Forma de Re-Calificacion – Ano Escolar 2012

Forma de Re-Calificacion – Ano Escolar 2012-2013
PADRES/CUSTODIAS: Regresen esta forma a su escuela para el 23 de Marzo del 2012, para ser considerados como prioritarios.
Por favor note que debe entregar esta forma complete y prueba de ingresos (la declaracion complete de impuestos, las formas W-2, etc.)
A cada una de las escuelas que indique abajo. que indique abajo. FAVOR DE NO MADAR ESTA FORMA VIA FAX ENTREGESE
DIRECTA MENTE A MOST.
NOMBRE DE EL PADRE O CUSTODIA_______________________________________________________________________
RELACION CON EL NINO__________________________________________________________________________________
ESTATUS MARITAL (circule uno) Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
DIRECCION_________________________________CIUDAD________________ ESTADO______ CODIGO POSTAL_______
TEL. DE CASA_______________________ TEL. DE TRABAJO________________________ PARA______________________
OTRO TELEFONO________________________PARA_________________ E-MAIL___________________________________
Para Estudiantes ya Inscritos en MOST: Por favor, el nombre de los niños que usted desea recibir una beca del más viejo almás
joven. Adjunte hojas adicionales si es necesario. Por motivos de estadistica, por favor indique el origen etnico de cada nino usando el
sistema de codigos siguiente:
1-Africano-Americano 2-Asiatico-Americano 3-Caucasico 4-Internacional 5-Latino/Hispano Americano
6-Americano del Medio Este 7-Americano Multiracial 8-Nativo Americano 9-Americano Isleno de el Pacifico
Nombre de Estudiante:_________________________________Sexo: Masculino
Femenino Codigo Etnico:_____________
Escuela en 2011-2012____________________________________________________Grado en 2012-2013________________
Nombre de Estudiante:_________________________________Sexo: Masculino
Femenino Codigo Etnico:_____________
Escuela en 2011-2012____________________________________________________Grado en 2012-2013________________
Nombre de Estudiante:_________________________________Sexo: Masculino
Femenino Codigo Etnico:_____________
Escuela en 2011-2012____________________________________________________Grado en 2012-2013________________
Además de los Nuevos Niños: Si usted tiene niños que ingresan a pre-K3, Pre-K4,jardín de infantes o de grado 1 que deseen
recibir una beca, por favor escribademasiado y poner una estrella por su nombre(s). Usted debe presentar una copiadel nacimiento
de cada niño que se inscriba por primera vez. (Adjunte hojas adicionales si es necesario.)
INFORMACION FINANCIERA DE EL HOGAR EN EL 2011
Favor de leer las instrucciones cuidadosamente en esta seccion y en la parte de atras, debido a que cualquier falla en el llenado de la
forma resultara en la perdida de su beca escolar. Todo espacio en blanco abajo debe de ser llenado. Si alguno de los espacios no
aplica a su familia simplemente escriba “N/A”. Agrege paginas adicionales si es necesario.
Tamano de la Familia:
Adultos____________Ninos___________Tamano Total de la Familia_________
Usted debe de tener prueba de su responsabilidad financier por cada persona en su hogar ya sea que ellos aparezcan en sus formularios
de impuestos o en un document official de asistencia publica como (Families First, Estampillas de Comida, SSI, etc.) o manutencion
de ninos. Si alguno de los padres que no tenga la custodia clama a un hijo no solo el estudiante en su declaracion de impuestos usted
debera de mostrar prueba de la asistencia financier que dicho padre prove a su hogar en la seccion de “manutencion de ninos” a
continuacion. Si no lo hace nosotros no podemos contar dicho nino como parte de su hogar – no exepciones.
INGRESO GANADO EN EL 2011
Cuantas formas de impuestos fueron llenadas por miembros de su hogar en el 2009?______________________
Por favor indique el Ingreso Total en Bruto de cada forma de impuestos aqui(use hojas adicionales si necesita)
Nombre_______________________________________________ Cantidad$_________________________
Nom bre_______________________________________________ Cantidad$_________________________
* Papeleo a entregar: Todos los que archivaron en el 2011 deben entregar una copia firmada de toda su forma 1040 de el 2011,
incluyendo todas las partes y todas las formas W-2 dadas por el empleador. Si usted todavia no ha echo sus impuestos, favor de
proporcionarnos una fecha estimada de cuando nos puede enviar una copia:_____________________________
-Alguien en su hogar tuvo ingresos que no report en el retorno de impuestos? SI
NO
*Papeleo a entregar: En caso de si, por favor entrege algun tipo de documentacion (ejemplo, carta de el empleador, depositos de
cuenta, etc.) para demostrar cuanto fue su ingreso.
-Alguien en su hogar no tuvo ningun ingreso en el 2011? Si es asi, enliste la persona y razon aqui (desempleado, disabilitado,
retirado, etc.):
______________________________________________________________________________________________________
ASISTENCIA PUBLICA EN EL 2011
Recibe su hogar cualquiera de los siguientes? Favor de circular “si” o “no” y complete la cantiad total que recibio en el 2011, si esto
aplica.
Estampillas de Comida: SI NO Cantidad$__________
Primero Familias: SI NO Cantidad$_________
*Papeleo a entregar: “Historial de la Entrega de Estampillas de Comida” para Estampillas de Comida, o “Historial de Entrega de
Efectivo” para Familia Primero que muestren todos los meses en el 2011. Contacte su trabajador en el Departamento de Servicios
Humanos en el Condado de Shelby para que le entrege una copia de estos formularios.
Por favor enliste cada una de las personas en su hogar que reciba cualquier beneficio de el Seguro Social (incluyendo beneficios de
retiro, SSI, disability, etc.) y el monto total recibida en el 2011.
Recibidor de el Seguro Social__________________________________________________ Cantidad$__________________
Recibidor de el Seguro Social__________________________________________________ Cantidad$__________________
* Papeleo a entregar: forma SSA, incluya 1099 por cada persona que recibe Beneficios de Seguro Social.
MANUTENCION DE NINOS 2011
Recibio usted manutencion de ninos en el 2011? YES NO
En caso de si, escriba el nombre de la persona quien lo pago para cual nino es la manutencion y la cantidad total recibida en el 2011.
Parte Pagadora_________________________ Nino/s en Manutencion______________________ Cantidad$_________________
* Papeleo a entregar: Resumen de Pago de el Padre en Custodia. Vaya a www.tennesseeanytime.org/tcses para
imprimir esta forma.) Si la manutencion no es ordenada por la corte, por favor que la parte pagadora (usualmente el padre) firme un
decreto que indique la cantidad que fue pagada en el 2011.
INGRESO TOTAL
Por favor sume todas las cantidades de los espacios “Cantidades $” que se llenaron en la parte de arriba y poner
la cantidad total aqui: Ingreso Total en el 2011$__________________
*Asegurese de que haya incluido copias de todo el papeleo que se ha requerio. En caso de no ser entegados se pone en riesgo su
beca/s escolares.
Firma de Padre o Guardian
Lea antes de firmar! Yo certifico que toda la informacion aqui dada es verdad a mi major entendimiento. En caso de recibir la
beca/s, me comprometo que mi hijo/a estara en la escuela el primer dia de clases, hacer los pagos en el tiempo que se deben de hacer y
a tiempo, asegurar al menos el 90% de asistencia de mi hijo/a, firmar la MAYOR parte de las formas requeridas a tiempo, y cumplir
con los estandares de la escuela que ha elegido mi hijo/a. Yo entiendo que cualquier falla en cumplir con estos decretos resultara en la
perdida permanente de la beca para mi familia. Yo tambien doy mi consentimiento a la escuela de mi hijo/a para que comparta
informacion sobre las calificaciones y examines a la MAYORIA o algunas agencias autorizadas por el MAYOR proposito de
conducior evaluaciones de el programa. Finalmente, Yo estoy de acuerdo a que se libere mi informacion en el proposito de proveer
esta beca.
Firma de el Padre o Guardian____________________________________________________________Fecha________________