[PDF]Caso clínico: los trastornos de la vinculación en la infancia:el perfil psicosomático

Caso clínico: los trastornos de la vinculación en la infancia:
el perfil psicosomático
Pedreira, J.L.; Baldor, I; Rodríguez, A; Rodríguez, R
Descripción clínica
Se trata de una niña de 12 años que es remitida por el Servicio de Endocrinología del
Hospital de referencia por “comportamiento alimentario anormal, para valoración y
tratamiento en su caso”.
Para que el caso resulte más ilustrativo, preferimos estructurarlo por sesiones. Creemos
que es la mejor manera de poder comunicar el caso y acceder a una evaluación y
comprensión del mismo desde la perspectiva que planteamos en este artículo.
En la primera cita, viene la paciente acompañada por su madre. Nos encontramos con
una niña de baja estatura para su edad y a una madre que, tras realizar el encuadre, no
deja tiempo ni para que le preguntemos por el motivo de consulta. Desde un tono
enfadado y con un discurso plagado de palabras malsonantes, que no varía a lo largo de
esta primera sesión, nos cuenta cómo lleva de médicos desde antes de que naciera su
hija, poniendo sobre la mesa todo lo que le han ido diciendo los distintos facultativos con
los que ha ido consultando a lo largo de la vida de su hija para, posteriormente, pasar a
descalificarlos porque ninguno sabía en realidad lo que le pasaba a la misma. La queja
principal gira en torno al tema de la alimentación: “a mi hija le da asco comer, le da asco
el tenedor y la cuchara, ... le dan asco las comidas y le dan arcadas ... pero yo no veo que
mi hija se provoque el vómito, aunque lo vomitaba todo hasta hace 2 años”. Refiere
entonces que su hija nació con 1,900Kgs. por un crecimiento intrauterino retardado
(C.I.R.), por lo que tuvo que estar ingresada un mes y medio. Posteriormente dos
profesionales con los que había consultado le habían dicho que la niña sentía un rechazo
por ella por haberla dejado en la incubadora: “y desde entonces lo único que ha hecho es
tratar de joderme”. Explica entonces, sin cambiar su tono de voz ni su discurso
malsonante, que el C.I.R. coincide con la muerte de su madre: “¡a verdad, ¿qué iba yo a
hacer?, joderme, éramos mi madre y yo, yo y mi madre, y se marchó justo cuando más la
necesitaba. Yo no sabía que iba a afectarle a la niña”. “Luego me dijeron que el C.I.R. me
traería problemas después, y así hemos andado, médico tras médico, prueba tras prueba,
biopsias, ... que si celiaca, que si alergia a la lactosa, desarreglos hormonales, crisis de
Cushing, y encima, para terminar de joderme, le baja la regla hace un mes y van a
intentar frenarla para que pueda dar el estirón”. Tras 45 min. de entrevista o, más bien, de
monólogo en la que no hubo ni la menor ocasión de realizar alguna intervención, ni por
nuestra parte ni por parte de su hija, cosa, a la que, por otro lado, esta mujer no estaba
dispuesta al menos en aquella sesión, damos por finalizada la sesión y las citamos para
otro día.
En la segunda sesión, se decide preguntar a la madre a qué cree ella que se debe todo lo
que le pasa a su hija, a lo que contesta hablando del rechazo que siente su hija hacia ella.
No lo entiende ya que ella es la que ha ido con su hija de médico en médico “y encima
con los demás es un encanto y conmigo no hace nada por las buenas, cuando veo la
diferencia me pongo de mala leche ..., es que me mira pero no me ve, me oye pero no me
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escucha, para que haga algo tiene que ser a las malas ... no acepta las normas y siempre
quiere tener la última palabra”. Refiere que no sabe qué expectativas tiene sobre la
consulta en Salud Mental y se limita a decir que ha venido porque le han mandado, cosa
que siempre ha hecho. Cuando se le pregunta por la forma de ser de su hija, tras
quedarse bloqueada y reflejando cierta sonrisa irónica, sólo utiliza descalificativos y
realiza la descripción de manera llamativamente pobre: “cabezota, tozuda, nerviosa, las
normas no van con ella” para añadir al final, ante la mirada impertérrita de su hija, que
“tiene un gran corazón y le encanta leer”.
A continuación se comienza la exploración de la biografía junto con los antecedentes
personales, al estar ambos íntimamente ligados en esta paciente, cuya recogida se
prolongará durante dos sesiones más:
Embarazo: “Hasta el 5º mes bien, luego murió mi madre y se jodió”. C.I.R. grado II.
Parto: Cesárea programada por C.I.R.
Peso: 1,920 Kgs. Estuvo en la incubadora 20 días, pero luego volvió a ingresar por
hipoglucemias.
Vivencia: “Todo iba de culo. No me sentía a la niña”. Refiere haberse despertado con
mucha angustia de la anestesia porque pensaba que la niña estaba muerta. “Los
neonatólogos lo pusieron negro del todo ... además tuvo ictericia”. “Cuando le dieron el
alta, mi manía era cogerla en brazos, pero ella ni para Dios”. En seguida comenzó con los
vómitos, el rechazo al alimento. Refiere que a los 8 meses se le paralizó del esófago al
colon y la tuvieron que ingresar. Se empeña en dejarnos claro, con el mismo tono
enfadado y descalificador hacia los médicos y el sistema sanitario en general, que no
consiguieron que engordara ni un kg. en dicho ingreso: “no comía nada y ninguna
enfermera consiguió hacer nada hasta que al final, a pesar de estar prohibido, conseguí
llevarle los potitos, ya que yo sabía que no iban a conseguir darle de comer”. Tras esto,
engancha con más problemas físicos de la niña “aparecieron reflujos de esófago y riñón ...
pasamos por todas las consultas externas ... y ya me dijeron que los problemas venían
porque había sido un bebé canijo y que las verdaderas complicaciones se verían a los 1415 años ...”.
Desarrollo psicomotor:
- Sedestación: 6-7 meses.
- Deambulación: 11 meses. Llama especialmente la atención que la madre refiera
que empezó a andar en la sala de espera de un hospital.
- Habla: primeras palabras a los 18 meses con buena progresión.
- Sueño: hasta los 8 años duerme en la habitación de los padres. “Si queríamos
dormir ... jugaba con ventaja, si la dejábamos sola vomitaba, la teníamos que
meter en la ducha, cambiar y si la volvíamos a dejar sola volvía a vomitar”. A los
7 años acudió a Salud Mental precisamente por miedos nocturnos: “el
diagnóstico fue que me tomaba el pelo ...”. En la actualidad no existen
problemas en cuanto al sueño.
- Control de esfínteres: 2 años y medio. “Cuando vio que nos daba alegría, se lo
hacía conscientemente, para fastidiar, hasta que un día se hizo pis, le restregué
la cara con el pis, ... y hasta hoy”.
Escolarización:
Comienza la guardería con 3 años, aunque refiere que la echaron por las dificultades que
presentaba a la hora de comer. Ya en primaria, refiere muy buena adaptación, aunque
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también la echaron del comedor. Tenía un buen rendimiento “hasta ahora, ya no, ... hay
que dar por culo también en esto ...”. Con los compañeros mantiene muy buena relación
y, según la madre, es la líder de la clase.
Amistades:
Refiere que va con las amigas del barrio pero que a ella no le gustan nada, porque se
pintan, usan móvil y pretenden ponerla en contra de ella. Refiere que no lo ve lógico y que
además tratan a su hija “como un guiñapo”. Es entonces cuando la paciente rompe a
llorar y la madre comienza una escalada en las descalificaciones a su hija, dirigiéndose a
ella como si nosotros no estuviéramos, en un tono aún más alto del que utiliza
normalmente, para concluir diciéndola que las únicas personas que la van a querer en
este mundo son ella y su padre, y que no tiene a nadie más, mientras la paciente continúa
llorando sin decir una palabra. Cuando cortamos esta escalada en el discurso materno,
diciendo que se acabó la sesión, llama la atención lo rápido que se recomponen ambas,
como si no hubiera pasado nada.
Aficiones:
Leer “y no hacer nada”. Refiere que nunca le ha gustado jugar y que se ha dedicado más
bien a romper las cosas que caían en sus manos.
Familia:
Es la mayor de 2 hermanas. La pequeña tiene 3 años. La madre refiere no haber tenido
ningún problema con la otra hija. En cuanto a sí misma, se describe como nerviosa y
“cada día con menos paciencia”. Tiene una tienda en la que trabaja. Con su marido refiere
buenas relaciones, aunque tampoco habla mucho de él, salvo para referirse a la
“paciencia que tiene”. Sí que se pone de manifiesto una historia de enfermedades y
muerte en la familia materna desde que se casa con su marido (muerte de la madre,
enfermedad del padre, muerte de la abuela paterna ...) que la madre refiere, como
siempre, en un tono enfadado, y sin ser capaz de expresar alguna otra emoción que esta
en todo su relato.
En la siguiente sesión, mantenemos una entrevista con la paciente a solas. Nos
encontramos con una niña con una nula capacidad para expresar un pensamiento
abstracto, enredándose en anécdota tras anécdota para poder expresar lo que quiere, y
con un discurso lleno de “por ejemplos” para explicar lo que siente, quiere, teme y
necesita, pensamiento característico de lo que Piaget denominó período de las
operaciones concretas. Al preguntarle por lo qué piensa ella que le pasa, refiere que no
sabría decirlo y tras exponer que tiene broncas con su madre, empieza a contar
anécdotas concretas. Lo mismo le ocurre cuando se le insta a que hable de lo que pasa
con sus amigas, su madre y ella, aunque aquí se empieza a poner de manifiesto un
lenguaje idéntico al que presenta su madre, plagado de palabras malsonantes y
descalificativos, en el que no se atisba ni un solo sentimiento que no sea enfado. Parecía
que estábamos escuchando a su madre.
Cuando llegamos al tema principal del motivo de consulta: “la comida”, la paciente refiere
que nunca le ha gustado comer, “lo que no me gusta me dan arcadas ... y eso ... y son la
mayoría de las cosas ... es que el masticarlo me da asco.” Al preguntarle por esta
sensación de “asco”, la paciente responde diciendo: “Que en la boca esté suave ... que no
me gusta (va adoptando de nuevo un tono enfadado) ... ahora me contengo, pues intento
no echarlo, me paro y no sigo comiendo. Estoy comiendo y me sale, me dan muchas
arcadas. Me dan muchas pero no devuelvo al momento. ... Sobre todo es con la verdura y
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el tomate y con guisos como la paella ... no como de casi nada. Sí me gusta el filete muy
hecho ...”. En esta entrevista se le da el mensaje a la paciente de que el gusto por la
comida es educable.
En cuanto a sus aficiones, nos habla de la lectura, en especial de los libros que cuentan
historias. Refiere que su personaje favorito es Manolito Gafotas, porque “lo cuenta en
nuestra forma de hablar”. También le gustan las películas. Le gustaría hacer periodismo.
Por lo que se refiere a sus amistades se reitera en lo que ya dijo su madre. De su padre,
dice que es muy paciente, muy normal y que aguanta todo. De su hermana, refiere
llevarse bien con ella, “pero es muy ñoña y muy pija” y empieza a enredarse de nuevo en
anécdota tras anécdota de nimiedades, utilizando para hablar de ella misma el “no soy
como ...” o el “por ejemplo ...”.
Cuando acude el padre a la siguiente entrevista, coincidiendo con el día que se había
quedado en hacerles una devolución, se le pregunta por lo que piensa que le pasa a su
hija y a qué cree que se debe. Él habla del rechazo a la comida, de que “es así, que no
hace caso a nada”, que tiene muchas manías, que no estudia, que tiene amistades no
muy recomendables, y sin explicar cómo han intentado abordarlo, refiere que han
intentado de todo (nos preguntamos inmediatamente qué sería de todo, si se refería a
acudir de médico en médico desde que la paciente nació) y que ha dado exactamente
igual. En definitiva, nos encontramos ante un padre con una escasa capacidad de
introspección e incapaz de la más mínima elaboración y percepción afectiva y/o
emocional. En general, se muestra, por lo relatado por la paciente y su madre, como un
padre ausente.
Durante la evaluación, nos ponemos en contacto con el Servicio de Endocrinología que
lleva el caso de la paciente. Nos cuentan que la paciente fue remitida por talla baja y
sospecha de Síndrome de Cushing, habiéndose descartado este último. En cuanto a la
talla baja, llegan a la conclusión de que puede ser debida a la conjunción de dos factores:
una baja talla familiar junto con el C.I.R. Nos sorprende que por su parte nos refieran que
han constatado una cierta reiteración en no acudir a recoger los resultados y una
preocupación creciente por “una causa” y el “itinerario médico”, así como la impresión de
estar ante una madre culpabilizada y muy defraudada con sus propias capacidades como
madre. Asimismo, nos informan de su preocupación ante un posible “Doctor Shopping”,
sin nombrarlo como tal, que por otro lado también formaba parte de nuestras sospechas.
Devolución:
Centramos la devolución en los siguientes puntos:
1. Connotación positiva: tratamos de realizar la devolución comenzando por nuestra
percepción de que todo lo que han tratado de hacer hasta el momento, y los
itinerarios que han seguido para encontrar respuestas a los problemas de la
paciente demuestra su gran preocupación por ella.
2. Importancia del “hoy ... para mañana”, tratando de dejar atrás los distintos trayectos
seguidos, con sus correspondientes venturas y desventuras.
3. Formas de expresión emocional en la infancia. Importancia de la comunicación de
la propia experiencia emocional a través del cuerpo en la primera infancia y su
progresión hacia la comunicación a través del lenguaje (capacidad para abstraer
conceptos, para identificar y nombrar las propias emociones).
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4. Temperamento-carácter-personalidad. Explicación de cómo venimos al mundo con
un temperamento que va siendo modulado por el carácter a lo largo del desarrollo
para conformar la personalidad al llegar a la etapa de la adolescencia.
5. Factores a tener en cuenta:
a. Neonatos. Explicación de cómo un ingreso precoz produce una serie de
reacciones en las figuras parentales que giran en torno a la inseguridad, el
temor y la hiperansiedad, que suelen perdurar en el tiempo.
b. La alimentación como síntoma clave y preocupación básica.
c. La experiencia con el “mundo sanitario”. Fragmentación de la persona y falta
de visión global que ofrecen las distintas especialidades médicas, y que
pueden dar lugar a confusión y a un aumento de la ansiedad. Importancia de
un profesional del mundo sociosanitario que pudiera ofrecer una visión
global de los problemas que presenta la paciente.
6. Normas:
a. Alimentación: Educabilidad. Concepto de nutrición.
b. Amistades: En la etapa preadolescente y adolescente, las figuras de apego
más importantes pasan a ser los iguales, lo que lleva a conflicto en la
relación con las figuras parentales. En este caso concreto, este punto es
especialmente conflictivo, por lo que la necesidad de buscar intereses
comunes y acuerdos es especialmente importante.
7. Psicoterapia. Se les plantea la posibilidad de una psicoterapia para abordar los
focos expuestos en el punto anterior, con una frecuencia quincenal y una duración
de 45’ durante 6 meses, tras los cuáles se consideraría la terminación o prórroga
de la psicoterapia. Les solicitamos que piensen sobre la disponibilidad para la
misma.