[PDF] Desordres dissociatius incloent el desordre d identitat dissociativa (DID)

DESORDRES DISSOCIATIUS INCLOENT EL DESORDRE D’IDENTITAT
DISSOCIATIVA (ANTERIORMENT CONEGUDA COM DESORDRE DE
PERSONALITAT)
1. Què és la dissociació?
La dissociació és un mecanisme de defensa en el qual alguns elements de l’experiència
del conscient són desconnectats d’altres elements de la mateixa experiència conscient.
Per exemple, durant un trauma sever, una persona pot dissociar el “subjecte observador”
del “subjecte experimentador”, com si estiguessin observant una altra persona patint
aquest trauma. Com a tal, el “subjecte observador” potser no experimentarà por, horror o
dolor.
2. Què són els desordres dissociatius?
Els desordres dissociatius són una gamma de desordres que confien en la dissociació
com a mitjà d’autoprotecció d’emocions extremes. Aquest mecanisme condueix a una
aflicció significant o malmet a nivell social, ocupacional o altres àrees importants de
funcionament.
3. Quins són els desordres dissociatius específics i com es caracteritzen?
L’amnèsia dissociativa (primerament coneguda com a amnèsia psicogènica) es
caracteritza per la inhabilitat de recordar important informació personal (normalment de
naturalesa traumàtica o dolorosa), i la manca de memòria és massa extensiva per
tractar-la simplement d’oblit ordinari.
La fuga dissociativa (anteriorment coneguda com fuga psicogènica) es
caracteritza per un sobtat o inesperat viatge lluny de casa o del lloc de treball de cada
dia, acompanyat per una inhabilitat per recordar el passat d’un mateix i confusió sobre
la identitat personal, o l’assumpció d’una nova personalitat.
El desordre d’identitat dissociativa (abans coneguda com a desordre de
personalitat múltiple) es caracteritza per la presència de dues o més identitats
diferents o estats de personalitats que repetidament posseeixen el comportament de
l’individu i són acompanyades per la inhabilitat de recordar important informació
personal. Els individus amb aquesta alteració experimenten freqüents buits de
memòria – “perdre temps” per història personal, tant recent com remota.
El desordre de despersonalització es caracteritza per la persistent o recurrent
sensació d’estar deslligat dels processos mentals d’un mateix o del propi cos. És
acompanyat per proves intactes de la realitat.
Els desordres dissociatius no especificats d’altra manera es caracteritzen per
predominants símptomes dissociatius però no reuneixen els criteris d’un dels
desordres dissociatius.
4. Quines són les característiques i les alteracions de cada desordre?
Desordre
Dissociatiu
Amnèsia
Dissociativa
Fuga
Dissociativa
Desordre
d’Identitat
Dissociativa
(DID)
Característiques
Símptomes depressius,
despersonalització, estats de
trànsit, analgèsia i regressió
espontània de l’edat
Depressió disfòria, llàstima,
pena, culpa, estrès psicològic,
conflicte i impulsos suïcides i
agressius
Historial d’un abús físic i sexual
durant la infància: símptomes
de PTSD de malsons,
flashbacks i un incrementat
estat d’exaltació; automutilació,
comportament suïcida i
agressiu. Es pot tractar d’un
model d’abús sexual o físic
repetitiu dut a terme per altres
persones i/o estranys.
Alteracions
relacionades
Desordres de conversió,
alteracions d’humor i/o
alteracions de
personalitat
Alteracions d’humor,
desordre de l’estrès
posttraumàtic (PTSD),
alteracions relacionades
amb alguna substància
Alteracions d’humor,
d’alguna substància,
sexuals, del son, de
personalitat.
5. Quina és la diagnosi diferencial dels desordres dissociatius?
Desordre Dissociatiu
Possible Diagnosi Similar
Amnèsia Dissociativa* Desordre causat per una
condició mèdica general
Desordre causat per una
lesió de cervell
Atacs
Deliri i demència
Persistent
desordre
amnèsic
causat
pel
consum de drogues
Intoxicació
substància
per
una
Característiques
Distintives
Presència d’una condició
mèdica que podria
explicar aquesta condició
Normalment pèrdua de
memòria retrògrada
associada amb un
trauma cerebral,
comparat amb
anterograde memòria de
l’amnèsia dissociativa.
Abnormalitats motores i
abnormalitats d’EEG
Un ampli ventall de
disfuncions cerebrals
Un significant historial
d’ús de substàncies
associades amb una
persistent pèrdua de
memòria
Un recent historial de
consum de substàncies
relacionades amb la
pèrdua de memòria
Fer-se el malalt
Pacients amb un
desordre d’amnèsia
dissociativa solen tenir
facilitat per la hipnotació i
gran capacitat
dissociativa
Fuga Dissociativa** Conseqüència
Evidència objectiva
psicològica directa d’una
d’aquesta condició
condició
mèdica
mèdica
específica (e.g., una
ferida al cap)
Atacs parcials complexos
Aura, abnormalitats
(CPS)
motores, comportament
estereotipat, alteracions
perceptuals, un estat
postical i resultats
anormals en serial EEGs
Efectes
psicològics Un significant historial
directes d’una substància
d’ús de substàncies
Viatges durant un episodi Idees presumptuoses i
frenètic
altres símptomes
maníacs
Episodis de divagacions
Signes i símptomes
o “excursions” en una
d’esquizofrènia
persona esquizofrènica
Fer-se el malalt
Conducta estranya sense
cap guany secundari
Desordre d’Identitat Conseqüència
Evidència objectiva
Dissociativa (DID)*** psicològica directa d’una
d’aquesta condició
condició
mèdica
mèdica
específica (e.g., atacs)
Atacs parcials complexes
Aura, abnormalitats
motores, comportament
estereotipat, alteracions
perceptuals, un estat
postical i resultats
anormals en serial EEGs
Fer-se el malalt
Guanys secundaris obvis
Desordres ficticis
Un model de buscar
ajuda o comportament
dependent
Efectes
psicològics Un significant historial
directes d’una substància
d’ús de substàncies
* L’amnèsia dissociativa no és diagnosticada si no té lloc exclusivament durant un dels
següents casos: fuga dissociativa, desordre d’identitat dissociativa, desordre de
despersonalització, desordre d’estrès postraumàtic, desordre d’estrès agut o desordre
somàtic.
** La fuga dissociativa no és diagnosticada si no té lloc exclusivament durant el curs d’un
desordre d’identitat dissociativa, d’un desordre de despersonalització, d’un desordre
d’estrès post-traumàtic, d’estrès agut o desordre somàtic.
*** Existeix controvèrsia pel què es refereix a la diagnosi diferencial de la DID comparada
a un varietat d’altre desordres mentals, com ara l’esquizofrènia i altres alteracions
psicòtiques, desordre bipolar, desordres d’ansietat, desordres somàtics i desordres de
personalitat.
6. Per què ha augmentat dramàticament en els últims anys la prevalença de la DID?
Aquest tema és una font de controvèrsia. Alguns creuen que els professionals en salut
mental ara són conscients de la diagnosi; per tant, casos que no havien estat prèviament
diagnosticats estan sent ara reconeguts. Altres creuen que alguns professionals de la
salut mental dediquen massa temps en trobar aquest desordre; per tant, és sobrediagnosticat en una població naturalment influenciable.
7. Per què és difícil diagnosticar el DID?
Molts metges no cerquen activament símptomes de la DID en els seus pacients.
Molts pacients de DID presenten símptomes de depressió de grau moderat a sever.
Molts pacients de DID normalment no presenten queixes d’amnèsia (“temps perdut”) a
no ser que se’ls pregunti directament. Fins i tot quan qüestionats, poden negar
l’amnèsia per vergonya.
Personalitats alternades (conegudes com a “canvis”) poden no presentar-se en les
etapes inicials del tractament.
8. Quina és l’etiologia del DID?
L’etiologia del DID és complexa i controversial i no està recolzada per la suficient
evidència empírica. Actualment, hi ha dues propostes principals per la formació del DID.
La teoria tradicional és que el DID sorgeix d’un trauma sever crònic i inescapable de la
infància (físic o sexual). El nen dissocia o divideix l’experiència del conscient per protegirse del coneixement d’un fet i de sentiments molt intensos associats amb aquest fet.
Més recentment, varis autors han suggerit que, davant un trauma sever, el nen ha de
mantenir un nexe o unió amb l’autor. El nen no pot predir, controlar o escapar de la
situació, conduint a sentiments i pensaments de manca d’ajuda i de manca de poder.
L’imperatiu biològic constata que el nen ha d’estar i romandre unit a l’autor per tal de
continuar vivint. Mentre que l’abús dicta al nen que ha de fugir, això seria impossible de
fer. La solució del nen és dissociar-se en dues parts: una part no conscient del nexe i una
part experimentadora.
Teòricament, amb un repetit trauma al llarg dels anys, més divisions en el subjecte tenen
lloc per mantenir l’ordre, la continuïtat i l’organització. Algunes d’aquestes divisions en
subjectes addicionals, els quals poden o no tenir nom, són experimentats com uns
individus separats amb una consciència a part.
9. Quina és la natura de les memòries traumàtiques d’un abús en la infància?
Aquesta és una àrea de major controvèrsia. Des de principis de 1900, teòrics psicològics
(e.g., Janet i Feud) van suggerir que la gent desenvolupava “una amnèsia psicogènica
degut a un sever abús en la infància”. Malgrat això, recentment, molts escolars han
qüestionat si és possible “oblidar” o “reprimir” memòries d’un trauma abrusador i més tard
recordar-lo. Part del conflicte està relacionat al fet que, fins recentment, els conceptes de
memòria han estat majoritàriament teòrics, amb poca evidència de suport. A pesar del fet
que els professionals en salut mental han depengut d’aquests conceptes, els aspectes de
si hi ha una ment inconscient i si la repressió és possible no han estat mai conclusivament
resoltes.
Els pacients que tenen un historial de severs abusos d’infància comunament són molt
susceptibles a la hipnotació i influenciables i sovint tenen un desig exorbitant per
complaure els seus terapeutes. Aquests pacients poden ser molt sensibles a les reaccions
del terapeuta i poden ser fàcilment influenciats pels interessos i sistemes de creences dels
terapeutes. Per tant, si un terapeuta és massa entusiasta a l’hora de trobar i tractar
víctimes de severs abusos de la infància, aquest impuls pot ser transmès al pacient, que
pot intentar acomodar-se al terapeuta desenvolupant memòries de fets que no van
passar; i.e., les conegudes pseudomemòries.
Al treballar amb una persona que pot tenir DID, cal evitar preguntes i respostes que
podrien subtilment fer pensar al pacient que es vol indagar en els abusos patits durant la
infància.
10. Resumeix idees recents sobre la memòria normal
La memòria normal és mediada per l’hipocampus i el lòbul frontal.
Memòria explícita (declarativa) contra la memòria implícita (no-declarativa).
• La memòria explícita és la recol·lecció de fets del passat amb un esforç conscient i
intencional i té tant components visuals com verbals.
• La memòria implícita és el desenvolupament de varis comportaments basats en una
experiència passada de la qual no en té memòria. Això inclou respostes
condicionades.
Memòria sensorial, de curt termini i de llarg termini.
• Els sistemes de la memòria sensorial arxiven i emmagatzemen estímuls dels cinc
sistemes sensorials.
• Les memòries a curt termini són els continguts actius de la ment. Són el resultat de
l’anàlisi d’una persona d’una experiència recent, la qual és diferent d’un arxiu d’un fet
recent. El què va cap a l’àmbit de la memòria de curt termini és altament voluntari,
però fets relacionats que no es volen recordar també es guarden amb les memòries
voluntàries. La memòria a curt termini, també coneguda com a memòria de treball, és
el que un utilitza per processar el present immediat.
• L’emmagatzemament de la memòria a llarg termini és enorme i majoritàriament
voluntari. Com la memòria a curt termini, memòries associades i no desitjables poden
emmagatzemar-se amb memòries voluntàries. Les memòries a llarg termini poden ser
transferides des de les memòries a curt termini, però passar a través de la memòria de
curt termini no és necessari. L’oblit pot ser influenciar per la decadència, la pèrdua
d’intensitat de la memòria al llarg del temps i per interferència associativa
(l’emmagatzemament d’una memòria similar al fet oblidat).
La memòria normal és flexible.
• Les memòries són fiablement inexactes.
• La memòria no és com una vídeo càmera, gravant fets o escenes i després
emmagatzemar-ho en una gran videoteca.
• La memòria és un procés dinàmic. Cada cop que un recorda un fet, la memòria canvia.
Fets de l’actualitat influencien i canvien la memòria. Els sistemes de creences també
poden donar color a les memòries.
• Les memòries són altament influenciades pel context de la recuperació; i.e., la
proposta i el donar aprovació per una resposta pot afectar la mateixa resposta.
• Les memòries són altament influenciades per la intensitat de l’afecte experimentat en
el moment del fet.
• Les memòries de fets ordinaris poden ser una combinació del fet en sí, fets similars i
de la fantasia del mateix subjecte. (enriquiment)
• Es poden recuperar memòries de fets que mai han passat; i.e., pseudomemòries o
falses memòries. Això pot incloure memòries iatrogèniques, creades amb l’ajuda d’un
terapeuta fent preguntes o suggerint idees al pacient. Altres figures importants també
poden induir a falses memòries a través de processos similars.
•
11. Resumeix idees recents sobre la memòria traumàtica.
La memòria traumàtica és en gran part mediada per l’amígdala.
• Les reaccions individuals al trauma depenen de diversos factors: temperament
premòrbid, factors de la capacitat de recuperació interpersonal i la presència o
absència de ja existents o concurrents psicopatologies.
• Les memòries traumàtiques
no
estan
generalment
influenciades per
l’emmagatzemament d’uns altres fets similars o associats; i.e., interferència.
• Les memòries traumàtiques no decauen o disminueixen en intensitat amb el pas del
temps; i.e., decadència. “la memòria (d’un trauma) és tan viva avui com ho era fa 20
anys quan va passar”.
• Una memòria traumàtica pot ser recordada en qualsevol moment si és provocat per un
fet o objecte que porti a aquella memòria.
• Les memòries són majoritàriament sensorials i emocionals i el subjecte pot no ser
capaç de posar-hi paraules. Això és molt diferent a la memòria explícita. Les víctimes
dels traumes sovint no poden inventar una història del què els va passar.
• Els individus poden ser amnèsics per parts del fet traumàtic i memòries d’altres
aspectes poden tornar-se intensament fixades en la ment.
• Es creu que la dissociació juga un paper en l’amnèsia d’un fet traumàtic.
• J. Freyd ha teoritzat que la víctima d’un continu abús durant la infància per part d’un
adult que n’està al seu càrrec s’ha de convertir en amnèsic pel què fa a l’abús, perquè
el nen és tan dependent d’aquest cuidador per les funcions de sobreviure. Freyd ha
creat el terme “trauma de traïció” i proposa que aquestes víctimes no es permeten a
elles mateixes recordar els traumes fins més tard a la vida quan estan més
capacitades per cuidar-se d’elles mateixes. Ella anomena aquest fet una funció
d’evolució adaptiva.
• Un record retardat de traumes molt severs ha estat i segueix sent molt controversial
entre els acadèmics i metges que investiguen la memòria.
•
12. Fes una llista dels factors associats amb l’amnèsia traumàtica.
Edat: quan més jove el pacient és en el moment del trauma, més gran és la vulnerabilitat.
Dosi: quan més sever i més llarga la duració del trauma, més gran és la vulnerabilitat.
Vulnerabilitat existent
Lesions cerebrals
D’acord amb estudis sobre abusos sexuals durant la infància, les dones demostren el
següent:
• D’un 25-30% presenten una amnèsia total dels fets.
• D’un 35-40% recorden alguns fets.
• D’un 30-40% diuen que sempre han recordat l’abús.
13. Com poden aplicar-se aquests nous coneixements sobre la memòria a una
persona amb un desordre dissociatiu?
Les memòries normals són bastant corruptibles i han de ser enteses en el context de la
vida del pacient. Les memòries traumàtiques, que són altament sensuals i emocionals,
poden ser molt acurades i intenses, però és probable que el pacient no hi pugui posar
paraules. Per tant, les tradicionals teràpies de discussió poden no ser efectives.
Les falses memòries poden ser provocades. Per tant, el terapeuta ha de ser neutral i
evitar fer preguntes directes o fer suggeriments injustificats. Per exemple, “Creus que
podies haver estat abusada seguint un ritual satànic?” o “He vist casos similars al teu. El
teu pare pot haver abusat sexualment de tu”.
14. Quins són els objectius del tractament d’un pacient amb DID?
El tractament es pot considerar dividit en tres fases: fase d’inici, fase mitja i fase final del
tractament. Els objectius de la fase d’inici inclouen els següents:
• Ajudar als pacients a millorar les maneres de cuidar-se ells mateixos. De
petits van ser forçats a cobrir les necessitats d’un adult i no van rebre l’atenció
apropiada ells mateixos. Per tant, no van aprendre a cuidar-se d’ells mateixos.
• Establir un millor sentit de la seguretat ajudant-los a reduir la tendència i el
comportament suïcida, així com altres estratègies autodestructives.
• Reduir els símptomes de PTSD, dissociació, ansietat i depressió. Les
medicacions poden ser de gran ajuda.
• Reconèixer que el trauma jugava un paper central en el desenvolupament de
l’actual simptomatologia i disfunció. L’educació sobre el seu problema o
alteració i el seu tractament és essencial.
• Ajudar als pacients a adonar-se que són una persona amb diferents parts i
aspectes d’ells mateixos i no diferents d’altra gent o personalitats.
• Millorar el funcionament en la seva vida diària, com ara al treball, a l’escola i
en les seves relacions.
• Educar, entrenar i ajudar a practicar uns millors mecanismes d’afrontament per
tal d’ajudar-los amb els símptomes de PTSD i dissociatius.
• Ajudar-los a millorar les seves relacions i reforçar els seus sistemes de suport.
•
•
•
•
Identificar els canvis clau: els seus papers, punts forts i punts dèbils i
necessitats. Ajudar al pacient a desenvolupar tanta “co-consciència” com sigui
possible (i.e., cada identitat té consciència d’altres identitats).
Insistir que el pacient ha de ser responsable de tots els canvis de comportament
en tot moment. Fins que això no s’aconsegueix, aquest objectiu ha de romandre
una de les principals prioritats.
Ajudar al pacient a entendre que tots els canvis són importants parts d’un
mateix i s’hauria d’intentar conèixer les necessitats de cada una d’elles, fins i tot
de les “dolentes”.
Ajudar al pacient i als canvis (les altres personalitats d’una mateixa persona) a
treballar conjuntament pel bé de tots ells.
•
15. Com s’assoleixen els objectius de la fase d’inici del tractament DID?
L’aproximació per assolir aquests objectius és en gran part directiva en naturalesa,
utilitzant tècniques cognitives i de comportament. Destapar memòries traumàtiques
reprimides, processar memòries traumàtiques i malsons i experimentar abreccions de
memòries traumàtiques és contraproduent en aquesta fase i normalment porta una
profunda regressió i disfunció. Depenent de la força de l’ego de cada individu, la primera
fase del tractament pot requerir mesos o anys. Molts pacients estaran o satisfets amb
aquest nivell de millora o incapaços de seguir endavant amb el tractament.
16. Quins són els objectius de la fase mitja del tractament d’un pacient de DID?
Els objectius de la fase mitja inclouen:
• Parlar sobre els traumes, si el pacient és capaç de posar paraules a les
experiències traumàtiques. Entendre el significat del què va passar i corregir les
distorsions cognitives són més importants que la veracitat de les memòries en
sí. Per exemple, ser colpejat per un pare pot significar pel pacient, “va ser culpa
meva que em colpegessin”, “sóc dolent”, “no valc res”, “no m’estimen”, etc. El
pacient necessita construir una memòria tan integrada com sigui possible del
què els va passar i del què va significar en realitat, mentre s’experimenten els
sentiments associats. Ell o ella necessita adonar-se del fet que els traumes van
passar fa molt temps, els van sobreviure i que no estan passant ara. Els
pacients necessiten saber que els maltractaments que van rebre per part dels
seus pares o educadors no eren culpa seva. Llavors necessiten posar en
perspectiva que els traumes no van destruir la seva autoestima.
• Utilitzar tècniques no verbals, si el pacient no pot posar paraules a les seves
experiències traumàtiques. Aquestes tècniques inclouen tècniques de moviment
d’ull, dessensibilització i reestructuració (EMDR), descondicionar els sentiments
associats amb els traumes i teràpies somàtiques. A través de la relació amb el
terapeuta, els pacients necessiten aprendre que ells han i poden suportar el
dolor associat. És només a través d’una experimentació controlada i coordinada
d’aquestes sensacions relacionades amb el trauma que el pacient pot reduir la
intensitat del seu dolor i de la seva por. El terapeuta llavors pot ajudar al pacient
a trobar les paraules que el permetin descriure aquestes experiències i trobar-hi
•
•
•
un significat en elles. Les tècniques no verbals també poden ser molt útils pels
pacients que poden explicar els seus traumes amb paraules.
Tenir una relació segura i de confiança amb el terapeuta. És només a través
de la relació amb el terapeuta que el pacient pot afrontar les seves memòries
d’una manera controlada i coordinada.
Reassegurar el coneixement anterior de com funciona el món real. Abans de
la teràpia, les percepcions del pacient eren plenes de distorsions i falses
concepcions sobre ells mateixos i el món al seu voltant. Això pot incloure
aspectes com ara la identitat, la competència, la confiança, el poder i el control,
l’autonomia i el sistema de valors.
Desaparició de personalitats alternes. Alguns pacients s’integren plenament
fins que només existeix una sola personalitat. Altres estan satisfets amb reduir
les seves múltiples personalitats fins al punt que han après a funcionar “tots
junts” cooperativament.
•
17. Com s’assoleixen els objectius de la fase mitja del tractament?
El tractament durant la fase mitja és extremadament complex i no hauria de ser intentat
per terapeutes neòfits, o fins i tot per terapeutes experimentats, si no han tingut una
formació i una supervisió específica de varis pacients amb DID. Aquesta fase del
tractament es pot allargar d’1 a 3 anys.
18. Quins són els objectius de la fase final del tractament d’un pacient amb DID?
Els objectius de la fase final del tractament inclouen:
• Fusionar un nou sentit de la persona basat en els punts forts i dèbils del pacient.
• Perdonar, deixar anar i plorar el passat. El pacient mai tindrà els pares o la
infància que volia i per aquest motiu han de plorar aquest fet.
• Establir i mantenir unes relacions més sanes.
• Posar fi a la teràpia i plorar la pèrdua del terapeuta.
Al final de la teràpia, el pacient no hauria de trobar-se destorbat per les memòries i
sentiments de passats traumes, permetent-los viure el moment ara i aquí. Haurien de ser
capaços de deixar enrere les seves preocupacions amb els seus símptomes i centrar-se
en els reptes del món exterior.