El presente informe tiene como objetivo dar a conocer - U

Facultad de ciencias
Químicas y Farmacéuticas
Atención Gerenciada
Mauricio Cortés
Anita González
Tercer semestre de Química y Farmacia
Introducción
El presente informe tiene como objetivo dar a conocer los términos de atención
gerenciada en Chile y en Estados Unidos, para ello definiremos estos
conceptos, haremos una pequeña reseña de su historia, apuntaremos los
mecanismos con los que funciona y las principales consecuencias y
controversias con respecto al tema.
Para introducirnos en el tema definiremos:
 Atención gerenciada:
El uso habitual del término gerenciar, coincide con la definición de los
diccionarios, es decir, “dirigir los negocios de una sociedad o empresa
mercantil”. Para la actividad de gerenciamiento, el mayor desarrollo se
produce sobre organizaciones privadas, probablemente porque las
organizaciones o servicios públicos tienen una imagen negativa en
términos de resultados.
De acuerdo al concepto utilizado, gerenciar en salud es la participación
de organizaciones para que administren el financiamiento, es decir que
se insertan como intermediarios entre los prestadores y los usuarios.

Organización de atención gerenciada (MCO): cualquier tipo de
cobertura de salud por el que la asistencia de uno de sus miembros es
gerenciada a través de una serie de componentes para la restricción de
costos y control.

Organización párale mantenimiento de la salud (HMO): los servicios
se entregan sobre una base presupuestada prepaga; los pacientes
deben usar los prestadores de la HMO y habitualmente pagan un
honorario en el momento de la visita.

Honorario por servicio: honorario pagado por cada servicio prestado.
Atención Gerenciada
HMO debe su nombre a sus siglas en inglés (HealthMantemientOrganization)
que significa Organización para el mantenimiento de la salud, Su origen se
remonta a la década del 40 en Estados Unidos cuando se fundó
“KaiserPermanent”,una organización que le otorgaba asistencia médica a los
trabajadores de una empresa de ferrocarriles, donde debían trabajar en lugares
alejados y por ende siempre expuestos a peligros. La asistencia médica les
beneficiaba a cambio de cierto pago monetario.
Este sistema estuvo vigente alrededor de 30 años, hasta que en 1970 los
empresarios comenzaron a investigar formas de limitar los costos, y así
modificaron el modelo de estas HMO, surgiendo así el término de Atención
Gerenciada. Estas HMO renovadas pusieron su énfasis en la educación,
prevención y programas de detección sistemática. A cambio de cierta
remuneración de cantidad parecida a la anterior. Luego de esta medida, que se
confirmó con la Ley de HMO en 1973, comenzaron a ingresar grupos de
médicos al mercado.
¿Cómo funcionan?
Las HMO regulan el funcionamiento de estas empresas, las cuales negocian
contratos con prestadores, y una medida importante para limitar los costes es
supervisar el comportamiento de los médicos, controlando así también el uso
de los servicios. Viendo un ejemplo más concreto: En un modelo común, los
médicos de atención primaria son la puerta de entrada de toda la atención
médica que recibe un paciente. Este último debe tener autorización del médico
y del prestador de atención gerenciada antes de acudir a un hospital o a un
especialista. Este tipo de limitación era muy importante
Si avanzamos hacia la década de los 90, la atención gerenciada prometía ya
ser la solución de todos los problemas de salud para los estadounidenses, sin
embargo hechos como limitaciones en elección y tratamientos, así como la
necesidad de autorización comenzaron a ejercer cierta frustración en las
personas y en médicos, situación que se mantiene hasta el día de hoy.
¿Qué ocurre en Chile?
En Chile una parte importante de la población se atiende bajo el sistema de las
ISAPRE (Instituciones de salud previsional) son también una forma de salud
gerencial que se comenzó a aplicar en Chile en el año 1983.
Las ISAPRE son instituciones privadas de salud que actúan bajo el libre
mercado, y las personas que ingresan a estas instituciones deben cotizar al
menos el 7% de la remuneración imponible de manera mensual para cubrir el
financiamiento de sus gastos de salud y se estima que alrededor del 18% de la
población chilena es beneficiaria de este sistema (menos de 3 millones)
En Chile, la regulación y fiscalización de las ISAPRE la realiza actualmente la
Superintendencia de salud (desde el año 2005) que podríamos denominar
como el equivalente a la acción que realizan las HMO en Estados Unidos
¿Cómo ingresar a una ISAPRE?
Para ingresar, se debe suscribir un contrato de salud con una ISAPRE en
particular, donde se le explicitará los beneficios y coberturas de las
prestaciones ya sean ambulatorias o de hospitalización, indicando topes de
bonificación. Hay varias variables que influyen en cálculo (en dinero) del plan,
como el sexo, la edad, enfermedades preexistentes. El afiliado decidirá si
suscribe un plan correspondiente a su 7% ajustándose a algún plan existente,
si elige un plan mayor, se le descontará un adicional al 7%, mensualmente,
cotización voluntaria adicional.
Además, debe completar el formulario “Declaración de salud”, indicando todas
las enfermedades a la fecha, del cotizante y de sus cargas, si es acepado por
la ISAPRE tendrá preexistencia de las enfermedades por un tiempo máximo
de 18 meses. Si la persona sufre de alguna enfermedad y no lo declara, no
será cubierto por la ISAPRE.
Los contratos unilateralmente, suben cada año dando aviso por escrito al
cotizante, siendo éste quien decide; si acepta la mantención de su plan,
deberá cancelar el aumento de la cotización, de lo contrario mantener el precio
pero disminuir los beneficios, es decir bajar las coberturas y topes de
bonificaciones, por ende pagar más por las mismos beneficios del año anterior.
Por lo antes expuesto, podemos decir que las ISAPRE son por un lado,
empresas que buscan producir ganancias a costa de los cotizantes y también
sistemas de salud de inequidad, ya que los que más cotizan, obtienen mayores
beneficios, es decir existe más discriminación de la población, a diferencia de lo
que ocurre en otros países tales como Bélgica.
¿Y lo social?
Las Isapres son empresas socialmente cuestionadas. Estas, como cualquier
otra empresa, buscan producir ganancias a sus accionistas a partir del servicio
que realizan, que es en este caso, entregar “aseguramiento” financiero a sus
“clientes” para acceder a los servicios de salud. Un problema de los seguros
privados de salud, es que para producir estás ganancias, la salud deja de
entenderse como un derecho y se transforma en una “cosa” que puede ser
adquirida en el mercado, lo que conlleva a realizar prácticas que discriminan y
segregan a la población.
Esta segregación fue evidente cuando en 1995 se transparento el uso de tablas
de factores de riesgo en las ISAPRE. Estas contenían datos de la población
chilena dividida en grupos, la cual basada en estudios de las condiciones de
vida de estos sectores de la población lograba indicar la probabilidad de
requerir atención médica y estable al costo promedio de esto grupos. Mediante
este mecanismo las ISAPRE habían generado una tarificación basado en los
riesgos de la población. Lo que indudablemente discriminaba ya sea por
género, edad, condición de salud, etc. Podemos deducir entonces que en este
contexto, las empresas no competían bajo el ideal de entregarle a la población
una mejor cobertura o un mejor plan de salud, si no que se basaba (y aun se
basa) en una competencia por quedarse con las personas más sanas y con
más dinero.
¿Y el farmacéutico?
El ejercicio profesional farmacéutico no se ha visto afectado por el sistema de
la ISAPRE, pero si se han visto afectado otros profesionales de la salud como
los son los médicos. Estos últimos se han visto en la obligación de ingresar, por
la fuerza de los hechos, a prestar sus servicios bajo este sistema, ya que no es
rentable por ejemplo, que un médico se instale con una consulta particular, por
lo que ha perdido su libre ejercicio, al igual que lo perdió el farmacéutico en el
momento en que las farmacias de cadena ingresaron con fuerza al mercado.
Cuando se abolió la ley que impedía que existieran más de 2 farmacias en
cierto perímetro, ingresaron las farmacias de cadena con fuerza bajo el
concepto del libre mercado. Esto trajo como consecuencia que las farmacias
más “chicas” quebraran por que no podían competir en precios con estas.
Muchos farmacéuticos que eran dueños de su propia farmacia se vieron en la
obligación de bajar el telón, perdiéndose la cercanía que tenía este con la
gente del sector al cual le otorgaba los medicamentos. Esta misma situación se
vive con el sistema de las ISAPRE y los médicos de diferentes especialidades.
En conclusión, ambos perdieron su libre ejercicio.
La salud es un derecho humano y fundamental. Y lamentablemente, debido a
los hechos explicados con anterioridad, en Chile se ha convertido en una
fuente de enriquecimiento sin precedentes para unas cuantas personas que
han actuado de accionistas de estos conglomerados económicos.
Nosotros, como futuros profesionales de la salud, debemos transformar la
salud de país, asegurando nuestro derecho a ella y principalmente
fortaleciendo la salud pública, realizando cambios en su forma de
financiamiento y generando procesos que ayuden a una mayor participación y
democratización en el país.
Conclusión
Podemos concluir que este sistema de Atención Gerenciada, no es equitativo
ya que el monto del pago mensual obligatorio que se debe efectuar por las
prestaciones de salud, determina el alcance de la cobertura que se obtiene de
cualquier tratamiento, análisis clínicos y medicamentos.
Es una mera idea disfrazada de “cientificidad” para que sea la capacidad
adquisitiva de la gente, además de otros factores, los que determinan a qué
puede aspirar para cuidar o mantener su salud; Los profesionales de la
salud como los médicos se ven obligados a no informar a los pacientes de
todas las alternativas a sus necesidades de salud, sino solo de aquellas que la
administradora está dispuesta a pagar, por lo que han perdido su libre ejercicio.
Por ultimo queda decir que en Chile aún podemos prevenir la masiva
expansión de este mal sistema de cobertura de salud.
Bibliografía
http://www.theclinic.cl/2012/04/11/isapres-%C2%BFvictimas-o-victimarios/
http://www.iifap.unc.edu.ar/imagenes/revistas/13/gerenciar.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Instituciones_de_Salud_Previsional
http://isapres-info.es.tl/
http://www.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_instituciones_relacionadas/g_isapres/i
sapre.html