Respuesta Periodontal a la Terapia Mecánica No

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Respuesta Periodontal a la Terapia Mecánica No Quirúrgica.
Gary Greenstein
Efectos de la higiene oral personal en el estado periodontal.
La eliminación de los depósitos bacterianos supra y subgingival puede resolver la inflamación y
contrarrestar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la sola remoción de placa
supragingival resulta en una respuesta microbiológica y clínica limitada.
Los datos de los trabajos realizados indican que el control de placa supragingival puede ayudar a
resolver signos de inflamación asociada con gingivitis (por ej.: enrojecimiento, sangramiento
gingival). Sin embargo, la higiene de por sí tiene limitados efectos en parámetros asociados con
periodontitis (por ejemplo profundidad al sondaje, niveles clínicos de unión epitelial). Más aún, el
control de placa supragingival no altera la composición bacteriana en sacos >5 mm. La
instrumentación mecánica subgingival es necesaria junto con la higiene oral personal para lograr
una salud periodontal.
Habilidad del Destartraje y Pulido radicular sin acceso quirúrgico para mejorar la salud
periodontal.
Predicción de la remoción de los depósitos subgingivales.
El destartraje esta definido como la remoción de placa, tártaro y pigmentación de la superficie
coronaria y radicular, y el pulido radicular corresponde a la remoción de cemento o superficie
dentinaria que esta impregnada de tártaro, toxinas o microorganismos. Ambos procedimientos
son frecuentemente empleados durante la instrumentación de la raíz. La elección de un
procedimiento sobre otro esta determinado por el estado de la superficie radicular y los
objetivos del operador.
La efectividad de la remoción de depósitos disminuye cuando la profundidad del saco aumenta (>5
mm), posiblemente por una mala visibilidad y accesibilidad.
Para facilitar la instrumentación radicular adyacente a sacos profundos, se usó iluminación de
fibra óptica con y sin reflección papilar. La terapia no quirúrgica con luz de fibra óptica demostró
tener un mayor éxito en la remoción de tártaro. Reflección papilar con iluminación disminuyó el
área cubierta con depósitos. Otros reportaron que la elevación de un colgajo proveía las
superficies radiculares más limpias, pero aún permanecía tártaro en muchas piezas.
Mientras que la limpieza absoluta de la superficie radicular es deseable pareciese ser que hay un
rango de debridamiento incompleto compatible con la salud periodontal clínica.
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Respuestas Clínicas y Microbiológicas.
Mejoras Clínicas.
Después de una instrumentación mecánica, la reducción de la profundidad al sondaje resulta de
una recesión gingival y una ganancia de unión epitelial clínica. En general, los sitios más profundos
demostraron la mayor reducción de saco después de una instrumentación. Igualmente, la
magnitud de recesión estaba relacionada con profundidades al sondaje iniciales y estados
inflamatorios de los tejidos. La mayor reducción ocurrió a nivel interproximal.
La mayor ganancia de unión epitelial ocurrió en sitios que inicialmente tenían sacos profundos. En
sacos menos profundos, la instrumentación manuales usualmente causó una pequeña cantidad de
pérdida de unión.
Alteraciones Bacterianas.
El debridamiento mecánico induce cambios en la composición de la microflora subgingival. El
destartraje y pulido radicular disminuye los gram (-) (Espiroquetas, Bacteroides) y aumenta los
bacilos y especies de cocos gram (+), cambio microbiano asociado con salud periodontal. Sin
embargo hay dificultades de eliminar al Aa lo que se hace necesario el uso de antibióticos para su
eliminación.
En general, los datos indican que la instrumentación afecta dramáticamente los parámetros
clínicos y microbiológicos. El destartraje y pulido radicular resuelve la inflamación y puede
contrarrestar la periodontitis del adulto, sin embargo, hay áreas problemáticas (por ejemplo
furcas, defectos óseos), usualmente asociados con sacos profundos que podrían no responder de
manera óptima la terapia no quirúrgica, porque en estos sitios el acceso limitado impide la
remoción de depósitos bacterianos.
Eficacia reducida en compromiso de furca en molares.
Se ha reportado dificultad de destartraje y pulido radicular en sacos juntos a compromisos de
furca por un acceso dificultoso, lo que resulta en persistencia de tártaro, inflamación,
sangramiento al sondaje y pérdida de unión epitelial, junto con presentar mayor posibilidad de
pérdida de la pieza.
Reparo limitado en defectos óseos.
El hallazgo de la reparación ósea mínima después del destartraje y pulido radicular contrasta con
la abundante formación de hueso nuevo reportado postquirúrgicamente. Por lo tanto, si la
reparación ósea es un objetivo crítico, el acercamiento quirúrgico, especialmente empleando
técnicas regenerativas, debiese ser elegido porque aparentemente posee un mayor potencial de
inducción ósea que el destartraje y pulido radicular.
Eliminación de Endotoxinas.
Datos derivados de experimentos in vitro sugirieron que las superficies radiculares afectadas
periodontalmente contenían sustancias citotóxicas a las células epiteliales y fibroblastos. Fue
determinado que la endotoxina, un lipopolisacárido derivado de las paredes de las bacterias gram
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(-), se adhería al cemento de las raíces enfermas. Fue postulado de que todos los cementos
contaminados debían ser removidos para crear una superficie radicular biológicamente aceptable.
Luego fue demostrado de que el pulido radicular y los dispositivos ultrasónicos disminuían la
cantidad de endotoxinas. También se describió que las endotoxinas podían ser eliminadas con el
cepillado o con copas de goma ya que poseen poca adherencia a la superficie radicular y no
penetra al cemento.
Los datos indican que la endotoxina se encuentra de manera rutinaria en las raíces de piezas
afectadas con periodontitis. Además, luego del destartraje y pulido radicular, puede ocurrir una
retoxificación. Sin embargo, pareciese ser innecesario la remoción de cemento para proveer una
superficie radicular libre de endotoxinas.
Instrumentación Unica Versus Múltiples.
La eficacia de un curso simple de destartraje y pulido radicular será afectado por la destreza del
clínico, el tiempo para los procedimientos, el estado inflamatorio de los tejidos, la anatomía de las
raíces, etc. En general, después de una instrumentación simple, las áreas tratadas necesitan ser
re evaluadas para futuros tratamientos.
Cambios de los tejidos inmediatamente después de la terapia.
El aumento de profundidad al sondaje y pérdida de unión inmediatamente después de la terapia
fue, probablemente, a causa de la instrumentación. El destartraje y pulido radicular puede
haberse extendido a zonas con destrucción de fibras periodontales. Bajo este contexto, es
posible que la instrumentación áreas previamente tratadas rompa la unión epitelial larga
resultando en un incremento sustancial de profundidad al sondaje o de pérdida clínica de unión
epitelial. Así mismo, la evaluación de cambios en las profundidades al sondaje y niveles clínicos de
unión puede realizarse 3 a 4 semanas después del destartraje y pulido radicular.
Unión histológica después del destartraje y pulido radicular.
La instrumentación manual convierte sacos con epitelio ulcerado y tejido conectivo infiltrado en
un saco sano. Pareciese ser que la reformación de una nueva unión dentoepitelial sería en 2
semanas. Se comprobó que el pulido radicular da como resultado la formación de una unión
epitelial larga (con capacidad de resistir la inflamación inducida por placa) más que una nueva
unión de tejido conectivo. El inadecuado control de placa seguido de terapia periodontal resulta
en una rápida pérdida de unión.
Es interesante notar que después de los procedimientos quirúrgicos también se desarrolla una
unión epitelial larga. Por lo tanto, el tipo de unión que resulta de procedimientos quirúrgicos y no
quirúrgicos es equivalente.
Tiempo de curación y maduración del periodonto.
Pareciese ser que los grandes cambios con respecto a la reducción de la profundidad al sondaje y
ganancia clínica de unión pueden ser observados luego de 4 a 6 semanas, pero una reparación y
maduración gradual del periodonto puede ocurrir sobre los 9 a 12 meses.
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Cinética de la Repoblación Bacteriana.
Existen varios factores que pueden afectar el rechazo a los microorganismos. La reserva
presente en la lengua o entre las tonsilas, tejido periodontal y raíces expuestas de organismos el
cual puede contribuir a la recolonización de los sacos. El nivel de placa supragingival después de la
terapia también tiene un impacto en la cinética de la repoblación bacteriana.
La completa remoción de placa es importante porque el remanente bacteriano en los sacos puede
jugar un rol en el restablecimiento de la microbiota subgingival. La recolonización de
microorganismos ha demostrado distintos patrones de sucesión microbiana y la repoblación de
microorganismos en sacos fue detectado frecuentemente sin el regreso de los signos clínicos de
inflamación.
Instrumentación manual versus dispositivos ultrasónicos.
Se ha obtenido buen debridamiento radicular utilizando instrumentos manuales o ultrasonido; sin
embargo, ningún método limpia completamente las raíces. Más aún, al comparar los dispositivos
sónicos (600 vibraciones por seg) con el ultrasonido (24000 vibraciones por seg) los resultados
fueron equivalentes.
El pulido radicular resultó en superficies radiculares más lisas que el debridamiento realizado con
ultrasonido. Sin embargo, el significado clínico de raíces lisas a niveles microscópicos ha sido
cuestionado. Además, Waerhaug demostró que se formó unión epitelial sobre una raíz áspera si la
placa fue removida.
Ventajas asociadas con el debridamiento con ultrasonido incluye: menos fatiga, reducción del
tiempo de tratamiento, la habilidad de generar vibraciones que tienen el potencial de alterar la
placa y eliminar las espiroquetas. Sin embargo, el uso de estos dispositivos reduce la sensibilidad
táctil. Así, si el ultrasonido es utilizado, se debiese evaluar la superficie radicular para asegurar
la remoción de depósito. Además, dada la posibilidad de aumento de la aspereza radicular, podría
ser prudente limitar la intensidad y tiempo de exposición al usar estos dispositivos.
Destartraje y Pulido Radicular versus Curetaje Gingival.
El destartraje y pulido radicular puede, inadvertidamente, remover epitelio del saco, al contrario
del curetaje gingival que lo realiza intencionalmente. El curetaje gingival esta basado en la
suposición de que la remoción de epitelio ulcerado facilita la formación de nuevo tejido conectivo
y mejora la reparación. Sin embargo, este concepto no tiene soporte científico.
Los datos demuestran que al tratar periodontitis del adulto, la remoción de la pared del saco no
es de importancia. Sin embargo, al tratar pacientes con periodontitis juvenil, esos tejidos
infectados pueden albergar microorganismos invasivos y por lo tanto podría ser necesario la
remoción de epitelio de tejido conectivo si el pulido radicular no esta acompañado de terapia
antibiótica.
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Procedimientos Quirúrgicos versus No quirúrgicos: Estudios longitudinales.
Estudios longitudinales han sugerido que el destartraje y pulido radicular son tan efectivos como
los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de periodontitis destructiva y que una limpieza
radicular perfecta es más importante que varias manipulaciones de tejido blando. En sitios poco
profundos (con una profundidad al sondaje de 1 a 3 mm) la cirugía causó pérdida de unión clínica.
Igualmente, el destartraje y pulido radicular induce pérdida de unión epitelial, pero no fue
significante. En sitios profundos, hubo resultados mixtos. En algunos estudios, la cirugía obtuvo
una mayor ganancia de unión al compararla con procedimientos no quirúrgicos, mientras que otros
encontraron que el destartraje, el pulido radicular y el curetaje lograban una mayor ganancia de
unión epitelial. Las profundidades al sondaje fueron reducidas a una mayor extensión por
procedimientos quirúrgicos.
El consenso general es que el determinante crítico en la terapia periodontal es obtener un
correcto debridamiento radicular. Si las infecciones subgingivales pueden ser eliminadas por el
destartraje y pulido radicular entonces la elevación de un colgajo es innecesario. Así, la decisión
de proceder con cirugía no debiese estar basada solamente en la profundidad del sondaje. Sin
embargo, si los signos de inflamación persisten luego de un tratamiento no quirúrgico, entonces el
acceso quirúrgico puede ser necesario para obtener una curación óptima.
Factores que pueden limitar la efectividad de una terapia no quirúrgica.
Largo de la Terapia.
La implementación exitosa de instrumentación mecánica requiere de 10 minutos o más por diente.
Aún cuando menos de 10 minutos de pulido radicular por diente puede producir resultados
eficaces, no hay datos sustanciales que indiquen que la progresión de la enfermedad fue
contrarrestada utilizando un tiempo de instrumentación reducida.
Grado de Habilidad de los Terapeutas.
Esto se refiere a que si el nivel dado por individuos altamente entrenados representa a la media
de los profesionales. Además, es ilógico asumir que los resultados óptimos obtenidos por
expertos sin tiempo restringido será duplicado por terapeutas en diversas áreas prácticas.
Se enfatiza que el pulido radicular es una de las disciplinas más demandantes en odontología y es
frecuentemente difícil remover placa y tártaro cuando la profundidad al sondaje excede los 5
mm. A esta profundidad, los terapeutas deben valorizar sus habilidades en pulido radicular y
evaluar la razón riesgo / beneficio de usar procedimientos alternativos.
Cumplimiento del Paciente con Mantención Profesional y Control Personal de Placa.
El cumplimiento del paciente con citas cada 3 meses de intervalo y con control personal de placa
es importante para el éxito de la terapia. La integración de ambas facetas de mantenimiento
mejorará el potencial para una terapia a largo plazo exitosa.
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Trabajos reportaron que durante un período de 8 años, en una práctica periodontal, sólo el 16%
de los pacientes tratados fueron cumplidores; 49% fueron erráticos; y el 34% fueron poco
cumplidores.
Los métodos de tratamiento que facilitan al paciente su cooperación en lo concerniente a la
higiene oral y a la mantención profesional van a llevar a producir un mayor éxito.
Mantenimiento a Largo Plazo.
El destartraje y pulido radicular resultan en la ganancia de unión clínica dado por el mejoramiento
del tono tisular y el desarrollo de una unión epitelial larga, pero esto deja un procedimiento no
predecible para la eliminación total del saco y no induce regeneración de la unión de tejido
conectivo perdida.
Se concluyó que los sitios con una alta profundidad al sondaje no fueron más difíciles de
mantener que los menos profundos, sin embargo, de la profundidad del surco persistía después de
la terapia, se necesitaría más tiempo asignado para la instrumentación radicular y el monitoreo
durante las visitas de mantención. Por el contrario, las pruebas clínicas demostraron que con 1
hora de mantención por visita eran suficientes para mantener los niveles de unión.
Todo esto demuestra la necesidad de los clínicos de aumentar el monitoreo de los pacientes y el
registrar datos objetivos para facilitar la detección temprana e intervención de la progresión de
la enfermedad.
Actividad de la Enfermedad.
El concepto de Actividad de la Enfermedad merece discusión, porque los estudios longitudinales
citados no verificaron si los sitios evaluados estuvieron inicialmente perdiendo unión clínica.
Además, la detección del enrojecimiento, sangramiento al sondaje o profundas pero estáticas
profundidades al sondaje no son, necesariamente, un indicador de actividad de la enfermedad. De
acuerdo a esto, se debe tener precaución al seleccionar un método de tratamiento o al
interpretar las pruebas longitudinales, porque no hay estudios a largo plazo que halla
caracterizado la respuesta a la terapia no quirúrgica en sitios que manifiesten avance de la unión
clínica o pérdida de hueso.
Conclusión.
Las pruebas clínicas demostraron que la terapia no quirúrgica fue, frecuentemente, suficiente
para resolver la inflamación y contrarrestar la periodontitis.
Se utilizará el procedimiento quirúrgico o no quirúrgico dependiendo de los objetos del terapeuta.
En conclusión, si los factores asociados con un tratamiento exitoso son convenientes (por
ejemplo, un debridamiento radicular meticuloso, cumplimiento con los regímenes de higiene oral
personal y profesional), entonces el potencial para el éxito de un cuidado no quirúrgico es mayor
que lo que se pensaba y debiese dársele mayor consideración como un modo definitivo de terapia
para pacientes con periodontitis.