[PDF] Evaluación Neuropsicológica en Niños

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN NIÑOS
La localización de funciones a nivel del Sistema Nervioso Central es uno de los pilares
fundamentales de la investigación dentro de la neuropsicología.
Desde tiempos muy remotos varias disciplinas se han interesado en conocer la
organización de los procesos cognoscitivos y la forma como se alteran en caso de una
lesión cerebral (Ardila y Rosselli, 1992). Los estudios en pacientes con lesiones focales
han permitido en gran medida establecer la existencia de una asimetría tanto anatómica
como funcional de los hemisferios cerebrales.
Señales neurológicas suaves:
El término se usa para referirse a la evidencia de los eventos asociados con el daño
cerebral y con ciertas conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atención) y los
signos físicos que presenta el paciente. Muchos síntomas y signos diferentes se
encuentran bajo el mismo título de señales neurológicas suaves. Es una expresión que
puede significar trombosis cerebral, embolia, hemorragia, convulsión, ataque cardíaco.
Algunos de los signos son por falta de maduración, otros están relacionados con lo
hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad emocional,
los desórdenes de atención y la impulsividad son señales suaves. Pero lo habitual es
pensar en: dificultades motoras, de percepción, lingüísticas, de adaptación, sociales, y
problemas en la educación, representando a varios tipos de anomalías cerebrales.
Identificar una disfunción cerebral orgánica, conlleva una búsqueda de los resultados
neurológicos con pruebas fiables que indiquen la anormalidad.
Los resultados de asimetría física y neurológica son indicadores de enfermedad. Así
hay que hacer una exploración completa del sistema nervioso, incluso los reflejos,
como el de Babinsky. Las señales neurológicas confirmarán la presencia de una lesión
cerebral.
Hay relativamente pocos estudios sistemáticos de grandes poblaciones de niños con
exámenes neurológicos. Los resultados neurológicos no siempre predicen un trastorno
conductual, así como las anomalías conductuales tampoco predicen dificultades
físicas, pero hay cierta correlación estadística entre ambos. También hay estudios que
confirman que, la falta de especificidad motriz da señales sensoriales en los niños con,
y sin daño neurológico.
La presencia de una señal neurológica se identifica como presencia de un daño
cerebral. El daño cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos
pasarán casi desapercibidos, serán señales muy suaves, y en otros casos tendrá
consecuencias muy graves en todos los niveles. Para determinar qué señales y
síntomas son verdaderamente suaves, son aquellos que se asocian con el daño
orgánico pero que no necesitan demasiada atención especial.
La consistencia se considera de gran importancia para determinar los síntomas leves
del niño. Hay estudios que expresan que algunas anomalías neurológicas menores
pueden desaparecer en el curso del desarrollo. Esto no significa necesariamente que
los resultados originales deben ser considerados como "meramente madurativos". Así,
una hemiparesia apacible o disparesia puede desaparecer, la hipotonía puede pasar a
normotónica, pero estos resultados hay que contrastarlos con la evidencia de una
encefalopatía.
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Los conocimientos acerca de la asimetría cerebral y funcional provienen del estudio de
pacientes con daños cerebrales evidentes (comisurotomizados, con lesión en uno de los
hemisferios cerebrales, o con hemisferectomía) y en personas sanas a través de
mediciones neuropsicológicas (presentaciones taquistoscópicas, dicóticas, diádicas y el
Test de Wada Amital sódico), mediciones fisiológicas (Magnetoencefalografías,
electroencefalogramas, Potenciales Evocados, electrocórticografías, etc) y a través de
imagenología (angiografías digitales, Escanografías, Resonancia Magnética Nuclear, etc)
(Vaca y Montañés, 1990).
A pesar de la variedad metodológica y de la gran diversidad de investigaciones
realizadas no se ha podido determinar de manera concluyente qué funciones específicas
realiza cada uno de los hemisferios cerebrales (Vaca y Montañés, 1990). En términos
generales, las investigaciones acerca de la lateralización en procesos preceptúales,
motores y emocionales, demuestran que el hemisferio izquierdo se especializa en el
procesamiento de material verbal tanto por las vías visual y auditiva como táctil,
presentando una superioridad de los órganos de los sentidos contralaterales en la
ejecución de dichas tareas. Lo que sugiere que en el hemisferio izquierdo se encuentran
lateralizadas las funciones lingüísticas en la mayoría de las personas, por lo menos en el
90% de los diestros y el 70% de los zurdos. En tanto que el hemisferio derecho participa
en las funciones asociadas con el manejo adecuado de las relaciones espaciales,
musicales, emocionales y de atención. Sin embargo, se ha sugerido que el hemisferio
cerebral derecho también contribuye en algunos aspectos del lenguaje tales como la
comprensión de relaciones lógicas y los aspectos afectivos de la comunicación (humor).
Las funciones mentales complejas que dependen del adecuado funcionamiento de los
dos hemisferios se van a ver alteradas después de una lesión cerebral dependiendo no
sólo de la lateralización de la función (izquierda o derecha) sino también de una serie de
factores inherentes a la lesión y al sujeto que las padece; no obstante, el patrón general
de comportamiento en lesiones unilaterales es el presentado en la tabla 1.
TABLA 1
Patrón general de comportamiento
en lesiones unilaterales
(Modificado de Ardila y Rosselli, 1992)
FUNCION
HEMISFERIO DCHO.
HEMISFERIO IZQ.
Lenguaje oral
Aprosodia
Afasia
Lectura
Alexia espacial
Alexia global
Escritura
Agrafia espacial
Agrafia afásica
Cálculo
Acalculia espacial
Acalculia primaria
Música
Amusia
Praxis
Apraxia construccional
Apraxia
ideomotriz
Percepción espacial
Agnosia
Autotopagnosia
2
topográfica
Memoria
Amnesia visual
Amnesia verbal
Afecto
Reacción indiferente
Reacción catastrófica
TEORIAS SOBRE LA ORGANIZACION DE LAS FUNCIONES CEREBRALES
A lo largo de la historia han existido básicamente dos tendencias para explicar la
organización de las funciones a nivel cerebral: las llamadas "localizacionistas" que
pretenden establecer correlaciones puntuales entre las funciones y regiones específicas
del cerebro; y la tendencia "holista" que propone un funcionamiento cerebral más
generalizado.
Una de las propuestas con mayores seguidores es la efectuada por Luria, basándose en
las teorías de Vygostky y en sus propias observaciones. Según este autor, los procesos
mentales humanos son sistemas funcionales complejos, que no están "localizados" en
áreas estrictas del cerebro, sino que tienen lugar a través de la participación de grupos
de estructuras cerebrales que trabajan coordinadamente, cada una de las cuales realiza
su aporte particular a la organización de este sistema funcional (Luria, 1984).
La teoría de Luria se situaría en un punto intermedio entre las teorías estrictas
localizacionistas y la tendencia holística con respecto a las funciones superiores. De
acuerdo con Vygotsky (1965), "para cualquier función podemos suponer diferentes
clases de relación entre áreas" y, en lugar de la posición holista "se enfatiza la
diferenciación de zonas, así como en lugar de la posición localizacionista estricta se
enfatiza la actividad integradora" (Manga y Ramos 1991, pg 37).
Para Luria son tres las unidades o bloques funcionales básicos del cerebro, cuya
participación es indispensable para todo tipo de actividad mental. El primero es el "bloque
de activación", compuesto por estructuras troncoencefálicas, diencefálicas y límbicas, y
encargado del tono cortical o estado óptimo de activación de la corteza cerebral. En este
bloque interviene la formación reticular, ascedente y descendente, como parte
fundamental sobre todo por sus conexiones con la corteza frontal, que se conoce juega
un papel importante en el nivel atencional.
El segundo bloque funcional es el de recepción, elaboración y almacenamiento de la
información, el cual incluye las regiones posteriores de neocortex: las zonas visuales
(lóbulo occipital), auditivas (lóbulo temporal) y somestésicas (lóbulo parietal). Las zonas
de esta segunda unidad incluyen áreas primarias de estricta especificidad modal en la
mayoría de sus células hasta áreas terciarias de caracter multimodal y sistémico.
La tercera unidad la constituye el bloque de programación y control de la actividad
mental, el cual abarca sectores corticales situados por delante de la cisura central (de
Rolando).
Estos tres sistemas funcionales trabajan concertadamente y, sólo al estudiar sus
interacciones se puede obtener una comprensión de la naturaleza de los mecanismos
cerebrales de la actividad mental. (Luria, 1984).
Posteriormente, los estudios de Luria se han visto enriquecidos con los trabajos de otros
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autores con un enfoque más de tipo conexionista, que implica la transmisión de
información entre centros corticales. Al mismo tiempo los avances en las técnicas de
diagnóstico por imágen, han permitido ampliar el conocimiento en la participación de
áreas corticales y subcorticales en el funcimnamiento cognitivo.
De igual manera, la neuropsicología actualmente centra su atención no sólo en las
alteraciones presentes en los adultos con lesión cerebral, sino también en el desarrollo
normal y patológico en el niño y en los cambios producidos por el envejecimiento (normal
y anormal).
Al contrario a lo que sucede en el adulto donde se puede ser más preciso en el
diagnóstico sindrómico, en el niño el perfíl neuropsicológico varía notablemente.
El surgimiento de las funciones superiores en el niño guarda estrecha relación con la
maduración cerebral. Las observaciones sobre el desarrollo normal en el niño han
permitido establecer cuadros correlacionales (Tablas 2, 3 y 4) entre los procesos de
maduración cerebral y el desarrollo de las funciones lingüísticas y motoras, entre otras,
constituyéndose en una de las bases fundamentales del conocimiento de la relación
cerebro comportamiento (Ardila y Rosselli, 1992).
TABLA 2
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD
EN EL NIÑO DE 0 A 6 MESES
(Modificado de Ardila y Rosselli, 1992)
EDAD
FUNCION MOTORA Y
LENGUAJE
MIELINIZACION
Recién nacido
Reflejos: succión, búsqueda,
chupeteo, agarre y moro.
Llora
Raíces motoras+++
Raíces sensitivas++
Lemnisco medio++
Pedúnculo cerebeloso
superior++
Tracto óptico++
Radiación óptica.
6 semanas
Extiende y gira la cabeza
cuando está boca arriba.
Mira a la cara de la madre.
Sigue los objetos con la vista.
Sonríe.
Tracto óptico++
Radiación óptica+
Pedúnculo cerebeloso medio
Tracto piramidal+
3 meses
Control voluntario del
agarre y chupeteo.
Sostiene la cabeza.
Busca objetos presentados en
su campo visual.
Responde al sonido.
Se mira las manos.
Raíces sensitivas+++
Radiación y tracto
óptico+++
Tracto piramidal++
Cíngulo+
Tracto frontopóntico+
Pedúnculo cerebeloso
4
medio+
Cuerpo calloso
Formación reticular
6 meses
Mueve objetos con las dos
manos.
Se gira solo.
Se sienta por períodos cortos.
Se ríe fuerte, demuestra placer
y balbucea.
Se ríe ante el espejo.
Lemnisco medio+++
pedúnculo cerebeloso
superior+++
Pedúnculo cerebeloso
medio++
Cuerpo calloso+
Formación reticular+
Tracto piramidal++
Radiación acústica +
Areas de asociación
TABLA 3
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD
EN EL NIÑO DE 9 MESES A 2 AÑOS
(Modificado de Ardila y Rosselli 1992)
EDAD
FUNCION MOTORA Y
LENGUAJE
MIELINIZACION
9 meses
Se sienta solo.
Agarra, con pinza digital. Gateo.
Adiós con la mano.
Dice 'dada','baba'. Imita sonidos.
Cíngulo+++
Formix++
Lo demás igual que a los 6
meses.
12
meses
Suelta objetos. Camina de la
mano. Reflejo plantar flexor en
50% de los niños. Produce de 2/4
palabras con significado;
entiende varios sustantivos. Da un
beso cuando se le pide.
Lemnisco medio+++
Tracto piramidal+++
Tracto frontopóntico+++
Fórnix+++
Cuerpo calloso+
Areas de asociación
Radiación acústica++
2 años
Sube y baja escaleras con dos
pies por escalón. De pie recoge
objetos del suelo. Gira la maneta
de la puerta. Se viste
parcialmente.
Reflejo plantar flexor. Pronuncia
Radiación acústica+++
Cuerpo calloso++
Areas de asociación+
Radiaciones talámicas
inespecíficas+
5
frases de 2 palabras. Utiliza yo, tu
y mi.
Juegos sencillos.
Señala 4 o 5 partes del cuerpo.
TABLA 4
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS
(Modificado de Ardila y Rosselli, 1992)
EDAD
FUNCION MOTORA Y
LENGUAJE
MIELINIZACION
3 años
Sube escaleras con un pie por
escalón. Monta
en triciclo. Se viste
completamente solo. No
se ata los zapatos ni
se abotona. Utiliza preguntas.
Aprende canciones. Copia un
círculo y juega con otros niños.
Pedúnculo cerebeloso medio
+++
5 años
Salta.
Se ata los cordones de los
zapatos.
Copia un triángulo.
Dice la edad.
Repite cuatro dígitos.
Denomina colores.
Radiaciones talámicas
inespecíficas +++
Formación Reticular ++
Cuerpo calloso +++
Areas de asociación+++
Adulto
Desarrollo motor completo.
Lenguaje completo.
Areas de asociación+++
En estos cuadros podemos observar algunas de las funciones motoras y lingüísticas que
se van adquiriendo concomitantemente con los procesos de mielinización cerebral. Las
regiones de la corteza cerebral se mielinizan en etapas diferentes, siendo las áreas
primarias motoras y sensoriales las primeras en iniciar este proceso, y posteriormente se
presenta en las áreas de asociación frontales y parietales, las cuales no logran su
desarrollo completo hasta aproximadamente los 15 años de edad (Ardila y Rosselli
1992).
En este sentido cobra igual importancia el concepto de asimetría cerebral en el niño,
aunque aún no esta claro en que momento se produce esta asimetría. Se han planteado
básicamente dos hipótesis: La hipótesis de que la lateralización es constante, es decir
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que existe cierta preprogramación, donde la lateralización estaría fijada desde el
nacimiento (Kinsbourne, 1975).
Una segunda hipótesis plantea que la lateralización se realiza con el tiempo (Lenneberg,
1967). Para este autor, las funciones inicialmente dependen de los dos hemisferios y, la
asimetría, se desarrollaría paralelamente con la adquisición del lenguaje (Rourke, 1986;
Montañés, 1991).
Estudios
recientes
han
demostrado
asimetría
cerebral
en
registros
electroencefalográficos en niños de sólo unos pocos meses de vida; además las
investigaciones neuropsicológicas con presentaciones taquistoscópicas y dicóticas
señalan una superioridad del hemisferio izquierdo en el procesamiento de información
verbal en niños a partir de los dos años de edad (Ardila y Rosselli 1992). Como señalan
estos autores, se ha demostrado que las asimetrías hemisféricas cerebrales no se
incrementan con la edad y tienden a permanecer constantes en el tiempo. Sin embargo,
la participación diferencial de los hemisferios en los diversos procesos cognoscitivos
puede ser cualitativamente distinta durante el desarrollo.
En la actualidad se realizan una serie de estudios dirigidos a conocer las variables que
intervienen en el establecimiento de la preferencia manual y la lateralización de algunas
funciones tales como el lenguaje, los procesos visoespaciales y el afecto. Si bien la
mayoría de los individuos exhiben un patrón estandar de lateralización de las funciones,
es decir que existen más diestros que zurdos con tendencia a una representación del
lenguaje en el hemisferio izquierdo y una especialización hemisférica derecha para las
habilidades espaciales; existen diferencias individuales tanto en la dirección como en el
grado de lateralización. Por ejemplo dentro de los zurdos, aproximadamente el 61%
tienen el lenguaje en el H. izquierdo, el 20% con representación bilateral y un 19% en el
hemisferio derecho. Existen varias hipótesis sobre los aspectos que pueden intervenir en
la determinación de estas tendencias como son los niveles del esteroide sexual de
testosterona durante el periodo prenatal, el estrés al nacer y por supuesto factores de tipo
genético.
Una de las hipótesis fundamentales es la propuesta por Geschwind y cols (Geschwind y
Behan 1982; Geschwind y Galaburda, 1985; citados por Grimshaw y Bryden, 1995)
quienes plantean una relación entre la testosterona prenatal y los procesos de
lateralización basados en los siguientes hallazgos: 1. La zurdera es más común en
hombres que en mujeres; 2. Los desórdenes en el desarrollo son más frecuentes en
hombres que en mujeres (dislexia, tartamudez y autismo); 3. Las mujeres tienen mayores
habilidades verbales, mientras que los hombres superan en tareas espaciales; 4. Los
zurdos tienen superioridad en funciones hemisféricas derechas (habilidades espaciales y
artísticas); 5. La zurdera es más común en sujetos con desórdenes en el desarrollo.
La hipótesis plantea que la testosterona actúa durante un periodo crítico del desarrollo
del cerebro, lentificando el crecimiento de ciertas áreas del hemisferio izquierdo,
particularmente la región temporal del lenguaje. Los altos niveles de testosterona pueden
causar suficiente retardo en el crecimiento como para trasladar las funciones del
hemisferio izquierdo. Proponen un continuo de lateralización, con lateralización manual y
el lenguaje inicialmente establecidos en el hemisferio izquierdo (presumiblemente a
través de un proceso genético/desarrollo), y con la exposición a altos niveles de
testosterona cambiaría la lateralización hacia el hemisferio derecho.
Varias modificaciones se han realizado a esta teoría inicial que ha generado la
producción de diversas investigaciones en torno a la relación entre la preferencia manual,
los desórdenes en el desarrollo y desórdenes en el sistema inmune, que ha sido
vinculado dentro de esta teoría.
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Así Grimshaw y Bryden (1995) intentaron establecer la relación entre los niveles de
testosterona prenatal y la lateralización del lenguaje, el afecto y la preferencia manual
cuando los niños tenían 10 años de edad. Las niñas con altos niveles de testosterona
fueron preferentemente diestras y tuvieron mayor lateralización del lenguaje
(representación en el hemisferio izquierdo); en tanto que los niños con altos niveles de
testosterona en el periodo prenatal, tuvieron mayor especialización en el hemisferio
derecho para el reconocimiento de la emociones. Por tanto los altos niveles de
testosterona prenatal estarían asociados con una asimetría más típica.
Estos resultados son más consistentes con la teoría de Witelson (1991) que afirma que la
testosterona prenatal lleva a una mayor lateralización de la función; y van en dirección
opuesta a la hipótesis de Geschwind y Galaburda (1987) que planteaba que el
incremento en los niveles de testosterona prenatal podían producir una dominancia
anómala.
En términos generales los estudios demuestran que la asimetría cerebral se establece en
el niño de forma muy temprana, sin precisar los mecanismos que intervienen en ella.
Los interrogantes acerca de este tema no sólo van en referencia al momento en que ella
se produce, ni de los factores que intervienen en su dirección, sino también a conocer la
posible relación entre ciertas patologías (trastornos de aprendizaje, desórdenes inmunes,
epilepsia, etc) y la preferencia manual, el sexo del individuo y la lateralización de
funciones.
Un estudio reciente realizado por Flannery y Liederman (1995), con una muestra de
11578 niños no pudo comprobar la co-ocurrencia de desórdenes en el neurodesarrollo,
talentos especiales, preferencia manual no diestra y desórdenes inmunes como un
sindrome particular, que apoyaba la teoría descrita por Geschwind y Galaburda (1987). Si
bien se han encontrado relaciones entre la preferencia manual y ciertos desórdenes
generalizados del desarrollo, los estudios realizados en este sentido no permiten obtener
datos concluyentes. La revisión de cada uno de estos temas daría para varios artículos.
Otra de las fuentes fundamentales del conocimiento de la relación cerebrocomportamiento lo constituyen las evaluaciones neuropsicológicas en niños con lesiones
cerebrales.
Las lesiones en el Sistema Nervioso Central durante la infancia pueden producir efectos
diferentes en el comportamiento, con respecto a lo que ocurre en el adulto, ya que una
lesión temprana puede alterar la organización fundamental del cerebro (Taylor, 1991).
Rasmussen y Milner (1977) demostraron que si en un niño las zonas del lenguaje, que
usualmente se encuentran en el hemisferio izquierdo, son lesionadas tempranamente, el
lenguaje puede desarrollarse en el hemisferio derecho. Un daño similar a los 5 años de
edad puede llevar a que las zonas del lenguaje se muevan dentro del mismo hemisferio
izquierdo. En ambos casos el lenguaje puede ocupar espacios que normalmente sirven
para otras funciones. Las alteraciones de las funciones mentales podrían manifestarse,
en este caso, en otras areas tales como las habilidades espaciales y construccionales.
Esto fué corroborado por Strauss y cols (1990) quienes utilizando el Test de Amital
Sódico intracarótido verificaron la especialización del lenguaje en el hemisferio derecho
en adultos que presentaban defectos visoespaciales y un lenguaje normal, a
consecuencia de una lesión temprana en el hemisferio izquierdo (promedio de edad de
1,33 meses al momento de la lesión).
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Cada profesión utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas según sus
resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen físico del niño con dificultades
neurológicas asociadas, pero el neurólogo tiene otras formas de valorarlo. El
electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o las anomalías
paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez para los
aprendizajes y que no presentan un destacable cuadro clínico. Esto lo hará el
neurólogo, no el psicólogo, pero, recíprocamente, el psicólogo pasará pruebas lógicas,
sobre todo la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños y el Test de Bender, para
ver el grado de invalidez o dificultad. Todos los niños con dificultades a nivel
neurológico pasan por la Tomografía Computarizada (TC) y la imagen de Resonancia
Magnética (RMI) del cerebro, aunque resultados como la atrofia cerebral y los
ventrículos agrandados son bastante leves, ellos no predicen el trastorno conductual o
cognoscitivo.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: OBJETIVOS
A pesar del desconocimiento en muchos aspectos sobre la organización de los procesos
cognoscitivos en el niño, los objetivos de la evaluación neuropsicológica son en esencia
similar al de los adultos.
La evaluación que parte de la aplicación de una serie de pruebas estandarizadas y de la
observación directa del sujeto, pretende establecer:
1. La existencia de alteraciones en las funciones mentales en el niño; donde
dependiendo de su edad y de su nivel de desarrollo neurológico se hablará de:
a. Una pérdida de una función previamente adquirida
b. Un bloqueo en el surgimiento de una función en vía de adquisición
c. Un déficit ya sea por retardo o alteración en el desarrollo de una función
2. Determinar las habilidades presentes en el individuo
3. Evaluar la efectividad de un tratamiento que se ha realizado o realizará como una
intervención quirúrgica o un tratamiento farmacológico, etc.
4. Planear y ofrecer rehabilitación
5. Realizar un diagnóstico Clínico diferencial del comportamiento. (Lopera y Ardila, 1992).
Estos objetivos pueden ser enmarcados dentro de un modelo de evaluación
neuropsicológica propuesto por Rourke y cols (1983), donde se plantea la evaluación
neuropsicológica como parte integral del plan de rehabilitación y readaptación del
individuo con una lesión cerebral a su medio social (Gráfica 1).
Este modelo establece la existencia de una serie de etapas que van desde el estudio de
la relación entre la lesión cerebral y las habilidades cognoscitivas en el niño, hasta la
formulación de un plan terapéutico práctico y realista.
IMPACTO DE LA LESION
La determinación del impacto de una lesión cerebral en el comportamiento y en las
habilidades cognoscitivas en el niño constituye entonces el punto de partida dentro de
este modelo de evaluación neuropsicológica. Dicho impacto no guarda necesarimente
una relación directa con el tamaño de la lesión.
En la literatura se ha descrito una amplia serie de casos de pacientes con lesiones
neoplásicas extensas en el cerebro, donde las habilidades cognoscitivas del mismo se
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encuentran conservadas, antes y después de la extirpación del tumor.
En contraste hemos observado casos de pacientes con lesiones de poca extensión cuyo
cuadro clínico compromete ampliamente sus habilidades cognoscitivas y
comportamentales, como se observa en algunas epilepsias con foco frontal (Aguas,
1996).
Las habilidades cognoscitivas en el niño se verán alteradas después de una lesión
cerebral dependiendo de una serie de factores intrínsecos a la lesión misma, como su
etiología, la edad en la cual aparece, su cronicidad, así como la presencia o ausencia de
procesos degenerativos secundarios.
Todos estos factores van a variar el perfil neuropsicológico en el niño y deben ser
considerados dentro de la evaluación neuropsicológica ya que ayudan al entendimiento
de la relación entre la lesión cerebral y el funcionamiento del niño, como a la orientación
del mismo.
1. ETIOLOGIA DE LA LESION
La etiología se refiere a la causa probable de la alteración neurológica. Una lesión
particular puede ser el resultado de una anomalía vascular, alteraciones durante la
gestación o concepción (deficiencias nutricionales, hipoxia perinatal, etc) defectos
congénitos, procesos neoplásicos o metabólicos o traumatismos craneoencefálicos.
El conocimiento de la etiología puede darnos una luz con respecto al curso y el
pronóstico en términos de la relación cerebro-comportamiento en un niño particular. No
obstante hay que ser muy cautos a la hora de la evaluación y de la precisión del
pronóstico en tanto que existen una serie de factores que inciden en la evolución del niño
y que impiden establecer una relación directa de causa- efecto. Es así como hemos
observado casos de niños con lesiones cerebrales tempranas asociadas a asfixias
perinatales con grandes deficiencias en las funciones mentales complejas y otros casos
con rendimiento adecuado e incluso por encima del esperado para su edad.
Estas variaciones las vemos claramente ejemplificadas en el caso de una niña de 6 años
de edad, quien ha sido valorada en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
Materno-Infantil Vall d'Hebrón en tres ocasiones como parte del programa de seguimiento
de niños alto riesgo (Unidad de Seguimiento Neonatal) de esta Institución.
Como antecedentes, la niña presentaba un bajo peso para la edad gestacional (37
semanas, peso 1300 gr.) y asfixia perinatal grave, con apgar 2/5 al minuto y a los 5
minutos de vida. Fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue
sometida a ventilación mecánica y alimentación parenteral durante varios días,
permaneciendo ingresada más de dos meses.
En el seguimiento posterior ha presentado un desarrollo psicomotor normal en términos
generales y no refieren alteraciones a nivel comportamental, aunque en los estudios
psicológicos realizados (a los 4, 5 y 6 años de edad) se observan algunas limitaciones en
áreas relacionadas con el lenguaje y las funciones viso-perceptivas. Su capacidad
intelectual está dentro de límites normales bajos, por lo que puede esperarse que esta
niña presente posteriores dificultades en el aprendizaje escolar. No obstante las
deficiencias no son tan limitantes como podría esperarse por sus antecedentes
perinatales y neonatales.
El seguimiento de los niños de alto riesgo para alteraciones en el desarrollo
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neuropsicológico cobra una importancia vital, no sólo por la detección precoz de las
posibles alteraciones y su tratamiento, sino por el hecho de poder ofrecer el soporte
familiar necesario dentro de un marco interdisciplinar.
2. NIVEL Y EXTENSION DE LA LESION
El nivel y extensión de la lesión hacen referencia a la ubicación de la lesión a nivel del
sistema nervioso, estableciéndose si las deficiencias son a nivel cortical o subcortical, lo
cual varía notablemente el perfíl neuropsicológico del niño. Este aspecto guarda estrecha
relación con el tipo de patología cerebral que se presente (traumatismo craneoencefálico,
enfermedades neoplásicas, enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares, etc).
Por ejemplo en los casos de enfermedades cerebrovasculares por lo general se ponen
de manifiesto alteraciones neuropsicológicas que se asocian con la afección de la
sustancia gris neocortical, del córtex límbico, de los núcleos grises de la base o de la
sustancia blanca (Junqué y Barroso, 1995), entre otros. La evaluación neuropsicológica
en estos casos suele ayudar a esclarecer la posible localización de la lesión dados los
cambios comportamentales, o cognoscitivos que ella comporta, especialmente en la
población adulta.
Si bien los accidentes cerebrovasculares son poco frecuentes en la población infantil,
tuvimos la oportunidad de observar el caso de un niño de 8 años, quien sufrió un
accidente cerebro vascular, con posterior hemiparesia del lado derecho y pérdida del
lenguaje. La Resonancia Nuclear Magnética realizada entonces muestra una lesión
vascular isquémica de características recientes en el territorio de la arteria cerebral media
izquierda.
En la evaluación neuropsicológica realizada 10 días después del episodio se encuentra
un paciente con alteraciones en el lenguaje oral asociadas con una afasia motora
eferente, y dificultades en la lecto-escritura y el cálculo matemático (alexia con agrafia y
acalculia). Así como deficiencias en la memoria verbal inmediata.
Las alteraciones presentes en el niño son similares a las descritas en adultos y
congruentes con la localización y extensión de la lesión.
Si bien las enfermedades cerebrovasculares son un modelo de lesión focal en tanto que
su localización suele ser más viable por las actuales técnicas de diagnóstico por imagen
como la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) y la Tomografía Axial Computarizada
(TAC);
en otras patologías como los traumatismos craneoencefálicos (TCE) la situación con
referencia al nivel y extensión de la lesión varía notablemente ya que suelen estar
implicados mecanismos de aceleracion-desaceleración que pueden producir una lesión
encefálica difusa, no visible en imágenes pero que puede alterar el funcionamiento
cerebral y producir sintomatología tanto a nivel neurológico, como cognoscitivo y
comportamental (Bosch, 1992; Ampudia, 1993).
3. EDAD DE APARICIÓN DE LA LESIÓN
Las alteraciones neuropsicológicas guardan estrecha relación con la edad en la cual se
presenta la lesión y específicamente con el nivel de desarrollo presente en el niño en el
momento de la misma. Estas alteraciones se encuentran ligadas con los conceptos de
plasticidad y reorganización cerebral que se retomará posteriormente. Sin embargo, en
este punto es importante anotar que las lesiones tempranas pueden producir tanto
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defectos focales (retardos específicos en el desarrollo psicomotor, como la disfasia,
dispraxia, etc) como globales (retraso mental).
Las lesiones de características focales que aparecen en los niños mayores y
adolescentes pueden producir cuadros neuropsicológicos similares a los observados en
adultos.
En los niños, al igual que en los adultos, es más frecuente encontrar afasia como
consecuencia de lesiones del hemisferio izquierdo (Ardila y Rosselli, 1992). Autores como
Woods y Teuber (1978), consideran que aproximadamente el 70% de los niños con
lesiones izquierdas y el 7% de los niños con lesiones derechas presentan afasia. De
acuerdo con Kinsbourne (1989), los niños con lesiones unilaterales izquierdas presentan
una menor recuperación.
Trauner y cols (1996) encontraron alteraciones en la prosodia linguística en niños con
daño cerebral unilateral temprano (pre o perinatal), independientemente del lado de la
lesión. Unicamente, en lo referente a la comprensión afectiva el lado de la lesión parece
determinar la presencia de alteraciones, observándose sólo en niños con lesión
hemisférica derecha.
Se ha descrito que la afasia infantil, por lo general, presenta características de una afasia
motriz o global y es usual que se confunda con un cuadro de mutismo (Woods, 1985).
Al mismo tiempo se han encontrado con mayor frecuencia alteraciones en la lectura, el
deletreo y la memoria auditiva en lesiones unilaterales izquierdas (Aram y Whitaker,
1988).
Algunos autores consideran que si el trastorno afásico ocurre a temprana edad la
recuperación suele ser mayor (Ardila y Rosselli, 1992). No obstante en el pronóstico el
factor edad no juega un papel independiente, interactuando con otras variables como son
la etiología, el tamaño de la lesión (Woods, 1985) y por supuesto las características
socio-familiares que juegan un papel fundamental en el desarrollo.
En un estudio longitudinal realizado en el Hospital Universitario Materno Infantil Vall
d'Hebrón (Ampudia, 1993), se compararon 35 niños de edades, comprendidas entre los 3
meses y los 13 años (Edad Media: 7,6 años), que habían sufrido un traumatismo
craneoencefálico grave (TCE) con un grupo de niños sanos apareados por edad y sexo,
y de similares características sociofamiliares. Se encontró lo siguiente: Los niños que
tenían menos de 2 años cuando se produjo el accidente fueron los que tuvieron peores
resultados en las evaluaciones neuropsicológicas realizadas, con déficits sensoriales
importantes y un notable retraso en el desarrollo psicomotor. En contraste, los niños que
tenían entre 2 y 5 años en el momento del accidente presentaron un rendimiento similar
al de su grupo de comparación en la última evaluación efectuada dos años después del
TCE. Cabría destacar, sin embargo, que en ese momento estaban en un nivel de
enseñanza muy elemental (párvulos y 1º de EGB) y no se puede predecir el resultado
final cuando estos niños deban enfrentarse a tareas de mayor complejidad.
Los niños que tenían entre 12 y 14 años en el momento del accidente mostraron todos
psicopatología después de la afección consistente en dificultades en el aprendizaje,
agresividad, tristeza e infantilismo. La sintomatología de este grupo de niños es similar a
lo que se ha descrito en adultos con secuelas de TCE severos.
4. CRONICIDAD DE LA LESION
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Los resultados de la evaluación neuropsicológica serán diferentes según el momento en
el cual ésta se realice con respecto a la presentación de la lesión (fase aguda o crónica).
Esta dimensión es muy importante no sólo en lo concerniente a la evaluación sino
también al pronóstico y al tratamiento.
En los traumatismos craneoencefálicos severos generalmente se observa un cuadro
muy florido de alteraciones neurológicas y neuropsicológicas que con el paso del tiempo
tienden a disminuir, o incluso, a presentar modificaciones, por lo que se hace necesario
realizar evaluaciones periódicas.
En el estudio ya referido (Ampudia 1993) se realizaron evaluaciones a los 3 meses, al
año y a los dos años de haberse producido el accidente. Dicha evaluación incluía la
Escala Wechsler de Inteligencia para Niños en la Edad Escolar (WISC), el Test de Afasia
de Boston y la copia de la Figura de Rey, entre otros. Aunque se encontraron diferencias
individuales entre los niños con TCE, lo más sobresaliente como grupo fue que en la 1ª
evaluación el CI Manipulativo estaba muy por debajo de lo esperado para su edad y en
las dos evaluaciones siguientes hubo una recuperación en el mismo. Mientras que en el
CI Verbal que no estaba tan afectado al principio, disminuyó notablemente dadas las
dificultades de memoria y atención que estos niños presentaban.
5. HABILIDADES PREMORBIDAS
El funcionamiento cerebral después de una lesión cerebral dependerá en gran medida no
sólo de las variables ya mencionadas sino también de las habilidades presentes en el
sujeto antes de la presentación de la misma. En la literatura es ampliamente reconocido
el hecho de que una lesión en un individuo con capacidad intelectual alta suele presentar
menores complicaciones en términos de alteración en sus funciones, que en un sujeto
con una capacidad menor y/o con otras patologías neurológicas.
6. FACTORES PSICOSOCIALES
Al mismo tiempo, la interacción entre lesiones cerebrales y factores psicosociales debe
ser tenida en consideración. Problemas emocionales y conductuales previos pueden ser
exacerbados luego de una lesión cerebral. En especial los estudios en niños con
traumatismos craneoencefálicos severos señalan que aunque muchos pacientes no
tienen historia previa de problemas psiquiátricos, si hay un porcentaje significativo de
ellos que presentan antecedentes de dificultades de aprendizaje, déficit de atención y
problemas de conducta (Rutter, 1981; Silver y col 1992).
LOCALIZACION DE FUNCIONES EN NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Como señaló Wilkening G. (1989) la delimitación de déficits neuropsicológicos y su
correlación con daños cerebrales estructurales ha sido uno de los mayores logros en el
intento por entender cómo funciona el cerebro, incrementando la utilidad de herramientas
comportamentales para comprender problemas clínicos. No obstante las investigaciones
apuntan en su mayoría al conocimiento del cerebro maduro del adulto y poca referencia
se tiene con respecto a la situación en el niño.
En un principio se asumió que la integración entre las estructuras y las funciones en el
niño eran similares a las del cerebro del adulto, situación que se ha visto modificada ante
la evidencia de que pueden existir variaciones cuya magnitud aún no se ha precisado.
Los diversos estudios apuntan a conocer el desarrollo normal en el niño y a intentar
13
descifrar lo que sucede cuando ocurre una lesión, en cuyo caso no sólo entran en juego
su localización sino también variables como las ya mencionadas que van a modificar el
perfil neuropsicológico del niño tanto en la determinación de sus características
(habilidades y deficiencias) como en términos de su curso, pronóstico y tratamiento.
Las técnicas de localización de las lesiones en el niño están íntimamente relacionadas
con las investigaciones en torno a las posibilidades de plasticidad y equipotencialidad en
el cerebro joven. Al respecto los ejemplos referidos por Wilkening (1989) son muy claros:
Los niños que han presentado un daño cerebral unilateral temprano rara vez muestran
déficits senso-perceptivos unilaterales a largo plazo (plasticidad de la función); por lo
tanto, los problemas para identificar los daños sensoriales lateralizados no pueden ser
interpretados como una consistente falta de localización de la lesión en uno de los
hemisferios cerebrales.
De igual manera, dado que los desórdenes del lenguaje comúnmente son secundarios a
lesiones hemisféricas tempranas tanto derechas como izquierdas (ej. equipotencialidad)
(Aram y cols, 1985), la presencia de un desorden en el lenguaje no puede ser
interpretado como un fuerte indicativo de una lesión en el hemisferio izquierdo, como se
podría sugerir en el adulto. Una adecuada apreciación de las actuales investigaciones en
equipotencialidad y plasticidad cerebral son esenciales para entender tanto las
limitaciones como las posibilidades de localización de las lesiones durante la infancia.
EQUIPOTENCIALIDAD Y PLASTICIDAD CEREBRAL
El término de equipotencialidad se refiere a la capacidad de los dos hemisferios
cerebrales de asumir las funciones cognoscitivas. Se han estudiado especialmente con la
adquisición del lenguaje, particularmente en pacientes a los que se ha practicado una
hemisferectomía por presentar lesiones extensas en un lado del cerebro (por ejemplo
tumores cancerígenos). Este tipo de intervención consiste en la extirpación de uno de los
hemisferios cerebrales aunque, en la mayoría de los casos, sólo se extirpan las regiones
corticales, respetando muchas de las estructuras subcorticales. En la bibliografía han
aparecido informes de casos, tanto de niños como de adultos, que constituyen una
valiosa fuente de información sobre el desarrollo de la asimetría funcional cerebral. De
ellos se puede deducir que el deterioro guarda una relación directa con la edad del
paciente en el momento de la intervención quirúrgica, mientras que la recuperación de las
funciones lingüísticas es inversamente proporcional (Springer y Deutsch 1990).
Los estudios de pacientes con hemisferectomía izquierda antes de los seis meses de
edad (Dennis y Konhn 1975; Dennis y Withaker, 1977 citados por Wilkening 1989)
quienes presentaban un desarrollo cognoscitivo normal, han demostrado que los
hemisferios cerebrales no son equipotenciales en el sentido estricto de la palabra. Si bien
el lenguaje puede desarrollarse en el hemisferio derecho, la comprensión y producción
tanto escrita como oral presenta sutiles alteraciones.
Un patrón similar se observa en pacientes con hemisferectomía derecha antes de los
seis meses, donde el hemisferio izquierdo si bien puede asumir ciertos patrones
generales de direccionalidad, es incapaz de resolver problemas que requieran complejas
decisiones viso-espaciales.
Es de resaltar, sin embargo, que estas alteraciones encontradas en los pacientes con
hemisferectomías tempranas son observadas sólo con evaluaciones minuciosas dado
que las deficiencias como se mencionó suelen ser muy sutiles. Al respecto, Springer y
Deutsch (1990) destacan que si la cirugía se realiza lo suficientemente temprano en la
niñez, el hemisferio que queda, sea izquierdo o derecho, es capaz de hacerse cargo de
14
las funciones que normalmente asumiría la parte extirpada. Lo que sería coherente con la
idea de que las diferencias hemisféricas aunque estén presentes tempranamente en la
infancia, el joven cerebro posee una extraordinaria capacidad para autoreorganizarse
frente al daño de regiones específicas. Aspecto que se ha interpretado como plasticidad
del cerebro inmaduro (Springer y Deutsch, 1990).
La plasticidad se refiere al conjunto de modificaciones duraderas a nivel del Sistema
Nervioso Central, de tipo primario o secundario y resultante de una variedad de procesos
(Morales 1991).
Se han sugerido tres mecanismos básicos mediante los cuales el cerebro puede
recuperar una función: Inicialmente se pensó en una regeneración, de la cual se sabe es
mínima a nivel cerebral; la arborización o creación de nuevas sinapsis que pueden llegar
a ser funcionales o disfuncionales, y la reorganización de vías ya existentes para suplir
los déficits presentes. Desgraciadamente, estos procesos no han sido del todo
entendidos.
En un estudio de caso recientemente publicado, Levin y cols (1996) encontraron
alteraciones en la lectura y el cálculo matemático (dislexia y discalculia) en un paciente
de 17 años quien había sufrido una lesión hemisférica derecha temprana. El paciente no
presentaba alteraciones en las habilidades visoespaciales, ni evidencia de negligencia
visual lateralizada a pesar de su extensa lesión parietal derecha. Los autores proponen
una reorganización interhemisférica de las funciones la cual, según sus observaciones,
no es sólo posible para las habilidades del lenguaje. Teniendo en cuenta los resultados
de un estudio de imagen funcional de Resonancia Magnética (fMRI) establecen la
existencia de una transferencia temprana
de las habilidades visoespaciales,
normalmente asociadas con el área parietal derecha, a la región parietal izquierda.
SECUELAS DEL DAÑO CEREBRAL
Un importante tema a considerar en la localización de funciones en el niño son los datos
que sugieren que la más pronunciada y consistente secuela de daños cerebrales
tempranos son en general la disminución en el funcionamiento intelectual (Middleton,
1989).
Aún en aquellos estudios que demuestran que el patrón de alteraciones perceptuales y
cognoscitivos en lesiones focales adquiridas es similar a lo que se observa en el adulto,
hay sobre todo un decremento en las medidas de inteligencia cuando se comparan con
los sujetos normales.
Esto fue corroborado en el estudio anteriormente citado (Ampudia, 1993) donde se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del Cociente
de Inteligencia (CI) entre los niños con TCE y su grupo de comparación. Si bien el
puntaje fue más bajo en los niños con TCE, la media de ambos grupos estaba dentro de
los rangos normales.
De otro lado, Woods (1980), comparó niños con lesiones unilaterales tempranas (antes
del año de edad) y tardías (después del primer año) con sus hermanos normales. En su
estudio encontró que tanto aquellos con lesiones tempranas izquierdas como derechas
presentaban un rendimiento más bajo en tareas verbales y no verbales, con respecto a
los normales. Este patrón fue observado también en aquellos con lesiones tardías del
hemisferio izquierdo, mientras que los sujetos con lesiones tardías del hemisferio derecho
presentaban un bajo rendimiento sólo en tareas no verbales (Wilkening, 1989).
15
¿Por qué se hace el examen clínico del cerebro?
El examen neurológico es una manera de determinar las partes del cerebro y del
cordón espinal que están funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes
filogenéticas primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones más
complejas.
El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas:
- A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayoría de las
funciones mentales como respirar, la presión de la sangre.
- Los nervios craneales controlan el movimiento, los músculos faciales, de la
garganta, boca, y cuello.
- El tallo del cerebro media la sensación en la cabeza, cara, y cuello y, a través
del cerebelo, la coordinación motriz general.
- Sobre el tallo del cerebro, detrás de la nariz y sus senos, esta el diencéfalo,
que controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueño, y vigilancia.
- Alrededor de esta región central del cerebro esta el sistema límbico, el
complejo hipocampus de la amígdala, el asiento de las emociones primitivas
incluida la conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria.
- Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del cráneo, esta la
corteza cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de
inteligencia.
- La corteza es anatómicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro,
es donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas.
- En los lóbulos occipitales esta el registro de la visión.
- En los lóbulos parietales se interpreta la información somatosensorial como
tocar, el dolor, y la posición en el espacio.
- En los lóbulos temporales esta el olor y el sabor.
- Normalmente se identifica el discurso y la comprensión de lenguaje en la
región del perisilviana izquierda, y en las áreas corticales que le rodean.
- En los lóbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte
posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales
profundos, llamados ganglios basales.
Para determinar si el cerebro está intacto, el examinador debe probar los reflejos y las
funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del
paciente, y debe observar posición y marcha. La circunferencia craneal debe medirse
con una cinta métrica y se debe comparar con una tabla de mesuras normales. Si la
circunferencia está por debajo de la media, el paciente es microcefálico y tiene un 85%
de posibilidades en sufrir un daño cognoscitivo.
Las pruebas motrices de coordinación incluyen saltos con pies juntos, con un solo pie,
y la marcha en línea recta, hacia adelante y la marcha atrás. El examinador busca
movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos, brazos, y
determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano dominante del
paciente, o si es mixta, esto marcará el funcionamiento y desarrollo de su sistema
nervioso.
La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga un
daño cerebral, pero un patrón de anormalidades indica que el cerebro sufre una
disfunción. Así, una asimetría lateral del cerebro es probable que refleje
anormalidades estructurales en el SNC. El daño cerebral conlleva dificultades en las
funciones sensoriomotrices, coordinación, reflejos, habla, comprensión.
¿Cuáles son las funciones cognoscitivas?
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El cerebro es el órgano de la cognición, y estas funciones cognoscitivas también se
deben probar en el examen neurológico. El Breve Examen del Estado Mental (MMSE)
es una herramienta bastante usada para la investigación. Son pruebas como: El
paciente debe poder identificar el día, la fecha, el tiempo, y la situación. El paciente
tiene que nombrar varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj). Se pide al
paciente que repita las tres palabras que le decimos, que recuerda unas palabras, que
deletree la palabra “mundo”, también hacía atrás. El paciente tiene que substraer siete
de cien y realizar cinco substracciones más en serie. El examen exige al paciente que
pueda leer, repetir, y escribir una frase, copiar un diagrama normal, y recordar y
nombrar las palabras que se le dijeron antes. El MMSE es un examen excelente para
desórdenes cognoscitivos que afectan a una parte situada en los dos tercios
posteriores del cerebro. Si los lóbulos dañados son los frontales pueden que no tenga
repercusión en el discurso, en la habilidad aritmética, lectura, escritura, o memoria
inmediata. Aunque estas funciones, no siempre estarán intactas e incluso pueden
conllevar cambios en la vida social del paciente.
¿Cómo es la evaluación de los lóbulos frontales?
Unas fibras de los lóbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como
en el cuerpo estriado y en el núcleo dorsomedial del tálamo. Las lesiones en el tálamo
pueden causar anomalías parecidas a las lesiones frontales. Por esta razón,
conceptualizar las funciones específicas de los lóbulos frontales no pueden ser
detalladas con exclusividad de la zona.
Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la función y
actuación de los lóbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio de
manera suficientemente sensible y específica, pero los neurólogos y psiquiatras deben
evaluarlo fácilmente.
Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se
llaman regresivo porque normalmente están presentes en los bebes e niños muy
pequeños, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber si
el paciente toma medicación neuroléptica que le pueda causar estos reflejos
regresivos.
Un componente de los reflejos fácil de examinar es hacer que el paciente siga con su
mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La
respuesta anormal sería el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rápido, y sin
prestar atención a las breves desviaciones. Una respuesta normal sería el rastreo
visual liso del movimiento del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante 30
segundos. Esto demostrar una habilidad de concentrarse.
Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea. Si
persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona, significa
que el paciente no puede acomodar un estímulo benigno. Después de tres palmaditas,
esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del paciente, esta
mostrando que no puede adaptarse a una nueva situación, y esta inflexibilidad refleja
la disfunción.
La capacidad de atender a dos estímulos sensoriales simultáneamente es difícil para
las personas con un daño frontal, que tienden a desatender al estímulo distal. Por
ejemplo, si el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente
simultáneamente, y tiene los ojos cerrados, el paciente puede informar sólo de la
mejilla. Si el paciente extingue (o no presta atención) al estímulo más distal, muestra
que su atención a los estímulos somatosensoriales de los lóbulos frontales esta muy
disminuida.
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Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el
examinador crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador
enfrenta al paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este
tiene que mirar la nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada
siguiendo el dedo índice del examinador y volver su mirada a la nariz del examinador.
Esto se va alternando, el examinador mueve su dedo de una y otra mano y controla la
mirada del paciente. Cuando el examinador ve que el paciente domina esto, le pide
otro ejercicio, tiene que mirar hacia el lado opuesto al movimiento del dedo. Los
pacientes con el daño frontal tienen problemas para suprimir el impulso de mirar el
dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de impulsividad e inatención, se llama la prueba
del antisacade. Esto se hace cinco veces: dos a la izquierda, dos a la derecha, y una a
la izquierda. Si hace dos o más fracasos cuentan como un error.
Los pacientes con un daño frontal a menudo les resulta difícil hacer repeticiones o dostres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y coordinación
son normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su puño izquierdo
golpee repetidamente sus muslos, primero simultáneamente, después alternando. Los
pacientes deben poder realizar tres juegos después de la demostración del
examinador. Estas pruebas son del Test Luria, y la anormalidad indica un trastorno
frontal.
Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando se
les pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan ayudar
anticipándose a los movimientos del examinador después de que les pida que sean
"como una muñeca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando esta señal
es muy exagerada, la extremidad permanecerá en cualquier posición en que fue
puesta. Este fenómeno se llama palidez o catatonia, y también puede encontrarse en
estados psicóticos, depresivos y esquizofrénicos.
La mirada ascendente es otra manera de medir la función frontal. El examinador debe
poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la magnitud de se
movimiento.
Para comprobar los reflejos:
- El reflejo nucocefálico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de
postura. Es útil para el diagnóstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del paciente
cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y rápidamente
se gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la cabeza sigue
los hombros. Algunos pacientes con daño frontal no mueven su cabeza con los
hombros, les resulta muy difícil adaptarse al cambio postural.
- El reflejo del hocico se prueba con el dedo índice del examinador que provoca una
reducción o acción de arrugar los labios o la barbilla frente el estímulo.
- El reflejo de la succión es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo índice
entre los labios del paciente. No debería haber ninguna respuesta al estímulo. El
movimiento de chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos
desinhibidos, como respuesta anormal.
- El reflejo del agarro se prueba con y sin distracción. Primero, el paciente tiene que
relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay que
distraer al paciente, haciéndole repetir una palabra del derecho y del revés, mientras
se le acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos respuestas, con y sin
distracción, el aumento de tensión permite poner de manifiesto el trastorno del lóbulo
frontal. La flexión de los dedos representa la desinhibición, es anormal.
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Un patrón de trastorno del lóbulo frontal requiere, tres o más síntomas de las pruebas
anteriores. La correlación es significante pero no absoluta. Las pruebas más sensibles
y específicas para la neurología son la incapacidad para realizar la persecución visual
lisa y la incapacidad para realizar tres pasos con precisión en la prueba de Luria.
¿Cuáles son los aspectos cognoscitivos de la evaluación del lóbulo frontal?
La prueba de la fluencia verbal examina la función frontal probando la habilidad para
generar palabras que no están en un contexto. El examinador le pide al paciente que
nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que empiece con la letra
"F" o "M." Una cuenta normal es 14 más o menos cinco. Es anormal nombrar menos
de nueve palabras. Ésta no es una prueba de inteligencia pero si una prueba de
improvisación. Una persona con un daño frontal presenta problemas al improvisar o
usar su conocimiento fuera de un contexto.
La "Historia del Rey" puede ser muy útil para diferenciar el déficit de atención y el
déficit de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles:
Cuento: “Había una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus médicos no
podrían ayudarlo, buscó el consejo de sus hombres más sabios. Estos hombres sabios
le aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mandó a mensajeros
que registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz, pero el hombre
feliz no poseía de una camisa”.
Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atención a los detalles para
que después lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea posible.
Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia, esto nos
indica una falta de atención. A veces es el resultado de la dificultad por la edad del
desarrollo frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresión, manía,
esquizofrenia, obsesión, o intoxicación. Al finalizar el examen se deja pasar 15
minutos, y pedimos al paciente que repita la historia. Si el paciente repite los detalles
de su repetición inicial, el examinador puede concluir que la memoria del paciente está
intacta. La combinación de poca atención y la memoria intacta se ve frecuentemente
en los pacientes con el trastorno frontal.
Las anormalidades en las pruebas físicas y cognoscitivas dependen mucho de la edad
del paciente. Pero no hay estudios que determinen a qué edad se considera anormal
una respuesta o una señal frontal.
Las pruebas psicológicas que más fiablemente reflejan el trastorno frontal son aquéllas
que evalúan las funciones ejecutivas. Éstos se miden principalmente a través de los
lóbulos frontales. Las pruebas más sensibles son la prueba del Orden de las Tarjetas
de Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las Categorías de la batería
del Halstead-Reitan, y las pruebas de actuación continua, como el Color de Stroop y la
Prueba de la Palabra. Los psicólogos pediátricos y de escuela, frecuentemente utilizan
prueban conductuales, cognoscitivas y de aprendizaje, para detectar posibles
desórdenes, raramente usa las pruebas específicas de ejecución frontal, estas son
complementarias. Aunque muchas de estas pruebas se han regularizado para los 6
años.
Las otras pruebas para la evaluación cerebral incluyen las imágenes estáticas,
dinámicas y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC
para identificar las anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engañosa en los
pacientes con epilepsia, retraso mental, parálisis cerebral, distonía de torsión, corea, y
19
una variedad de desórdenes de demencia.
Así, se necesitan pruebas complementarias para todos los desórdenes que pueden
pasar desapercibidos por su falta de activación concreta. Como, los pacientes con
dislexia tendrían que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinámicas no
muestran anormalidades. Aquéllos con dificultades de atención tendrían que ser
estudiados mientras intentan asistir.
Los exámenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel endocrino,
infeccioso, metabólico y tóxico, si la mente y el cerebro tienen algún desorden. Estas
condiciones generalmente requieren pruebas de sangres, proporción de
sedimentación, urea, electrólitos, glucosa, pruebas para sífilis o el virus de la
inmunodeficiencia, y la función endocrina. La vitamina B12, folate, calcio, fósforo,
magnesio,… los niveles de anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de laboratorio
pueden requerirse clínicamente. Las condiciones inflamatorias sospechosas todavía
requieren el examen del fluido cerebroespinal para el diagnóstico.
¿Qué pruebas diagnósticas y de laboratorio utilizamos en la
evaluación?
El clínico dispone de una amplia batería de medidas de laboratorio para el diagnóstico
y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños. No obstante, la piedra angular
de la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes siguen siendo la historia y
entrevista clínicas. Una historia médica minuciosa y la exploración de los diversos
sistemas médicos pondrán sobre aviso al clínico en la búsqueda de causas médicas
de los síntomas psiquiátricos.
Dado que las enfermedades virales y las infecciones crónicas, repetidas y de escasa
gravedad provocan síntomas que sugieren la presencia de trastornos psiquiátricos
(fatiga, pérdida de la motivación, etc.), puede ocurrir que las medidas de laboratorio
más frecuentes (hemograma completo, títulos virales) no los detecten.
Los estudios sobre la función que desempeñan las pruebas de laboratorio en
psiquiatría se centran en aspectos de sensibilidad y especificidad, así como en la
utilidad de las pruebas de laboratorio rutinarias en el ingreso del paciente.
Las pruebas neuroendocrinas…
•
Test de supresión con dexametasona. Se ha propuesto el test de supresión
con dexametasona (TSD) como marcador biológico de depresión. La no
supresión de la secreción de cortisol durante el TSD se ha asociado con el
diagnóstico de depresión mayor de tipo endógeno. Debido a su falta de
especificidad, el TSD no predice el pronóstico y no ayuda en la elección del
fármaco. Es útil en el "screening" del síndrome de Cushing.
•
Pruebas de función tiroidea. Debido a la elevada frecuencia de disfunciones
tiroideas en población general y sus manifestaciones psiquiátricas, las pruebas
de función tiroidea son de gran utilidad en la evaluación de los síntomas
psiquiátricos, que incluyen la ansiedad, depresión, retraso mental, demencia,
inquietud, cambio del estado mental y psicosis. No se conoce el porcentaje
exacto de niños y adolescentes con alteraciones tiroideas en población
psiquiátrica. Las pruebas de función tiroidea consisten en medidas de los
niveles de tirosina en sangre, la recaptación de resina triyodotironina (es decir,
la proteína de unión de la tirosina), la hormona tiroideoestimulante, y la
triyodotironina. Siempre que la exploración física y la historia sugieran una
disfunción tiroidea, lo primero que debe realizarse es un estudio de la tirosina y
de la recaptación de triyodotironina.
¿Cómo evaluamos la Toxicología?
El "screening" de sustancias de abuso está particularmente indicado en casos de
psicosis de nuevo inicio o en cambios del comportamiento en adolescentes, así como
20
en el tratamiento por abuso de sustancias.
Dadas las elevadas tasas de experimentación y la disponibilidad de sustancias
ilegales, se debe desconfiar mucho y realizar los análisis de sustancias en orina
siempre que se sospeche de su consumo.
Las pruebas de toxicología deberían obtenerse en:
(1) Todos los adolescentes con síntomas psiquiátricos.
(2) Adolescentes de alto riesgo (Ej., fugitivos, delincuentes, hijos de
consumidores de sustancias).
(3) Adolescentes con cambios en el estado mental o en el rendimiento.
(4) Adolescentes con cambios agudos del comportamiento.
(5) Adolescentes con accidentes recurrentes o síntomas somáticos no
explicados.
(6) Adolescentes en los que se debe controlar la abstinencia.
Todos los análisis de orina positivos deben confirmarse mediante análisis sanguíneos
más específicos, dado que existe una elevada tasa de pruebas toxicológicas falsas de
orina, que pueden continuar siendo positivas después de cesar el uso durante un
período de 48 horas en el caso de las anfetaminas, y durante un período más largo de
3 semanas en el caso de los cannabinoides y la cocaína.
Debido a que la ingestión de plomo es una causa bien conocida, aunque infrecuente,
de problemas de comportamiento, los clínicos deben medir su nivel sanguíneo en
niños con riesgo de exposición al plomo. Otros metales, como el mercurio, presentan
efectos similares en el comportamiento y deberían medirse también en niños con
riesgo a su exposición.
Los estudios genéticos…
A excepción de la identificación presintomática del gen responsable de la enfermedad
de Huntington, la genética molecular todavía no tiene una aplicación clínica básica en
psiquiatría infantil.
A medida que se van realizando avances en las pruebas genéticas, la misión básica
de nuestra sociedad consiste en diseñar las pautas éticas sobre la utilización de los
resultados de las pruebas genéticas.
Las evaluaciones genéticas más habituales en psiquiatría infantil son la evaluación
clínica del fenotipo y la determinación del cariotipo. La identificación del síndrome del
cromosoma X frágil es, probablemente, uno de los descubrimientos más importantes
en psiquiatría infantil. El síndrome del cromosoma X frágil, denominado así por la
tendencia al rompimiento del cromosoma X bajo condiciones específicas, es una de
las formas heredadas con mayor frecuencia de retraso mental y supone un incremento
de riesgo de psicopatología, incluyendo hiperactividad, escasa atención, déficit en
habilidades sociales, ansiedad y depresión.
El estudio del cariotipo resulta de gran utilidad en la determinación del número y la
morfología de los cromosomas, sobre todo cuando se sospecha de alteraciones en los
cromosomas sexuales. En los niños en la etapa previa a la pubertad, pese a que
algunas veces no puede detectarse los estigmas físicos asociados a una alteración de
los cromosomas sexuales, los problemas cognoscitivos incrementan la necesidad de
su estudio. El número anormal de cromosomas X ha demostrado que influye en el
desarrollo y funcionamiento cognoscitivos. Los pacientes con el síndrome de Turner
(45XO) presentan déficit en el procesamiento espacial. Los individuos con un
síndrome de Klinefelter (47 XXY) presentan déficits cognoscitivos y una elevada tasa
de incidencia de dislexia en comparación con la población general. El aumento del
número de cromosomas Y está asociado a un mayor riesgo de manifestar problemas
de comportamiento, sobre todo de impulsividad e inmadurez.
Las ventajas del estudio del cariotipo en niños son:
(1) La anticipación del curso del trastorno.
(2) Una "explicación" para los padres del trastorno de su hijo.
21
(3) La planificación familiar y el uso del diagnóstico prenatal en familias de
riesgo.
(4) Intervenciones médicas.
La enfermedad de Wilson es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva del
metabolismo del cobre, pero no se puede diagnosticar mediante técnicas genéticas.
Su identificación es decisiva porque es susceptible de tratamiento. Los síntomas de la
enfermedad de Wilson en la adolescencia pueden inducir comportamiento inadecuado,
cambio de personalidad, deterioro cognoscitivo, ansiedad y depresión. El diagnóstico
de laboratorio se basa en un nivel bajo de ceruloplasmina sérica, un nivel bajo del
cobre sérico total y una elevada secreción de cobre en orina.
¿Cómo medimos la estructura y actividad cerebrales?
Para investigar los problemas clínicos relevantes en psiquiatría infantil se han utilizado
todas las modalidades de técnicas de imagen cerebral estructural de las que se
dispone en la actualidad (es decir, la imagen de resonancia magnética (RM) y la
tomografía axial computarizada (TAC)) y de técnicas funcionales del cerebro, (la
tomografía de la emisión de fotón simple computarizada [SPECT], y la tomografía por
emisión de positrones (PET)).
•
Tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética. La TAC
es la técnica más utilizada debido a su amplia disponibilidad. Los
descubrimientos de los estudios de niños con trastornos psiquiátricos como el
autismo, el retraso mental o el TDAH no justifican el uso clínico rutinario de la
imagen cerebral. Con fines de investigación, los hallazgos de los estudios de la
TAC y la RM han llevado a la formulación de modelos patofisiológicos, como
son, por ejemplo, el modelo cerebelar en el autismo y la hipótesis de una
maduración neural anormal en el TDAH.
Las indicaciones clínicas de la RM o la TAC (con o sin contraste) incluyen
signos de aumento de la presión intracraneal, signos neurológicos positivos y
algunas malformaciones craneofaciales y síndromes del SNC. Aunque los
estudios de la psicosis mediante TAC o RM en los menores son muy escasos,
la práctica clínica (sin comprobar mediante estudios con grupo control) sugiere
que se debe hacer un uso selectivo de la TAC o de la RM para descartar
enfermedades intracraneales susceptibles de tratamiento (p.ej., un tumor
cerebral). Sin embargo, diversos estudios demuestran que el uso rutinario e
indiscriminado del EEG, SPECT, RM y TAC presenta unos resultados positivos
muy bajos en el esclarecimiento del diagnóstico o en la alteración del
tratamiento.
•
La tomografía por emisión de positrones y la tomografía de la emisión de fotón
simple computarizada. Últimamente han comenzado a surgir estudios que
utilizan marcadores radionúclidos en PET y SPECT. Los estudios iniciales
presentan una disminución anormal del flujo sanguíneo cerebral en niños con
TDAH y un metabolismo de la glucosa cerebral anormalmente bajo en padres
biológicos de niños con TDAH. Los estudios posteriores con menores no
consiguen replicar estos datos de disminución del metabolismo cerebral,
aunque las niñas con TDAH parecen presentar una desviación mayor a la de
los niños con un TDAH.
Se han estudiado otros trastornos del desarrollo neuronal: el síndrome de Rett,
el autismo, el síndrome de la Tourette, la parálisis cerebral y la enfermedad de
Lesch-Nyhan.
Salvo para el "screening" prequirúrgico de la epilepsia no susceptible de
tratamiento, no está indicado el uso clínico rutinario del escáner cerebral
radionúclido en los trastornos del comportamiento. Estas técnicas, sin
embargo, tienen un impresionante potencial en el estudio de los trastornos
psiquiátricos en la infancia. En el futuro, la RM funcional puede ocupar un lugar
22
especial entre las técnicas de imaginería cerebral en niños debido a la
ausencia de exposición a radiación ionizada.
•
Electroencefalograma. El uso clínico rutinario del EEG en la evaluación de
problemas comportamentales no está indicado dada la elevada prevalencia de
hallazgos de EEG anormales en población general (entre el 5% y el 15%). No
obstante, cuando la exploración y la historia médicas sugieren un diagnóstico
de síndrome convulsivo o de descontrol, debería realizarse un EEG con
privación de sueño y una consulta neurológica. La polisomnografía
generalmente no está indicada para la evaluación de problemas de sueño,
como el sonambulismo, los terrores nocturnos, o el despertar confusional. La
polisomnografía debe ser habitual en la evaluación de insomnio diurno no
explicado, apneas de sueño o despertares muy frecuentes, violentos o atípicos.
El EEG basal está indicado antes de iniciar el tratamiento con fármacos que
disminuyen el umbral de crisis convulsivas en poblaciones vulnerables.
También deberían llevarse a cabo EEG de seguimiento siempre que haya
incrementos significativos en las dosis del fármaco.
¿Qué pruebas de laboratorio utilizamos durante el tratamiento?
Las medidas de laboratorio se utilizan básicamente para asegurar el control en la
administración de los tratamientos con psicotropos. Estas medidas se recogen para el
"screening" de laboratorio antes del tratamiento (electrocardiograma [ECG], EEG,
pruebas de función hepática y pruebas de función renal), para detectar efectos
adversos (hemograma, ECG, EEG, pruebas de función tiroidea) y para controlar el
cumplimiento y la toxicidad (niveles sanguíneos). En raras ocasiones se utilizan para
ajustar la dosis para el máximo efecto terapéutico.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Actualmente, las pruebas basales de laboratorio previas al inicio del tratamiento con
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no están indicadas en
adolescentes siempre que la revisión médica sea negativa. Cuando se sospecha de un
posible embarazo, deben llevarse a cabo los tests de embarazo en orina.
Antidepresivos tricíclicos
Dado el efecto inequívoco que ejercen los antidepresivos tricíclicos (ATC) sobre la
presión y el pulso sanguíneos, es decisivo su control regular incluyendo medidas
basales. El control cardíaco mediante ECG debería acompañar el tratamiento con
ATC. Aunque se ha defendido que no es necesario realizarse ECG de manera regular
hasta que no se llega a dosis de 2,5 o 3,5 mg/kg de ATC, es crucial obtener las
medidas basales de la actividad cardiaca previas al tratamiento para poder interpretar
los cambios en el ECG durante el tratamiento.
Los estudios de muerte súbita asociada al uso de desipramina en niños han conducido
al examen minucioso de los efectos cardíacos potenciales de los tricíclicos en niños.
Se han encontrado sólo asociaciones moderadas entre los cambios del ECG y los
niveles de desipramina y 2-hidroxi-desipramina en sangre. Estas asociaciones no se
consideran clínicamente significativas; estos datos probablemente señalan que los
cambios en el ECG no son buenos predictores de muerte súbita.
Los niveles en sangre de otros ATC diferentes a la desipramina, como por ejemplo la
nortriptilina, correlacionan con alteraciones en el ECG, tales como la elevación de la
QT. Actualmente, se recomienda llevar a cabo un ECG de forma rutinaria antes del
tratamiento y un ECG de seguimiento clínicamente indicado y/o cuando se alcancen
los niveles terapéuticos en sangre.
Marcando algunos antidepresivos se pueden obtener sus niveles en sangre. Aunque
muchos estudios no han demostrado una clara relación entre sus niveles en sangre y
la respuesta, varios han encontrado tasas de mejoría algo más elevadas en niveles
sanguíneos más elevados.
Los niveles de imipramina en sangre, expuestos como niveles de imipramina más
23
desipramina, presentan un intervalo terapéutico que oscila entre 150 y 300 ng/mL del
total de valores en suero, sin darse ningún incremento en la respuesta terapéutica a
niveles superiores a 250 ng/mL en adultos. Además, a niveles plasmáticos superiores
a 300 ng/mL aparecen cambios en el ECG. Los niveles plasmáticos efectivos para el
tratamiento de la enuresis y del TDAH pueden ser inferiores (60 a 100 ng/mL) a los
necesarios para el tratamiento de la depresión en adultos. Niveles plasmáticos de
desmetilimipramina (desipramina) iguales o superiores a 125 ng/mL se han asociado a
una tasa superior de respuesta terapéutica en adultos.
Por regla general, para conseguir medidas válidas de los niveles de fármacos en
plasma y sangre, es necesario obtenerlas de manera continua, es decir, después de
6.5 veces la vida media de la sustancia. En el caso de los antidepresivos, se deberían
conseguir niveles al menos 5 días después de la manipulación de la dosis. La principal
razón para el control del nivel de antidepresivos en sangre es comprobar el
cumplimiento y evitar niveles plasmáticos tóxicos.
Inhibidores de la monoamino oxidasa
La inhibición de la MAO plaquetaria, una prueba que refleja la eficacia de los agentes
inhibidores de la MAO (IMAO) en la inhibición de los enzimas de la MAO, se utiliza
muy pocas veces en clínica. Esta situación puede cambiar, sin embargo, debido a que
los estudios actuales utilizan la inhibición de la MAO plaquetaria como una dosis
criterio con la que poder comparar la eficacia relativa de los ACT y los agentes IMAO.
Se ha observado que la respuesta clínica a la fenelzina y al isocarboxázida (aunque no
necesariamente al tranlicipromina) correlaciona con la inhibición de la MAO plaquetaria
en adultos.
Antipsicóticos
A consecuencia de los diversos efectos secundarios de los neurolépticos, el inicio y
mantenimiento del tratamiento neuroléptico requiere el control de la función tiroidea, un
hemograma (sobre todo para la clozapina), el control de la función hepática, un ECG
(básicamente para el pimozide), y un EEG (sobre todo para la clozapina).
Dadas las inmensas variaciones interindividuales (hasta 20 veces) en cuanto a los
niveles de antipsicóticos en sangre y a la falta de relación entre los niveles y el efecto
terapéutico, las medidas de los niveles en sangre tienen escaso valor clínico salvo (1)
cuando no hay efecto terapéutico incluso a dosis altas y (2) cuando se da una
toxicidad no esperable a dosis bajas.
Litio
Pese a haberse demostrado la eficacia clínica del litio en niños y adolescentes
violentos y en bipolares, el intervalo terapéutico de los niveles de litio en sangre no se
ha establecido definitivamente y puede ser el mismo que en adultos. Aun cuando el
nivel de litio en sangre sea inferior al nivel definido como óptimo en niños y
adolescentes, es necesario el control para evitar toxicidad y para asegurar el
cumplimiento. Se ha propuesto el control salivar como prueba de cumplimiento no
agresiva, pero no se recomienda como método fiable dado el amplio margen de tasas
de saliva-suero en niños.
Fase de inicio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, debe realizarse pruebas
de función tiroidea basal, niveles de electrolitos séricos, pruebas de función
renal, hemograma y un ECG basal. Durante el ajuste de la dosis, los niveles de
litio deben comprobarse dos veces por semana, y luego con una frecuencia
mensual hasta que se estabilizan.
Fase de mantenimiento a largo plazo. No existe una pauta absoluta para la
frecuencia de las pruebas de laboratorio de seguimiento. Está claro que
cualquier incremento en los efectos secundarios o cualquier cambio en el
estado de salud justifica otro examen de laboratorio posterior. Además, en
adolescentes sexualmente activos, es necesario explicar el efecto teratogénico
24
del litio y deberá iniciarse un test de embarazo siempre que se sospeche de su
existencia.
Estimulantes
Los niveles en sangre de estimulantes varían mucho de un individuo a otro y
clínicamente no son útiles. Pese a los numerosos estudios de los efectos de los
estimulantes sobre los niveles hormonales y de catecolaminas, las pruebas de
laboratorio no están indicadas de forma rutinaria, salvo las pruebas de la función
hepática basal y de seguimiento con pemoline.
Fármacos anticonvulsivos
Los anticonvulsivos como la carbamazepina están indicados en niños con problemas
del comportamiento. Antes del inicio del tratamiento, debe llevarse a cabo un
hemograma completo con plaquetas, cómputo de reticulocitos y nivel de hierro en
sangre. Durante los 3 primeros meses de tratamiento, estas pruebas deben repetirse
semanalmente ya que la carbamazepina puede producir anemia aplásica,
agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
El ácido valpróico, otro estabilizador del estado de ánimo, se está utilizando más en
psiquiatría infantil pese a la falta de estudios controlados de su eficaci. Los clínicos
que utilizan anticonvulsivos para indicaciones no convulsivas tienen que estar muy
atentos a los efectos agudos y a las complicaciones de cualquier sistema de órganos.
Los anticonvulsivos deben suspenderse al primer signo de supresión de médula ósea.
Los niveles de carbamazepina no correlacionan con la respuesta terapéutica en los
trastornos psiquiátricos. Cuando se utiliza la carbamazepina para controlar las crisis
convulsivas parciales complejas, el nivel terapéutico generalmente se encuentra entre
8 y 12 ng/mL.
Uso de múltiples fármacos
A medida que los psiquiatras infantiles se dedican más a la atención terciaria, se
observan más casos resistentes al tratamiento. El uso de múltiples fármacos será
mucho más frecuente pese a su inherente falta de atractivo y a los datos científicos
poco adecuados en cuanto a seguridad y eficacia. Los ISRS alteran claramente los
niveles de las sustancias de otra clase incluyendo los ATC y las benzodiacepinas.
Siempre que se combinen psicotropos con otros fármacos, las intervenciones deben
revisarse con mucho cuidado.
¿Cuáles son los resultados destacables de la investigación de las señales
suaves a nivel motriz y sensorial?
Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos rápidos,
irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinación de los antebrazos
extendidos), con la correlación de este fenómeno con el dolor perinatal y las anomalías
del neonatal.
El desarrollo de la habilidad de la apreciación del movimiento, (la prueba de poner la
mano en la cara, una prueba de atención a los estímulos sensoriales,…) para medir
con exactitud la función cortical claramente relacionada con la edad. Esto a los siete
años ya lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El niño de esta
edad empieza a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La prueba del
dibujo de la persona esta relacionada con las funciones del lóbulo parietal. No se sabe
a qué edad se considera el fracaso de la prueba de mano a la cara como indicador
fiable de un trastorno cortical cerebral.
Para la localización aproximada de las señales suaves del sistema nervioso central
(SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinación, el nivel
25
motriz (volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposición de dedo pulgar, el tono
muscular, la postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos,
estereognosis, grafestenia, movimientos coreiformes.
Cuando el niño presenta una desventaja consistente en la función cortical cerebral
posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros de
las pruebas aritméticas. Estos niños con señales poco significativas son
probablemente los que reciban una educación especial y que sean enviados a la
consulta psiquiátrica, ya que la lesión neurológica está fijada. Casi la mitad de los
niños con dos o más secuelas físicas leves necesitan una intervención educativa
especial para alcanzar el mismo nivel global de actuación que los compañeros. La alta
frecuencia de consultas psiquiátricas y la continua intervención a grupos de niños con
secuelas neurológicas, hacen pensar en el aumento del riesgo cuando el niño tiene 8
años o más, porque aumenta y emergen mayor número de problemas en el
aprendizaje conductual y escolar. Los síntomas leves tienden a reflejar el trastorno del
lóbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la lectura, escritura y, los trastornos
de los lóbulos parietal, temporal y occipital incrementan la dificultad de la aritmética.
La asociación de los síntomas leves con los desórdenes conductuales y no con la
dificultad en la lectura, escritura, y aritmética podría ser como resultado de un trastorno
frontal premotor.
¿Cuál es la fiabilidad y estabilidad de los síntomas leves?
Cualquier conclusión respecto a la validez de los síntomas asume una fiabilidad
satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del
Examen Físico y Neurológico para los Síntomas Leves (PANESS). Para evaluar la
persistencia de los síntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia,
movimiento de espejo, disgrafestesia, lentitud motora.
Es importante observar y anotar el análisis de los datos que categorizan los resultados
como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas neurológicas actúan
intrínsecamente en una función continua, sería probable que tal análisis categórico en
los casos de niños pequeños infravalore la verdadera fuerza de las relaciones y
conexiones neuronales.
¿Cuáles son los síntomas leves del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (tdah)?
No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los síntomas y
la falta de atención e hiperactividad. Los tres primeros síntomas que se destacaron
como particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la disgrafoestesia, además de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atención. En
general, y sobre todo las niñas con TDAH, pueden presentar movimientos
oculomotores anormales.
Aunque las señales neurológicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgánico, la
evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El daño del cerebro en el TDAH
y en los desórdenes cognitivos-conductuales, en general es mínimo. De hecho, es un
trastorno confinado a la porción premotora de los lóbulos frontales, produciendo una
mayor distorsión en la conducta, falta de atención, y una personalidad sin síntomas
motores concomitantes, más dificultad en la lectura, escritura, aritmética, y con un CI
justo.
Los lóbulos frontales son los responsables de las anomalías del TDAH, y junto con la
particular área cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son más
pequeñas en los niños con TDAH. Usando la tomografia axial de emisión de positrón
se identificó el hipometabolismo en la izquierda del lóbulo frontal como un punto
significativo en correlación a la severidad del TDAH de los adolescentes. También se
26
ha mostrado una porción irregular de ganglios talámicos en el circuito basal del lóbulo
frontal, creando anomalías en la función premotora.
Los informes de las pruebas psicológicas que generalmente reflejan la disfunción
frontal apoyan la unión de TDAH con la disfunción del lóbulo frontal. Se encuentran
déficits en la habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el
deterioro cognoscitivo general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos del
lóbulo frontal no distinguen con fiabilidad el trastorno por déficit de atención (TDA), con
o sin hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuación y el Test de Stroop
distinguen los grupos con TDA de los grupos que son neurológicamente normales.
Con la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños se examina el daño de la
actuación del niño con el TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la Prueba
de Ordenar las Targetas de Wisconsin o en pruebas verbales y en la capacidad de
crear un plan.
No existe una prueba psicológica específica lo suficiente fiable para proporcionar el
diagnóstico, pero hay pruebas psicológicas que valoran el concepto del trastorno de la
conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnóstico. Hay señales
físicas neurológicas que reflejan el trastorno del lóbulo frontal, como el reflejo del
hocico, la succión, los reflejos del agarro, paratonia, la persistencia de los reflejos, los
movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en la coordinación
recíproca de las manos. La presencia de tres síntomas: el reflejo de agarro, reflejo de
la succión, y la paratonia eran suficientes para pensar en el trastorno. Tres o más de
las señales anormales de la batería de pruebas realizadas es fiable para distinguir
entre el desorden ligero, moderado, y severo, como con el uso de la batería de
Halstead-Reitan.
Los resultados de estas pruebas se ponen de manifiesto a partir de los 2 años.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del déficit de atención con hiperactividad?
El TDAH es común encontrarlo con un retraso en la maduración del cerebro. El
cerebro no completa su crecimiento hasta la tercera década, y un factor importante es
la mielinización de los lóbulos frontales y de la parte del córtex que une la red eléctrica
del cerebro. La maduración del TDAH puede reflejar factores genéticos.
La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y
desarrollo del cerebro y de los lóbulos frontales son generalmente más lentos y más
inconstantes que en las niñas. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero
tiene apoyo clínico. La conducta disadaptativa aparecería como la inmadurez social,
hiperactividad, y falta de atención.
La testosterona podría retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales,
normalmente asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo de
otras funciones. La prevalenza es de cuatro niños por una niña en desórdenes
conductuales cognoscitivos como TDAH, autismo, discalculia, desórdenes de
ejecución motriz, y algunas formas de deficiencia mental. Esto podría explicar la
superioridad de las niñas para las tareas verbales y los niños para las tareas
espaciales y visuales.
Las enfermedades mentales también pueden producir síntomas de TDAH en los niños
de edad escolar. Enfermedadesa como la manía, el desorden obsesivo-compulsivo, el
síndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.
¿Cuáles son las señales neurológicas de la psicopatologia específica?
EL AUTISMO:
Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad, más
27
bien, un síndrome de conducta infantil como resultado de muchos desórdenes del
SNC. Los niños autistas tienen déficits en la comprensión, el pensamiento simbólico, y
la formación de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno del SNC y las
enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de anormalidad
neurológica que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis tuberosa, y los
espasmos infantiles durante el primer año de vida. Muchos niños autistas presentan
déficits cognitivos múltiples, y se reflejan en las gráficas electroencefálicas anormales.
Los síntomas del autismo se parecen a la afasia congénita.
El autismo no es progresivo, no es un síndrome fatal, y las biopsias del cerebro
normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y del
cerebelo, pero parece muy improbablemente que éstos constituyan la raíz de la
perturbación que sintomáticamente parece un problema de la materia gris y de la
corteza cerebral más que de la materia blanca o el cerebelo.
Los niños con autismo presentan dos o más anomalías en las siguientes pruebas:
movimientos coreiformes (100% dañados notablemente); el desequilibrio (70%
notablemente, 30% dañados ligeramente); la extinción del doble estímulo simultáneo
(60% dañaron notablemente); la incoordinación, la oposición del dedo pulgar y la
disarticulación del discurso (40% notablemente, 40- 50% dañados ligeramente).
El predominio significativo de señales neurológicas es entre los 6 y 10 años, siempre
es importante comparar la edad cronológica con la edad mental del niño. Falta
entender la patogénesis orgánica del autismo para validar el significado de las
señales.
EL SÍNDROME DE LA TOURETTE :
El síndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquiátrico de origen desconocido
que se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fónica, junto con
síntomas conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar
desactivando y normalmente empieza durante la primera década. Presentan
dificultades en la habilidad para concentrarse, con impulsividad, daños en la regulación
de la actividad, y rasgos obsesivos y compulsivos. La mitad de los niños con el
síndrome de la Tourette satisfacen los criterios para el diagnóstico de TDAH. Aunque
la mayoría de estos niños no tienen invalidez para los primeros aprendizajes, su
perturbación conductual puede dañar la actuación escolar substancialmente.
Hay estudios que apoyan la noción de que el síndrome de la Tourette se hereda, por
los lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro es la
fuente de los síntomas.
Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiológicamente relacionado con el
síndrome de la Tourette. También hay la hipótesis de que el TDAH es una condición
de comorbidad y de alto predominio en la población clínica con el síndrome de la
Tourette. El aumento de síntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el
síndrome de la Tourette, hasta del 20%, hace pensar en la expresión fenotípica del
TOC.
EL DESORDEN OBSESIVO – COMPULSIVO:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurológicamente con las
alteraciones funcionales, después de un traumatismo craneal, encefalitis, dificultades
del nacimiento, el síndrome de la Tourette. Són pacientes que muestran una
coordinación motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales, movimientos
de espejo, y una disfunción espacial visual, que reflejan un trastorno del SNC. Así
como una asimetría de resultados del hemicuerpo izquierdo y anormalidades en el
dibujo y los cubos, que hacen pensar en un trastorno del hemisferio derecho del
28
cerebro. Los signos neurológicos ponen correlación con la severidad de las
obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento neuropsicológico. Puede
derivar de un trastorno de la base subcortical, del lóbulo frontal, de los ganglios
basales o de la materia gris del tálamo que se comunica con el lóbulo frontal.
LA ESQUIZOFRENIA:
En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de señales
neurológicas, incluyendo alteraciones motoras y sensoriales.
Los signos menores presentados con más frecuencia son:
- impersistencia motora, actividad motora anormal
- estereognosis
- grafestesia
- extinción durante el estímulo simultáneo bilateral
- marcada hiperreflexia bilateral
- incoordinación, desorden del movimiento
- perturbación del equilibrio y la marcha
- anormalidades sensoriales corticales
- dificultades del discurso
- integración audio-visual defectiva
- movimientos coreiformes e inundación motora (como temblor)
- anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropia, déficit
auditivo, y del campo visual y de la retina)
- EEG anormal
En general, las señales neurológicas son más severas en los niños que en las niñas.
El daño cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la
esquizofrenia en personas con la tendencia genética a la enfermedad.
La esquizofrenia catatónica muestra proporciones más altas de anormalidad en el
EEG, normalmente manifestados como un retraso no específico.
Un estudio informó que 10 niños con un padre con esquizofrenia, durante el periodo
neonatal, estos niños presentaron un tono muscular pobre, un estado biológico tórpido
y, proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento físico y el desarrollo
motriz.
Los signos neurológicos más típicos en los niños de padres con esquizofrenia son
sensorio-perceptores, la coordinación motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre,
dificultades de orientación y equilibrio, déficits de atención, e inhibición. Y a su vez
presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetrías faciales y un pobre
funcionamiento sensorial.
Hay señales que ponen correlación con la psicosis, derivando de la misma
anormalidad del cerebro, y se observa con los déficits de la memoria verbal, las
habilidades motoras, y la falta de atención.
La estructura y función del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un
agrandamiento ventricular, y una asimetría hemisférica y del cerebelo, que se atrofian.
Para las investigaciones hay problemas metodológicos, como:
a.- Las poblaciones de estudio son difíciles de agrupar, de adultos a joven, crónicos a
agudos, rígidamente diagnosticados o posibles trastornos.
b.- No se regularizan las técnicas para medir el tamaño ventricular, varían las
condiciones de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una
incidencia de resultados anormales para su comparación.
29
Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una técnica muy
sofisticada que permite observar cambios dinámicos de la función cerebral de la
psicopatología, así se puede declarar la evolución y el curso de la enfermedad. Los
estudios muestran una pequeña disminución del flujo de sangre en los lóbulos
frontales y diferencias asimétricas entre los hemisferios de los pacientes con
esquizofrenia.
EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE:
Las investigaciones sugieren que los factores orgánicos subyacentes pueden jugar un
papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva
anormalidades afectivas, conductuales y cognoscitivas.
El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados
anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes, el
síndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan
trastornos neurofisiológicos del SNC.
LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO:
En su estudio de los signos neurológicos suaves reflejó la correlación entre el
momento de aparición temprana de los signos, con la posterior presencia de ansiedad
y retraimiento, depresión. Mientras que no hay relación entre los signos suaves
tempranos y el déficit de atención o los desórdenes de la conducta. El examen da
contribuciones relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja social y familiar.
Se mostró que la variación más independientemente es el CI. Los signos neurológicos
suaves y la conducta ansiosa, a los 7 años, es una muestra fuertemente predictiva del
desorden psiquiátrico persistente caracterizado por la ansiedad y el retraimiento.
¿CUAL ES EL ORIGEN DE LAS SEÑALES NEUROLÓGICAS SUAVES?
Los orígenes de las señales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente
que tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa
que disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios
longitudinales. Más allá de la noción de los signos con el desarrollo, hay predictores
prenatales como la madre fumadora, diabética o con corionitis. Aunque el riesgo de
sufrir señales neurológicas por los factores maternales ha aumentado
significativamente, no obstante es una cantidad muy baja. Las infecciones postnatales,
enfermedades, y lesiones no predicen las señales suaves neurológicas.
Se ha estudiado la concordancia de las señales entre la población monozigótica y
dizigótica. La diferencia es estadísticamente significativa, con mayor concordancia en
los gemelos monozigóticos. Estas observaciones hacen pensar en la compatibilidad
del origen genético de las señales suaves, entre hermanos y primos.
CONCLUSIONES
En términos generales se puede decir que la localización de funciones en la
neuropsicología infantil es difícil y en algunos casos imposible, ya que aún no hay un total
conocimiento de cómo se localizan en el cerebro normal en desarrollo.
Las señales suaves presentadas en el examen neuropsicológico reflejan el trastorno
cerebral en la mayoría de los casos, y están fuertemente influenciados por la edad y
herencia genética. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro
30
síndrome cognoscitivo conductual.
Con toda probabilidad, muchas señales suaves reflejan el subdesarrollo premotor del
lóbulo frontal o el desarrollo anormal. Así, hay mayor predominio de las señales
neurológicas suaves en presencia de desórdenes unidos a la enfermedad del lóbulo
frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desórdenes de los ganglios basales de
circuitos frontales, el TOC y el síndrome de la Tourette.
En la literatura se hace hincapié en las diferentes formas de expresión de las
disfunciones cerebrales entre el niño y el adulto. Parece existir acuerdo en que, el
daño cerebral es mucho más generalizado en el niño y tiende a manifestarse
como un fracaso para adquirir nuevas habilidades cognitivas y comportamentales,
mientras que en el adulto el daño es más localizado y, frecuentemente, se
expresa por un deterioro de habilidades ya aprendidas.
Los estudios en niños con lesiones unilaterales ocurridas después de los 5 años,
en general, han permitido establecer que existen alteraciones neuropsicológicas
diferentes dependiendo de si la lesión compromete el hemisferio izquierdo o
derecho. Al igual que lo que sucede en adultos, las lesiones del hemisferio
izquierdo producen con mayor frecuencia afasia y alteraciones en la comprensión
y producción sintáctica del lenguaje, así como una reducción en la memoria
verbal.
Las lesiones en el hemisferio derecho pueden alterar algunos parámetros del
lenguaje, como son la comprensión lexical y la fluidez verbal. Así mismo, los
déficits espaciales son más frecuentemente observados en niños con lesiones del
hemisferio derecho.
Esto no quiere decir que en niños con lesiones unilaterales tempranas (antes de
los 5 años de edad) no puedan presentarse estos patrones de alteración. No
obstante, como ya se mencionó, los mecanismos de plasticidad y
equipotencialidad cerebral, entre otros, entran a jugar un papel fundamental que
impiden en muchas ocasiones realizar correlaciones más precisas.
Además de la edad es importante tener en cuenta otras variables inherentes al
propio niño (dotación genética y características premórbidas), así como a la lesión
(extensión, etiología, cronicidad, etc.) y a las posibilidades que el medio sociofamiliar le puede ofrecer. Variables que deben ser tenidas en cuenta a la hora de
realizar una evaluación neuropsicológica, que en ningún caso debe de ser
entendida como un hecho puntual, sino que debe ser integrada dentro de un
proceso de seguimiento de los niños con lesión cerebral.
En la revisión efectuada no se han tenido en cuenta varias entidades
psicopatológicas que conllevan alteraciones en las funciones superiores (como
los trastornos en el aprendizaje escolar, los déficit de atención e hiperactividad
(DATH), entre otros) y/o trastornos comportamentales, en las cuales la
localización de funciones en el niño también ha sido ampliamente estudiada.
El patrón general de comportamiento en estas entidades como en el estudios de
pacientes con lesiones cerebrales nos indican que a menudo no se puede lograr
una localización estructural pero sí establecer una relación topográfica cerebrocomportamiento que permita un mejor entendimiento del conjunto de alteraciones
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neuropsicológicas.
La demostración de patrones conocidos de déficits neuropsicológicos permite
establecer diagnósticos diferenciales cada vez más precisos y al mismo tiempo
promover métodos de rehabilitación adecuados para cada cuadro.
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