son las actividades con más posibilidades de
desarrollar y a las que se debe tender. En este sentido
establecer sesiones de psicoterapia reglada con encuadres
psicoterapéuticos precisos facilita el trabajo grupal. No quiere
ello decir que no se deban establecer grupos
psicopedagógicos, de entrenamiento en habilidades sociales
y/o cognitivo-conductuales (p.e. imagen corporal, control de
impulsos) y talleres o terapia ocupacional.
1.5.2.2.
Atención familiar: Los grupos de terapia multifamiliar
pueden ser de gran aplicación, así como grupos
psicoeducativos tipo Faloon o bien grupos operativos, o bien
grupos de resolución de problemas.
19
1.5.2.3.
Tratamientos individuales: Dos tipos de trabajos
terapéuticos individuales son de relevancia: los tratamientos
psicofarmacológicos ya que el HDP posibilita el ajuste preciso
de las dosis minimizando el impacto de las acciones colaterales
y los efectos secundarios y las psicoterapias breves regladas.
1.5.3. Actividades terapéuticas complementarias: Son actividades que se
pueden desarrollar desde el HDP con una perspectiva grupal pero
orientadas hacia el exterior de la institución: actividades
socioterápicas que facilitan el alta (p.e. manejo de transporte público,
visitas regladas al exterior) o bien otro tipo de actividades o talleres
que se pueden desarrollar, fundamentalmente con asociaciones
juveniles o bien algunas ONGs. Aquí se integran actividades dirigidas
a orientar sobre ocio y tiempo libre, pactando actividades de
reintegración para los fines de semana.
2º Crítica al quiero y no puedo o la falta de decisión:
El HDP se presenta como un dispositivo que puede ahorrar costes
asistenciales, este resulta ser un planteamiento muy simplista al que se adhieren
algunos gestores, pero para abaratar costes no queda más remedio que disminuir
la calidad de las prestaciones asistenciales y/o disminuir la experiencia de los
profesionales dedicados a tal fin. Un ejemplo paradigmático resulta ser el pliego de
condiciones técnicas para el concierto de un HDP-IA que convoca la CAM a
concurso, por razones obvias sólo comentaremos algunos aspectos relativos al
pliego de condiciones técnicas, sobre todo serán aquellos aspectos donde reside la
mayor contradicción y, por lo tanto, la menor credibilidad acerca de la verdadera
voluntad política más allá de la mera formulación de buenas intenciones, que se le
reconoce al menos por el hecho de realizar la convocatoria, lo que nos permite por
otro lado realizar estos comentarios con el más puro espíritu constructivo.
2.1. Número de plazas: Solo afecta a niñ@s con más de 6 años, lo que
representa una desigualdad manifiesta a la hora de acceder a recursos
asistenciales para los más pequeñ@s. Por otro lado el número de plazas es
manifiestamente insuficiente 10 para el tramo de 6-12 años y otras 10 para
el tramo 12-16 años, con lo que existe otro tramo: 16-18 años que tampoco
accede a este tipo de tratamientos, cuando a priori podrían ser los que más
necesidades clínicas podrían presentar.
2.2. Horario de cobertura: aunque parezca extraño, el horario es de 8 horas
a 15 horas, con lo la integración con las actividades más normalizadas (p.e.
asistencia unas horas al colegio) se dificulta.
2.3. Protocolos de “obligada implantación”: Destaca de forma relevante los
Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad, sin especificar las
razones y el tipo de trastornos que incluye: ¿Es sólo un trastorno
descriptivo? ¿se van a incluir en un HDP-IA a los niñ@s incordiones?
2.4. Se le asignan labores de coordinación y docentes con los MIR, pero no
se solicitan protocolos docentes al respecto.
2.5. Se crean demasiadas comisiones de seguimiento y control, lo que hace
preguntarse ¿cuándo van a desarrollarse esos protocolos asistenciales y
20
terapéuticos solicitados si se tiene que acudir a todas y cada una de las
comisiones? ¿va a existir algún profesional dedicado a tal menester?
2.6. Los recursos humanos: aparecen como insuficientes los requisitos, pues
solamente hablan de titulación, pero marginan la experiencia y formación en
el campo de la infancia y la adolescencia, con lo que contrasta la elevada
especificidad de las etapas etáreas que pretende atender con la indefinición
de los profesionales que van a desarrollar la actividad asistencial y clínica,
con lo que la contradicción es tan patente que da la impresión, una vez más,
de querer cubrir el expediente, marginando la calidad asistencial al no
reconocer la verdadera especificidad: atención a los trastornos mentales de
la infancia y la adolescencia, es como si faltase decisión o se temiese tomar
decisiones en orden a lo que un gobernante muy importante de este país
hizo famoso: “elevar a normal en las decisiones, lo que a nivel de calle ya es
normal”.
2.7. El anexo al que se refiere para recursos de local y dotación de recursos
materiales: es insuficiente, incompleto y da la sensación de una recogida de
información sin contrastar debidamente, adaptando dotaciones de
dispositivos ambulatorios y “un poco más”, pero se corresponden de forma
escasa con los programas asistenciales y las potencialidades de cobertura
que se pudieran desarrollar.
2.8. Inspección y control: Una vez más se deducen condiciones para
“cumplir el expediente”, pero con los sistemas de gestión actuales resulta
totalmente insuficiente desde la administración autónoma que se fía de lo
que haga el adjudicatario, pero ...
2.9. El presupuesto anual con el se dota es absolutamente insuficiente para
el coste real: Un coste ajustado a costes de calidad asistencial homologada
requiere prácticamente el doble de lo asignado, con una calidad
mínimamente contrastable el requerimiento económico sería un cincuenta
por ciento más del asignado. De lo que se deducen dos situaciones: o se
pretende “cumplir el expediente” sin ajustarse a la realidad o el adjudicatario
ya tiene un dispositivo pre-existente y lo actual pasa a ser una fuente de
financiación para lo anterior y una simple ampliación de actividad formal sin
que se ajuste a las características de la población infanto-juvenil y sus
necesidades terapéuticas, al menos en su totalidad y con los requisitos
mínimos a nivel internacional.
2.10. El plan de mejora de calidad no especifica qué parámetros concretos
van a tener peso a la hora de la evaluación, no se aportan los ítems mínimos
que van a servir de indicadores para la evaluación y, por lo tanto, para la
mejora de calidad. Con lo que resulta una declaración de principios,
probablemente bienintencionada, pero claramente insuficiente.
En resumen: Resulta una declaración de intenciones digna de ser
considerada por parte de la CAM, pero las imprecisiones orientan hacia un escaso
convencimiento a la hora de desarrollar dispositivos asistenciales específicos para
la infancia y la adolescencia (escaso presupuesto, incoherencias en las dotaciones
de recursos y no contemplar la formación específica en la infancia y la
adolescencia). Los pasos lógicos no están en hacer cosas, sino en hacer cosas con
sentido y ordenadas, para que tengan proyección de futuro y credibilidad.
21
3ª Acreditación y mejora de calidad:
De forma habitual se suelen hacer fáciles críticas sin ofertar alternativas reales, por ello
abordamos este déficit y realizamos una propuesta en base a los avances más relevantes
en materia de gestión de servicios y mejora de la calidad asistencial.
3.1. Acreditación del HDP-IA:
3.1.1. Requisitos básicos e imprescindibles:
3.1.1.1. Definición como dispositivo de tratamiento activo.
3.1.1.2. Protocolización de criterios de admisión y exclusión, con la
adecuada justificación.
3.1.1.3. Explicitación de la ubicación en la red asistencial y de las
relaciones funcionales con los otros dispositivos.
3.1.1.4. Organigrama interno.
3.1.1.5. Criterios de derivación a otros dispositivos y de alta.
3.1.1.6. Documentación clínica homologada con los restantes
dispositivos de la red asistencial.
3.1.1.7. Definición explícita de los programas terapéuticos y con los
recursos que se van a emplear en cada uno de ellos.
3.1.1.8. Acreditación suficiente y consistente de la formación y
experiencia clínico-terapéutica en la infancia y adolescencia por parte
de los recursos humanos.
3.1.2. Acreditación y niveles de clasificación:
Primer nivel: Condiciones mínimas exigibles en cuanto a estructura
física, recursos, normas, procedimientos y sistemas de evaluación.
Segundo nivel: Establece las condiciones necesarias para el
desempeño normalizado de las funciones atribuidas al HDP-IA.
Tercer nivel: Nivel de excelencia.
3.2. Mejora de calidad: Siguiendo a Donabedian tres aspectos son capitales tanto para la
evaluación como para la mejora de la calidad asistencial:
3.2.1. Indicadores de estructura: Hace referencia a indicadores como la
capacidad asistencial (ofertar al menos dos actividades simultáneas para
perfiles diferenciados de pacientes, posibilidad de acceso de algunos
pacientes a algún tipo de actividades, capacidad óptima de 30 plazas, con
una mínima de 15 pacientes diarios para que tenga una relación costeeficacia adecuada). Recursos humanos, calculados para 30 plazas con una
ocupación media del 80% y una oferta de programa asistencial básico para
niñ@s y adolescentes requiere tres psiquiatras infantiles; dos psicólogos
con experiencia en infancia y adolescencia; un mínimo de cinco enfermeros,
dos de ellos DUE; un terapeuta ocupacional; un trabajador social disponible;
un auxiliar administrativo y un celador disponible. La reducción de plantilla
implica lógicamente una drástica disminución de las plazas y de la capacidad
de contención de los programas terapéuticos, de tal suerte que para dos
psiquiatras infantiles las plazas ofertadas no podrán ser superior a 20.
Necesidades de espacio: un despacho por facultativo, sala de
reuniones/biblioteca, secretaría con archivo clínico y medidas de seguridad
22
adecuadas, área de enfermería (despacho, observación, cama material
sanitario y botiquín), almacén de material, al menos dos salas de grupo,
preparación para terapia ocupacional, sala común o polivalente donde poder
abordar los programas psicopedagógicos. Recursos materiales: material
clínico y de diagnóstico médico-psicológico, material de enfermería, material
de juegos de mesa y juegos terapéuticos, material de terapia ocupacional y
material de secretaría.
3.2.2. Indicadores de proceso: Se debe llevar una evaluación continuada
con estándares de referencia en los indicadores: número de pacientes (20
como mínimo); índice de ocupación (75-80%); capacidad de absorción de la
demanda (porcentaje de admitidos/remitidos: 80%); demora para inclusión
en programa terapéutico (casos urgentes: sin demora, casos preferentes: 13 días, demora máxima para otros casos: 1 mes); estancia media (si el
programa es fijo debe ser de 10-12 semanas; los tratamientos programados
globales pueden oscilar entre 3-6 meses); porcentajes de abandonos (2030%); cumplimiento de la documentación (informe de ingreso 100%,
diagnóstico codificado al alta 80%, informe codificado a los 7 días del alta:
100%); programa individualizado de tratamiento a la primera semana (90%);
monitorización de motivos de alta (mejoría, abandono, voluntaria,
empeoramiento); continuidad de cuidados (alta con cita concertada: 100%,
tiempo transcurrido entre alta y cita en dispositivo ambulatorio: 15 días de
máximo); autoagresiones (inferior a 5%); heteroagresiones o agitaciones
(inferior al 10%); protocolos formulados y grado de cumplimiento de los
mismos.
3.2.3. Indicadores de resultado: Reclamaciones (inferior al 5%);
monitorizar porcentaje de altas por mejoría que reingresan en un plazo
inferior a 1 mes (inferior al 10%); disminución total de episodios de
hospitalización total en pacientes del HDP-IA; variables de resultado clínico
(estado psicopatológico, mejoría clínica global, reingresos, cumplimiento y
adherencia terapéutica); asistencia a su actividad escolar y rendimiento
académico (asistencia a clase de apoyo, programa psicopedagógico
individualizado); actividades extraescolares programadas (deporte,
rehabilitación, clases particulares, idioma, informática u otro tipo de
actividad); variables de satisfacción y calidad de vida de pacientes y
familiares (actividades lúdicas, de ocio y tiempo libre, relaciones con pares);
otras variables de ajuste social.
NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL
Como Resulta fácilmente comprensible nuestro HDP se inició partiendo de la Unidad de
TCA que tenemos funcionando en nuestro HNJ desde hace varios años. Fue uno de los
nueva HDP que la Subdirección General de Atención Especializada de INSALUD puso en
marcha, el único para la etapa de la adolescencia y el único para una patología
específica. Nuestra referencia obligada, por múltiples motivos, fue el HDP para TCA que
se implantó en Toronto, pero adaptado a nuestra realidad y, por lo tanto, con límites muy
relevantes en cuanto a la integración en una red asistencial. Vamos a exponer la
experiencia de los dos primeros programas desarrollados hasta el momento actual, sobre
23
todo el concepto y las actividades terapéuticas, con el fin de poder cotejar la coherencia y
consistencia de este dispositivo.
1. Origen de los casos:
Por la propia (des)organización de los sistemas asistenciales a los trastornos
mentales de la infancia y la adolescencia, han empezado a aparecer grupos de
profesionales que, con toda su legítima intención, han desarrollado atenciones a
determinadas patologías de la infancia, en ocasiones sobredimensionando el
problema y en otras ocasiones porque había que dar una salida a las demandas
atendidas y a los problemas evolutivos planteados. Por el propio devenir histórico
de los profesionales y del marco del HNJ, se desarrolló una unidad específica de
TCA, con una compleja y peculiar organización interna y asistencial. En este
contexto se plantea y posibilita un HDP para la atención de una demanda generada
por la propia unidad de TCA del HNJ, es decir el origen de los casos es triple: la
unidad de hospitalización, las consultas externas y el programa de postalta.
Es importante señalar que este HDP no está abierto a otros dispositivos
asistenciales, sean de atención secundaria (Unidades de Salud Mental Infantojuvenil) o terciaria (unidades de hospitalización ajenas al HNJ), por lo que como
dispositivo intermedio lo es de nuestra propia demanda, por lo que no se
encuentra incardinado en una red asistencial de los trastornos mentales de la
infancia y la adolescencia, al menos por el momento actual.
2. Objetivos de trabajo:
En principio los casos se originan en una unidad asistencial específica para TCA,
por ello se pretenden cubrir los objetivos básicos descritos habitualmente para este
tipo de dispositivos tan peculiares:
2.1. Abordar casos cuya evolución clínica sea inestable, detectados estos
casos en la hospitalización, sea ésta domiciliaria o de la unidad
hospitalaria.
2.2. Evitar hospitalizaciones yatrogénicas, ya que en muchos casos una
hospitalización hospitalaria puede fijar un modelo relacional o el rol
enfermo, dando relevancia al TCA y enmascarando el verdadero
proceso psicopatológico (p.e. reiterar lo de “ideación anoréxica” activa,
señalar cualquier situación en base a la “enfermedad” anoréxica, por
supuesto).
2.3. Sensibilizar a pacientes y familia para que se posibilite la continuidad
(psico)terapéutica, ya que los procesos mentales tienen una tendencia a
evolucionar de forma prolongada en el tiempo. De esta suerte la
motivación y el compromiso terapéutico debe reiterarse desde lugares
diversos, con el fin que los abandonos sean los menos posibles.
2.4. Contener a pacientes y familias, dotando de instrumentos que potencien
la reflexión y aborden el control de impulsos. Señalar la complejidad y
dificultad a diversos niveles (personales, familiares, profesionales,
organizativos, asistenciales) posibilita el duelo omnipotente de los
24
profesionales y disminuye la culpabilidad y baja autoestima (herida
narcisista) de las figuras parentales.
3. Método de trabajo:
No resulta sencillo poder trasmitir la complejidad del diseño metodológico de
trabajo, por una lado se podría caer en la tentación de querer transcribir de forma
minuciosa el método de trabajo que desarrollamos, en el lado opuesto sería
describir de forma sucinta el protocolo, pudiendo caer en un simplismo ramplón con
el fin de quedar bien. Vamos a intentar quedarnos en un término medio, a pesar de
las dificultades:
3.1. Por mera cuestión de operatividad, se optó por establecer una duración
precisa de los programas terapéuticos del HDP-IA, esta duración fue
de 10 semanas para el programa a tiempo completo. Con posterioridad
se evaluaría la posibilidad de repetir el programa, pero con otros
contenidos de trabajo. Al igual que se está discutiendo en el seno del
equipo la posibilidad de establecer programas parciales para algún tipo
de procesos psicopatológicos que, en el momento de la apertura, no
estaban contemplados más allá de la descripción formal.
3.2. El trabajo en equipo se establece como algo más que una mera
formulación teórica. Desarrollarlo en la práctica es algo muy complicado
y hay que invertir mucho tiempo en simultanear relaciones personales y
profesionales, pero tomando una prudente distancia en ambas, sobre
todo por parte de la persona responsable del dispositivo. Este tipo de
trabajo tiene dos ventajas manifiestas: permite simultanear tratamientos
diversos, tanto en secuencia, como en contenidos o perspectivas
teóricas. En segundo lugar, previene la manipulación de las
prescripciones terapéuticas por parte de pacientes y/o familia. Claro que
para ambas ventajas se precisa un método adecuado de reuniones
operativas para la resolución de problemas (clínicos, terapéuticos, de
evolución de casos) y que la toma de decisiones sea realizada de forma
clara por la persona responsable del dispositivo y asumida por el
conjunto del equipo.
3.3. Establecer una clara orientación psicoterapéutica en todas y cada una
de las intervenciones y/o actividades complementarias que se
desarrollen. Este punto ha sido desarrollado en el apartado anterior, en
nuestro caso la forma de operativizarlo es la siguiente:
3.3.1. Favorecer las intervenciones grupales, realizando sesiones
de psicoterapia grupal tanto a nivel de pares de pacientes,
como grupos psicoeducativos y operativos de ambas figuras
parentales.
3.3.2. Sesiones de apoyo individual, con una doble perspectiva:
sesiones unifamiliares a la mitad del programa y al finalizarlo y,
en segundo lugar, sesiones individuales con pacientes. En este
último caso desarrollamos prioritariamente sesiones de
encuadre semanal, potenciando la empatía y utilizamos lo que
se está dando en llamar como “paseo socrático” y que no es
25
más que un eufemismo aparentemente snob que solamente
traduce el profundo desconocimiento de la historia de la
psicoterapia en adolescentes, dado que esta técnica que
aparece como el gran hallazgo para el tratamiento
psicoterapéutico de pacientes afectos de TCA, no es más que
una deficiente adaptación de la técnica psicoterapéutica para
adolescentes con problemas mentales magníficamente descrita
por Oskar Pfister en la primera década del siglo XX.
3.3.3. Diariamente se establece un trabajo individual con las
pacientes acerca de los contenidos de su “diario” con las
profesionales de la psicología encargadas de cada una de
ellas, puesto que existen terapeutas asignados para el
seguimiento cercano de cada caso, estas “responsables de
caso” acompañan al responsable del HDP en cada entrevista
familiar individualizada o en aquellas otras entrevistas
institucionales que se debieran realizar relativas a sus casos
(p.e. con los centros escolares).
3.3.4. La formación en psicoterapia de la infancia y la adolescencia es
una condición previa que debe reunirse para desarrollar este
tipo de trabajo. Los criterios para acreditación de
psicoterapeutas de la FEAP son pertinentes.
3.4. Actividades complementarias de estímulo grupal: Con esta
denominación establecíamos aquellas actividades que sin ser
estrictamente psicoterapéuticas, complementaban la acción terapéutica
(p.e. grupo de habilidades sociales, relajación, apoyo pedagógico y/o
psicopedagógico, Terapia Ocupacional) y en otras ocasiones servían
para aportar estímulos al funcionamiento grupal bien fuera aportando
contenidos para las sesiones psicoterapéuticas o bien activando la
participación social (p.e. sesiones de baño en piscinas públicas, visitas a
pinacotecas con contenidos muy precisos).
3.5. Evaluación clínico-terapéutica: Es un programa terapéutico puente, en
ningún momento es “el” tratamiento de elección y mucho menos el
tratamiento definitivo, precisamente se pone en marcha por la
inestabilidad evolutiva de ciertos procesos mentales, por la dificultad de
abordaje y por las dificultades de contención en el contexto, por lo tanto
no son casos clínicos fáciles, más bien son casos complicados y
complejos. Por esta razón seleccionamos unos instrumentos con el fin
poder evaluar el impacto que tenía en la evolución clínica esta
intervención terapéutica, para lo que seleccionamos tres instrumentos: el
IRE-IJ de Pedreira & González de Rivera para medir la reactividad al
estrés y poder obtener un perfil del riesgo evolutivo a la hora de una
posible reagudizaión; el TAS de Taylor (adaptación para la infancia y
adolescencia de Pedreira; Borrero & Rodríguez-Sacristán) con el fin de
evaluar el funcionamiento alexitímico; y, por fin, el Perfil Karolinska de
Evaluación de Psicoterapia (adaptación para la etapa infanto-juvenil de
Pedreira & Groch), las tres pruebas eran aplicadas al inicio del programa
y al finalizar el tratamiento.
26
4. Grupo de pacientes:
El objetivo del trabajo grupal consiste en elaborar el proceso del sufrimiento mental
en grupo: proceso de identificación, causas posibles de su situación clínica actual,
vivencias, amistades, familia. El fundamento técnico consiste en un trabajo grupal
basado en la técnica de grupo operativo (Pichón-Rivière, Bauleo & cols.), siguiendo
el siguiente esquema: 45 min. de trabajo por asociación libre acerca de su situación
clínica y estado actual; tras ello se realizaba una lectura de emergentes por parte
de uno de los co-terapeutas y con posterioridad se trabajaba otros 15 min. sobre
los emergentes señalados. La frecuencia del grupo es de una sesión semanal, la
duración de cada sesión es de una hora y se precisan dos co-terapeutas formados
en la técnica, de tal suerte que permita que uno se dedique al trabajo relativo a la
horizontalidad grupal y el segundo se remita al trabajo del latente grupal con la
lectura de emergentes. Existe un principio fundamental a respetar y que se explicita
en el momento de realizar el encuadre: la confidencialidad, que implica el respeto
al secreto de lo expresado en el grupo y se expresa como que lo trabajado en el
grupo no influye en los privilegios conseguidos ni en otras normas del HDP, es
decir que los contenidos grupales nacen y mueren en la sesión de grupo.
4.1. Contenidos fundamentales trabajados en las sesiones de
psicoterapia grupal: Las normas y el funcionamiento del HDP; la
percepción de la imagen corporal; hacerlo bien (deseo vs. culpa: hacerlo
bien supone superar la enfermedad, pero implica ganar peso y estar
gorda) y hacerlo mal (autoestima vs. imposición: tengo que conseguir
“mi” objetivo que se ha roto por el ingreso y la consulta, por lo tanto no
voy a aceptar lo que me impongan porque bastante mierda soy ya); ¿hay
futuro?; el HDP ¿es un tratamiento o un castigo?; conflicto y relación
familiar y la sexualidad, con un triple contenido: su propio rol sexual
(llegar a ser mujer, crecer y desear), masturbación (normalidad vs. algo
malo) y la existencia o no de la menstruación (con toda la carga que
conlleva en las pacientes afectas de TCA).
4.2. Emergentes señalados como más importantes: “que coman ellos...yo
soy mamá de muñecos”; “duele el espejo”; “quién es/tiene más que
quién?”; “voy organizando mi tristeza”; “¿dónde se puede hablar de lo
que nos pasa?”; “Estar mal, pero hay que fingir estar bien”; “un corte en
mi vida” (la enfermedad como tal hace de corte en la continuidad y el
progreso de la vida, pero también este emergente hace referencia a los
cortes que se producen en ocasiones como autolesiones o en
determinadas tentativas de suicidio o conductas parasuicidas); “seré
algo, poniendo algo de mi parte”; “miedo a enseñar lo verdadero”; “mi
padre dice que hago tonterías”; “nadie valora lo que hago”; “hay que
tener ¡ovarios!” (para ser mujer, para poder tener la menstruación, para
tener valor y enfrentarse y superar la enfermedad); “elegir algo no es
rechazar lo demás”; “miedo al después: al salir de aquí, ya no vamos a
ser igual, no somos las mismas” (referencia al crecer y dejar de ser
niñas, a la experiencia de la enfermedad y a su superación); “ es una
tontería volver atrás, sería volver a empezar”
27
5. Grupo de padres:
Entre la perspectiva psicoeducativa y la más estricta psicoterapéutica, optamos por
una fórmula mixta: inicialmente nos basamos en las técnicas desarrolladas por
Faloon & cols. de grupos psicoeducativos para figuras parentales y familias en las
esquizofrenias, pero añadimos algunos componentes derivados de los grupos
operativos. Para poder desarrollarlo seguimos las siguientes fases: La primera
sesión tiene como contenido el encuadre de trabajo y con posterioridad se realiza
una ronda con la técnica de “tormenta de ideas” para seleccionar los temas;
posteriormente se agrupan los temas por áreas lógicas; la exposición de los temas
dura en su totalidad unos 20 min. y es mixto: por una parte exponen contenidos las
figuras parentales bien voluntariamente o quien sugirió el tema en las tormenta de
ideas y un miembro del equipo completa la exposición desde la perspectiva
psicológica y del desarrollo; la tercera fase comprende la discusión grupal que
termina con un ordenamiento comprensible de los contenidos trabajados por parte
del coordinador grupal. El equipo terapéutico estamos al completo en esta
actividad.
5.1. Temas obtenidas de la tormenta de ideas en el grupo de figuras
parentales, hay que reconocer que en este grupo las figuras parentales
tenían un nivel socio-cultural medio-alto, en otros grupos los temas había
que definirlos con más cuidado y estaban menos sistematizados con una
preocupación más operatoria y concretista (p.e. obsesiones, depresión,
amigos, la ”sensibilidad”):
5.1.1. Manera de ser: Ansiedad/inquietud; humor/irritabilidad y
timidez/inseguridad.
5.1.2. Manera de relación: Hermanos (celos/envidia); padres
(acuerdos/normas) y amistades/”ligues”.
5.1.3. Manera de estar: Comunicación intrafamiliar y valores sociales.
5.2. Contenidos fundamentales obtenidos y trabajados en el grupo de las
figuras parentales:
5.2.1. Preocupaciones o ansiedades que les despiertan sus hijas
adolescentes: la posibilidad de dejarse influir por los demás; la
inseguridad general (de sus hijas y de ellos mismos hacia ellas
y su propio entorno); falta de confianza mutua ( tanto en el
seno de la relación padres-hijas, como de los padres y/o las
chicas hacia el equipo terapéutico y de éste hacia las familias o
pacientes) elección de amistades (p.e. uno de los pares estaba
muy a la defensiva porque las amistades no eran “buenas”, ya
que en el proceso de las consultas habían escuchado de su
hija que había consumido drogas; los “novietes” como
constatación del crecimiento de las chicas); confiar... ¿en
quién?
5.2.2. ¿Se necesita más tiempo de HDP?: Constataban una mejoría
en el carácter, pero no en las ideas; escuchan mejor (por las
chicas); están más serviciales, pero... ¿qué persiguen con ello?
5.2.3. Las diferencias entre el comportamiento en casa y el HDP:
Posible rivalidad con los terapeutas, el lugar de la culpa por no
28
haber podido/sabido tratar a sus hijas y haber causado la
enfermedad, de esta suerte su autoestima se encuentra muy
dañada y la herida narcisista en la paren talidad resulta ser
muy evidente, con una mezcla de rabia e impotencia.
El final de este trabajo grupal resulta ser una comida en el HDP con su hija y el
conjunto de las chicas. La experiencia resulta peculiar: a las chicas se les avisa que
van a tener una sorpresa, tras la primera comida saben que van a llegar las figuras
parentales, pero nunca saben los padres de quién de ellas será ese día en
concreto hasta el mismo momento. Es sorprendente la actitud de las propias
figuras parentales hacia la comida y hacia el acto de comer en colectividad, en
ocasiones hasta la relación con la cantidad de comida, por parte de alguna madre
en concreto, con el consiguiente regocijo por parte de algunas chicas.
6. Actividades complementarias de estímulo grupal:
Como hemos referido con anterioridad consisten en un conjunto de actividades que
se realizan como una actividad grupal con una clara orientación terapéutica y que
complementan las demás actividades grupales, a la par que aportan temáticas para
el trabajo grupal. De esta suerte se favorece la inter transferencia, es decir los
contenidos transferenciales que acontecen en las terapias institucionales y/o
grupales entre los pares, sean éstos de pacientes o de terapeutas. Potenciar esta
intertransferencia de forma positiva es una función de la persona responsable de
este tipo de dispositivos si se pretende que tengan una clara orientación
psicoterapéutica. En segundo lugar, con estas actividades pretendíamos romper la
“repetición” de programas y actividades que en este tipo de HDP para TCA se
produce, con escaso análisis y crítica, sobre todo en lo tocante a las exposiciones
sean alimenticias o de la imagen corporal. Este segundo factor ha sido una
constante en la totalidad de las actividades diseñadas en nuestros programas
terapéuticos de HDP para adolescentes con TCA.
6.1. Psicopedagogía y/ apoyo pedagógico: Resulta ser una actividad de
un alto valor para estas edades, no sólo porque el centro escolar es el foco
fundamental de sociabilización, sino porque dan un gran valor al rendimiento
escolar, al menos para continuar con sus compañeros y no perder una
batalla más, sea por obtener resultados positivos en “algo” o por tener un
elevadísimo valor los éxitos en este campo. La dificultad surge cuando se
pretende dotar de personal, dado que el profesorado depende de las
Consejerías de Educación, los profesores deben ser ya de secundaria y
bachiller y, por lo tanto, un@ para humanidades y otr@ para ciencias, pero
resulta que el horario dedicado a tal fin no satisface la dedicación que
corresponde a un profesional de estas características y, en segundo lugar, el
horario es francamente poco atractivo, en comparación al que poseen en el
mundo educativo. Es uno de los apoyos que aún no tenemos totalmente
ultimado.
6.2. Terapia Ocupacional: Es absolutamente necesaria esta actividad,
reproduce el uso de las actividades diarias desde sus propias dificultades,
pero aún no es una práctica habitual la contratación de estos profesionales
29
en el sistema sanitario. No obstante en el HNJ tenemos dos sustitutos de un
elevado valor: un taller de pintura, que goza de una gran aceptación entre
nuestras pacientes. El segundo consiste en un programa de voluntariado de
Cruz Roja, consiste en talleres de actividades manuales, teatro y guiñol,
cuya aceptación es más irregular.
6.3. Sesiones cognitivo conductuales: Se llevan a cabo con una
periodicidad semanal, son sesiones grupales de dos horas de duración a
cargo de dos psicólogas con formación en terapias cognitivo-conductuales.
Estas diez sesiones tienen el siguiente esquema:
6.3.1. Dos sesiones dedicadas al abordaje de temas en torno a los
TCA, hemos señalado algunos bloques que deben abordarse: Mitos
sobre la AN; pensamientos acerca de la AN y emociones o mundo
emocional en la AN.
6.3.2. Dos sesiones dedicadas a temas relativos al cuerpo, su
vivencia y su posición en el mundo circundante: Del esquema corporal
a la imagen corporal; espacio/tiempo/movimiento.
6.3.3. Tres sesiones dedicadas a trabajar aspectos de autoestima:
críticas y su sentido, las autocríticas y la autovaloración personal y del
contexto.
6.3.4. Tres sesiones dedicadas al abordaje de habilidades sociales:
Control de los impulsos (incluyendo sesiones de relajación semanales
específicas, pero con trabajo grupal posterior acerca de los
pensamientos y vivencias surgidos durante el ejercicio de relajación);
las relaciones sociales incluyen el inicio y establecimiento de las
relaciones sociales, su mantenimiento y la función del liderazgo
versus sometimiento al grupo y, por fin, el último bloque está dedicado
a la función de las normas (forma en que se establecen, transgresión,
consecuencias del cumplimiento y de la transgresión).
6.4. Sesiones de piscina: La exposición a la imagen corporal se venía
haciendo de una forma muy reiterativa: siluetear el cuerpo, primero el
percibido por la paciente y luego el suyo propio por alguna integrante o por
los terapeutas. Nosotros valoramos una alternativa real: exposición en una
piscina, pues reunía contrastar la percepción corporal en traje de baño
mutua y realizar una actividad lúdico-deportiva de elevado valor: la natación,
puesto que masajea, estira los músculos, regula la respiración, tiene acción
relajante y abre el apetito, todo mientras nos conservemos en metabolismo
aeróbico.
6.4.1. Se realiza una sesión preparatoria como una actividad más del
HDP, de exposición a la propia imagen corporal y a las de las demás
integrantes, pero sin necesidad de hacer ejercicio de siluetado. Y, con
posterioridad, se les pasó una encuesta de opinión y vivencias de la
experiencia que habíamos elaborado previamente, basada en los
contenidos que habitualmente se refieren en la bibliografía
internacional.
6.4.2. Resultados: La actitud y el comportamiento en las sesiones de
piscina fueron muy adecuados, en general a lo largo de las sesiones
se observó una clara disminución de los niveles de ansiedad y una
mejoría manifiesta en la gratificación personal a la hora de la
30
realización de la actividad. No obstante los pensamientos asociados
de tipo negativo y autocrítico apenas se modificaron con la
experiencia. Las sensaciones positivas fueron incrementándose en el
transcurso del desarrollo de la experiencia.
6.5. Visitas a pinacotecas relevantes: Sin lugar a duda constituyó una
actividad de gran interés y aceptación, tanto para terapeutas como para
pacientes y altamente valoradas por las propias familias. Es evidente que fue
concebida como alternativa a dos elementos: alternativa al siluetado corporal
para la vivencia y el trabajo de la imagen corporal y, en segundo lugar, una
alternativa al pensamiento concretista y operatorio que existe en estas
pacientes, incluyendo una actividad lúdica pero con contenido educativo y
pedagógico, al que tanto valor dan estas pacientes.
6.5.1. Diseño de las visitas: Contamos en el entorno del HNJ con
tres de las mejores pinacotecas del mundo, por ello decidimos
sacarlas rentabilidad terapéutica: Museo Thyssen, Museo Reina Sofía
y Museo del Prado. Nos pusimos en contacto con los gabinetes
pedagógicos de cada uno de ellos y fueron altamente receptivos a
desarrollar nuestra idea, fueron los propios gabinetes pedagógicos los
que seleccionaban los cuadros concretos y realizaban las visitas
guiadas, asignándonos una guía especializada del propio gabinete
pedagógico. Las visitas se realizaban en la segunda mitad del
programa, no más de una visita a la semana y de dos horas de
duración por la tarde (17-19 horas), tras las visitas se realizaba una
sesión de trabajo grupal de los contenidos de cada una de las visitas y
el equipo terapéutico realizó los correspondientes informes tanto para
la Dirección del HNJ como para las Direcciones de las Pinacotecas
visitadas y para los Gabinetes Pedagógicos. Creemos que estos
aspectos formales poseen un alto valor en cuanto a colaboraciones
futuras y han posibilitado la extensión a otros programas del servicio.
6.5.2. Temas de las vistas a las pinacotecas: Fundamentalmente el
objetivo consistía en evaluar un panorama histórico de formas,
colores, estímulos y analizar lo efímero de los valores formales y las
modas y la diferente visión de una misma temática por diferentes
periodos históricos y estilos artísticos. Los tres temas seleccionados
fueron los siguientes, se realizaban de forma sucesiva: Bodegones;
relaciones familiares y grupales y, por fin, figura femenina y moda del
vestir (se incluían desnudos y mitos).
6.5.3. Contenidos de las visitas a las pinacotecas: Destacó que
sólo una pequeña parte de nuestras pacientes habían visitado un
museo con anterioridad, lo que ya de por sí resultó bastante
significativo, su sorpresa se acompañaba de exclamaciones,
preguntas a los terapeutas pero con un comportamiento muy
adecuado y colaborador. En general aceptaban mal las pinturas
pertenecientes a la época abstracta y aceptaron muy bien algunas
pinturas de los impresionistas y del denominado pop-art. En la visita al
Museo Thyssen hubo un contenido relevante: se descubrieron las
diferentes formas que las distintas escuelas pictóricas usaban para
destacar la perspectiva y la profundidad de los cuadros (del fondo
31
negro de El Españoleto, a los paisajes que eran más oscuros en el
primer plano y resultaban con más luz en planos posteriores y
profundos de la pintura del siglo XVIII y primera mitad del XIX al
perfilado de los límites de pintores como Van Gogh y todos lo
impresionistas hasta nuestros días, como Evaristo Valle, Picasso
(época azul), Kandinsky). El segundo contenido de impacto fue en el
Museo del Prado: la visita a la sala de la pintura y los sentidos, la
sorpresa, el interés y la ambivalencia fueron muy relevantes. Pero en
general los contenidos más relevantes fueron:
1º Rechazo muy evidente a adornos externos y signos de lo
que denominaban como “gente bien”, “clases altas” y
“aristócratas”.
2º Rechazo, casi unánime, a los bodegones: “Ya está bien de
comida”, sin embargo pretenden que sea su monotema en las
diferentes sesiones de trabajo que se les propone.
3º Frialdad y distanciamiento en cuadros que representaban
escenas familiares y grupales.
4º Relativo desprecio ante las diferentes imágenes históricas
del físico ideal femenino. Destacó la sorpresa ante tres
versiones diferentes de las Tres gracias: “La de verdad es la de
las gordas”, sin embargo cronológicamente era la más
moderna.
6.6. Sesiones especiales: No es habitual dedicar sesiones especiales a
algún tema que surja de forma espontánea en tratamientos tan programados
como son los de HDP con plazo fijos, pero trabajar con adolescentes es ya,
de por sí, una ruptura y una invitación a una cierta trasgresión, que si es
controlada y reconducida alcanza grados terapéuticos elevados por
favorecer aspectos transferenciales e intertransferenciales altamente
positivos. En nuestro caso aconteció con preguntas muy concretas acerca
de la sexualidad femenina en la adolescencia, se les planteó que trabajasen
el tema y seleccionasen las dudas con las personas responsables de las
actividades diarias del HDP, posteriormente se dedicó una sesión grupal de
carácter extraordinario a la que asistieron los dos coterapeutas habituales,
en esta sesión se optó por una técnica psicoeducativa y el grupo de
discusión. Los temas fueron variados, dominó la mutua confianza en el
planteamiento y en el tratamiento de las cuestiones, de esta suerte se
abordaron temas como la masturbación en las chicas (tema que
desencadenó este tipo de trabajo), las relaciones sexuales homo y
heterosexuales desde la condición femenina, los sentimientos de culpa y la
culpabilidad posteriores, los pensamientos y los deseos, las relaciones
prematrimoniales, los afectos y las emociones en la sexualidad, las
relaciones sexuales en el embarazo, el SIDA, el control de la natalidad y la
planificación familiar. Fue un trabajo de tres horas con un elevado nivel de
participación, interés y atención. Contenido básico: Se comprobó que
conocían pero no sabían utilizar esa información que poseían, por lo que
muchas de sus reacciones respondían a tabús y miedos que bien podríamos
denominar como clásicos en este tema.
32
CONCLUSIONES
De forma periódica aparece y desaparece el interés por los dispositivos intermedios en la
atención de los trastornos mentales, ahora toca el turno al HDP y en concreto para la
infancia y la adolescencia. Estos dispositivos han tenido defensores y detractores tanto de
tipo asistencial como desde la gestión de los servicios. En la actualidad resurge el interés
como un dispositivos que posibilita desarrollar programas terapéuticos de cierta
intensidad, con un coste más razonable que las unidades de hospitalización de agudos.
Para que un dispositivo intermedio funcione de forma satisfactoria debe existir una
incardinación en la red asistencial, por lo tanto los ingresos y las altas deben estar
suficientemente protocolizados. De tal suerte que la continuidad asistencial esté
asegurada, cumpliéndose la premisa fundamental en este tipo de dispositivos intermedios:
el requisito ético de la asistencia a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia
de forma precoz y con continuidad.
La prioridad asistencial debe estar centrada en el conjunto de los trastornos mentales de
la infancia y la adolescencia, todo lo más sistematizando los programas asistenciales por
etapas del desarrollo, pero evitando los dispositivos para patologías homogéneas o
específicas. El peligro de este tipo de dispositivos tan específicos es doble: desde la
perspectiva asistencial puede fomentar la yatrogenia y desde la perspectiva gestora
emerge una contradicción, puesto que un dispositivo que pretendía abaratar costes pasa
a ser un dispositivo poco eficaz (atiende a procesos con una tasa de escasa incidencia y
prevalencia) y poco eficiente (al ser para pocos procesos limita su utilidad y pasa a ser
caro).
La complejidad de este dispositivo obliga a una formación intensa y una experiencia
clínica y terapéutica en abordaje de los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia muy amplia en los profesionales que se hacen cargo de su funcionamiento.
El trabajo en equipo es estrictamente necesario, por lo que la intertransferencia del propio
equipo debe trabajarse de forma específica e intensa.
La orientación fundamental del HDP en estas etapas de la vida obliga a que tenga un
fuerte componente psicoterapéutico y que posea una cierta intensidad en el desarrollo de
los programas terapéuticos. Por lo tanto se debe primar el concepto de intervención
grupal, pero ello no puede marginar otro tipo de abordajes más individualizados, tanto a
nivel personal como familiar. Siendo fundamental desarrollar programas de habilidades
sociales y, sobre todo, no arrinconar la atención al proceso de desarrollo y aprendizaje.
La atención psicoeducativa de las familias cumple un campo de intervención relevante y
prioritario, tanto a nivel multifamiliar como en el trabajo con cada familia. De esta suerte se
asegura el seguimiento o adherencia terapéutica, facilitando que el nivel de confianza sea
adecuado.
Un HDP debe saber utilizar los recursos de la propia comunidad en la que se desarrolla
con una clara orientación psicoterapéutica y psicosocial (p.e. centros deportivos o
culturales), posibilitando estímulos a la actividad grupal, estímulos cognitivos, estímulos
33
de aprendizaje social y ampliando la intertransferencia positiva entre los integrantes del
grupo de pacientes.
Los debates abiertos más importantes en este tipo de dispositivos se centran: lugar en la
red asistencial; HDP para patologías homogéneas o específicas versus HDP para
patologías heterogéneas; el tipo de programas terapéuticos a desarrollar y las prioridades
asistenciales, gestoras y terapéuticas que debe cumplir; el género de los pacientes que
debe tender a que sea de ambos sexos, puesto que en determinados HDP esta premisa
no se cumple (p.e. en los específicos de TCA, que suelen ser mayoritariamente sólo del
género femenino); establecer unos claros criterios de inclusión y de exclusión para asistir
al HDP.
Protocolizar de forma adecuada y conveniente los criterios de inclusión y de exclusión es
una tarea prioritaria, sobre todo para evitar fracasos, desencantos, paralizaciones,
marchas atrás, es decir que los contenidos contratransferenciales y las resistencias
primen sobre los contenidos de progreso y avance.
Es necesario recordar siempre que el HDP es una fase del diseño terapéutico, no es un
fin en sí mismo y mucho menos “el” tratamiento del proceso psicopatológico, esta
consideración debe quedar claro en el proceso de evaluación de cada caso y en la
necesaria firma del consentimiento informado.
La complejidad del diseño terapéutico dada la intensidad y la actividad de los programas
terapéuticos así como la inestabilidad clínico-evolutiva de los procesos que acuden a este
tipo de dispositivos y del funcionamiento interno del HDP-IA con equipos
multidisciplinarios, actividades programadas diversas, hace que sean precisos de forma
inexcusable dos requisitos: la amplia formación y experiencia en diagnóstico y
psicoterapias en la infancia y la adolescencia para los responsables del dispositivo y una
meticulosa acreditación de los programas terapéuticos y técnicas desarrolladas por el
citado HDP-IA, contemplando programas protocolizados de mejora de la calidad
asistencial.
34
AGRADECIMIENTOS
Esta elaboración teórico-práctica ha podido realizarse gracias a haber tenido la
oportunidad de encargarme de la apertura y coordinación de un Hospital de Día para
adolescentes en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid recientemente, por
ello vaya el primer agradecimiento para la Dra. Leticia Moral, Psiquiatra y Ex-Subdirectora
General de Atención Especializada de INSALUD por facilitar mi reincorporación e impulsar
con su sensibilidad habitual el desarrollo del programa. Al Dr. Gonzalo Morandé, Jefe de
Sección de Psiquiatría Infantil del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, quien me
encargó el proyecto, a pesar de las matizaciones conceptuales diferentes. Sobre todo es
de destacar el personal que inició esta singladura difícil, posiblemente poco comprendida
y que supone una gran dedicación: El Dr. Eduardo Paolini, Psicólogo y Psicoterapeuta
con quien hemos compartido opiniones clínicas y coterapia en los diferentes grupos y
espacios terapéuticos que abrimos; la Diplomada en Enfermería Dª. Raquel Encinas, cuya
dedicación y “savoir faire” facilitó la atención directa de forma diligente; las Psicólogas
Mª.C. Domínguez y R. Valdazo, de forma constante llevaban la evolución cercana y diaria
de los casos con seriedad, rigor y responsabilidad; el Dr. Pazos (Jefe de la Sección de
Rehabilitación del HNJ) y las fisioterapeutas que elaboraron un programa específico para
nuestros pacientes; el conjunto de los servicios centrales del HNJ: Mantenimiento, Cocina,
Limpieza, Laboratorio y Servicio de Urgencias por aportar, cada uno desde su lugar, el
trabajo y la comprensión suficientes para poder desarrollar nuestra labor y contar con
ellos para nuestras necesidades; los responsables de los talleres de actividades del HNJ
por posibilitar un espacio y tiempo específicos para nuestros pacientes; las Direcciones
Pedagógicas de los Museos Thyssen, Prado y Reina Sofía de Madrid que acogieron con
entusiasmo y originalidad nuestra propuesta y desarrollaron programas específicos de
visitas guiadas de un elevado contenido pedagógico y gran calidad humana y pedagógica;
Las Direcciones Deportivas de las Piscinas M-86 de la CAM y del Real Club Canoe de
Madrid, que nos posibilitaron cobertura de forma desinteresada y entusiasta a nuestro
programa de actividades complementarias; la Consejería de Educación de la CAM y la
Coordinadora del Colegio del HNJ nos han prestado sus orientaciones para que los
apoyos Pedagógicos fueran una realidad a pesar de las dificultades formales; los
alumn@s del Master de Psicoterapia de la Universidad Complutense de Madrid que
colaboraron de forma activa en desarrollar programas de habilidades sociales y de
relajación para nuestros pacientes.
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