[PDF]evaluacion psiquiatrica de ninyos y adolescentes

Evaluación psiquiátrica de niños y adolescentes
Rafael, A.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES. ............................2
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA? .......................... 2
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA EN
LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA? ....................................................................... 2
¿QUÉ FUENTES DE INFORMACIÓN DEBEMOS UTILIZAR?.......................................... 3
LA ENTREVISTA PARENTAL…............................................................................... 5
¿Qué objetivos tiene esta entrevista? .......................................................... 5
¿Cuáles son las características de esta entrevista? .................................... 5
Los aspectos técnicos…............................................................................ 5
¿Cómo exponen los padres el motivo de consulta? .................................. 6
¿Cómo realizar la historia del desarrollo? ................................................. 7
¿Qué antecedentes familiares existen? .................................................. 10
¿Existen antecedentes médicos y/o psiquiátricos familiares? ................. 11
LA ENTREVISTA CON EL NIÑO O ADOLESCENTE… ................................................ 11
¿Qué objetivos tiene? ................................................................................ 12
¿Qué técnicas debo utilizar? ...................................................................... 12
¿Cómo debo estructurarla? ........................................................................ 14
¿QUÉ INSTRUMENTOS ESTANDARIZADOS DEBO UTILIZAR? ................................... 15
¿DEBO REALIZAR EVALUACIÓN INTERDISCIPLINAR? ............................................. 16
¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO? ............................................................... 16
¿CÓMO COMUNICO LOS RESULTADOS? .............................................................. 18
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Evaluación Psiquiátrica de Niños y Adolescentes.
Los psiquiatras infantiles evalúan y tratan niños y adolescentes con trastornos
psiquiátricos que provocan deterioro de la actividad emocional, cognitiva, física y/o
conductual. El niño o el adolescente es evaluado en el contexto de su familia, la
escuela, la comunidad y la cultura.
¿Cuáles son los objetivos de la evaluación diagnóstica?
La evaluación diagnóstica del niño tiene las siguientes finalidades:
(1) Determinar si existe psicopatología y, en ese caso, establecer el diagnóstico
diferencial.
(2) Determinar si el tratamiento está indicado.
(3) Si es así, desarrollar recomendaciones y planes de tratamiento que faciliten
la implicación de la familia y del niño en el mismo.
Para llevar a cabo estos objetivos generales se establecen los siguientes objetivos
específicos:
(1) Identificar el motivo y los factores de consulta.
(2) Obtener un cuadro adecuado del desarrollo del niño y de la naturaleza y
amplitud de los problemas conductuales, el deterioro funcional y/o el malestar
subjetivo del niño.
(3) Identificar los posibles factores individuales, familiares o ambientales que
puedan explicar, influir o mejorar estos problemas.
¿Cuáles son las características diferenciales de la evaluación psiquiátrica en la
infancia y la adolescencia?
La evaluación psiquiátrica de los niños se rige por los mismos principios, métodos y
procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas características
propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso.
La fenomenología clínica de ciertos trastornos infantiles discurre paralela a la
correspondiente en adultos. En dichos casos, los criterios diagnósticos descritos en
los sistemas oficiales de clasificación DSM y CIE pueden aplicarse prácticamente sin
modificaciones. Sin embargo, en algunos casos los factores del desarrollo pueden
influir en la manifestación de los síntomas psiquiátricos.
En muchos casos, las anormalidades de los niños consisten en conductas
adaptativas deficientes y en un fracaso para avanzar de la manera esperada en una
o más dimensiones del desarrollo, en vez de síntomas patognomónicos específicos
de los trastornos en adultos. En muchos niños, el estado clínico que requiere
evaluación algunas veces supone una manifestación grave de los síntomas que se
observan de manera más leve en niños que no consultan. Por ejemplo, en la niñez
son frecuentes los problemas transitorios y aislados como miedos, rabietas, o
inquietud; sin embargo, en un número considerable de niños estos problemas son lo
suficientemente persistentes, funcionalmente deteriorantes, y/o generadores del
suficiente malestar para merecer atención clínica.
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Por tanto, el núcleo de la obtención de la historia y del examen del estado mental del
niño lo constituye el desarrollo, ya que trata de describir el funcionamiento presente
del niño en diversos ámbitos y evaluar la adaptación del niño en estas áreas según
lo esperable por edad y fase de desarrollo del niño. El proceso de diagnóstico
psiquiátrico del niño se origina en el entendimiento que hace el clínico de las
vicisitudes del desarrollo normal y anormal del niño, incluyendo un intervalo
esperable de conductas a diferentes edades y las manifestaciones características de
diversas formas de alteración en cada fase del desarrollo.
La principal queja y la motivación para la consulta suele provenir de los adultos que
se relacionan con el niño (padres o profesores), y no tanto del propio niño. La lectura
que hace el niño acerca del motivo de la evaluación y su motivación y capacidad
para cooperar en ella varían. Un elemento indispensable en la evaluación
diagnóstica es esclarecer el contexto social y las razones de la consulta (¿quien está
preocupado por el niño y por qué?)
El funcionamiento del niño y su bienestar psicológico son muy dependientes del
contexto familiar y escolar en el que vive y estudia. El niño no puede ser evaluado de
forma aislada. La obtención de un cuadro diagnóstico completo y minucioso del niño
requiere recabar información de diversas fuentes, entre las que se encuentran
además del propio niño, la familia, la escuela y otras instituciones vinculadas con él.
La capacidad que tiene el niño para concebir y hablar de sus experiencias y
sentimientos difiere de la de los adultos y está profundamente influenciada por
factores madurativos y evolutivos, tanto normales como patológicos. El clínico, por
tanto, tiene que ser capaz de comunicarse y entender al niño de una manera
adecuada a su nivel de desarrollo. En ocasiones, la obtención de información a partir
del niño debe hacerse mediante otras formas de comunicación que no sean
preguntar y responder o el discurso verbal.
La entrevista y el examen del estado mental deben tener en cuenta la labilidad
característica de los niños y su propensión a replegarse hacia formas más
inmaduras cuando se encuentran cansados, enfermos, recelosos o en situaciones
poco familiares. Así, pese a que una primera entrevista pueda proporcionar
información potencialmente útil, es posible que no revele el nivel óptimo o
característico de la actividad del niño. Se recomienda realizar más de una entrevista
con el niño a fin de que se sienta cómodo con el entrevistador y poder obtener un
cuadro más representativo y válido del niño.
La evaluación clínica requiere, por tanto, varias horas. Se trata de tiempo para la
entrevista con los padres, tiempo para la entrevista con el niño, y tiempo para
comunicar el diagnóstico y las recomendaciones. Siempre que estén clínicamente
indicados, deben realizarse contactos colaterales adicionales, visitas en casa u
observaciones de la actividad del niño en la escuela.
¿Qué fuentes de información debemos utilizar?
La evaluación diagnóstica completa del niño normalmente implica la obtención de
datos del paciente, de la familia y de la escuela, así como del médico de atención
primaria y cualquier profesional de la salud mental tanto del pasado como del
presente.
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En el caso de niños que están vinculados al sistema judicial juvenil o del bienestar
del niño o de niños que viven en instituciones, es indispensable la información de los
historiales de instituciones, de agentes judiciales de vigilancia y/o cuidadores de las
instituciones.
Para los niños ingresados en un contexto psiquiátrico o pediátrico, se debe recurrir a
observaciones y evaluaciones de las múltiples disciplinas relacionadas con el niño:
enfermeros, terapeutas, trabajador social, educación, psicología, pediatría, etc.
Como mínimo, la evaluación suele implicar entrevistas directas con el niño y los
padres. Para que el niño y los padres puedan hablar francamente, se recomienda
encontrarse por separado con cada uno de ellos. También es importante ver al niño
y a los padres juntos a fin de observar su interacción y valorar cómo formulan y
exponen juntos el problema. Algunas veces es útil ver reunida a toda la familia.
La disposición práctica de cómo se regulan o combinan estas entrevistas varía
según el caso y el contexto clínico. En niños pequeños, se recomiendan una o más
entrevistas iniciales con los padres sin el niño, antes de ver al niño a solas o con sus
padres. Por el contrario, resulta de utilidad que los adolescentes estén en las
primeras entrevistas, tanto con los padres como sin ellos. La exclusión del
adolescente pone en peligro la imagen del médico, al que puede considerar un
agente de los padres y, por tanto, debilitar la alianza del tratamiento.
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La entrevista parental…
El consentimiento y la cooperación de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al niño. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan
la evaluación, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de
otra fuente, clínica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los
padres para la evaluación psiquiátrica del niño.
¿Qué objetivos tiene esta entrevista?
La entrevista con los padres tiene varios objetivos:
(1) Obtener la explicación del motivo de consulta por parte de los padres, los
problemas que tiene en ese momento el niño, y el impacto que tiene el niño y
sus síntomas en los padres por separado, en los padres como pareja y en la
familia como un todo.
(2) Obtener una historia minuciosa del desarrollo anterior y actual del niño en el
contexto de su familia.
(3) Obtener un cuadro del funcionamiento de los padres y de la familia,
incluyendo su contexto comunitario y cultural.
(4) Recabar los antecedentes familiares en cuanto a trastornos médicos o
psiquiátricos que puedan tener una significación genética o ambiental para la
etiología o tratamiento de los problemas del niño.
¿Cuáles son las características de esta entrevista?
Los aspectos técnicos…
Como ya se ha señalado, son los padres los que suelen realizar la consulta. No
obstante, la madre y el padre no siempre están completamente de acuerdo en
cuanto a la información o bien esa información no concuerda con la que aporta el
niño, los profesores o los registros contemporáneos de los acontecimientos pasados.
Estas discrepancias subrayan la necesidad de tener en cuenta a diversos
informadores.
Estas discrepancias pueden generarse por diversas razones:
Los informadores algunas veces no acceden de la misma manera a la
información relacionada con los sentimientos y el comportamiento del niño.
Esto ocurre básicamente cuando los síntomas del niño son específicos de la
situación (p.ej., que ocurra sólo en la escuela o sólo en casa).
Los informadores pueden percibir o evaluar los acontecimientos que observan
de forma diferente.
Los informadores presentan diferencias a la hora de referir sus percepciones
al entrevistador.
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Tanto la experiencia clínica como los estudios metodológicos sugieren que, en
comparación con los niños, los padres suelen referir más las conductas
perturbadoras o externalizadas, tales como inquietud, desatención, impulsividad,
oposicionismo o agresividad. Por el contrario, los niños suelen referir más
sentimientos y síntomas depresivos o de ansiedad, entre los que se encuentran
pensamientos o actos suicidas, de los que los padres no tienen noticia.
El niño suele ser la única fuente de información de algunos acontecimientos. En
general, la fiabilidad de la información de los niños sobre síntomas específicos
aumenta con la edad, de manera que los niños con edades inferiores a los 10 años
tienden a ser informadores menos fiables que sus padres.
Los padres difieren en cuanto al tipo y cantidad de tiempo que dedican a la
interacción con sus hijos. Las diferencias en cuanto a perspectiva y contexto de
observación que pueden darse entre madres y padres subrayan la importancia de
implicar lo máximo posible en la evaluación directamente a las dos figuras
parentales.
La entrevista con los padres debe utilizar diversas técnicas para suscitar
información. Las preguntas específicas son más útiles para obtener datos objetivos y
de cronología, mientras que la información de sentimientos y relaciones se pueden
suscitar mejor con preguntas más abiertas e indirectas. Para establecer el "rapport" y
no provocar una evitación del tema central, es importante que los padres puedan
explicar su historia a su manera. Pueden complementarse con preguntas flexibles de
seguimiento a fin de esclarecer detalles.
La entrevista con los padres tiene el objetivo doble de recabar información y
establecer el "rapport". Estos objetivos son complementarios ya que es más
probable que los padres no se muestren a la defensiva y que sean afables con un
clínico al que perciben como comprensivo y que no emite juicios. Para ello es
necesario que el entrevistador mantenga una actitud empática que no sea ni lejana
ni abiertamente familiar. El clínico debe explicar la situación del niño y de la familia y
los problemas en términos comprensibles para los padres. Es importante que el
contenido del estudio diagnóstico (incluyendo un interés en los puntos fuertes y
talentos del niño) transmita la apreciación de que el niño no es únicamente un
paciente o un portador de síntomas. El clínico debe conocer también el efecto que
sobre el proceso de la entrevista tienen las diferencias o similitudes percibidas entre
el clínico y el niño (o padres) en cuanto al sexo, edad, y antecedentes étnicos o
sociales.
¿Cómo exponen los padres el motivo de consulta?
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Dado que muchas consultas clínicas provienen de los padres, y no del niño, la
explicación que dan los padres de los problemas que presenta su hijo es de enorme
importancia. Más allá de proporcionar información objetiva de los síntomas y del
funcionamiento actual del niño, la entrevista con los padres trata de suscitar el
significado e impacto de los problemas del niño sobre la familia, así como de la
actitud de los padres hacia el proceso de consulta y diagnóstico. De esta manera, la
entrevista constituye una buena ocasión de desarrollo de una alianza con los padres,
en la que compartir el objetivo de identificar y ayudar en los problemas de su hijo.
Como parte del trabajo, es especialmente importante identificar las expectativas e
intereses implícitos y explícitos de la evaluación.
Es necesario investigar la frecuencia, intensidad, duración y circunstancias en que
se dan las conductas problema, y las actitudes de los padres, del niño y de los
demás hacia el problema. Se debe pedir una explicación sistemática de los casos
específicos del comportamiento problema. Para evaluar el grado de deterioro
funcional que provocan los problemas del niño, es necesario investigar el grado de
malestar del niño, interferencia en actividades sociales y académicas, efecto en la
consecución del desarrollo del niño, e impacto de la conducta del niño sobre los
demás.
El objetivo no es obtener únicamente una descripción de la conducta problemática,
sino comprender el significado y la función de los síntomas en relación a factores del
niño y del ambiente que puedan estar influyendo. Un síntoma concreto puede tener
significados, funciones e implicaciones clínicas bastante diferentes en los diferentes
niños y en diferentes situaciones ambientales.
Para realizar esta distinción, la entrevista debe evaluar las circunstancias anteriores,
los precipitantes inmediatos, los concomitantes conductuales y las consecuencias de
la conducta problemática, así como el contexto evolutivo y familiar más amplio en el
que se presentan los síntomas. Así, desde un buen principio en el proceso de la
entrevista, la obtención de la historia y la formulación diagnóstica no son procesos
separados; más bien, el clínico experimentado continuamente formula y contrasta
hipótesis que guían las preguntas y las posibilidades diagnósticas para ser
exploradas en la entrevista.
La obtención de la historia debería centrarse no sólo en los problemas y síntomas
del niño, sino en los potenciales, talentos y áreas de mayor adaptación del niño. Este
planteamiento ayuda a mantener la autoestima del niño y de los padres y ofrece
información valiosa acerca de los factores que pueden ayudar a aliviar o compensar
las áreas de vulnerabilidad del niño.
¿Cómo realizar la historia del desarrollo?
Para obtener una historia detallada del desarrollo físico, cognitivo, lingüístico, social
y emocional del niño es necesario realizar una entrevista o más con los padres.
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Desde la concepción y el embarazo, la historia debe suscitar hechos objetivos del
desarrollo del niño hasta el momento actual y la significación emocional de las
diversas facetas del desarrollo del niño en términos de las propias esperanzas,
temores, expectativas y circunstancias vitales de los padres. Incluso aunque los
padres no puedan dar una cronología precisa de la historia temprana del niño,
pueden explicar el desarrollo del niño en relación a sus hermanos o importantes
acontecimientos familiares. Especial atención debe prestarse a los cambios o
discontinuidades aparentes en el avance del desarrollo o nivel de actividad del niño.
En la evaluación del desarrollo anterior y presente del niño, varios ámbitos son de
especial importancia:
Funcionamiento cognoscitivo y escolar. Empezando por la niñez temprana,
debe examinarse el patrón de potenciales y debilidades cognoscitivas del
niño, entre los que se encuentran las habilidades verbales, atencionales y
organizativas. Los antecedentes educativos del niño deberían dirigirse a los
aspectos sociales, emocionales e intelectuales de la participación escolar.
Estos incluyen la capacidad de separarse de los padres y acudir regularmente
a la escuela, las relaciones interpersonales con los compañeros y profesores,
la motivación para aprender, la tolerancia a la frustración y demora de la
gratificación, actitud hacia la autoridad, capacidad de aceptar críticas, etc. Se
recomienda obtener la historia secuencial de las escuelas a las que ha
asistido, además de las razones de los cambios de centro.
Si la conducta o avance del niño en la escuela está entre las áreas problema,
deben revisarse los registros escolares, incluyendo las pruebas
estandarizadas. Es muy recomendable obtener información directa de los
profesores, asesores o demás personal escolar del niño.
Relaciones con los compañeros. Se recomienda evaluar la cantidad y calidad
de las amistades del niño (preferencias en cuanto a edad y sexo de los
amigos y cualquier cambio básico en un grupo de compañeros), habilidades
sociales y déficit, y participación, así como capacidad para disfrutar de
actividades informales y organizadas con los compañeros. En adolescentes,
esta historia social incluye la capacidad de entablar relaciones íntimas,
intereses románticos, actividad sexual, y cualquier aspecto de orientación
sexual.
Relaciones familiares. Esta parte de la evaluación abarca la manera de
relacionarse del niño con los miembros concretos de la familia y cómo se
ajusta el niño al sistema global de la familia. También es importante examinar
el efecto que han tenido los cambios en la composición o en las relaciones de
la familia, cambios como defunciones, nacimiento de hermanos, hermanos
más mayores que abandonan la familia, separación de los padres, divorcio de
los padres o segundas nupcias, y cambios en la preparación de la atención,
custodia o visitas. También se evalúa el grado de cumplimiento de reglas y
normas establecidas en la familia. Debe considerarse la calidad y el estilo de
disciplina parental o establecimiento de límites, así como la respuesta que
tienen los niños a esas intervenciones.
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Desarrollo físico y antecedentes médicos. Los antecedentes médicos se inician
desde la concepción del niño, la gestación y el nacimiento. Se deben
especificar las posibles complicaciones prenatales y perinatales (incluyendo
medicación y uso de sustancias), duración de la gestación, peso al nacer, y
estado neonatal.
La historia del desarrollo físico incluye el desarrollo de la motricidad fina y
gruesa, control de esfínteres y cualquier lapso, conducta alimentaria y
actitudes, y patrones de sueño. Debe señalarse la etapa de madurez de la
pubertad y el desarrollo físico (incluyendo retraso o desarrollo precoz), así
como los sentimientos del niño en relación a ello. Es importante el estudio
sistemático de la medicación, enfermedades, hospitalizaciones, lesiones
graves (sobre todo las de la cabeza), u operaciones, así como las reacciones
del niño frente a estos acontecimientos y su impacto sobre su salud y
actividades.
De gran importancia es el estudio específico del examen médico más reciente
del niño, la ocurrencia de tics, problemas de audición o visión, y estados
alterados o pérdidas de conciencia. Si está indicado se pueden obtener y
revisar los informes médicos.
Desarrollo emocional, temperamento y estado mental. Incluye una explicación
de la personalidad del niño; estado de ánimo actual y anterior y regulación
afectiva; estilo de vinculación y reacción a la separación; ansiedades; y
adaptabilidad a situaciones nuevas, desafiantes o frustrantes. La evaluación
del estado de ánimo explora el estado de ánimo predominante del niño, así
como la presencia o ausencia de períodos de depresión (que se manifiestan
con signos y síntomas depresivos evolutivamente relevantes). Debería
hacerse un estudio específico de ideación, gestos o intentos suicidas. Debe
explorarse la presencia de ansiedad significativa o generadora de malestar, si
es de tipo generalizado o específico, los precipitantes iniciales y provocadores
actuales, y su impacto en el niño. Debe realizarse un estudio específico de la
presencia de miedos poco frecuentes, vergüenza excesiva o aislamiento,
síntomas obsesivos o compulsivos, y alucinaciones, ideas delirantes o
problemas en las pruebas de realidad.
Debe evaluarse la capacidad del niño para la autorreflexión. ¿Cuál es el grado
de introspección que tiene el niño de sus sentimientos y de los sentimientos
de los demás? ¿Qué tipo de sentido del humor tiene?
La regulación de la agresividad del niño también requiere un examen
específico. ¿Bajo qué circunstancias el niño se enfada o se muestra agresivo,
y qué forma adopta? ¿El niño ha presentado ideación homicida o suicida o
impulsos de autolesionarse o de lesionar a los demás? ¿El niño es demasiado
agresivo o teme la ira?
Desarrollo de conciencia y valores. ¿La conciencia del niño es excesivamente
cruel, relajada, o se preocupa por temas concretos, dada su edad? ¿Tiene el
niño valores religiosos, éticos o culturales concretos y cómo se relacionan
estos con los valores de su familia?
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¿Cuáles son los objetivos y aspiraciones relevantes para el futuro, si es que
los hay? ¿Cuán realistas son y cómo se relacionan con los valores y
expectativas de su familia?
Intereses, aficiones, talentos y pasatiempos. ¿Cuáles son los intereses del niño
y qué hace para divertirse? ¿Presenta algún área de interés o talento
especial?
Circunstancias extraordinarias. ¿Se ha visto expuesto a circunstancias
traumáticas, como el abuso sexual o físico, abuso de sustancias en la familia,
violencia familiar o comunitaria, o catástrofes naturales? Si es el caso, ¿a qué
se vio expuesto?; ¿cuál fue la respuesta inmediata y posterior del niño, de sus
cuidadores y otros adultos?; ¿ha tenido efectos a largo plazo? ¿Existe riesgo
de que el niño siga expuesto?
Antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo. Se recomienda investigar las
evaluaciones o intervenciones psiquiátricas, psicológicas o educativas
previas, llevadas a cabo en cualquiera de las áreas problema señaladas. Es
importante evaluar la evolución de cualquiera de estas intervenciones, así
como la actitud del niño y de los padres hacia esos intentos tempranos de
obtener ayuda. Siempre que sea relevante, debería pedirse permiso para
obtener informes de clínicos anteriores.
¿Qué antecedentes familiares existen?
Para completar la evaluación diagnóstica del niño se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el niño con sus padres biológicos o
adoptivos implica la evaluación de quienes son sus padres desde el punto de
vista de individuos, de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta
sus potencialidades, debilidades y áreas de conflicto tanto individuales como
conjuntas. En el caso de que el niño sea adoptado, viva en un hogar de
acogida, o resida con otros familiares que no sean sus padres biológicos,
debe revisarse también la historia y circunstancias que rodean a esta manera
de vivir.
Empezando desde la concepción del niño, ¿cuáles han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el niño? ¿Cuál
es el grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del niño? ¿Coinciden sus
esperanzas, miedos o expectativas en cuanto al niño? ¿Cómo han influido las
historias de desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las
experiencias posteriores en las respuestas a su hijo?
¿Cuál es el origen étnico y religioso de los padres?, y ¿constituye éste una
fuente de conflicto? ¿Qué idioma hablan los padres y/o el niño? ¿Está
familiarizado el entrevistador con esa lengua o cultura, con sus conceptos, o
con los términos relevantes a la situación del niño y de la familia?
¿Qué educación han recibido los padres?, ¿a qué se dedican?, ¿cuáles son
sus recursos económicos? ¿Existen limitaciones económicas que limiten las
opciones de tratamiento?
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¿Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que
viven en su casa, y cuál es su relación con el niño? ¿Cuáles son los diversos
límites y alianzas en el seno de la familia, y cómo encaja el niño dentro de ese
sistema?
Debería evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su
eficacia, y la resolución de problemas. ¿Cómo maneja la familia los temas de
separación o desacuerdo? ¿Cuál es el tono emocional predominante en la
familia, sobre todo respecto al paciente? ¿Presenta los padres abuso de
sustancias o algún trastorno psiquiátrico? ¿Existen episodios de violencia o
abuso sexual entre los miembros de la familia? ¿Se han dado estresantes
significativos en la familia o en miembros concretos de ella, como traslados,
inmigración, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo, abandonos, o
problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del niño y su familia.
Por ejemplo, ¿en qué comunidad o vecindario vive la familia, y cómo se
relacionan con ella? ¿Cuáles son los valores religiosos y étnicos de la familia?
¿Se implica la familia en las actividades cívicas, comunitarias y religiosas (y
hasta qué punto participa el niño)? ¿Cuáles son los recursos del vecindario
(p.ej., de ocio y académicos) y cuáles son sus circunstancias desfavorables
(p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de crimen o violencia urbana)?
¿Existen antecedentes médicos y/o psiquiátricos familiares?
Es indispensable investigar los antecedentes de trastornos médicos y psiquiátricos
de los miembros de la familia que puedan tener posibles consecuencias ambientales
o genéticas en el niño. Ejemplos de estos trastornos, aunque no son los únicos,
incluyen trastornos psicóticos y afectivos, conductas suicidas, trastornos de
ansiedad, tics y trastornos obsesivo-compulsivos, uso de alcohol y sustancias,
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, discapacidades y retrasos en el
aprendizaje y del desarrollo, trastorno antisocial de la personalidad, y trastornos
metabólicos y neurológicos. Siempre que uno de estos trastornos haya estado
presente en alguno de los miembros de la familia, debe estudiarse su gravedad,
tratamiento, evolución y efecto en el niño.
La entrevista con el niño o adolescente…
La entrevista clínica del niño proporciona el contexto para la exploración directa de
cómo percibe el propio niño el problema manifiesto y para la evaluación de su
estado global del desarrollo y del estado mental. Como ya se ha indicado, la
entrevista directa con el niño proporciona una información que no podría obtenerse a
través de otras fuentes, como el grado de sufrimiento personal del niño, información
relativa a afectos y fenómenos mentales que no se pueden observar (p.ej., ansiedad,
pensamientos suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y otras
informaciones como conductas antisociales o abuso sexual.
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¿Qué objetivos tiene?
No existe un orden establecido ni una manera concreta de llevar a cabo la entrevista
con el niño; depende de cuál es la principal queja y la patología manifiesta, de la
edad del niño y del estado evolutivo, del estilo personal del entrevistador y la
situación y contexto clínicos. Cualquiera que sea el formato, la entrevista está
determinada por el clínico, que es quien dirige la atención hacia varias áreas y
fenómenos relevantes, y por el sentido estratégico del entrevistador que decide la
mejor manera de obtener los datos pertinentes en cada caso. Algunos datos surgen
espontáneamente, mientras que otros deben preguntarse o utilizar otros medios
deliberados a fin de conseguir la información.
Los principales objetivos de la entrevista con el niño suelen conceptualizarse en dos
orientaciones:
(1) Obtención de la historia: Consiste en la exploración de las áreas significativas
de la vida y actividad del niño, en el pasado y en el momento actual,
incluyendo el problema que presenta.
(2) Examen del estado mental. Consiste en evaluar y describir el aspecto y
funcionamiento del niño tal y como se manifiestan en la situación de
entrevista.
Sin embargo, en la puesta en práctica real de la entrevista con el niño, la obtención
de la historia y el examen del estado mental no siempre son procesos bien
separados y suelen llevarse a cabo simultáneamente.
En el examen del estado mental, el clínico observa y evalúa las siguientes áreas:
aspecto físico; manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo,
la facilidad para la separación; afecto; estado de ánimo; orientación en el tiempo,
lugar y personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad, coordinación,
signos neurológicos menores, dominancia cerebral, y presencia de tics o
estereotipias); contenido y forma de pensamiento, incluyendo alucinaciones, ideas
delirantes, trastorno del pensamiento; habla y lenguaje; inteligencia global; atención;
memoria; actividad neurológica; juicio e introspección; y modos elegidos de
comunicación.
¿Qué técnicas debo utilizar?
La entrevista del niño y del adolescente requiere un tipo de técnicas diseñadas con
flexibilidad y con tacto, que tengan en consideración los siguientes factores: nivel del
desarrollo, cognitivo y lingüístico del niño; dificultad emocional del tema bajo
discusión; y el grado de "rapport".
Técnicas de juego interactivo. Los niños son bastante limitados para explicar
verbalmente sus sentimientos o interacciones sociales. En niños en edad escolar y
más jóvenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequeñas o con el propio
entrevistador constituye un material útil para poder inferir los intereses, percepciones
y modos característicos de regular afectos e impulsos del niño. El entrevistador
experto es capaz de facilitar este juego con fines diagnósticos y de elaboración del
"rapport", sin que el material pueda ser falseado inintencionadamente por
especulaciones no justificadas o reacciones de intrusión.
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La manera de jugar también proporciona información relevante para el examen del
estado mental.
Técnicas proyectivas. Diversas técnicas proyectivas formales e informales
complementan el uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten superar las
limitaciones que presenta el niño para poner en práctica la introspección o referir
problemas personales. Estas técnicas facilitan también el proceso de entrevista
introduciendo un elemento de diversión, ayudando a establecer una buena relación
con el niño, o abriendo áreas para su posterior exploración.
Una de las técnicas más comunes es invitar a que el niño haga un dibujo; el
contenido puede ser totalmente abierto o se le puede hacer una demanda específica
(p.ej., una persona, la familia del niño, o una casa, un árbol y una persona). También
se han desarrollado varios sistemas para la evaluación de aspectos cognitivos y
emocionales en esos dibujos.
Las preguntas proyectivas que se suelen hacer consisten en pedirle al niño que diga
qué animal le gustaría ser o el que más le desagradaría ser, con quien se iría a una
isla desierta, o qué tres deseos pediría.
También pueden resultar de utilidad las técnicas imaginativas interactivas. Se trata
del juego de garabatos de Winnicott y de la Mutual Story-Telling Technique (la
Técnica de explicar un cuento) de Gardner. Las fábulas de Despert consisten en una
serie de cuentos incompletos, que evocan varios temas afectivos, y se le pide al niño
que los acabe.
Hacer que el niño describa un sueño o un libro, una película o un programa de
televisión que recuerde es una buena fuente de información acerca de los intereses,
preocupaciones y distorsiones del niño. Preguntarle por las aspiraciones que tiene
para el futuro permite conseguir información acerca de sus intereses, su autoestima,
aspiraciones y valores.
Preguntas directas. Investigar el problema u otros aspectos de la vida del niño
requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo y lingüístico
del niño, y respetar la autoestima del niño.
Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos comprensibles para el niño.
Las preguntas muy abstractas o prolijas pueden hacer perderse al niño, en tanto que
las preguntas directivas, cerradas o muy concretas pueden generar respuestas nada
productivas o inadecuadas. Los niños más jóvenes a veces se muestran muy
aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente deseables; los niños más
mayores pueden sentirse incómodos al reconocer sentimientos de tristeza o
vulnerabilidad.
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¿Cómo debo estructurarla?
Preparación y orientación del niño. Antes de reunirse con el clínico, los padres
deberían hablar con el niño sobre la naturaleza y finalidad de la evaluación y de la
entrevista. Se recomienda establecer un objetivo en términos de apoyo, sin ser
peyorativos o acusadores, para evitar poner innecesariamente a la defensiva al niño
o hacer que la evaluación sea una especie de castigo. Los niños jóvenes a veces
necesitan alguna explicación de quien es el médico en términos adecuados a la
consulta (p.ej., "un médico de los sentimientos [o para hablar]" o "un médico que
ayuda a niños con problemas") y asegurar (si es verdad) que no habrán agujas ni
ningún otro procedimiento doloroso. Es importante que los padres permitan y
estimulen al niño para que éste le haga saber al médico cualquier preocupación que
tenga, incluso aunque sean problemas relacionados con temas familiares privados.
Inicio de la entrevista. Sobre todo en niños pequeños, no se recomienda comenzar
con el problema manifiesto. Es prioritario hacer que el niño se sienta como en su
casa. Se puede conseguir permitiendo que el niño explore los materiales de juego
disponibles o preguntar por temas neutrales o agradables, como puede ser con qué
se divierte el niño. Esta manera de enfocar el inicio de la entrevista también aporta
información útil sobre el estilo de manejo de la ansiedad situacional, motivaciones y
habilidades recreativas, capacidad de disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales
del niño.
Problema manifiesto y proceso de consulta. Al iniciar la entrevista, es útil revisar y
esclarecer qué piensa el niño acerca del objetivo de la evaluación y qué se le ha
explicado. Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la entrevista. Con un
niño más pequeño, se suele recomendar, como ya se ha indicado anteriormente,
esperarse hasta que el niño se encuentre cómodo. El tema no debe prorrogarse
indefinidamente ya que el retraso excesivo puede transmitir al niño que el objetivo
está algo fuera de los límites o que el entrevistador está incómodo o se encuentra en
una especie de subterfugio.
Preguntarle al niño qué es lo que sabe del porqué de la visita permite reconducir los
conceptos erróneos o resumir y organizar la comprensión del propio examinador en
cuanto al motivo de consulta. La duración de la evaluación, la confidencialidad y el
papel del clínico deben exponerse también en términos adecuados al nivel del
desarrollo.
Evaluación de las principales áreas de funcionamiento. Es necesario preguntar por los
intereses del niño, sus potencialidades y debilidades, y los sentimientos en los
principales ámbitos de su vida. Engloban el mundo externo de la familia,
compañeros y escuela (o trabajo), así como el sentido interno de sí mismo
(incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo interno de fantasía.
Incluso aunque estos aspectos se hayan cubierto en relación al problema manifiesto,
es importante investigar sistemáticamente estas áreas.
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Preguntas sobre síntomas psicopatológicos. Es importante estudiar específicamente
los diversos síntomas, sobre todo los diagnósticos de diversos trastornos, a menos
que esta información ya haya surgido en el curso de la entrevista. Es indispensable
demostrar la presencia de los siguientes síntomas en términos evolutivamente
adecuados: depresión, baja autoestima, o ideación o conducta suicida; ansiedad
excesiva o temores inusuales; alucinaciones e ideas delirantes; conducta alimentaria
anormal o actitudes; obsesiones y compulsiones; conductas antisociales o
delincuentes; y uso de alcohol o sustancias. También es importante preguntar en
términos evolutivamente adecuados sobre la exposición a experiencias
potencialmente traumáticas, como el abuso físico o sexual o la violencia familiar o
comunitaria.
¿Qué instrumentos estandarizados debo utilizar?
Durante las últimas dos décadas se han desarrollado numerosas entrevistas
estandarizadas y escalas de evaluación que tratan de sistematizar la evaluación de
los trastornos y síntomas psiquiátricos en la infancia.
El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar
sistemáticamente el desarrollo del niño en varios ámbitos de actividad adaptativa.
Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar
a cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan ítems
estandarizados específicos para el "screening" de funciones cognoscitivas que
incluyen la orientación, atención, memoria, lenguaje y capacidad constructiva,
mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental
derivados de una entrevista clínica semiestructurada.
Se han elaborado algunas entrevistas diagnósticas estructuradas y
semiestructuradas para evaluar la presencia de los principales trastornos
psiquiátricos categoriales en niños; estos instrumentos tienen un formato
estandarizado para padres y niños que revelan la presencia, duración y gravedad de
síntomas para los diagnósticos que aparecen en varias versiones del DSM, así
como, en algunos casos, algoritmos para derivar estos diagnósticos de las
respuestas obtenidas. Estos instrumentos difieren en muchos aspectos, a saber, la
flexibilidad que permite al entrevistador, el orden y realización de las preguntas, el
grado de entrenamiento clínico que se requiere a los entrevistadores, la organización
del tiempo y el margen de trastornos evaluados, y el objetivo y la población de
sujetos a la que va dirigido el instrumento (p.ej., pacientes clínicos frente a sujetos
de la comunidad que no consultan).
En el contexto clínico, estas entrevistas resultan de utilidad para que los clínicos
pregunten sistemáticamente un amplio conjunto de síntomas y trastornos,
incluyendo los que son clínicamente significativos pero que no forman parte del
motivo de consulta inicial. De forma parecida, los extensos listados de síntomas que
los padres y/o niños más mayores pueden completar fuera de la situación de
entrevista permiten realizar un "screening" de la presencia o ausencia de un amplio
margen de síntomas.
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Se han desarrollado escalas de evaluación de síntomas más estrictas para la
evaluación cuantitativa válida y fiable de ámbitos específicos de síntomas. Dichas
escalas de síntomas pueden ser útiles para cuantificar la gravedad de un síntoma;
esto sirve para establecer una línea base frente a la que poder comparar la
respuesta a una intervención terapéutica, como por ejemplo la medicación. Entre las
escalas de evaluación eficaces en la práctica clínica se encuentran diversas escalas
que evalúan la gravedad de síntomas depresivos; síntomas de hiperactividad,
desatención e impulsividad; síntomas de ansiedad; intensidad de los tics; alteración
de conductas alimentarias y actitudes; y síntomas obsesivo-compulsivos. Las
escalas de evaluación global permiten al clínico realizar una evaluación cuantitativa
del deterioro global.
Sin embargo, cualquiera que sea la posible utilidad auxiliar de dichas entrevistas e
instrumentos, no pueden sustituir la entrevista psiquiátrica individualizada de un
niño, ni se pueden considerar la única base para establecer diagnósticos o planificar
un tratamiento. Los objetivos de la obtención de datos para la evaluación clínica de
un niño requiere un estudio amplio, detallado y flexible en un contexto de relación
empática con los padres y con el niño; estos elementos no se pueden abarcar en
una única entrevista estandarizada. Además, los inventarios más estandarizados de
entrevista están diseñados como cuestionarios de síntomas y no pretenden evaluar
los sentimientos, estilo de personalidad, mecanismos de afrontamiento, contexto
situacional, y potencialidades adaptativas que proporciona la entrevista clínica. Estos
factores son tan básicos en la evaluación clínica y el plan de tratamiento como lo es
la presencia o ausencia de un síntoma patognomónico determinado o un diagnóstico
categorial.
¿Debo realizar evaluación interdisciplinar?
Como ya se ha señalado, a veces es necesario derivar al niño para una evaluación
adicional, como puede ser una evaluación psicológica, educacional o del habla y el
lenguaje, o una consulta pediátrica o neurológica.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
La formulación diagnóstica supone la destilación que realiza el clínico de los datos
recabados para una explicación de la posible naturaleza de los problemas del niño,
los factores que pueden haber predispuesto al niño a desarrollar dicho problema, los
concomitantes y consecuencias del problema, y los factores que tienden a mantener
el problema o que pueden disminuirlo. En ocasiones no se puede dar una respuesta
concluyente a estas cuestiones al acabar la evaluación inicial; en esas condiciones,
debe realizarse un diagnóstico diferencial que indique los pasos subsiguientes
necesarios para esclarecer el diagnóstico y las opciones adecuadas de tratamiento.
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Un resultado de la evaluación puede ser el diagnóstico de uno o más trastornos
psiquiátricos categoriales según se definen en el DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2002) o la CIE-10-MIA (Organización Mundial de la Salud). No obstante,
el proceso de evaluación debe ir más allá de la asignación de un diagnóstico
psiquiátrico categorial; en base a la extensión y tipo de síntomas, malestar y/o
deterioro del niño, el clínico tiene que decidir si el niño está psiquiátricamente
deteriorado y si se le debe recomendar o no tratamiento. La formulación diagnóstica
del clínico debe contemplar, a su vez, puntos de vista que se excluyen en la
nosología del DSM-IV-TR, que, tal y como se ha conceptualizado actualmente,
carece de un contexto evolutivo y es básicamente descriptivo y ateórico, ya que no
especifica explícitamente las presuntas causas o tratamientos para las diversas
categorías diagnósticas. Además, los niños que comparten un determinado
diagnóstico categorial pueden diferir en aspectos básicos que pueden estar
influyendo en la gravedad, la historia natural y la respuesta al tratamiento. Estos
factores incluyen la inteligencia, recursos y apoyo familiar, y la presencia de
habilidades de compensación o vulnerabilidades que los intensifican como son los
rasgos comórbidos de personalidad o el deterioro neurológico. Cuando se utiliza el
sistema DSM, es importante aplicar el sistema diagnóstico multiaxial completo.
La formulación diagnóstica del clínico, formulación que trata de complementar la
asignación de cualquier diagnóstico categorial formal identificando, hasta el máximo
posible, las causas posibles, los factores predisponentes, y los determinantes
actuales de los problemas del niño. En base a esta información y a la experiencia del
clínico en cuanto al tratamiento de las diversas formas de psicopatología infantil, el
clínico propone una serie de recomendaciones de tratamiento a fin de aliviar los
problemas del niño.
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¿Cómo comunico los resultados?
La comunicación que hace el clínico de sus hallazgos y recomendaciones a los
padres y al niño constituye una parte esencial de la evaluación, que puede requerir
una sesión o más. Dependiendo de la naturaleza del problema y de la edad y nivel
de comprensión del niño, a veces es necesario encontrarse con el niño y con los
padres por separado o de manera conjunta.
Varios principios son básicos para asegurar que los hallazgos y recomendaciones
del clínico son oídas, entendidas y se experimentan como útiles. Primero, el clínico
debe dar a entender que el niño es un todo, con sus potencialidades y capacidades,
así como con sus problemas y vulnerabilidades. Así se transmite el sentido de la
apreciación y comprensión empática del niño por parte del clínico y se reduce el
temor y la idea defensiva de que todas las noticias serán negativas.
Los hallazgos del clínico deben comunicarse en términos comprensibles para los
padres y, durante la parte de sesión correspondiente al niño, también para los niños.
Deben utilizarse los mínimos términos técnicos posibles y evitarse la jerga médica.
Cuando se utilizan términos diagnósticos y otros términos técnicos, es importante
explicarlos y dilucidar la percepción que tienen de ellos tanto los padres como el
niño. Es importante dar suficiente tiempo y oportunidad a los padres y al niño para
que comenten las impresiones y recomendaciones del clínico.
En el caso de que la evaluación la haya solicitado otro clínico, una institución, o la
escuela, se les debe comunicar sus resultados y recomendaciones, después de
haber informado a los padres y al niño y haber obtenido su consentimiento para ello.
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