[PDF]39 Principios y problemas para la clasificación de los trastornos psiquiátricos en el niño y adolescente

39 Principios y problemas para la clasificación de los trastornos
psiquiátricos en el niño y adolescente
Tomàs, J.
¿Cuáles son los PRINCIPIOS DE LA CLASIFICACIÓN de los trastornos?
La habilidad y el impulso para clasificar son aspectos de la experiencia humana. Tenemos
la capacidad de observar, y formular principios generales e hipótesis. La clasificación
permite usar la información para fines comunicativos, predicción, explicación e
investigación. A veces la clasificación refleja el concepto, pero no se puede convertir en
una etiqueta para el paciente ni para su familia, siempre hay una explicación. Todas las
construcciones humanas pueden usar, pero no abusar, de los esquemas de clasificación.
Una apreciación global de la clasificación en psiquiatría del niño y adolescente, con los
sistemas oficiales actuales es con la décima edición del International Classification of
Diseases (CIE-10), (de la Organización de Salud Mundial, 1992) y la cuarta edición del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders (DSM-IV), (de la Asociación
Psiquiátrica Americana, 1994).
Cada clasificación varía según su propósito. Los sistemas de diagnóstico han procurado
adoptar un acercamiento categórico. Un acercamiento dimensional sería igualmente
aplicable, pero menos útil para los propósitos clínicos.
La finalidad de la clasificación incluye: facilitar la comunicación entre profesionales,
proporcionar información sobre los desórdenes para el tratamiento o la prevención, tener
la información organizada y clarificada para investigaciones, y ayudan a entender la
patogénesis de los desórdenes. Para lograr estos objetivos, los esquemas de la
clasificación válidos y fiables, deben usarse por los médicos e investigadores. Hay que
describir los rasgos, cursos, de los desórdenes, para que ellos puedan diferenciarse entre
si. Una clasificación de los trastornos implica el estudio de los modelos significativos
clínicamente, (los síntomas, la observación de conductas, las señales, una fuente de dolor
o un deterioro). Así, la conducta anticonvencional no constituye un desorden, sino que es
una manifestación de un trastorno en la persona.
Los sistemas de clasificación generales deben cubrir el rango entero de desórdenes
existentes y lógicamente consistentes. Los sistemas de clasificación desarrollados para
un propósito muy específico no comparten esta preocupación. La necesidad clínica del
sistema pertinente difiere de aquéllos sistemas de investigación. Aunque el criterio
detallado puede ser útil para los propósitos de una determinada investigación. Cada
sistema de diagnóstico dirige los problemas de manera diferente, por ejemplo, por la
Asociación Psiquiátrica Americana, investigar es útil para el trabajo clínico.
¿Cuáles son los PROBLEMAS DE LA CLASIFICACIÓN de los trastornos?
1.- Según los aspectos del desarrollo:
Las consideraciones del desarrollo asumen la importancia del profesional en el esquema
de la clasificación para los niños y adolescentes; de hecho para los adultos también.
Algunos desórdenes, como el autismo, tienen su origen en un período específico del
desarrollo, mientras que otros trastornos se asocian con problemas durante el desarrollo,
como el síndrome de Tourette. En otros momentos, el nivel global de desarrollo del niño
puede tener un mayor impacto en la expresión del desorden, como el retraso mental en
los problemas de conducta. Los sistemas de clasificación pueden abarcar estos aspectos
simultáneos, del desorden con el desarrollo específico psicomotriz de cada categoría.
El acercamiento del desarrollo a la clasificación se usa siempre que se vean desórdenes
en el contexto, como un desdoblamiento del proceso de desarrollo básico. Se
establecieron normas del desarrollo a partir de los instrumentos de valoración, como las
pruebas de inteligencia o las habilidades de comunicación. En contraste, muchos
sistemas de clasificación categóricos y dimensionales confían en la valoración de la
conducta anticonvencional. Aunque este acercamiento a menudo es complicado por los
problemas de evaluar la conducta anticonvencional, y la fiabilidad entre examinadores
puede ser baja. Los sistemas como el CIE-10 y el DSM-IV incluyen categorías con la
definición fundamentalmente de desarrollo (retraso mental), y otras categorías con una
desviación natural desde el inicio (autismo, esquizofrenia infantil).
2.- Según el papel de la teoría:
Los modelos teóricos de la perturbación psicológica se han desarrollado desde las
tradiciones históricas. Estos tienen valor por el médico que entiende y trata a los niños
con problemas emocionales y conductuales. (Por ejemplo: Anna Freud propuso un perfil
de desarrollo aplicable para la valoración psicoanalítica específica de niños. A nivel
fenomenológico basaron los sistemas de clasificación según la delineación de Kraeplin
con la esquizofrenia y el desorden bipolar).
En las primeras clasificaciones oficiales, se reflejaron las preocupaciones teóricas en
condiciones como "la reacción esquizofrénica en la niñez" o "la neurosis obsesiva". Los
esquemas de clasificación están limitados por su naturaleza teórica. No se basan en un
juego de asunciones e hipótesis compartidas por las distintas tendencias, y pueden
resultar diferentes condiciones al describir los mismos fenómenos clínicos. Así, un teórico
del aprendizaje puede invocar unos principios a la fobia infantil, mientras que un
psicoanalítico orienta su teoría en relación con el nivel de organización psicosexual del
niño.
Para los terapeutas con creencias teóricas muy pronunciadas, el acercamiento puede ser
una fuente de frustración. A veces se asume incorrectamente el acercamiento, historia,
curso, resultado, etiología y descripción, donde la teoría es irrelevante para la
clasificación. La información puede proporcionar datos importantes para la categorización
del diagnóstico y, esta información sobre el desarrollo del desorden puede ser
fundamental para el diagnóstico diferencial.
3.- Según la etiología y la clasificación:
Los sistemas de clasificación se desarrollan a menudo, para aproximar el diagnóstico, y la
causa que podría relacionarse directamente a la condición clínica. La necesidad de la
clasificación no refleja una "enfermedad" que sirva de modelo. Diferentes factores
etiológicos pueden producir unas condiciones clínicas similares, y el mismo factor
etiológico puede asociarse con un rango de condiciones clínicas. Entonces, se pueden
relacionar aspectos de intervención más directamente a la condición clínica que a la
causa. Los servicios terapéuticos para los niños con retraso mental, probablemente
estarán más orientados alrededor de los aspectos de desarrollo que a nivel del origen del
síndrome o del retraso mental específico. Hay excepciones, pero en general, los factores
etiológicos no se incluyen en los sistemas oficiales de diagnóstico.
4.- Según los factores contextuales:
Hay situaciones y poblaciones, donde las variables contextuales como la familia, escuela,
o escena cultural resultan complicaciones para diagnóstico. Por ejemplo, los problemas
de atención de un niño cuyas dificultades sólo se levantan de una actividad escolar
impropia no habría que hacer un diagnóstico de desorden de atención deficitario.
Las variables contextuales son particularmente problemáticas en los desórdenes de la
infancia y en edades de atención precoz. En el niño se reflejan efectos de los padres y
efectos del propio niño, las atribuciones causales pueden ser particularmente difíciles.
Aunque la investigación en los desórdenes infantiles es limitada, está claro que los niños
tienen una especial habilidad en reaccionar frente el ambiente, los cambios, necesitan
estabilidad. Cuando es un adolescente el diagnóstico clínico es más aplicable que en los
niños. Es importante especificar los problemas de desarrollo y del nivel madurativo del
niño para ver si concuerda el diagnóstico con los criterios de inclusión y exclusión que se
utiliza en cada categoría de diagnóstico.
Las diferencias culturales también afectan a los conceptos de diagnóstico y de práctica
clínica. Ciertos factores socioculturales se asocian con ciertos tipos de problemas, por
ejemplo, la dificultad económica se relaciona con problemas de atención y conducta no
adaptativa.
¿Es importante la clasificación específica?
La clasificación de los desórdenes infantiles es diferente de los adultos, así que es
particularmente importante que médicos e investigadores conozcan esta clasificación.
Esto es una fuente de confusión considerable. Se han creado preocupaciones sobre los
posibles efectos de etiquetar a los niños, que sólo en algún caso, la magnitud de las
preocupaciones son válidas. Aunque también es importante esta etiqueta adecuada para
dar la ayuda adecuada a cada niño. Un diagnóstico de retraso mental puede asociarse
con un estigma social de efectos indóciles, puede conllevar expectativas más realistas por
parte de sus padres y maestros, y potencia los servicios más apropiados para el niño.
Es fundamental entender las etiquetas y clasificaciones. Hay que referirse al desorden del
niño, nunca el niño como desorden. El término diagnóstico se refiere a dos cosas: la
noción de asignar una etiqueta a un problema dado y al acto de evaluación. Es muy
importante el proceso de una buena evaluación para llegar con respeto a la clasificación
diagnóstica. Aunque las etiquetas del diagnóstico tienen un valor considerable, ellos no
proporcionan la información específicamente sobre la persona individual. No se puede
planificar una intervención con sólo la etiqueta. Las categorías de diagnóstico quieren, y
deben, ir cambiando, los niños pueden presentar un desorden en un período inconstante.
¿CUÁL ES LA APROBACIÓN Y LOS PROBLEMAS ESTADÍSTICOS?
Cuando los sistemas de clasificación oficiales han empezado a ser más complejos y
sofisticados, los problemas de fiabilidad y validez han asumido un mayor riesgo. Los
resultados del uso nacional y los ensayos en el campo internacional proporcionan nuevas
definiciones de los desórdenes. Los acercamientos categóricos y dimensionales de la
clasificación comparten ciertas preocupaciones estadísticas.
¿Cuál es la validez de las clasificaciones?
La validez se refiere a comprobar hasta qué punto un sistema de clasificación consigue
sus objetivos de facilitar la comunicación, la intervención y la investigación. Se han
identificado varios tipos de validez:
- validez estructural (juicio sobre si la descripción de una categoría parece
representar la organización del diagnóstico de manera razonable).
- validez predictiva (si se predice algún aspecto del curso o de las respuestas al
tratamiento).
- validez constructiva (si la categoría tiene significado por lo que pretende evaluar).
Generalmente, los conceptos son muy útiles para mesurar la validez de los instrumentos
de valoración psicométrica. Su aplicación a los sistemas de clasificación es diferente, así,
los desórdenes psiquiátricos infantiles, tienen validez estructural, pero no necesariamente
predictiva o constructiva. Se puede establecer la validez de una categoría de diagnóstico
en base a su asociación con los rasgos incorporados en la definición. La validez de
algunas categorías parece ser cuestionadas, (como el autismo). El desorden parece tener
la validez considerable, pero los datos estadísticos en la fiabilidad y validez de las
balanzas de evaluación son más cuestionables.
Se puede evaluar la sensibilidad y especificidad de un instrumento de diagnóstico
categórico, según su relativa presencia o ausencia del desorden específico. Un problema
general para los sistemas de clasificación categóricos y dimensionales es la naturaleza de
los criterios. Dada la ausencia de un marcador de diagnóstico inequívoco por las varias
condiciones, se usa el juicio clínico como norma para evaluar instrumentos y definiciones.
¿Cuál es la fiabilidad de las clasificaciones?
Los sistemas de clasificación deben exhibir validez y fiabilidad. La fiabilidad permite que
los distintos usuarios, frente situaciones diversas vean los desórdenes similares y puedan
estar de acuerdo en la pertinencia de una categoría específica o criterio. Se han
identificado varios tipos de fiabilidad: el interrater, el retest de la prueba, y la consistencia
interior.
Algunos desórdenes, casi por definición, se limitan con la fiabilidad de retest de prueba en
un periodo relativamente corto, considerando que otros desórdenes son muy estables (por
ejemplo, desórdenes de ajuste versus profundo retraso mental). Las fuentes de fiabilidad
en el diagnóstico psiquiátrico incluyen las diferencias en los tipos de información clínica,
los prejuicios teóricos del médico, y las diferencias en los umbrales de diagnóstico, así
como, las verdaderas diferencias individuales que presentan las personas con los
desórdenes.
La alta fiabilidad no garantiza la validez. Es posible que un desorden pueda definirse
fiable pero tener poca validez, i recíprocamente, un desorden puede tener validez, pero el
criterio e instrumentos de diagnóstico diseñados para detectar su presencia pueden ser
poco fiables. A menudo hay relación entre el nivel de definición y su fiabilidad. Las
definiciones más detalladas, diseñadas para los estudios de investigación, pueden
demostrarse más fiables en determinados contextos, pero no se pueden demostrar fiables
cuando son aplicados en otras condiciones (por un médico menos experimentado,…). Los
cambios relativamente menores de un criterio pueden producir los mayores cambios en el
criterio de diagnóstico aplicado.
¿Cuáles son los análisis estadísticos de las clasificaciones?
Se han aplicado varias técnicas estadísticas y métodos de valoración. Estas técnicas son
teóricamente de gran interés, ya que pueden proporcionar acercamientos más racionales
y empíricos en la derivación de los esquemas para el diagnóstico. Para muchos tipos de
problemas, esta asunción de variables frecuentes en toda persona, según la función y el
trastorno, está probablemente justificada, (como la ansiedad o la depresión). Sin
embargo, la utilidad de la tecnología limita los desórdenes.
En primer lugar, estos métodos son muy dependientes de la muestra y el tipo de datos
para el análisis. Un análisis de factor de un instrumento diseñado para descubrir los
problemas de conducta, probablemente no sirve para el factor relacionado con la
perturbación de la alimentación. Semejantemente, el análisis del racimo con una muestra
normativa muy grande no produciría un racimo que corresponda al autismo, dada la baja
proporción de este desorden en la población.
Para los desórdenes atípicos, otros acercamientos estadísticos pueden ser útiles.
Necesitan un procedimiento estadístico que incluya el análisis y establezca los síntomas y
combinaciones del síntoma que se relacionan más fuertemente con el diagnóstico
particular.
MODELOS DE CLASIFICACIÓN
Hay tres acercamientos generales a la clasificación de los desórdenes: categórico,
dimensional, e ideográfico.
- El acercamiento categórico: a veces llamado el modelo médico de clasificación, los
desórdenes presentes o ausentes (intervención de apendicitis). Este acercamiento
entiende que pacientes que exhiben un desorden puede conllevar ciertas
similitudes frente otros desórdenes pese las diferencias. Y este conocimiento tiene
implicaciones de comprensión fisiológica, e intervienen en el curso, tratamiento, y
así sucesivamente.
- El acercamiento dimensional: por el contrario, observa las dimensiones de función
o disfunción, para reducir los fenómenos de las varias dimensiones del niño. Se
pueden usar varias fuentes de recogida de datos, como las avaluaciones
conductuales, los informes paternales, la descripción del desarrollo psicomotriz.
- El acercamiento ideográfico: rechaza las etiquetas simples y enfoca el contexto
total de la persona individual. Este acercamiento puede ser manejar distintas
teorías o puede ser ecléctico. Normalmente se usa este acercamiento para el
trabajo clínico; es decir, se ve el niño o adolescente en su totalidad y circunstancias
de vida, y se piensa en los varios desórdenes, problemas, y situaciones
psicosociales que se pueden ver como posible diagnóstico y tratamiento.
¿CUÁLES SON LOS ACERCAMIENTOS CATEGÓRICOS?
Los el más ampliamente usados y oficiales son los sistemas desarrollados por la
Organización de Salud Mundial (CIE-10) y la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV).
Ambos sistemas tienen sus orígenes históricos en la medicina de los S.XIX-XX, así como
los adelantos en el diagnóstico y las preocupaciones de salud pública, que hicieron
necesario los acercamientos sistemáticos para clasificar los desórdenes. Durante el s.
XIX, hubo muchos adelantos en la taxonomía de los desórdenes psiquiátricos adultos, y
esto llevó a un sistema de la clasificación comprensivo. A mediados del s.XX, ciertos
desórdenes psiquiátricos ya eran generalmente reconocidos.
Comparación entre el CIE-10 y el DSM-IV:
Aunque los dos sistemas categóricos son similares, hay algunas diferencias más o menos
explícitas. El sistema CIE esta ligeramente más coaccionado que el DSM, dada su
naturaleza internacional, y porque la sección psiquiátrica es una parte del grande cuerpo
de codificación de diagnósticos. Los sistemas también difieren en el grado en que los
diagnósticos son operacionales.
El CIE-10 proporciona una descripción comprensiva de la estructura clínica, seguida por
una discusión del diagnóstico diferencial y los mayores síntomas que deben estar
presentes. En contraste, el DSM-IV es más operacional pero menos flexible para los
médicos. Aunque ambos sistemas permiten la codificación del diagnóstico múltiple, el
CIE-10 también da la opción de aplicar algunas categorías de combinación. En general
hay convergencia entre los dos sistemas de clasificación. Las diferencias restantes dan
énfasis, a la pauta del diagnóstico clínico en el CIE y la mayor especificidad para la
investigación en el DSM. La reciente revisión del DSM-IV (DSM-IV TR) (de la Asociación
Psiquiátrica Americana, 2000) incluye modificaciones con respecto a los niños, es una
revisión más extensa.
Las críticas de los acercamientos de diagnóstico hablan de poca fiabilidad y validez de
algunas categorías, y sobre todo, la información sobre la estabilidad de los diagnósticos
de niñez está muy limitada.
¿CUÁLES SON LOS ACERCAMIENTOS DIMENSIONALES?
En contraste con los acercamientos más orientados clínicamente (categóricos), el
acercamiento multivariable (dimensional) oferta ventajas potenciales en el diagnóstico. Se
evalúan dimensiones de conducta, rasgos patognomónicos, tiene una visión más amplia.
El acercamiento dimensional puede abarcar el síntoma codificado de manera dicotómica.
Por ejemplo, podría codificarse “nunca”, "a veces”, y "siempre", en lugar de presencia o
ausencia. Se pueden usar varias balanzas e instrumentos de evaluación, las listas de
control, y los esquemas de clasificación multivariante basados en el ego-individuo, padre,
informe del maestro o en la observación directa. Pueden usarse técnicas estadísticas
como el factor y análisis del racimo para derivar los modelos o perfiles médicos
pertinentes. Estos modelos pueden derivar a diagnósticos categóricos. Dado el problema
inherente de la selección de la muestra y el desarrollo del instrumento, los problemas de
réplica son particularmente importantes, habría que examinar las correlaciones entre los
modelos de relación con las variables de agrupación de síndromes.
Los estudios hechos con este acercamiento identifican varios factores con la consistencia
relativa; factores identificados han incluido la perturbación de la conducta, hiperactividad,
y la perturbación emocional. Las técnicas tienen una utilidad limitada en los desórdenes
de los niños, hay una baja prevalenza. La estabilidad de la dimensión o perfil multivariante
es algo más complejo de evaluar, pero el término estabilidad parece estar dentro de los
límites aceptables. Los instrumentos de valoración dimensional son particularmente
valiosos para propósitos clínicos.
¿Cuál es la relación entre los acercamientos categórico y dimensional?
Hay grandes áreas de acuerdo entre ambos acercamientos categóricos y dimensionales,
particularmente los desórdenes más comunes. El análisis de los datos de los instrumentos
de valoración dimensionales ha demostrado que es útil en el desarrollo de sistemas
categóricos. Probablemente el inconveniente es la dificultad de usar los instrumentos
durante las valoraciones de la práctica clínica, resulta más sencillo usar propósitos de
comunicación u otros propósitos clínicos. Los acercamientos dimensionales y categóricos
no tienen que ser mutuamente exclusivas. La clasificación multiaxial usada en el DSM,
por ejemplo, emplea ambos acercamientos: aunque definen los desórdenes
categóricamente, evalúa la severidad de los factores estresantes, psicosociales y la
valoración del funcionamiento global con instrumentos dimensionales.
¿CUÁLES SON LOS ACERCAMIENTOS IDEOGRÁFICOS?
Los acercamientos ideográficos son frecuentes en la práctica clínica. En un sentido más
amplio, son de ayuda en el proceso de diagnóstico. A veces hay ciertas dificultades para
designar el diagnóstico, o para programar una intervención. Son menos útiles para ciertos
propósitos, como la intervención farmacológica. Más allá del nivel de los casos
individuales, la utilidad de los acercamientos ideográficos está limitada, es difícil
comunicar la información clínica y los propósitos de la investigación únicamente desde
este acercamiento.
¿CUÁL ES LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL PSIQUIÁTRICA INFANTIL Y JUVENIL?
La clasificación multiaxial ofrece ventajas potencialmente considerables para los
desórdenes psiquiátricos juveniles y del niño. El proceso de diagnóstico es diferente, y la
reunión de la información y la codificación también. El cuadro de diagnóstico a menudo es
complejo y las condiciones son diferentes. El uso de un sistema multiaxial, por lo menos
teóricamente, debe ayudar a los médicos a dirigir su atención a las áreas pertinentes para
el diagnóstico. Los desórdenes de desarrollo están en un eje separado, dan énfasis al
desarrollo psicomotriz frente al "psiquiátrico" de naturaleza. Recíprocamente, la
colocación de ciertos desórdenes dentro de un armazón multiaxial es problemático; la
enuresis, por ejemplo, es en parte un desorden del desarrollo correlativo con el mental,
pero generalmente se incluye como un desorden psiquiátrico, como si fuera opuesto al
desorden del desarrollo.
En la ausencia de un sistema multiaxial, ciertas condiciones particulares probablemente
se pasarían por alto, como el desorden del desarrollo del aprendizaje de un niño con el
desorden de conducta. Semejantemente, codificando los síndromes médicos es útil alertar
el médico de los problemas potenciales que contribuyen al desorden mental o de
desarrollo, asociado con el diagnóstico o el plan terapéutico. Uno de los dilemas, para los
desórdenes en la adolescencia, se relaciona con el problema de la comorbidad; es decir,
a menudo los niños tienen más de un diagnóstico. Por ejemplo, para un niño con autismo
también recibe un diagnóstico de desorden de hábitos y con estereotipias, parece vano
porque normalmente se observan estas estereotipias en el autismo y se incluyen como
rasgo potencial de esta condición. En otros casos, como el desorden de conducta con
depresión, la comorbidad particular parece tener algunos rasgos distintos importantes. En
el CIE-10, el acercamiento general del profesional es un código especial para cosas así,
mientras que en el DSM-IV, los diagnósticos usuales se harían sin la anotación especial
de la ocurrencia concomitante de la condición. El general difiere el acercamiento clínico,
pero a pesar de estas diferencias, los dos sistemas tienden hacia la convergencia.
CONCLUSIÓN
La clasificación psiquiátrica infantil y juvenil tiene múltiples significados y funciones. Las
complicaciones para la clasificación de los desórdenes del niño y del adolescente son por
múltiples factores: a menudo no es el niño quien hace la demanda, se pueden usar
diferentes tipos de datos para el proceso de diagnóstico, los factores de desarrollo pueden
tener un mayor impacto en la expresión de los desórdenes, y ciertos rasgos varían según
la edad. Siempre hay complicaciones adicionales de imprevisto, pero no son menos
reales. Aun es complicado el concepto de diagnóstico infantil, como su inclusión en la
legislación y su uso para los servicios de los programas educativos como las escuelas de
Educación Especial.
En la década de los 80 y 90 se hicieron grandes adelantos en el área de diagnóstico y
clasificación psicopatológica del niño y adolescente. Han sido empleados los varios
acercamientos a la clasificación, y cada uno tiene sus ventajas y limitaciones. Los
problemas de fiabilidad y validez permanecen en muchas categorías y sistemas de
clasificación. El esfuerzo por dirigirse a estos problemas a través de examinar los datos
empíricos en lugar de teorizar es quizás el mayor logro de los años noventa.
Las tensiones entre la clínica y la investigación continuarán existiendo. Los sistemas de
clasificación son más complejos, pero se usan. Recíprocamente, los sistemas simplistas
no capturan aspectos importantes de la experiencia clínica. Probablemente, la habilidad
durante la próxima década, permitirá identificar el papel de los factores genéticos más
claramente.
Aunque los sistemas categóricos cada vez usan más el criterio de diagnóstico, éstos no
son operacionales. Aunque los varios sistemas de clasificación oficiales presentan áreas
de discordancia, las áreas de acuerdo son más notables i comunes. Hay ciertos
problemas, (como la clasificación del concepto de comorbidad contra el uso de los
diagnósticos múltiples), que permanecen sin resolver.
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