Ventilación Mecánica

Characteristics and Outcomes in Adult Patients Receiving
Mechanical Ventilation. A 28-Day International Study.
Autores: Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, Benito S,
Epstein SK, Apezteguía C, Nightingale P, Arroliga A, Tobin M.
Cita: JAMA 2002: 287(3): 345-355.
Objetivos del estudio: Determinar la sobrevida de pacientes que reciben asistencia
respiratoria mecánica (ARM) y conocer los factores que influyen en la misma.
Diseño: Los datos fueron obtenidos en forma prospectiva de todos los pacientes
adultos que recibieron ARM por más de 12 horas entre el 1º y el 28 de Marzo de
1998, internados en 361 unidades de terapia intensivas (UTI) de 20 países (la
Argentina participó con más de 40 Centros). La variable principal fue mortalidad
de cualquier causa en UTI. Otra información recolectada incluyó datos
demográficos, score de severidad a la admisión (SAPS II), estado funcional
crónico e indicación, tipo y duración de la ARM. Los pacientes también fueron
evaluados diariamente por un máximo de 28 días para el desarrollo de los
siguientes eventos: SDRA, barotrauma, neumonía, sepsis, falla renal, falla
hepática y coagulopatía. La necesidad de intubación traqueal se consideró en los
pacientes que recibían ventilación no invasiva y en aquellos que requirieron
reintubación luego de la extubación. El tiempo de comienzo del weaning también
fue registrado.
Resultados Principales:
5.183 (33%) de los 15 .757 pacientes admitidos
recibieron ARM durante el período de estudio. 68.8% de estos pacientes
requirieron ARM para tratamiento de insuficiencia respiratoria aguda. 16.7% por
coma, 12.8% debido a insuficiencia respiratoria aguda sobre enfermedad
pulmonar crónica, y 1.8% por enfermedad neuromuscular. La tasa de mortalidad
para los pacientes que requirieron ARM fue 30.7%.
La duración de la ARM, duración del weaning y tiempo de estadía en UTI y en el
hospital se observan en la siguiente tabla:
Los valores son expresados como media y (DS)
Duración (días)
Total
EPOC
SDRA
Valor p
ARM
5.9 (7.2)
5.1 (5.3)
8.8 (8.5)
<.001
Weaning
4.2 (7.2)
4.7 (7.8)
5.0 (5.6)
.55
Estadía en UTI
11.2 (13.7)
11.2 (10.6)
14.3 (17.7)
.01
Estadía en Hospital
22.5 (23.7)
21.2 (17.7)
24.5 (24.8)
.07
Los factores asociados de manera independiente con un incremento en la
mortalidad fueron: (entre paréntesis odds ratio y 95% de intervalo de confianza):
1) Edad: 40-70 (OR 1.58, [1.27-1.98]) y Edad: > 70 (OR 2.18, [1.71-2.76])
2) Coma (OR 2.98, [2.44-3.63])
3) SDRA como causa de la insuficiencia respiratoria aguda (OR 1.44, [1.03-2.01])
4) Sepsis como causa de la insuficiencia respiratoria aguda (OR 1.71, [1.34-2.2])
5) Presión pico de la vía aérea > 50 cm H2O (OR 2.67, [1.50-4.72])
6) Presión plateau de la vía aérea >35 cm H2O (OR 3.67, [2.02-6.66])
7) Indice PaO2/FiO2 < 100 (OR 8.71, [5.44-13.94])
Uso de drogas vasoactivas (OR 1.77, [1.50-2.08]) o bloqueantes
8) neuromusculares (OR 1.39, [1.08-1.79])
Los factores que se desarrollaron durante la ARM y que se asociaron con mayor
mortalidad fueron: barotrauma, SDRA, sepsis, shock, falla renal, falla hepática,
coagulopatía, y acidosis metabólica. Sólo el estado postoperatorio (OR 0.75,
[0.61-0.91]) y la traqueostomía (OR 0.45, [0.35-0.58]) se asociaron con
disminución de la mortalidad.
Implicatncias: Este estudio provee información importante sobre los datos
demográficos, manejo y evolución de los pacientes que requieren ARM. El número
de pacientes estudiados es verdaderamente impresionante; al involucrar 361
unidades de terapia intensiva de todo el mundo, los autores consideran que los
resultados son generalizables. Si bien fue un estudio observacional, los datos
fueron obtenidos de manera prospectiva y se utilizaron definiciones standards,
disminuyendo la probabilidad de sesgo en las mediciones. Para minimizar algún
potencial efecto “Hawthorne” (cambio en la conducta como resultado de ser
observado), sólo dos individuos en cada UTI estaban en conocimiento de que el
estudio estaba siendo conducido. Entonces, las fuerzas de este trabajo fueron su
tamaño, naturaleza prospectiva, pseudo-ciego y el riguroso registro de datos.
Estos datos pueden ser utilidad para que los médicos brindan información a los
familiares de los pacientes sobre el resultado esperado o la duración de la estadía.
También los datos pueden ser de utilidad para los administradores de salud con
respecto a planificación de recursos en las UTI. Los resultados pueden también
ayudar al control de calidad; si los datos de una unidad en particular son
significativamente diferentes de los observados en este estudio, quizás pueda
identificarse una necesidad de cambio de conductas.
Los autores buscaron separar los factores que afectan la mortalidad en tres
categorías; aquellas presentes al momento de la iniciación de la ventilación
mecánica, aquellas relacionadas al manejo del paciente, y aquellas que se
desarrollaron durante el curso de la ventilación mecánica.
La mayoría de los pacientes requirieron ventilación mecánica por insuficiencia
respiratoria aguda (68.8%); las causas más comunes de esta falla respiratoria
fueron un estado post-operatorio (20.8%), neumonía (13.9%), e insuficiencia
cardiaca congestiva (10.4%). Sólo una pequeña proporción de pacientes (4.5%)
tuvieron SDRA al momento del enrolamiento.
En este estudio, 10.1% de los pacientes tenían EPOC. El análisis multivariado de
en dichos pacientes no demostró que tuviesen una mortalidad incrementada
(28.8%), y la mortalidad fue similar en los intubados luego de un intento fallido de
ventilación no invasiva que en aquellos tratados inicialmente con ventilación
invasiva. Sorprendentemente, estos pacientes tuvieron una similar duración del
soporte respiratorio, duración del weaning, y duración de la estadía en UTI. Esto
sugiere que la EPOC como enfermedad subyacente no es una contraindicación
para iniciar soporte ventilatorio ya que no se observó un incremento en el riesgo
de mortalidad ni prolongación de la estadía en UTI en los mismos.
Recientes estudios de pacientes con SDRA han demostrado un aumento de la
sobrevida con la utilización de volúmenes corrientes bajos. Sin embargo, ha sido
sugerido que el beneficio de volúmenes corrientes bajos está presente sólo si los
pacientes del grupo con ventilación convencional presentaban un promedio de
presión plateau mayor de 32 cmH2O. Este estudio confirma una asociación
independiente entre incrementada mortalidad y altas presiones plateau. Los
autores apuntan correctamente que los resultados no prueban una relación causal
entre altas presiones y mortalidad, pero ciertamente sus hallazgos soportan el uso
de estrategias de ventilación protectiva. No obstante, la ventilación con bajos
volúmenes corrientes (menos de 6 mL/kg versus más de 10 ml/kg) no tuvo
impacto en la sobrevida. Esto podría sugerir que es más importante asegurarse
evitar excesivas presiones pico y plateau que intentar lograr ventilación con bajos
volúmenes corrientes. Es de notar que el nivel de PEEP no impactó sobre la
mortalidad luego de las correcciones para otras variables.
Quizás uno de los hallazgos más interesante de este estudio es la demostración
que existe una relación directa entre severidad de la hipoxemia y riesgo de
mortalidad. Ha habido un debate en la literatura con respecto al grado de la
hipoxia y la mortalidad en UTI. En el presente trabajo, los pacientes con una
relación PaO2/FiO2 menor de 100 tuvieron un odds ratio ajustado para mortalidad
de 8.71 (comparados con pacientes con PaO2/FiO2 > 300). Más aún, la relación
entre el grado de la hipoxia y la mortalidad parece ser “dosis-dependiente”; la
mortalidad fue mayor en aquellos pacientes con mayor hipoxia. El estudio analizó
numerosas variables potenciales de confusión, fortaleciendo esta aparente
asociación. Existen muchas estrategias de ventilación que han demostrado ser
beneficiosas en mejorar la oxigenación aunque no la mortalidad; ejemplos el óxido
nítrico y la posición prona. Si bien los datos no prueban que la hipoxia está
causalmente relacionada a disminución de la sobrevida, los resultados implican
que una mejoría en la oxigenación (quizás con una de las estrategias
mencionadas) pueda ser un razonable objetivo de tratamiento.
Finalmente, este estudio confirma que la evolución de los pacientes ventilados
está fuertemente influenciada por otras co-morbilidades que se desarrollan
durante la hospitalización. Específicamente, el desarrollo de shock, sepsis, falla
renal o hepática, coagulopatía y hasta acidosis metabólica fueron asociadas con
un mayor riesgo de muerte.
El trabajo agrega considerable información a nuestro conocimiento sobre la
evolución de los pacientes que requieren ventilación mecánica. Si bien el artículo
demuestra varias asociaciones muy interesantes, debe ser enfatizado que la
causalidad no puede ser probada con esta metodología. Como el estudio fue
realizado en alrededor de 20 países diferentes, también pueden haber existido
importantes variaciones regionales en la práctica con impacto sobre el resultado
final y consecuentemente ello podría limitar la generalización de los resultados. No
obstante, los datos proveen un punto de comienzo importante para futuras
investigaciones.
Damon Scales and Thomas E. Stewart
Interdepartmental Division of Critical Care and Intensive Care Unit
Mount Sinai Hospital
University of Toronto