[PDF] La elección terapéutica en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: actualidad y dificultades

LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS MENTALES
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: ACTUALIDAD Y
DIFICULTADES
PEDREIRA, J.L.
INTRODUCCIÓN
Las formas de intervención en la infancia y la adolescencia son específicas para la
etapa del desarrollo y complejas de emplear, lo que resulta más complicado que las
meras adaptaciones, más o menos eventuales, de las técnicas empleadas en la vida
adulta. Ajuriaguerra (1970) publicó un libro sobre este tema en el que se deshilachaba, cual
si un fino huso fuera, el entramado complementario e interactuante de las diversas
posibilidades terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Se
criticó, en ocasiones con extremada dureza, a Ajuriaguerra su eclecticismo, hoy su
planteamiento integrador y pragmático gana adeptos, pero olvidan sus fuentes: la gran
dedicación y potencial investigador de un gran psiquiatra infantil y científico español:
JULIAN DE AJURIAGUERRA, a cuya memoria hoy, modestamente, honramos con este
artículo.
En épocas más recientes Sartorius & Graham (1984) pusieron de manifiesto esta
complejidad al destacar lo prioritario de las intervenciones de los profesionales de la
Psiquiatría Infantil, a diferencia de la Psiquiatría General, resaltando la necesidad de un
abordaje mixto: individual/familiar e institucional de apoyo a otros profesionales que trabajan
en la vida de los niños/as. Estos autores se hacían eco de recomendaciones de diversos
grupos de expertos de la OMS sobre el particular, en los que se desarrollaban las
necesidades formativas en salud mental infanto-juvenil tanto de los servicios de atención
primaria como de psiquiatría general (Tablas I y II).
Van Engeland (1989) ha subrayado la dificultad de la elección de un tratamiento efectivo en
la infancia por parte de los Psiquiatras Infantiles, destacando que esa dificultad es mucho
mayor cuando es un Psiquiatra General; con lo que su elección tiene dos factores que
pueden dar lugar a yatrogenia: la mayor dificultad para la elección terapéutica en la etapa
infantil y el potencial menor de efectividad que esa elección puede tener para el niñ@ y
para su familia. Como claro ejemplo de esta situación realiza un estudio sobre el empleo de
medicación (ansiolíticos y neurolépticos) en niñ@s con problemas escolares, niñ@s con
hiperactividad y niñ@s con retraso mental, en los que en su mayoría el fármaco empleado
era inadecuado tanto en la elección como en su dosificación y tiempo de empleo.
Nikapota (1991) complementa lo anterior al asegurar la importancia de una intervención en
los trastornos psiquiátricos de la infancia por especialistas adecuados, ya que "contribuye al
desarrollo de una gran variedad de posibilidades para la promoción y prevención de
especial relevancia, así como el desarrollo de estrategias de intervención específicas para
los trastornos de los niñ@s con problemas y para el entrenamiento de los profesionales de
Atención Primaria en el campo del desarrollo psicosocial y del conjunto de la Salud Mental",
este mismo autor señala como otra de las funciones importantes de los Psiquiatras
Infantiles "intervenir en el cambio de las políticas sociales, haciendo reconocer las
situaciones de abuso y explotación laboral de la infancia, intentando proveer de los recursos
adecuados para el cuidado de la infancia en estas situaciones de riesgo, sea por medios
institucionales o por cuidados de día para grupos de niñ@s en riesgo".
LA PERSPECTIVA ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
La Tabla III expone de forma operativa las orientaciones actuales en el entramado de los
tratamientos de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Cuando un niñ@
consulta por un trastorno mental o un problema de conducta, existen dos grandes
posibilidades: o el problema se encuentra en la percepción de las figuras parentales o en la
existencia de un trastorno mental y/o relacional en las figuras parentales, con lo que la
orientación terapéutica fundamental será el tratamiento de las figuras parentales. El
segundo camino nos orienta hacia que la raíz del problema está situado prioritariamente en
el propio niñ@, entonces puede ser que sea reactivo a un trastorno familiar, o a una
situación escolar con dificultades o a la existencia de una minusvalía o discapacidad física
en el propio niñ@, en este caso se precisa evaluar correctamente la situación del niñ@,
asegurando al niñ@ en ella, se intenta la modificación del entorno cuando es posible (p.ej.
psicoeducación familiar), o se hace una intervención de apoyo al niñ@, en estos casos la
utilización de psicofarmacología es excepcional y, caso de utilizarse, su duración será muy
corta. Si la raíz del problema está en el propio niñ@ y es de tipo emocional o funcional, la
psicoterapia resulta ser la técnica más adecuada, pero no excluye la utilización ocasional de
psicofarmacología durante un corto periodo. Pero en casos severos (disfunciones
importantes, afectación de niveles del desarrollo) la revisión terapéutica debe realizarse de
forma periódica, la utilización de psicofarmacología suele ser la norma, en ocasiones
durante periodos prolongados y la psicoterapia es de refuerzo yóico y apoyo en el niñ@ y
de soporte y orientación psicoeducativa tanto en la familia como en el ámbito escolar.
De lo expuesto con anterioridad se desprende que en la actualidad, por sí mismo y de
forma exclusiva, ningún método terapéutico de los trastornos mentales en la infancia y la
adolescencia obtiene resultados totalmente satisfactorios en exclusiva. Por ello se están
extendiendo los denominados tratamientos integrados, que encuadran el abordaje
psicoterapéutico y la prescripción psicofarmacológica. Ahora bien esta aparente lógica no
es tan simple y precisa analizar con detenimiento sus resultados:
1. Ventajas de los tratamientos integrados: La utilización conjunta de psicofarmacología
y psicoterapia posee los mayores beneficios para la evolución clínica de los procesos
mentales de la infancia y la adolescencia, puesto que la utilización de los psicofármacos
produce una mejoría más rápida que cualquier otro procedimiento terapéutico,
posibilitando intervenir de forma complementaria con otras posibilidades ya que el
tratamiento farmacológico se prescribe en un servicio específico, pero se administra en
casa por parte de la propia familia, integrándose en el proceso y adquiriendo una coresponsabilización en el tratamiento, de esta suerte se incrementa la confianza mutua
entre el paciente, la familia y el equipo terapéutico. Además el empleo de la psicoterapia
permite disminuir la dosis y la duración del tratamiento farmacológico, consolida la
mejoría clínica con lo que se espacian las recidivas y las crisis ya que aporta una gran
mejora en la comprensión del proceso, tanto en el niñ@ como en la familia y el entorno
de vida de ese sujeto infantil.
2. Inconvenientes de los tratamientos integrados: Aunque emplear este tipo de
tratamientos es deseable, no es menos cierto que hay que recordar las limitaciones y
dificultades de la utilización en este tipo de tratamientos. La utilización de psicofármacos si
no se establece de forma cuidadosa (p.ej. referir la dosis, tiempo de tratamiento
aproximado, posibles efectos secundarios y colaterales, firma de consentimiento informado,
limitación de sus efectos terapéuticos: "ayuda pero no cura") puede hacer confundir el
medio con el fin, es decir: el tratamiento psicofarmacológico es un medio para abordar el
proceso, pero no constituye el fin último para abordar ese proceso. La aparición de
efectos colaterales y secundarios representa una seria dificultad ya que, en la mayoría
de los casos, estos efectos poco deseables suelen aparecer más precozmente que sus
efectos terapéuticos, con lo que la posibilidad de abandono terapéutico es muy evidente,
sobre todo cuando la responsabilidad de la administración del tratamiento prescrito está en
la familia, de ahí la importancia en resaltar estos efectos, explicarlos y trabajarlo en el seno
de la propia prescripción. Aquí es donde se debe encuadrar la firma del consentimiento
informado, por parte de las figuras parentales y con la participación del propio niñ@ cuando
su desarrollo madurativo así lo permita, la firma de este documento aporta consistencia a la
decisión del tratamiento y aclara la co-responsabilidad del profesional y de la familia en el
proceso terapéutico. Una última dificultad consiste en el "efecto prospecto", denominamos
así al hecho por el cual la familia o el farmacéutico (o persona encargada de la farmacia,
habitualmente sin titulación universitaria, pero paradójicamente con un gran poder de
influencia en la mayoría de los usuarios) al leer el prospecto observa algunas indicaciones
que le asombran y/o alarman, p.ej. que por debajo de los 18 años no se responsabilizan de
sus resultados o no han sido estudiados o no están aprobados (no dicen que por FDA
americana), en otras ocasiones son las dosis empleadas, expresando el desconocimiento
que en la infancia y la adolescencia la dosificación se hace por kilo de peso y día, por ello la
experiencia del psiquiatra infantil es fundamental, ya que precisa saber trasmitir desde la
propia prescripción esta posibilidad. En todo caso hay que resaltar que no se debe olvidar el
hecho de que son las familias las que administran el tratamiento prescrito por el profesional,
por lo que hay que trasmitir que el tratamiento es un proceso y no solo la administración de
fármacos, pero que la administración asegura la posibilidad de complementar la
intervención psicoterapéutica. La conclusión: la formación cuidadosa y la experiencia del
especialista hace que resaltemos la necesidad ineludible de la acreditación específica en
psiquiatría y psicoterapia de la infancia y la adolescencia.
Al utilizar la psicoterapia de forma integrada se constata que se precisa una gran flexibilidad
teórica y técnica en la técnica psicoterapéutica elegida, es decir que el psicoterapeuta debe
hacer gala de esa flexibilidad y experiencia, ya que las diferentes perspectivas teóricas
suelen ser poco propicias a aceptar "ingerencias" extrañas, haciendo gala de una rigidez
poco comprensible cuando lo que se persigue es que el niñ@ y su familia puedan superar
un momento de crisis. Si la formación psicoterapéutica es compleja y complicada, para
establecer tratamientos integrados se precisa que esta formación se encuentre consolidada
en el campo de la infancia y la adolescencia, por lo que es necesaria una gran experiencia
clínica aplicada y directa, además de la formación específica psicoterapéutica (experiencia
personal en la psicoterapia, formación teórica y supervisiones). Por fin, hay que señalar que
tras una aparente y/o transitoria mejoría no es extraño que existan abandonos, sobre todo
si el encuadre psicoterapéutico no ha sido adecuado y posibilita la libre interpretación, por
parte de la familia, de que se persigue solo la desaparición sintomática.
El último punto de reflexión sobre los tratamientos en los trastornos mentales de la infancia
y la adolescencia hay que situarlos en el grado de aceptación versus rechazo que provocan
en la familia y en el propio sujeto infantil, su grado de participación y su deseo en superar la
situación comprometida. En este sentido se abre todo un debate acerca de la utilidad y
necesidad de establecer un consentimiento informado en los tratamientos que se
prescriben en la infancia y la adolescencia. Esta perspectiva ética se debe unir con otra
característica ética de primera magnitud: los contenidos y el alcance de la confidencialidad
en los tratamientos de la infancia y la adolescencia. Estas perspectivas y dilemas éticos
nos sitúan ante preguntas que deben ser contestadas o, cuanto menos, profundamente
reflexionadas.
ACLARACIÓN ACERCA DE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN PSIQUIATRIA
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
La Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) obtuvo un consenso para
aclarar algunos extremos acerca de las intervenciones terapéuticas y de los dispositivos
que las desarrollaban. Esta aportación presenta dos características fundamentales que la
diferencian de otras meramente nominativas: la primera característica es que diferencia las
intervenciones y los dispositivos en base a los sistemas que las desarrollan (sanidad,
educación y servicios sociales) y, en segundo lugar, aporta un glosario de términos con el
fin de delimitar el vocabulario empleado. Ambos aspectos aclaran y permiten debatir sobre
un fundamento que evita la confusión terminológica y/o el desconocimiento por
inexperiencia o falta de interés o sensibilidad en este tipo de trabajo, con lo que se evita el
fácil pero insuficiente todo-vale-todo-sirve, tan utilizado por algunos gestores y, lo que es
peor, por algunos grupos de profesionales.
I - TIPO DE INTERVENCIONES
MºSANIDAD
MEC
SS.SS.
- PSICOFARMACOLOGIA
- PSICOPEDAGOGIA
- PSICOTERAPIAS:
*INDIVIDUAL
*GRUPAL
*FAMILIAR
- REEDUCACIONES:
*LENGUAJE
*LECTURA
*ESCRITURA
*CALCULO
CONSULTAS *COORDINACION
TERAPEUTICAS
(COUNSELING)
- LOGOPEDIA
- INTERCONSULTA
ENLACE
Y PSICOPEDAGOGIA
DEL
RETRASO
MENTAL
PROMOCION
DESARROLLO
- LOGOPEDIA
PSICOSOCIAL
- PSICOMOTRICIDAD
AYUDAS
SUBVENCIONES
Y
ESTIMULACION
PRECOZ
DETECCION
Y
ORIENTACION
EN
CASOS DE MALTRATO
EN INFANCIA
- FILIACION:
*SEPARACION
*DIVORCIOS
*INVESTIGACION
PATERNIDAD
*ADOPCION
*ACOGIMIENTO
FAMILIAR
- OTRAS
INSTITUCIONES
PARA ATENCION DE
LA INFANCIA
- TRASTORNOS DE
CONDUCTA
EN
RELACION
CON
JUSTICIA
REINSERCION
SOCIAL
II - TAREAS Y DISPOSITIVOS
SANIDAD
TAREAS
DISPOSITIVOS
-DIAGNOSTICO
CLINICO
-DETECCION
E
INTERVENCION
PRECOZ SOBRE
RIESGOS
EVOLUTIVOS
-SEGUIMIENTO
-TRATAMIENTO
-APOYO
OTRAS
INSTITUCIONES
DE TERRITORIO
-APOYO
A
REINSERCION
SOCIAL
-CENTROS
O
UNIDADES
DE
SALUD
MENTAL
INFANCIA
Y
ADOLESCENCIA,
EN
RED
DE
SALUD MENTAL
-UNIDADES
HOSPITAL,
CONTACTO
SERVICIOS
PEDIATRIA
DE
EN
CON
DE
-HOSPITAL
DIA
DE
MEC
SS.SS
-DIAGNOSTICO
COGNITIVO
-EVALUACION
RIESGO SOCIAL
-DIAGNOSTICO
PEDAGOGICO
-DETECCION
FACTORES
RIESGO
DE
-SEGUIMIENTO
-SEGUIMIENTO
-PSICOPEDAGOGIA
-DETERMINACION
APOYOS TIPO DE APOYOS
PEDAGOGICOS
-REINSERCION
SOCIAL
-TALLERES Y FP -HOGARES
PARA ENSEÑANZA ALTERNATIVOS
ESPECIAL
-CENTRO DIA
-UNIDADES
ESCOLARES
DE -TALLER
EDUCACION
PROTEGIDO
ESPECIAL
-UNIDADES
-OTROS
SOCIALES PARA
ATENCION
INFANCIA
-OTROS
Por todo ello es por lo que se considera que es preciso una formación y acreditación
específica en Psiquiatría y Psicoterapia de la infancia y la adolescencia, dada la
complejidad y especificidad de tareas y dispositivos, además sería cumplimiento de
recomendaciones de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) y de las
Federaciones europea y española de Psicoterapia (FEAP). Tanto desde la perspectiva
exclusivamente médica como desde las psicoterapias se comprende que la atención a la
infancia y adolescencia tienen una entidad propia y específica, resulta poco razonable que
en España sigamos de espaldas a esta situación tan incomprensible.
En estudios de seguimiento longitudinal revisados (Pedreira, 1992) se constata la
necesidad de la intervención precoz en los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia, pues las perspectivas pronóstico-evolutivas de los trastornos mentales en la
infancia y la adolescencia son:
I. Instrumento: Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (Infancia-Adolescencia)
II. A tres años de su presentación el 50% permanecen
III. Trs. conducta precoz: peor pronóstico
IV. Adultos conducta antisocial: trastornos similares en infancia
V. A 5 años 2/3 de trs. conducta presentados con anterioridad a los 3 años de
edad permanecen con pocas variaciones
VI. Solo un 10% autismos infantil obtienen aceptable autonomía
VII. Los Trs. por Déficit Atención-hiperactividad: dificultades en vida adulta
muy evidentes
VIII. Riesgo malos tratos: gran frecuencia consultas urgencias por causas
aparentemente menores
IX. Accidentes y suicidios: causas de mayoría de urgencias hospitalarias en
adolescentes
III. GLOSARIO OPERATIVO DE TERMINOS EMPLEADOS:
1.- PSICOFARMACOLOGIA: Empleo de Psicofármacos en los trastornos de conducta y/o
emocionales de la infancia y la adolescencia. Se recomienda la utilización de los criterios
elaborados por HOLLISTER y asumidos por la American Psychiatry Association y la
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1988):
1.1- Limitar utilización a trastornos intensos o graves que comprometen la habilidad o
desarrollo.
1.2- Utilizarlo por actividad específica, nunca como camisa fuerza.
1.3- No usar aquellos cuya eficacia no haya sido contrastada (p.e. los que dicen estimular el
CI).
1.4- Fracaso antes de otras medidas (reorganizar ambiente, terapias).
1.5- Intención de mejorar o facilitar acciones (psicoterapia, intervención familiar,
psicopedagogía).
1.6- Debe formar parte de un programa terapéutico global, nunca un fin en sí mismo.
1.7- Explicar al niñ@ las razones de utilización, efectos esperados, eliminar confusiones.
1.8- Explicar a padres y educadores información sobre efectos secundarios, acción, eliminar
concepción mágica, insistir en efecto paliativo y que sólo es un eslabón.
1.9- Sólo se prolongará por necesidades clínicas.
1.10- Dosis flexibles y de acuerdo a caracteres farmacocinéticos y con controles
plasmáticos (siempre que sea posible).
1.11-Interrumpir tratamiento para evaluar eficacia al cabo de un periodo de tiempo.
2.- PSICOTERAPIAS: Aunque existen muchas acepciones, aquí nos atenemos a los
siguientes pre-requisitos derivados de los expuestos por SCHNEIDER (1983):
2.1- Realizada por profesionales formados específicamente en técnicas psicoterapéuticas
de la infancia y la adolescencia.
2.2Las
perspectivas
teóricas
más
extendidas
son:
interpersonal;
psicoanalítica/psicodinámica; sistémica; conductista/cognitivo-conductual. De todas ellas
luego situamos las sucesivas revisiones y/o adaptaciones.
2.3- Técnicas de realización: Individual; Grupal y Familiar.
2.3.1- Psicoterapia individual en la infancia:
* INDICACIONES
- Restricción de la actividad.
- Restricción de investimientos nuevos.
- Ausencia aparición de operaciones nuevas en lo cognitivo, relacional y/o social.
- Organización de situaciones rígidas o irreversibles.
- Sufrimiento infantil, angustia y las organizaciones depresivas.
* CONTRAINDICACIONES
- Los desórdenes infantiles son la expresión de los desórdenes externos (familia, escuela).
- Impedimento para el transporte o de recursos.
- La intervención desencadena crisis sucesivas en otros miembros de la familia.
- Fondo orgánico-defectual muy evidente.
- Escasa capacidad de introspección para etapa evolutiva.
2.3.2- Psicoterapia grupal en la infancia:
* REQUISITOS BASICOS
1) Connotaciones simbólicas edípicas o equivalentes teórico-conceptuales.
2) Existencia de dificultades para hacer el paso del contexto familiar a la proyección
social.
* INDICACIONES
1)
Trastornos esfinterianos.
2)
Desórdenes ligeros de conducta.
3)
Inmadurez y baja tolerancia a la frustración.
4)
Dificultades de identificación sexual.
5)
Ciertas reacciones fóbicas y/u obsesivas.
6)
Ciertas dificultades en límites y sociabilización.
7)
Inhibiciones y bloqueos escolares.
8)
Mala canalización de la agresividad.
9)
Algunos síntomas psicosomáticos.
* CONTRAINDICACIONES
1)
Psicosis infantiles.
2)
Conductas psicopáticas.
3)
Débiles mentales.
4)
Desviaciones sexuales manifiestas.
5)
Fobias graves.
6)
Personalidades muy carenciadas.
2.3.3- Psicoterapia familiar en la infancia:
* INDICACIONES
1)
Cuando los desórdenes y/o trastornos del niño sean claramente manifestación de los
desórdenes de la familia.
2)
Cuando hay impedimentos para la terapia individual.
3)
Cuando el tratamiento de un miembro produce estrés o síntomas en otros miembros.
* CONTRAINDICACIONES
1)
Cuando la familia está en proceso de ruptura.
2)
Cuando el niño presenta dificultades ligadas a su propio ser (patología intrapsíquica).
3)
Cuando la clínica del niño es reactiva al estrés fuera del ámbito familiar (problemas
de aprendizaje en la escuela).
2.4- Tipo de desarrollo: Psicoterapia focal, es decir se refiere a abordar el
problema/desorden/trastorno de forma intensiva y específica. Solo en casos sumamente
graves podrá
evaluarse un tratamiento más en profundidad, p.e. autismo, psicosis
infantiles.
2.5- Encuadre: Debe contemplarse el lugar donde se desarrollarán las sesiones
psicoterapéuticas; el horario de inicio de cada sesión; la duración de cada sesión (adaptada
a la edad del niño/a y la técnica empleada según el apartado 2.3); un periodo máximo de
abordaje no superior a seis meses, salvo en casos graves como lo expresado en el
apartado 2.4; la periodicidad entre sesiones no debiera superar los 15 días para
considerarse psicoterapia.
3.- CONSULTAS TERAPEUTICAS: Se incluyen también el equivalente a lo que en las
publicaciones sajonas aparece como COUNSELING. Se refiere a intervenciones
terapéuticas de aclaración y consejo en situaciones de especial dificultad relacional en el
proceso de desarrollo de los niños/as. De forma más específica la consulta terapéutica
hace referencia al trabajo de elaboración psicoterapéutica al tiempo que se recogen datos
de la historia clínica (p.e. su indicación más evidente es para trastornos del desarrollo,
ciertos trastornos reactivos).
4.- PROMOCION DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL: Se refiere al apoyo específico al
Programa de Desarrollo y Crecimiento del niño/a sano que se encuentra especificado en la
Cartera de Servicios de Atención Primaria. Por otra parte la Oficina Europea de la OMS la
incluye como tema prioritario para los próximos años, como desarrollo de la meta 2ª del
Programa Salud para todos los Europeos en el año 2.000: "Añadir vida a los años", para lo
que se constituyó un Grupo de Expertos (hay un integrante español ) que elabora el trabajo
a desarrollar y que incide en la Atención Primaria de Salud.
NOTA ACLARATORIA: EN ESTE GLOSARIO, POR RAZONES OBVIAS, SOLAMENTE
INCLUIMOS LOS TERMINOS DE LA COLUMNA CORRESPONDIENTE AL MINISTERIO
DE SANIDAD. Pensamos que el resto de los términos deberán ser aclarados de forma
conveniente en Grupos de Trabajo socio-sanitario.
LA INTERCONSULTA Y ENLACE EN PSIQUIATRIA INFANTIL
La psiquiatría de interconsulta y enlace surgió de la necesaria relación en los hospitales
generales entre los servicios médicos y los nacientes servicios de psiquiatría. Su aplicación
a la Psiquiatría infantil es relativamente novedosa y existen escasos trabajos dando cuenta
de este instrumento de creciente importancia. Autores españoles hemos trabajado
intensamente en esta dirección, tanto en el ámbito hospitalario como en el recientísimo
campo de la atención primaria (Pedreira, 1995 y 1996; Pedreira et al., 1998; Pedreira &
Tomás, 1999).
Desde la teoría de la comunicación se establece que una relación entre dos sistemas, en
este caso la medicina general (pediatría hospitalaria y de atención primaria) y una
especialidad (la paidopsiquiatría), habilita varias posibilidades según sean los acuerdos y
desacuerdos existentes en dos áreas: las metas a conseguir y los medios que ambos
sistemas ponen en marcha para alcanzar esas metas. En términos generales se sintetizan
en las siguientes:
1. Cooperación: Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como
en los medios.
2. Competición: En la relación entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas, pero
hay un desacuerdo en medios.
3. Colaboración: Cuando existe un desacuerdo en las metas, pero hay acuerdo en los
medios.
4. Conflicto: En dicha relación existe un desacuerdo tanto en las metas como en los
medios.
Aunque sería deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperación, la
realidad y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboración y la
competición razonable, al menos en las primeras fases de la relación entre los diversos
servicios.
La interconsulta y enlace de la psiquiatría general/adultos y la paidopsiquiatría existen
similitudes: El interconsultor tiene un escaso control, ya que la influencia psiquiátrica es
escasa y suele limitarse a ofrecer consejos; se precisa una demanda para la interconsulta,
no es extraño que el psiquiatra llegue en un momento tardío de la evolución o sea requerido
con ambivalencia por parte del servicio demandante; la población clínica es diversa e
impredecible, presentando dificultades para realizar la investigación; el pequeño número de
profesionales que se encuentran involucrados en los servicios de interconsulta son
vulnerables a estar sujetos en fenómenos de hiper o hipo-demanda de forma periódica; el
trabajo clínico puede estar limitado a la evaluación y muy escasamente al tratamiento, la
continuidad de cuidados y al seguimiento continuado; en algunas instituciones el
aislamiento de los profesionales dedicados a la interconsulta suele ser bastante común, en
parte porque la mayoría de su trabajo se realiza fuera del departamento de psiquiatría: "El
extraño es el que no habla el mismo lenguaje"; el trabajo de interconsulta es ingrato, mal
pagado y peor agradecido, por lo que resulta poco atractivo para los profesionales.
A pesar de estoas coincidencias, también existen unos claros aspectos diferenciadores de
la interconsulta y enlace en la atención paidopsiquiátrica entre los que, siguiendo a Flirtz
(1991), destacamos:
1.-
Las características derivadas de que la pediatría sea una disciplina autónoma del
saber médico: La pediatría ha resaltado históricamente, al menos en España
hasta la década de los setenta, los aspectos preventivos y de atención y
cuidado a la población infantil, de hecho la mayoría de los pediatras
concentran, en la actualidad, su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal
de los niñ@s. A ello ha contribuido la inclusión de la pediatría en los centros
de salud de atención primaria, que ha originado un incremento del interés en
los aspectos psico-sociales. El desarrollo -fundamentalmente en U.S.A.- de la
pediatría conductual como subespecialidad evidencia un creciente interés por
los contenidos psicológicos y del desarrollo infantil a lo que se ha unido los
cambios de la práctica pediátrica debido a las importantes variaciones de los
patrones de salud-enfermedad en la infancia (Martín-Álvarez, 1991;
Rodríguez-Sacristán, Pedreira, Tsiantis, Menéndez, 1998).
2.-
La naturaleza de los problemas clínicos a los que hay que hacer frente, son
diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas áreas de la
pediatría plantea problemas que no se presentan en otras áreas de la práctica
médica, p.e. los avances técnicos en la neonatología, incluyendo la atención a
los niños/as pretermito con muy bajo peso; el cambio de algunas afecciones
mortales a afecciones crónicas, p.e. leucemias, I.R.C., algunas afecciones
congénitas; nula prevalencia de otras afecciones frecuentes en la medicina
interna, p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias.
3.-
La perspectiva desde la que se aborda la aproximación: Tanto la pediatría como
la paidopsiquiatría mantienen de forma prioritaria la perspectiva del desarrollo
en todas sus acciones. También en ambas disciplinas la perspectiva familiar
es fundamental tanto en la evaluación como en el tratamiento de los
problemas de salud de la infancia. La perspectiva del desarrollo reorganiza,
con gran rapidez, los cambios físicos y psíquicos que ocurren en la vida del
niñ@ y evalúa el impacto de esos cambios físicos y psíquicos y de las propias
enfermedades en la vida del niñ@ así como en sus capacidades de
establecer vínculos.
En algún trabajo precedente hemos expuesto que (Pedreira, 1995; Pedreira y Tomás, 1999)
la interconsulta paidopsiquiátrica no debe ser: Una "prueba complementaria" más; "Como
no se encuentra nada..."; el último recurso o el último lugar al que acudir; la forma de dar
por concluido un caso que presenta dificultades ("altas" solapadas); una forma de completar
estudios para publicaciones o (pseudo)-academicismos; pedir "test"; cobertura de
problemas originados en otros lugares o instituciones no estrictamente sanitarios y/o
relacionados con el proceso; suplantación de recursos inexistentes de tipo asistencial y/o
social lo que implica duplicar o solapar recursos o intervenciones; individualizar caso a
caso, descontextualizándolo de la institución sanitaria de atención pediátrica.
Por el contrario, la interconsulta paidopsiquiátrica debe tender a ser: Un instrumento de
trabajo y abordaje de la niñ@ como unidad integral bio-psico-social; un lugar donde se
posibilite la redefinición de las relaciones pediatra-niñ@; un método de intercambio y
formación permanente en ambas direcciones; una forma de "escucha" de la situación del
niñ@ en su conjunto; la posibilidad de contextualizar los problemas, dando pie a la
formulación de programas y protocolos conjuntos de intervención, desde la propia
metodología de derivación de los casos (Tabla IV); abordaje de la clínica psicosomática en
la etapa de la infancia y adolescencia; comunicación entre los diferentes niveles de
atención a la infancia, más allá de los meros aspectos formales y, por fin, un compromiso
real entre servicio pediátrico derivante- usuario y su familia- paidopsiquiatras (Tabla V).
INGRESOS EN PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
En la actualidad es un tema candente, por un lado el manifiesto incumplimiento de las
autoridades sanitarias y gestoras de la Ley 1/96 en este apartado ha evidenciado la
carencia de recursos humanos y materiales para abordar esta situación. Por otro lado el
paso a la acción por parte de la Fiscalía de Menores evidencia que el cumplimiento de la
Ley es para todos los estamentos sociales y profesionales, por lo que las excusas de los
responsables sanitarios no pueden ser de recibo: no hay recursos para atender los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia en régimen de internamiento, al menos
que reúnan los requisitos mínimos de rigor, pertinencia y adecuación a esta etapa evolutiva.
Con estos ecos de fondo, se han creado dos unidades de hospitalización en Madrid, una
nítidamente dependiente de Psiquiatría de adultos y con escasa formación en los trastornos
mentales de la infancia y la adolescencia, lo que no implica la alta cualificación de sus
miembros para otras aspectos de la asistencia psiquiátrica. La segunda a unos 500-750 m.
De distancia de la anterior, en el Hospital del niño Jesús, con una dependencia claramente
de psiquiatría infantil por parte de todos sus integrantes y que incluye la realización de
urgencias específicas en segunda llamada.
Los requisitos generales para el ingreso de los trastornos mentales de la infancia y
adolescencia en este segundo dispositivo de ingreso los exponemos en esquema, por lo
cercano en el tiempo de su apertura (fichero adjunto en Power Point).
CONCLUSIONES
Las intervenciones terapéuticas de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia
son de una gran variedad y complejidad.
Esta situación hace que se descarte la mera “adaptación” desde lo que se realiza en la
etapa adulta, teniendo una especificidad muy relevante, según diversos grupos de
profesionales a nivel internacional.
Es preciso la formación y reconocimiento de la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia,
con programas de acreditación adecuados y modernos.
La creación de recursos asistenciales para los trastornos mentales de la infancia y la
adolescencia debe ser una prioridad asistencial actual, sobre todo por el componente
preventivo que posee desde una perspectiva longitudinal
BIBLIOGRAFIA
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- Albeniz, A. & Holmes, J.: Psychotherapy Integration: Its implications for Psychiatry. British
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Tabla I
ENTRENAMIENTO EN SALUD MENTAL INFANTIL PARA LA ATENCION PRIMARIA DE
SALUD (O.M.S.)
1.-
Capacidad de respuesta adecuada ante los problemas que se
presenten (retraso mental, afecciones crónicas, integración).
2.-
Capacidad para indicar y utilizar otras agencias cuando no se puede
proveer el servicio.
3.-
Trabajo de casos, seminarios y supervisiones para abordar problemas
y poder asumir seguimientos.
4.-
Precaución en introducir nuevas técnicas hasta que no estén
correctamente evaluadas.
5.-
Monitorizar y evaluar los programas formativos.
Tabla II
ENTRENAMIENTO DE PROFESIONALES DE SALUD MENTAL EN SALUD MENTAL
INFANTIL (O.M.S.)
1.-
Necesidades de los niñ@s para obtener un desarrollo psicosocial
equilibrado.
2.-
Incluir a los profesionales en una experiencia directa y programada de
estudio del desarrollo normal (individual y familiar).
3.-
Instrucción práctica y supervisada en el propio contexto de desarrollo
de los niñ@s.
4.-
Elevar la calidad del entrenamiento, pero ir ampliando el número de los
profesionales implicados en la formación.
5.-
Resaltar la importancia de la formación continuada, rotando
periódicamente por los dispositivos asistenciales apropiados.
6.-
Cursos mixtos con profesionales de diversas disciplinas y diferentes
agencias.
7.-
Monitorizar y evaluar los programas formativos.
Tabla IV
CRITERIOS DE DERIVACION DESDE LA ATENCION PEDIATRICA A LOS SERVICIOS
DE PAIDOPSIQUIATRIA
1.- Evaluar cada síntoma en su contexto de la etapa del desarrollo:
Condiciona el análisis de lo normal y lo patológico.
2.- Signos de derivación directa:
2.1- Importante sufrimiento en el niñ@ y/o en la familia.
2.2- Dominio de la angustia.
2.3- Prevalencia de las tendencias depresivas.
3.- Signos de mal pronóstico evolutivo:
3.1- Restricción de la actividad infantil.
3.2- No aparición de operaciones nuevas.
3.3- Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles.
4.- Factores de riesgo evolutivo:
4.1- Asociación de varios signos y/o síntomas.
4.2- Persistencia en el tiempo.
4.3- Irreductibilidad con tratamientos convencionales.
Tabla V
PROPUESTAS DE ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA
DESDE LA ATENCION PEDIATRICA Y PAIDOPSIQUIATRICA
1.- LO REACTIVO: acontecimientos vitales agudos presentes en últimos seis
meses:
1.1- Control del estrés.
1.2- Vigilancia.
1.3- Supervisión con Paidopsiquiatría.
2.- LO EVOLUTIVO: exacerbación de caracteres normales para la etapa de
desarrollo:
2.1- Contención familiar.
2.2- Vigilancia.
2.3- Supervisión con Paidopsiquiatría.
3.- LO MADURATIVO: reactividad con tendencia a contenidos regresivos:
3.1- Vigilancia.
3.2- Favorecer la autonomía.
3.3- Seguimiento conjunto con Paidopsiquiatría.
4.- LO PSICOSOMATICO: con o sin lesión orgánica demostrable:
4.1- Evitar culpabilizar.
4.2- No descalificar y contener.
4.3- Interconsulta.
5.- LO ESTRUCTURAL: presencia de factores de riesgo y alteración de
procesos relacionales:
5.1- Derivar a Paidopsiquiatría.
5.2- Trabajo posterior con los contenidos.