[PDF]Informe psicológico

INFORME PSICOLÓGICO
Alvarado H.
DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: GABRIEL
NHC:
Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 1998
Edad: 2 años 10 meses
Centro Escolar:
Fecha de aplicación: Octubre 2001
Evaluador:
Derivación:
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón, de 2 años 10 meses de edad, que acude a consulta derivado por el
pediatra Dr. Pareja al presentar estreñimiento pertinaz de evolución prolongada. Las
exploraciones físicas han aportado resultados negativos, por lo que se solicita valoración
psicológica para screening.
En la actualidad el niño se niega a evacuar analmente, por lo que con periodicidad
semanal se le aplican métodos artificiales de evacuación intestinal (enemas, supositorios).
Se aprecia a su vez conductas de tipo regresivo, permitiéndole evacuar sobre sí mismo o
haciendo muestras por la casa. Manifiesta una negativa rotunda a sentarse en el retrete,
mostrando alto grado de ansiedad cuando se le indica esta alternativa. El niño muchas
veces demanda a la madre permiso para evacuar sobre sí mismo, a lo que se le responde
que sí, pero finalmente nunca lo realiza.
A nivel personal el niño es definido como tranquilo, con tendencia a la inhibición, y
dependiente de la madre, pero con conductas de alto grado de madurez. Se muestra
enérgico ante las frustraciones manifestando conductas de pataletas que son controladas
adecuadamente mediante límites educacionales tanto por parte de la madre como del
padre. La madre argumenta que el niño es muy sensible al estado emocional de la madre.
A su vez indica que es un niño sobre el cual le han impuesto mucho el hecho de ser
mayor.
COMPOSICIÓN FAMILIAR
La familia está compuesta de 5 miembros. El padre, de ....... años de edad, nacido en
.................... es arquitecto. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés.
La madre, de 37 años de edad, nacida en Madrid, con estudios superiores, trabaja en la
empresa familiar. Como antecedentes personales presenta estreñimiento crónico. Los
antecedentes familiares maternos son normales.
Fruto del matrimonio nacen 4 hijos, de los cuales el primero fallece, Gabriel de 2 años y
medio, varón, otro varón de 1año 11 meses de edad, y una hembra de 7 meses. Como
antecedentes personales cabe destacar la presencia de estreñimiento en el hermano
mediano desde los 2 meses de edad. La benjamina no presenta ninguna alteración.
ANTECEDENTES PERSONALES
Niño nacido a término, fruto de segunda gestación bien controlada. 10 meses antes de su
nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que había permanecido en la
UCI neonatal de Son Dureta desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestación con un
peso de 700 grs.) por inmadurez orgánica.
La evolución psicológica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes
situacionales citados. Alto grado de estrés por temor a otro embarazo prematuro. Parto a
término en la Clínica Rotger de tipo distócico mediante cesárea. No sufrimiento fetal. Peso
al nacer 4200 gr. y 53 cm. Lactancia materna artificial durante los primeros tres meses de
vida. Paso a la lactancia artificial sin problemas. Ausencia de trastornos de la alimentación
y el sueño durante el primer año de vida. El desarrollo evolutivo, tanto desde el punto de
vista psico-afectivo como motor sigue un curso normal. Inicia la deambulación a los 9
meses de edad. Desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta inicio de trastorno esfinterial
al año y medio de edad. Lateralidad no establecida. Control motor grueso y fino sin
dificultades. Como antecedentes patológicos personales presenta operación de fimosis y
ensanchamiento del ano a los 2 años de edad (confirmar fecha). Inicia escolarización
durante este curso lectivo (2001-2002) presentando dificultades de adaptación al entorno:
manifiesta rechazo a permanecer en el centro, se niega a comer, a ir al baño, juega solo y
tiende a relacionarse muy poco con compañeros y adultos.
Historia del Trastorno esfinteriano
Ausencia de problemática esfinterial hasta el años y medio de edad, cuando el niño inicia
quejas de dolor al evacuar. Se le practica exploración física y se le diagnostica de
pequeñas fisuras anales. Aprovechando que el niño debía de ser operado de fimosis se le
practica a su vez una estenosis anal. Vivencia negativa. La madre comenta que el niño le
pregunta “porqué esos señores le hicieron daño si él no les había hecho nada”.
Inicia posteriormente conducta de evitación de ir al baño, acompañada de negativa a la
evacuación anal. Se establece un círculo vicioso de estreñimiento pertinaz con relación
muy manipulada (enemas, supositorios). El niño lo vive con alto grado de angustia. A su
vez se establecen mensajes contradictorios en relación a la evacuación, no pautándose
un hábito bien estructurado de control esfinterial, y permitiéndosele que el niño evacua
como y cuando quiera siempre y cuando realice dicha evacuación.
Cuando el niño quiere defecar a veces se esconde y otras veces no. La madre argumenta
que hace fuerza para no hacerla. Demanda a la madre si puede hacérselo encima,
aunque al final no concluye la acción evacuadora. Después y tras días de no hacer caca
la madre interviene con enemas de aceite, supositorios y/o laxantes. Le deben sujetar
entre dos para conseguir su objetivo. El niño llora, grita, da patadas. A su vez emplea el
mismo método con el hermano menor de Gabriel, viviendo éste de manera externa e
interna dicha situación desestructurante.
En la actualidad, el niño no evacua si no es con acción de la madre, exceptuando 2 veces
en Junio coincidiendo con retirada del pañal. Luego ha hecho muestras si la madre le
daba laxante por vía oral. Durante un viaje de los padres, el niño queda a cargo de su
cuidadora y evacua cada día, hasta el retorno de los padres.
La situación crea alto grado de angustia a la madre, dado que ella padece estreñimiento
crónico y asocia su problemática con una no regularización del control esfinterial de sus
dos hijos. La madre indica que su mayor preocupación es que sus hijos evacuen, prueba
de ello es que centra su atención a este hecho por encima del sueño o la alimentación. La
madre dice que incluso no se le puede poner el termómetro en el ano debido a que lo
asocia a los enemas.
COMENTARIOS INICIALES
1. Contenidos formales:
a. Aunque creo que te habrás dado cuenta, antes de colgarlo no debe
explicitarse el nombre, por cuestiones básicas de confidencialidad, así como
tampoco debe figurar ningún otro dato que lo identifique.
b. Escolaridad: Mejor no poner tampoco el nombre de la escuela, sin embargo
sí que es relevante el tipo de escolaridad, p.e. pre-escolar privada de tipo
laico.
c. Con el derivante pasa algo parecido, mejor poner Pediatra habitual privado o
del Centro de Salud
d. Cuestión de estilo: recordar que en español se refiere a trastorno
esfinteriano y no esfinterial
2. Contenido:
a. Por ser on-line podría ser de interés que nos trasmitieras cómo percibiste a
esos padres, porque se trasluce algunas cosas de interés, sobre todo la
figura materna y... ¿el padre?
b. Sería de interés aportar datos del rastreo del establecimiento y evolución de
los vínculos, así como de la jerarquía de figuras de apego, sobre todo por la
edad de la criatura (en mi lengua y en portugués a estas edades se les dice
“crianças”, suena bien ¿verdad?)
c. ¿A qué juegan con el niño además de manipular “sus partes” pudendas por
el anverso y el reverso?