[PDF]Directrices de parámetros prácticos para la evaluación y tratamiento de niños y adolescentes con trastorno de conducta

Directrices de parámetros prácticos para la evaluación y tratamiento de
niños y adolescentes con trastorno de conducta
Tomàs, J.
I.
Evaluación del diagnóstico. Los trastornos de conducta merecen una evaluación
diagnóstica cuidadosa. Hay que realizar entrevistas a pacientes y padres (separados o
juntos) para obtener la historia, así como entrevistar a otros miembros de la familia y al
personal médico, escolar y judicial.
A. Obtener la historia del paciente
1. historia prenatal y perinatal, centrándose en el abuso de sustancias por parte
de la madre, infecciones y tratamientos farmacológicos
2. historia del desarrollo, centrándose en los trastornos del afecto (Ej., depresión
en padres y abuso de sustancias), carácter, agresividad, oposición, atención y
control de los impulsos
3. antecedentes de abuso físico y sexual (como víctima y autor)
4. conjunto de síntomas del DSM-IV
5. historia del desarrollo del síntoma, incluyendo impacto en la familia y relaciones
con amigos y problemas académicos (con atención al CI, al lenguaje, a la
atención y al aprendizaje)
6. historia médica, centrándose en la patología CNS (es decir, traumatismo
craneoencefálico, otras enfermedades que conlleven al CNS, enfermedades
crónicas, somatizaciones)
B. obtener historia familiar
1. modo de relación de la familia, medios (estatus socioeconómico, apoyo
social/aislamiento, habilidades de resolución de problemas, habilidades de
resolución de conflictos) y estresores. Evaluar las habilidades paternales,
incluyendo límites de emplazamiento, estructura, abuso, negligencia,
permisividad, inconsistencia y manejo de la agresión del niño. Explorar los
ciclos de relación coercitiva de los padres y del paciente que conlleva al
refuerzo de la insumisión.
2. Comportamientos antisociales en miembros de la familia, incluyendo
encarcelamientos, violencia, abuso físico o sexual del paciente o de otros
miembros.
3. ADHD, CD, trastorno por uso de sustancia, trastorno del desarrollo (Ej., malas
habilidades para aprendizaje), trastornos por tics, trastornos del humor y
trastornos de personalidad en miembros familiares.
4. Adopciones y situaciones para favorecer el cuidado y las instituciones.
C. entrevista al paciente. La entrevista al adolescente puede preceder a la entrevista
paternal. Revisar la historia familiar, la historia personal del paciente, historia de
uso de sustancias, y la historia sexual (incluyendo el abuso sexual de otros). Los
síntomas del DSM-IV pueden no ser aparentes o reconocidos durante la entrevista
del paciente, pero pueden ser descubiertos al entrevistar a los padres y otros
informantes. Evaluar lo siguiente:
1. capacidad de conexión, sinceridad y empatía
2. tolerancia y descarga de impulsos
3. capacidad de mostrar moderación, aceptando la responsabilidad de los actos,
experimentando sentimientos de culpa, utilizando la ira de manera constructiva,
y comprometiéndose con las emociones negativas.
4. Funcionamiento cognitivo
5. Humor, afecto, autoestima y potencial suicida
6. Relaciones con los amigos (solitarios, populares, relación con las drogas o el
crimen o con bandas)
7. Disturbios en las ideas (reacciones inapropiadas al medio ambiente, paranoia,
episodios disociativos y sugestión)
8. Historia del uso temprano y persistente del tabaco, alcohol u otras sustancias
9. Se pueden utilizar instrumentos psicométricos de auto-informe
D. Información escolar
1. funcionamiento (CI, datos de tests de aptitudes, actuación académica y
conducta). Los datos pueden obtenerse a través de personal apropiado, como
el director de la escuela, psicólogo, profesor y enfermera
2. los niveles de puntuación normalizadas de padres y profesorado acerca del
comportamiento de los padres pueden ser útiles
3. Es interesante ampliar la información con nuestros propios instrumentos de
evaluación si los datos de tests disponibles no son suficientes
E. Evaluación física
1. examen físico dentro de los últimos 12 meses
2. colaboración con el médico de familia, pediatra, u otro personal de atención
primaria
3. examen de la visión y oído
4. examen de las condiciones médicas y neurológicas (Ej., lesiones en cabeza,
desorden de ataque, enfermedades crónicas)
5. examen de fármacos en orina y sangre, especialmente cuando las evidencias
clínicas sugieren el uso de sustancias que el paciente niega
II.
Obtención de diagnóstico
A. identificar los síntomas objetivo del DSM-IV
B. en la evaluación de adolescentes y niños con síntomas que sugieren CD,
considerar lo siguiente:
1. estresantes biopsicosociales (especialmente abuso físico o sexual, separación,
divorcio, o muerte de figuras afectivas).
2. Potencial educacional, discapacidades y éxitos.
3. Problemas con amigos, hermanos y familiares
4. Factores medioambientales, incluyendo hogar desorganizado, falta de
supervisión y contención, enfermedades psiquiátricas, presencia de abuso
infantil o negligencia, y neurotoxinas ambientales (Ej. intoxicación dirigida)
5. Desarrollo de la personalidad adolescente o infantil, especialmente la habilidad
para formar y mantener relaciones
C. subtipo de trastorno (comienzo en la infancia o en la adolescencia; autoridad
abierta o cubierta; socializada frente a no socializada)
D. posibles diagnósticos primarios alternados con síntomas de trastorno de conducta
que puedan complicar su presentación, especialmente en adolescentes. Estos
síndromes pueden ser confundidos o concurrentes con el CD.
1. ADHD
2. ODD
3. Trastorno explosivo intermitente
4. Trastorno por uso de sustancias
5. Trastornos del humor (bipolar y depresivo)
6. PTSD y Trastorno disociativo
7. Trastorno de la personalidad indefinida
8. Trastorno de somatización
9. Trastorno de adaptación
10. Trastorno orgánico del cerebro y trastorno de ataque
11. Parafilias
12. Trastorno de la personalidad narcisista
13. Trastorno especifico del desarrollo (Ej. discapacidad para el aprendizaje)
14. Retrasos mentales
15. Esquizofrenia
III.
Tratamiento. Debería proporcionarse en un continuo de cuidados que permitan la
aplicación flexible de modalidades a través de un equipo de tratamiento coherente. El
tratamiento domiciliario del CD incluye la intervención de la familia, escuela y grupo de
amigos. El predominio de los síntomas externos clama por las modalidades
psicoeducacionales interpersonales más que en un énfasis exclusivo de
aproximaciones intrafísicas o psicofarmacológicas. Debido a la condición de
cronicidad, el CD requiere tratamiento extenso y seguimiento a largo plazo. El CD
leve, como se ha visto en la práctica privada, podría responder a intervenciones
menores, es decir, consultas con padres y escuela. Los pacientes con CD severos son
propensos a sufrir patologías (considerar D.1-D.15) que requieren tratamiento.
A. Trastorno patológico de trato (Ej., ADHD, discapacidad específica del desarrollo,
trastorno intermitente explosivo, trastorno afectivo o bipolar, trastorno de ansiedad
y trastorno por uso de sustancias).
B. Intervenciones familiares que incluyen guías para los padres, entrenamiento y
terapia familiar
1. identificar las habilidades de los padres y trabajar con ellas
2. entrenar a los padres a establecer consecuencias consistentes negativas y
positivas y expectaciones bien definidas y reglas. Trabajar para eliminar la
crueldad, permisibilidad excesiva, y prácticas de tratamiento de comportamiento
inconsistentes.
3. Preparación para la psicopatología paternal (Ej., abuso de sustancias)
C. psicoterapia individual y de grupo con adolescentes o niños. Técnicas de
intervención (de apoyo frente a exploradoras; cognitivas frente a conductuales)
dependiendo de la edad del paciente, estilo de procesamiento, y habilidad para
engancharse al tratamiento. Normalmente, una combinación de aproximaciones
conductuales y de exploración esta indicada, especialmente cuando existen
patologías externas e internas.
D. El entrenamiento psicosocial de construcción de objetivos debe complementar la
terapia
E. Hay que considerar otras intervenciones psicosociales:
1. intervención de amigos para no permitir el desvío hacia amigos no
recomendados y promover una red de amistades socialmente apropiadas
2. intervención escolar para un emplazamiento apropiado, para promocionar una
alianza entre los padres y escuela, y favorecer los contactos de grupos de
amigos. El entrenamiento vocacional puede ser útil.
3. Intervención del sistema de justicia juvenil, incluyendo supervisión del juzgado y
propuesta de límites, así como programas especiales cuando estén disponibles.
4. Visita a servicios sociales, para ayudar a la familia a acceder a los servicios de
los que puedan beneficiarse, Ej., directores de casos.
5. Otras fuentes comunitarias, como los programas Big Brother o Big Sister,
Friends Outside y Planned Parenthood, como se indica
6. Emplazamientos fuera del hogar (cobijos de crisis, grupos de hogares,
tratamiento residencial) cuando estén indicados.
7. Trabajo y entrenamiento de medios de vida independiente
F. Psicofarmacología
1. las medicaciones están recomendadas sólo para el tratamiento de síntomas
concretos y trastornos patológicos y sobre la base de la experiencia clínica,
que les muestra como eficaces ante algunos pacientes. Los estudios de
eficacia adecuada están faltos de pacientes con CD y patologías (Ej.,
estimulantes para ADHD, antidepresivos para desorden de humor y ansiedad,
tranquilizantes importantes de baja dosis para las ideas paranoicas con
agresión, anticonvulsionantes para el desorden parcial de ataque complejo)
2. antidepresivos, carbonato de litio, carbamazepina, y propanolol son
actualmente utilizados para el CD, pero no se han realizado estudios rigurosos
para demostrar su eficacia
3. el riesgo de neurolépticos puede destacar su utilidad en el tratamiento de la
agresión en CD y requerir consideraciones de cuidado antes del uso.
G. nivel de cuidados a la hora de la toma de decisiones
1. existe un acuerdo significativo sobre los criterios de hospitalización de
pacientes con CD, pero el nivel de cuidados a la hora de tomar decisiones
continúa como algo complejo y no apoyado por datos empíricos. El psiquiatra
profesional debería elegir el nivel menos restrictivo de intervención que rellene
tanto las necesidades a corto como a largo plazo del paciente. El riesgo
inminente hacia uno mismo o hacia los otros, como suicidios, auto-lesiones,
homicidios, o comportamientos agresivos o el deterioro inminente del estado de
salud, son claras las indicaciones de la necesidad de hospitalización.
2. internados, hospitalización parcial y tratamiento en residencias deben incluir lo
siguiente:
a.
medio terapéutico, incluyendo procesos comunitarios y estructuras (Ej.,
sistema de niveles, modificación del comportamiento)
b.
familia significativamente involucrada y aplicada a las necesidades del
paciente (con o sin presencia del paciente), incluyendo entrenamiento de
los padres y terapia familiar. Si el tratamiento familiar no se proporciona
debe estar justificado y documentado. Cuanto más joven el paciente, más
importante es que se involucre la familia
c.
terapia individual y de grupo
d.
programas escolares, incluyendo educación especial y entrenamiento
vocacional
e.
terapias especificas para trastornos patológicos
f.
entrenamientos de medios psicosociales para mejorar la función social
(Ej., afirmaciones, control de la ira)
g.
coordinación continua con la escuela, servicios sociales y personal de
justicia juvenil para asegurar el tratamiento apropiado, así como para
valorar la posibilidad de volver a la comunidad.