ALTO RIESGO PERINATAL DR. WINSTON CH. REYES A. Por: Bernardino Camargo Es importante saber que es alto riesgo perinatal, porque en el embarazo se puede prever si se va a complicar si vemos factores de riesgo que pueden ser PRECONCEPCIONALES: ejemplo Paciente diabética, mal nutrida, analfabeta, económicamente mal, adolescente, con hemoglobinopatía etc. o CONCEPCIONALES: Ej. Embarazo Gemelar, placenta previa, amenaza de parto pretermino. Concepto de riesgo: Posibilidad que tiene una persona de sufrir un daño, y daño es el resultado no deseado que mide el riesgo. Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que la madre o el neonato tienen la posibilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o después del parto. Características para seleccionar un factor de riesgo: A. Fuerza de asociación con el daño: Esto se mide por Riesgo relativo u OR. Ej. El riesgo relativo de una paciente que fuma ¿cual sería con un riesgo de que el niño nazca con bajo peso? B. Incidencia: Discrimina el nivel comunitario y el individual. Ej Una paciente que tuvo una placenta previa, tiene una posibilidad de 8-12 veces de presentar una placenta previa. C. Posibilidad de ser identificado: Si se puede identificar el factor, puede ser tratado. D. Posibilidad de ser controlado Características que presentan una relación significativa con un determinado daño: Es decir que realmente el factor que estamos identificando tenga una relación significativa con el daño. A. Causal: (El factor desencadena el proceso) como la desnutrición materna que se relaciona con el bajo peso al nacer; Una madre cuyo balance del peso está por debajo del P6 tiene alta probabilidad de niño con bajo peso al nacer. Una madre toxicómana, que consuma cocaína, la cual produce bajo riego placentario, puede producir un niño de bajo peso. B. Predictivo: (Que tenga conexión con el daño, pero están asociados a causas subyacentes, no plenamente identificadas). Es decir que por presentarse, puede hacer parecer una complicación, Ej. Paciente HTA C. Endógenos o biológicos: Edad, paridad, peso, talla. D. Exógenos o ambientales: Ej. Estado socioeconómico E. Preconcepcionales: Del embarazo, parto etc. Indicadores de salud de la eficacia del proceso reproductivo: A. Mortalidad perinatal: Muerte del niño ya sea en el claustro materno, o en la 1era semana de nacido. Es la suma de la mortalidad fetal tardía (después de las 28 sem. de gestación) más la mortalidad neonatal precoz (hasta la 1era sem. de vida). Todo niño muerto en ese tiempo. B. Tasa de Mortalidad perinatal: Es la suma de muertos de mayor de 1000g y de 28 sem. de gestación + número de neonatos muertos igual o mayor de 1000g; y esto se divide entre el total de nacimientos vivos y muertos. Y se multiplica por 1000. Existe la mortalidad perinatal 1 (desde las 28 sem. de gestación hasta la 1era semana de vida) y la mortalidad perinatal 2 (desde las 20 sem. de gestación hasta la 1era sem de vida) esta ultima abarca más tiempo, pero la que más se usa es la 1. Mortalidad fetal Mortalidad Infantil Temprana (aborto) Día 20 Intermedia Día 28 Tardía Nacimiento Neonatal Postneonatal Temprana Tardía Día 7 Día 28 Aspectos médicos epidemiológicos de la mortalidad perinatal: 1. Factores de Riesgo biológico: a. Nacimientos antes de las 37 sem. o después de la 42 sem. b. Peso menor de 2500g o mayor de 4000 son macrosómicos que por lo general presentan hipocalcemia. c. Antecedentes de muerte fetal o neonatal d. Si el niño nace con APGAR menos de 4 y se requiere reanimación. 2. Factores de riesgo Socioeconómico: a. Pobreza y lo que esto implica como alimentación, vivienda, hábitos, higiene etc. b. Ocupación de las mujeres. c. Bajo nivel educacional. 3. Factores de servicios de Salud: a. Falta de instalaciones de salud en un número adecuado de tal suerte que la demanda supera la oferta. b. Falta de recurso humano y equipo mínimo para la instalación primaria c. Instalaciones de salud de difícil acceso para la comunidad demandante. Mortalidad Materna Es la que ocurre en toda mujer que esta embarazada o dentro de los 42 días de después de terminación, por cualquier causa relacionada o gravada por la gestación o por su manejo. Se puede clasificar la muerte materna: a. Muerte materna directa: Por el mismo embarazo. Ej. Trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, embolia pulmonar por el parto, endometritis que se complica etc. b. Muerte materna indirecta: Ej. Una cardiopatía, nefritis lúpica etc. c. Muerte materna no relacionada: Ej. Un accidente automovilístico. d. Muerte materna tardía: Es la que es más allá de los 42 días, ejemplos por secuelas como una insuficiencia renal luego del embarazo, meses después. Tasa de Mortalidad materna: Numero de muertes maternas x 100000 Total de nacimientos vivos En Panamá esta alrededor de 60 X 100000. Hay mucha variabilidad en nuestro continente en base a las tasas, las hay bajas como en Canadá y altas en otros países con menos cobertura prenatal. ATENCION PRENATAL DEL EMBARAZO Conjunto De actividades que ejercemos sobre la embarazada para hacer una buena evolución del embarazo tanto en la madre como en el niño. Los objetivos son: -Detección de enfermedades, maternas subclínicas (eje. Diabetes). -Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones maternas. Ej. Los trastornos hipertensivos, retraso del crecimiento uterino, problemas hemorroidales en la mujer etc. -Vigilancia del crecimiento y vigilancia fetal. -Tratamiento de molestias y síntomas menores del embarazo. -Preparación psicofísica para el parto. -Información sobre contenido educativo para la salud de la familia. Hay requisitos para un buen control prenatal: -Captación precoz o temprana del embarazo. (Dentro de las 1eras 13 semanas del embarazo) -Que sea Periódico y continuo. Normalmente se establece que las embarazadas sin mayor riesgo deben asistir mensualmente durante los 7 primeros meses, posteriormente cada 15 días y luego sea semanal en el último mes. En nuestra maternidad se considera que con 7 controles prenatales en todo el embarazo, está bien. En paciente de alto riesgo, hasta 12 está bien, aunque depende de cada caso. -Que sea completo o integral. A la paciente hay que verla como un todo, o sea que hay que darle importancia a cualquier inquietud que tenga. -Que sea extenso o de amplia cobertura. “Todas las embarazadas deben tener control prenatal”. En Panamá en el área metropolitana se tiene un 90% de cobertura, en áreas de difícil acceso, quizás sea un 40%. Y a nivel nacional, o sea sumando todo, da un aproximado a 82%. Existen Barreras que dificultan el control prenatal. Dentro de estas se puede tomar en cuenta: -Su costo. Consulta, transporte, trabajo etc. Si la paciente no tiene con que pagar, no se le cobra. -Problema en la organización e implementación. Esto se ve en las mismas instalaciones de salud, cuando no están organizadas y de personal etc. -Factores culturales como la ignorancia de las bondades del sistema de salud. Las pacientes que no conocen el programa de salud obviamente no van a asistir. -Inaccesibilidad geográfica. En la atención prenatal hay que instruir a la paciente en la educación de ella, también en su nutrición dentro de la cual se toma en cuenta: -Consejo dietético: Que sea una dieta balanceada, y que la cantidad pueda suplir las necesidades durante el embarazo y la lactancia. Debe comer vegetales, el aporte proteico. La paciente embarazada joven necesita mayor cantidad de nutrientes ya que está en desarrollo. -Peso durante el embarazo. Hay un promedio de que debe aumentar hasta 11kg (P50) durante el embarazo, pero hay variantes que puede ser hasta 16Kg (P90) y hasta 6Kg es lo mínimo. Realmente debe estar entre 8Kg (P25) hasta el P90. Recordando que la obesidad puede traer como consecuencia la macrosomía, puede predisponer a la Diabetes la HTA puede traer consecuencias de prematuros etc. Es importante el aporte de calorías, recordando que el embarazo exige hasta 80000 calorías durante todo el embarazo. Son 2500 calorías diarias durante el 1er trimestre, adicional 150 calorías hasta 350 calorías durante el 3er trimestre. El total es de 80000 cal durante todo el embarazo. La demanda Proteica, carbohidratos y grasas son importantes. Sabiendo que el mayor productor de energía son los H-C; los aminoácidos son importante los esenciales o sea los de origen animal, ya que tienen mayor capacidad plástica. Se requieres hasta 80g diarios de proteína, que dan de 12 -15% de las calorías. Los C-H dan un aporte calórico de 50% y las grasas 80 a 90g diarios dan un 30 % del aporte calórico y que sea un 10% de ácidos grasos no saturados. En esta distribución es que se establece la dieta de la embarazada. Las vitaminas son importantes. Una paciente necesita de ácido fólico, Cuya deficiencia puede dar defectos en el cierre del tubo neural inclusive el desprendimiento de la placenta y la anemia megaloblástica. El Hierro es importantísimo de 3 a 4 mg diario, el consumo durante todo el embarazo debe ser de 900mg a 1gramo. El consumo mayor es después del 1er trimestre del embarazo. Es importante el hierro porque en la embarazo hay aumento en la masa eritrocitaria, como aumenta el volumen circulatorio este sube en 60% en plasma y 30% en masa eritrocitaria, la cual necesita de hierro y este hierro debe ser de 400mg y el resto de los 900mg de hierro lo consume el feto la placenta. Ya que es importante para la formación de la hemoglobina. La presentación más popular del hierro es el sulfato ferroso, y es la forma como se absorbe el hierro, y de fácil absorción en esta presentación ya que el hierro es de difícil absorción que generalmente es solo el 10%. Es importante que la dieta sea buena en hierro desde antes del embarazo, ya que con la menstruación disminuyen las reservas entre 30 a 45 mg/día. El calcio es importante, 1200mg/día que se pueden tomar en 2 a 3 vasos de leche por día. Contenido del Control prenatal Primera consulta: -Una buena historia Clínica. Que tenga todos los antecedentes y lógicamente especificar bien los antecedente gineco-obstétricos. -Exámenes de laboratorio: Hemograma, tipo de sangre (por problemas de isoinmunización), examen de orina (las infecciones urinarias son frecuentes en las embarazadas y pueden complicarse con una cistitis y hasta una pielonefritis), la glicemia es importante para detectar alguna predisposición a diabetes, el VDRL para detectar sífilis que puede provocar lesiones en el niño, la toxoplasmosis y la prueba de VIH que se está haciendo ya casi un rutina, pero no se puede obligar a las madres a hacérsela, en estas pacientes se le da tratamiento con antiretrovirales. El Papanicolau se puede hacer en embarazadas para detección de cáncer, También se debe hacer un frotis para detectar algún tipo de infección vaginal, se puede detectar Ej. Tricomonas, esta se relaciona mucho con la labor pretermino y la ruptura prematura de membrana. -También es importante la altura uterina y hacer la correlación con la edad de gestación por amenorrea. Segunda consulta: -Aquí es importante la tensión arterial. Esto nos indica tempranamente si hay disposición a THE. -Crecimiento y vitalidad fetal. Hay que medir la altura uterina y correlacionar. También la auscultación de la FCF. -Examen de orina. Por las infecciones, además la paciente con THE tienen a presentar proteinuria. -Inmunizaciones. Durante el embarazo no debe aplicarse vacunas con virus vivos; pero es importante el toxoide tetánico que si no lo ha recibido se pone la 1era dosis en la 1era cita y en la 2da cita, la segunda dosis. Si ya ha sido vacunada solo se le pone una dosis de refuerzo. Es importante el “mal de 7 días” que es tétano Neonatorum. -Ganancia de peso materno. No debe pasar de 16Kg ni menos de 8Kg. Hay una tabla para calcular la edad gestacional, relacionándolo con el P/T, que se traza una línea que cuza las gráficas. Y se ubica en una zona (A,B,C,D). Zona A es de bajo peso, B es normal, C es sobrepeso y la D es obesidad. Existe otra tabla pero esta es tomando en cuenta la altura uterina. Con la edad gestacional. Contenido Educativo del control prenatal. -Se debe decir como debe decirse, los calzados, y decirle que debe ser cómodo y -No se contraindican los ejercicios. -El empleo. La paciente se puede retirar 6 semanas antes del parto (a las 34 semanas) y regresa 8 semanas después, esto según la ley laboral. Las maestras se van a las 30 semanas. -Los hábitos intestinales. En el embarazo por efecto de la progesterona, disminuye el peristaltismo gástrico y esto produce cierto estreñimiento y esto puede llevar hasta hemorroides. Debe tomar laxantes suaves. -Cuidado Odontológico. -Medicaciones. Nada de medicinas que no sean las vitaminas. Se pueden usar medicamentos de categoría A y B. -Viajes. Pueden viajar libremente solo que no sean de mucho riesgo, pues debe caminar mucho. -Preparación psicoprofiláctica y para el parto. Existen clínicas de psicoprofilaxis. -Baños. En regadera no hay ningún problema. -Cuidado de las mamas y el abdomen. Deben darse masajes y cremas humectantes. Las estrías son difíciles de evitar, pueden mejorar un poco con cremas humectantes y en el puerperio bajan un poco pero no del todo. Las primigestas durante el último trimestre deberán darse masajes de 15 minutos en el pezón para una mejor lactación. -El coito. No se contraindica, solo al final del embarazo. -Fumar, obviamente se contraindica. Se ha demostrado la restricción del crecimiento. -Alcohol. Es nefasto para el niño, hay problemas de retraso mental inclusive afecta durante la lactancia.