personal_formulario 3100.pdf

RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN
TRABAJADOR
1er. APELLIDO
2do. APELLIDO
2do. NOMBRE
1er. NOMBRE
NOMBRE
TIPO DE
DOCUMENTO
NÚMERO DE
DOCUMENTO
VIGENCIA
DEDUCCIONES
DESDE
PAIS
MES
AÑO
EMPLEADOR
NOMBRE o DENOMINACIÓN
RUBRO 2 - ATENCIÓN MÉDICA DE PERSONAS A CARGO
TIPO DE
DOCUMENTO
1
NÚMERO DE
DOCUMENTO
NACIONALIDAD
TIPO DE
DOCUMENTO
NACIONALIDAD
SEXO
RELACIÓN
2do. NOMBRE
NÚMERO DE
DOCUMENTO
NACIONALIDAD
RELACIÓN
1er. NOMBRE
TIPO DE
DOCUMENTO
2do. NOMBRE
NÚMERO DE
DOCUMENTO
NACIONALIDAD
SISTEMA DE
SALUD
1er. APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
% DE
DISCAPACIDAD
ATRIBUCIÓN
2do. APELLIDO
PAIS
SEXO
RELACIÓN
1er. NOMBRE
NOMBRE
SISTEMA DE
SALUD
1er. APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
DISCA% DE
ATRIBUCIÓN
PACIDAD
2do. APELLIDO
PAIS
SEXO
NOMBRE
SISTEMA DE
SALUD
1er. APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
DISCA% DE
PACIDAD
ATRIBUCIÓN
2do. APELLIDO
PAIS
1er. NOMBRE
TIPO DE
DOCUMENTO
5
2do. NOMBRE
NÚMERO DE
DOCUMENTO
NOMBRE
4
RELACIÓN
1er. NOMBRE
TIPO DE
DOCUMENTO
SISTEMA DE
SALUD
1er. APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
% DE
DISCAATRIBUCIÓN
PACIDAD
2do. APELLIDO
PAIS
SEXO
NACIONALIDAD
NOMBRE
3
2do. NOMBRE
NÚMERO DE
DOCUMENTO
SISTEMA DE
SALUD
1er. APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
DISCA% DE
ATRIBUCIÓN
PACIDAD
2do. APELLIDO
Uruguay
RELACIÓN
SEXO
1er. NOMBRE
NOMBRE
2
PAIS
2do. NOMBRE
RUBRO 3 - DEDUCCIONES DE PROFESIONALES
CATEGORIA ( 1 A 10)
APORTES JUBILATORIOS A CAJA DE .JUB. Y PENS. DE PROFESIONALES UNIVERSITARIOS
IMPORTE
REINTEGROS DE APORTES A C.J.P.P.U.
1 B.P.C.
1/2 B.P.C.
FONDO DE SOLIDARIDAD
5/3 B.P.C.
SI
ADICIONAL FONDO DE SOLIDARIDAD
NO
RUBRO 4 - CONTRIBUYENTES CON MÁS DE UN INGRESO
APLICACIÓN DEL MÍNIMO NO IMPONIBLE, MARCAR SI NO CORRESPONDE SU DEDUCCIÓN ANTE ESTE EMPLEADOR
RUBRO 5 - NÚCLEO FAMILIAR
SI
OPCIÓN DE DISMINUCIÓN DE RETENCIÓN
NÚCLEO FAMILIAR
FECHA DE CREACIÓN
NO
FECHA DE DISOLUCIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE/CONCUBINO
TIPO DE
DOCUMENTO
NOMBRE
NÚMERO DE
DOCUMENTO
1er. NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
PAIS
2do. NOMBRE
1er. APELLIDO
NACIONALIDAD
2do. APELLIDO
SEXO
RUBRO 6 - FIRMA DEL DECLARANTE
El que suscribe
se responsabiliza de que la información declarada es
en su calidad de
completa y correcta de acuerdo a lo que establecen las normas tributarias y penales.
C.I.
FIRMA
RUBRO 7 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
FECHA
FIRMA O SELLO
BORRAR DATOS
IMPRIMIR