[PDF]Anorexia nerviosa en el varón: casos clínicos

Anorexia nerviosa en el varón: casos clínicos
Guzmán, G.
Hay muchas semejanzas entre la historia natural, diagnóstico, evolución y tratamiento de
pacientes de ambos sexos con trastornos de la conducta alimentaria. La anorexia en el
varón es generalmente aceptada por la mayoría de los autores como manifestación
primaria de la enfermedad, pero ha sido motivo de pocos estudios en comparación con los
que se han realizado con pacientes femeninas.
Los primeros datos publicados se atribuyen a Richard Morton, en 1694. Describió dos
pacientes, uno de los cuales murió a consecuencia de la anorexia y otro en el que la
evolución fue hacia la mejoría después de seguir tratamiento. Otros autores, pioneros en
estas descripciones fueron Silverman y Gull.
Resulta curioso que posteriormente, casi no hubiera mención de estos trastornos hasta
este siglo, pudiéndose encontrar varias razones que expliquen esto: algunas teorías de
base psicodinámica requerían motivos particulares que a priori podrían excluir a los
varones, otras veces se admitía la clínica sólo como una manifestación secundaría de un
trastorno afectivo o de personalidad, algunos criterios exigían la presencia de amenorrea
sin que hubiera otro valor comparable para el hombre.
Por otro lado, la menor casuística pudo ser debida a un infradiagnóstico: no eran
derivados los casos al especialista; no por ello fueran representativos de los existentes en
la comunidad.
A veces, los estudios difieren en el rigor de las definiciones de anorexia y bulimia por lo
que los resultados no pueden ser estrictamente comparados unos con otros.
La incidencia parece que ha aumentado en los dos sexos; se estima que el 5-14% de las
anorexias son en varones, con una proporción 1:10 en relación a las mujeres.
En este trabajo se presentan resultados concernientes a una muestra de 6 pacientes
varones atendidos en Consultas Externas de Psiquiatría Infantil de un Hospital General.
MATERIAL Y MÉTODO
Se hizo un estudio de las características clínicas de 6 pacientes diagnosticados de
anorexia nerviosa según criterios del DSM III-R.
Se estudiaron las características sociodemográficas de edad, estado civil, lugar de
residencia, nivel de estudios y nivel socioeconómico. También la edad de inicio de la
anorexia, existencia o no de factores precipitantes, antecedentes personales y familiares,
clínica predominante y la evolución.
1
RESULTADOS
En el momento de la entrevista las edades de los pacientes oscilaban entre los 18 y los
16. La edad media de inicio de la anorexia se encontraba en los 15´5 años.
La procedencia era urbana en 5 casos y rural en uno. Todos ellos estaban solteros.
La muestra es muy pequeña, por lo que los datos que se extraen sólo describen
características que con limitaciones pueden hacer reflexionar sobre este trastorno.
El hecho de que todos ellos tengan la residencia en zona urbana y el nivel
socioeconómico de la mayoría sea medio y medio-bajo no sería de destacar ya que una
gran parte de la zona que atiende el hospital es de población con estas características.
En relación al orden de la fratria, 3 de los casos ocupan el primer lugar, 2 el mediano y
uno es hijo único.
Casi todos (5 de ellos) obtuvieron resultados intermedios en la escolarización. Sólo uno
de los pacientes iba a iniciar estudios universitarios, mientras que cuatro estudiaban
formación profesional y uno los había dejado, antes de terminar el graduado escolar.
Cinco de ellos presentaron algún desencadenante que precipitó el inicio de las conductas
restrictivas. Generalmente, había coincidido con el cambio al instituto y con comentarios
de los compañeros sobre su físico, así como con el deseo de tener mejores resultados en
los deportes que practicaban. La relación con la familia, conflictiva sólo en dos de los
pacientes, estando los padres de uno de ellos separados.
En todos los casos había sobrepeso previo al comienzo de la enfermedad. Es llamativo
que generalmente las zonas del cuerpo que rechazaban fueron el abdomen y la cara, y en
lo que centraban la atención era en mejorar el aspecto de la musculatura de la espalda y
de los brazos.
Se encontraron antecedentes de obesidad en los familiares de primer grado, así como
también de depresión y en un caso de anorexia nerviosa.
Destaca la hiperactividad en todos los pacientes, la presencia de forma recortada en el
tiempo de "mini atracones " en dos de ellos, vómitos en uno, abuso de alcohol en otros
dos casos y la sintomatología depresiva en algún momento de la evolución en todos ellos.
Uno de los pacientes hizo una ingesta de medicación con fines autolíticos.
La evolución fue buena, con mejoría en 3 de los casos, mediana en dos y resolución del
cuadro en uno. Tres pacientes requirieron ingreso en el hospital, y el resto fueron
atendidos de forma ambulatoria con tratamiento mixto: psicológico y farmacológico
(fundamentalmente antidepresivos). El tiempo medio de seguimiento fue por término
medio de tres años.
2
Estrés al principio de N
la enfermedad
Presente
5
Ausente
1
Resultados escolares N
Nivel de estudios
Relación
con
padres
Conflictiva
Sin estudios
0
Primarios
Medios
Universitarios
1
4
1
Nivel socioeconómico
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
1
3
2
Lugar en la fatria
Mayor
Menor
Único
Mediano
3
0
1
2
Buenos
Malos
Regulares
1
0
5
los
2
No conflictiva
4
Antecedentes
familiares
Obesidad
T. afectivos
A. alimentarios
5
2
1
Peso previo
enfermedad
Sobrepeso
Normal
a
Signos
y
síntomas
Atracones
Laxantes
Diuréticos
Vómitos
Hiperactividad
N
2
0
0
1
6
Intento
1
autolítico
Depresión
6
Abuso alcohol 2
la
5
1
DISCUSIÓN
Aunque algunos autores cuestionan la existencia de anorexia nerviosa en el varón, para la
mayoría de ellos, se trata de un cuadro superponible en varones y en mujeres.
Se pueden aplicar los tres requerimientos esenciales de Russell para el diagnóstico de
anorexia nerviosa (importante pérdida de peso auto-inducida, temor mórbido a engordar y
alteraciones hormonales), pero la pregunta clave es: ¿por qué es tan diferente la
incidencia en varones y mujeres?
Entre los parámetros que pueden explicar la génesis y mantenimiento se incluyen factores
biológicos, psicológicos y socioculturales; ¿pero en qué medida se interrelacionan entre
sí?
3
Se sabe que hay diferencias en ambos sexos en la respuesta al triptófano y a otros
precursores de los neurotransmisores; en esta línea, hay autores que describen cómo la
dieta altera en mayor grado la función de la serotonina en la mujer. Se ha encontrado
diferentes concentraciones de 5-HIAA en pacientes anoréxicos y bulímicos, lo que puede
ser secundario a la dieta previa seguida o a una disfunción central de la serotonina.
Por otro lado, también hay diferencias en los niveles de hormonas sexuales (estrógenos y
testosterona), siendo la alta proporción de niveles de testosterona/ estrógenos lo que
contribuye a una mayor proporción de masa muscular en relación a la grasa corporal en el
desarrollo del varón. Algunos estudios (Crisp y Burns, 1990) han descrito niveles bajos de
la testosterona plasmática, que vuelven a la normalidad cuando el peso vuelve al rango
de salud.
Es fundamental destacar el contexto psicosocial que prevalece en estos años. Estudios
como los de Hsu, DiDomenico y Andersen dan luz sobre la influencia en la mujer más que
en el hombre del énfasis sociocultural en la pérdida de peso, por lo que son ellas las que
en mayor número de veces se someten a dietas.
Otra línea de argumentos a favor de los factores socioculturales en la etiología, es que en
subgrupos vulnerables como jockey y lucha libre, hay una mayor incidencia de trastornos
alimentarios.
Adicionalmente teorías psicodinámicas han intentado explicar la menor incidencia en
varones, por el menor conflicto que se crea en el inicio de la pubertad. Para desarrollarse
la enfermedad en el varón se precisaría una mayor predisposición y/o factores actuando,
ya que los factores socio ambientales actuarían de forma menos intensa.
En esta muestra se encuentran factores precipitantes en 5 de ellos, bien por el ambiente
familiar conflictivo en unos casos, como por el cambio al instituto o el inicio de la vida
laboral. Casi todos experimentaron críticas por el sobrepeso, lo que desencadenó
preocupación obsesiva por el aspecto físico.
Según Andersen (1990), la probabilidad de desarrollar un trastorno alimentario es
proporcional al número y severidad de los factores de riesgo:
1. Residir en un país industrializado en el que el valor de la delgadez es una norma
sociocultural.
2. Una incidencia alta de trastornos afectivos en la familia de origen
3. Una personalidad vulnerable o del cluster B (Narcisista, histriónico, antisocial o
borderline) o C (Evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo o pasivo-agresivo).
4. Hacer de forma repetida dietas, especialmente durante la adolescencia o inicio de la
edad adulta.
5. Modelos familiares disfuncionales, en los que el trastorno produce un efecto
estabilizante.
6. Pertenecer a un subgrupo vulnerable para el que se requiere una pérdida de peso.
7. Una historia de abuso sexual, aversión al sexo durante la adolescencia o conflictos en
relación a la identidad sexual.
4
Andersen (1988) encontró tres elementos en los que los varones estaban sobre
representados: la existencia de obesidad previa al inicio de la anorexia, la participación en
deportes, el temor de engordar por no poder tener buenos resultados en éstos o para
evitar enfermedades relacionadas con el exceso de peso padecidas por familiares.
Algunos pacientes evitaban parecerse a su progenitor con el que se encontraban en
conflicto.
En este trabajo, en mayor o menor medida, también se podían ver estos factores.
En relación a la comorbilidad con otros cuadros, todos presentaron sintomatología
depresiva, dos de ellos un trastorno de ansiedad generalizada, en dos casos hubo abuso
de alcohol y de hachís y tres de ellos tenían rasgos de personalidad obsesiva.
Algunos de los familiares tenían antecedentes de t. Afectivos, coincidiendo estos
resultados con los de trabajos como los de Winokur (1980), Gershon (1984) y Strober y
Humphrey (1987).
La asociación con trastornos afectivos y ansiedad queda justificada por las múltiples
razones que conducen a la disforia en los pacientes anoréxicos, incluyendo las
consecuencias del hambre y la malnutrición, la existencia persistente de una situación de
estrés intenso, la conflictividad interpersonal inherente al cuadro, y la mayor frecuencia de
estas patologías en el medio familiar de estos pacientes.
La relación entre t. Obsesivo y anorexia nerviosa, es de interés, por la probabilidad de que
cada uno de estos cuadros suponga un factor de predisposición y potenciación del otro.
La evolución fue mejor en aquellos casos en los que la pérdida de peso fue menor, menos
larga la duración de la enfermedad, y cuando no se presentaron atracones. Aquel
paciente que hizo un intento auto lítico también padeció bulimia.
Sería de destacar que en general los varones muestran menor deseo de perder peso y
expresan en mayor grado insatisfacción con el aspecto físico, por lo que las dietas se
utilizan más como medio para lograr el éxito y la autoestima que como deseo de
incorporar una norma cultural.
5
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