Análisis presentado por el profesor Luis Alberto Tafur

PROBLEMAS DE FINANCIACION DEL
SGSSS, PROPUESTAS DEL PROYECTO DE
LEY ORDINARIA 2013
DR. LUIS ALBERTO TAFUR CALDERON, MD ESP
¿De qué hablamos cuando
nos referimos a la SALUD?
PROBLEMAS FINANCIEROS
El 1° grupo tiene que ver con la dispersión de fuentes
de financiación del sistema;
el 2°, con las dificultades operativas de la
administración del FOSYGA;
el 3°, con los costos asociados a la administración del
FOSYGA y los procesos delegados en las EPS; y
el 4°, con las dificultades en la afiliación, en el recaudo
y en los pagos a prestadores.
DISPERSION DE FUENTES DE
FINANCIACION
El SGSSS en el año 2012 recaudó $26 billones a través
de 16 fuentes distintas.
En la financiación del sistema confluyen recursos fiscales
y parafiscales con distintos procesos de recaudo,
asignación y flujo, lo que dificulta el control y el flujo de
recursos. La dispersión y multiplicidad de actores en la
administración de los recursos genera rigideces en torno
a sus fuentes y usos y ha dado pie a la expedición de
múltiples leyes y decretos para modificar la destinación
de algunas de las fuentes financieras con el fin de cubrir
necesidades en otros frentes o mejorar el flujo de
recursos del sistema (Ley 1439 de 2011
DISPERSION DE FUENTES DE
FINANCIACION
La Reforma Tributaria (Ley 1607 de 2012) modificó la
estructura de financiamiento del sector salud al
incrementar la participación de los recursos fiscales
por medio del impuesto de renta para la equidad
CREE: a partir del 2014 más de un 60% de la
financiación del SGSSS se hará con recursos
fiscales. Este cambio generará una estructura de
financiación distinta, ya no sustentada en las
contribuciones, la cual justifica la necesidad de
contar con una entidad que concentre las fuentes
que financia el SGSSS.
EXONERACION DE COTIZACION AL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE SALUD
El artículo 31° de la Ley 1607 de 2012 adicionó
un parágrafo al artículo 204 de la Ley 100 de
1993: Parágrafo 4°. A partir del 1° de enero de
2014, estarán exoneradas de la cotización al
RC de Salud del que trata este artículo, las
sociedades y personas jurídicas y asimiladas
contribuyentes declarantes del impuesto sobre
la renta y complementarios, por sus
trabajadores que devenguen hasta diez (10)
salarios mlmv.
DISPERSION DE FUENTES DE
FINANCIACION
La igualación de los planes de beneficio entre los
regímenes Contributivo y Subsidiado, ordenada por la
Corte Constitucional y puesta en práctica el año
anterior, justifica la concentración de todas las fuentes
de financiamiento en un solo fondo. Conceptualmente
ya no existe la diferencia, que existió originalmente en
la Ley 100 de 1993, entre el financiamiento de ambos
regímenes: el Contributivo se financiaba con
contribuciones y el Subsidiado, con impuestos
generales. Borrada esta distinción, tiene aún más
sentido la acumulación de los recursos disponibles en
un único fondo.
NO ESTOY DE ACUERDO CON ESTA AFIRMACION.
LAS FUENTES DE FINANCIACION NO SE
RELACIONAN CON LA UNIFICACION DEL POS
ESTRUCTURA FOSYGA
FOSYGA
SUBCUENTA
DE
COMPENSACION
INTERNA REG
CONTRIBUTIVO
SUBCUENTA
DE
SOLIDARIDAD
REGIMEN
SUBSIDIADO
SUBCUENTA
DE
PROMOCION Y
PREVENCION
SUBCUENTA
RIESGOS
CATASTROFICOS
Y ACCIDENTES
DE TRANSITO
SUBCUENTA
DE
GARANTIAS
PARA LA
SALUD
FOSYGA
 RC: Compensación
 RS: Solidaridad RC, CCF, Presupuesto Nacional, SGP,
Juegos de Suerte y Azar, Rentas Cedidas, Impuesto a las
armas, Recursos Territoriales
 Promoción y Prevención: 0.3% IBC del RC, SGP,
Recursos Presupuesto Nacional, Recursos Entes
Territoriales
 ECAT: FONSAT - SOAT
 SUBSIDIO OFERTA: SGP, Rentas cedidas, Recursos
propios de los ET, recursos de la Nación destinados a
cubrir déficits hospitalarios, excedentes ECAT
FINANCIACION
FOSYGA
 RC: Compensación
 RS: Solidaridad RC, CCF, Presupuesto Nacional
, SGP , Juegos de Suerte y Azar, Rentas
Cedidas, Impuesto a las armas , Recursos
Territoriales
 Promoción y Prevención: 0.4% IBC del RC,
SGP, Recursos Presupuesto Nacional, Recursos
Entes Territoriales
 ECAT: FONSAT - SOAT
 SUBSIDIO OFERTA: SGP, Rentas cedidas,
Recursos propios de los ET, recursos de la
Nación destinados a cubrir déficits hospitalarios,
excedentes ECAT
SALUD-MIA
SGP
Juegos de Suerte y Azar
Cotizaciones RC y RE
Impuestos CREE
Presupuesto Nacional
IVA
FONSAT – SOAT
Impuesto a las armas
Recursos Entes Territoriales
(se girarán directamente a
las entidades)
ADMINISTRACION DE LOS RECURSOS
PROYECTO DE LEY ORDINARIA
VS
LEYES 100, 1122 Y 1438
ADMINISTRACION DE RECURSOS
FOSYGA
Cuenta adscrita al
Ministerio manejada
por encargo fiduciario
sin personería jurídica.
El CNSSS determina los
criterios de utilización
y distribución de sus
recursos.
Reglamentado
Decreto.1283 de 1996
SALUD-MIA
Unidad de Gestión, de carácter
financiero, de naturaleza
especial, de nivel
descentralizado, adscrita al
MSPS Social, con autonomía
administrativa y presupuestal
y patrimonio independiente,
denominada Salud-Mía, la
cual será parte del SGSSS.
DIFICULTADES OPERATIVAS EN LA
ADMINISTRACIÓN DE LOS RECURSOS
El FOSYGA maneja cerca de 100 procesos misionales y 30
transversales. Se estima que con la puesta en marcha de
Salud-Mía, aproximadamente 25% de los macro procesos que
hoy existen en el FOSYGA se eliminarían y 8% se
simplificarían. Uno de los procesos que ilustra las dificultades
en el control de los recursos es la conciliación del recaudo de
las cotizaciones del RC, regulada por el Decreto 2280 de
2004. En teoría, este proceso le permite al FOSYGA ejercer
un adecuado control del recaudo de las cotizaciones del
régimen contributivo de salud. La conciliación se debe realizar
mensualmente por cada EPS. A diciembre de 2012 de un total
de 1.916 periodos, tan solo se había logrado conciliar el 9%
(171 periodos), según información del Sistema Integrado de
Información del FOSYGA.
OPERACIÓN DEL FOSYGA
 ¿y EL PAGO DE LOS RECOBROS?
Según información del MSPS, el valor de los recobros
en 2012 fue de 2.6 billones de pesos. De ese
valor, el Ministro anunció el pago de 1 billón.
Considera que el resto son cobros inadecuados
los cuales han sido glosados.
 ¿y LOS RENDIMIENTOS FINANCIEROS?
Según la página web del FOSYGA el rendimiento de
las diferentes cuentas es promedio el 8%. Sobre 2.6
billones, serían 208.000 millones al año.
DIFICULTADES OPERATIVAS EN LA
ADMINISTRACIÓN DE LOS RECURSOS
Las EPS realizan el recaudo de las cotizaciones a través
de la PILA administrada por operadores de información
(existen 16). El recaudo se realiza en cuentas bancarias
de las EPS y el proceso es pagado con los recursos de
los rendimientos financieros de las mismas cuentas,
propiedad del FOSYGA, y con una fracción del
componente de gasto administrativo incluido en la UPC.
Las EPS recaudan las cotizaciones y desarrollan un
proceso denominado “giro y compensación”, que
consiste en deducir del total recaudado los derechos
correspondientes a la UPC y otros conceptos y girar el
superávit o reclamar el déficit al FOSYGA.
GIRAR A LA SUBCUENTA DE COMPENSACION
RESOLUCION 4480 DE 2012 MS y PS
RECAUDOS
MES
MENOS
INTERESES
MORA
ADICIONALES
V/R UPC
ADICIONALES
COTIZACIONES
MES
MENOS
1,5% IBC PARA
SUBCUENTA
SOLIDARIDAD
1% DE
PENSIONADOS
1.5% R EXC
0.3 % IBC
PROMOCION
PREVENCION
DESCONTADO V/R
PER CÁPITA P y P
O.27% IBC
INCAPACI
DADES POR
EG
VERSUS
UPC
FOSYGA
1/ 12 UPC
2°. DIFICULTADES OPERATIVAS EN LA
ADMINISTRACIÓN DE LOS RECURSOS
El proceso actual de recaudo de cotizaciones no solo es
complejo sino que implica costos abultados. En un
análisis de los últimos cinco años, el MSPS, con base en
la información suministrada por las EPS, estableció que
el costo promedio anual de recaudo de cotizaciones a
pesos del año 2011 ascendió a $55.000 millones, de los
cuales 60% es pagado a los operadores de información
de la PILA ($33.000 millones) y el restante ($22.000
millones) a entidades financieras, por los convenios que
las EPS deben realizar para garantizar el recaudo. Existe
diversidad de precios en las tarifas de los operadores de
PILA que oscilan entre los $185 y los $1.700 por registro
procesado.
COBRO AL FOSYGA DE LICENCIAS DE
MATERNIDAD Y/O PATERNIDAD.
Artículo 20 Decreto 4023 de 2011
A partir del mes séptimo siguiente a la vigencia del
presente decreto, las licencias de maternidad y/o
paternidad que las EPS y las EOC cobran al FOSYGA,
así como las correcciones a licencias aprobadas o
glosadas se presentarán al FOSYGA el último día hábil
de la tercera semana del mes. El FOSYGA efectuará la
validación para su reconocimiento dentro de las
veinticuatro (24) horas siguientes a la fecha de
presentación.
En todo caso, el cobro de dichas licencias por parte de las
EPS y las EOC ante el FOSYGA, deberá presentarse
como máximo dentro de los doce (12) meses siguientes
a su reconocimiento y pago
Artículo 7. Objeto.
La unidad de gestión tiene por objeto
afiliar a la población, recaudar las
cotizaciones, administrar los
recursos a su cargo, y realizar los
pagos, giros o transferencias,
administrar la información relativa a
recursos, afiliación y aquella
pertinente para la administración
del Sistema.
INGRESOS DE LAS EPS
FOSYGA
COMPENSACION
RECOBROS
COPAGOS y
C. MODERADORAS
BENEFICIARIOS
UPC
EPS
POS
ADMON (10%)
A partir de 2013
REASEGUROS
PRO Y PRE
CUOTAS
MODERADORAS
COTIZANTES
GASTOS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS EPS.
Artículo 23º Ley 1438 de 2011
El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de
administración de las EPS, con base en criterios de
eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios
técnicos. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje
entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá
superar el 10% de la UPC.
Los recursos para la atención en salud no podrán usarse
para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la
prestación de servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer el
RS.
PARAGRAFO TRANSITORIO. Lo previsto en éste artículo se
reglamentará para que el porcentaje máximo de
administración entre a regir a más tardar el primero de
enero de 2013.
RECOBROS
• FOSYGA
• SOAT
• EMPLEADORES
• ARL
• EPS-S
• OTRAS EPS
• PARTICULARES
• REGIMENES ESPECIALES
RECOBRO FOSYGA
FUERA DE POS
PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTO
TUTELAS
PLAN DE BENEFICIOS
FOSYGA
PRESTACION ECONOMICA
ACCIDENTE DE
TRANSITO. VEHICULO
NO IDENTIFICADO
EVENTOS
CATASTROFICOS
COSTOS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACIÓN DEL
FOSYGA Y LOS PROCESOS DELEGADOS EN LAS EPS.
Costos de la operación y gestión del FOSYGA año 2012
(Cifras en millones de 2012)
CONCEPTO
COSTO
Administrador Fiduciario de los Recursos del
$50.458,00
FOSYGA y recepción y revisión de cuentas recobros
y reclamaciones
Auditoría especializada al FOSYGA e interventoría $7.296,00
del contrato de administración fiduciaria
Procesos de ordenación del Ministerio y
aseguramiento al FOSYGA
$6.244,00
TOTAL
$63.998,00
DIFICULTADES PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Actualmente el administrador fiduciario del
FOSYGA tiene como obligación hacer
desarrollos en sistemas para hacer operativos
los procesos y adaptarse a la dinámica de
cambios normativos. Estos desarrollos se hacen
a través de un tercero especializado. En este
esquema el MSPS, responsable de la ordenación
del gasto, no tiene relación directa con el tercero,
ni lo controla directamente, lo que ha entorpecido
los procesos y ha obligado a aplazar la
implementación de las normas.
DIFICULTADES PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Los ajustes normativos y el avance
tecnológico generan requerimientos de
ajuste y desarrollo que se deben realizar a
través del Administrador Fiduciario, éste a
su vez cuenta con un proveedor de
servicios de mantenimiento y desarrollo de
software. Esta doble tercerización hace que
en la operación los tiempos de
implementación se dilaten.
DIFICULTADES PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Uno de los elementos más importantes del sistema de
información del sector es poder contar con la información
relativa a la afiliación, registro de novedades y movilidad de
los usuarios. Actualmente el proceso de afiliación y la
actualización de información y novedades están a cargo de
las EPS las cuales tiene estructuras de base de datos
distintas y reportan la información de afiliación al FOSYGA.
Esta base de datos no es transaccional y no puede ser
utilizada como comprobador de derechos de las personas
por cuánto no se maneja en línea, esto significa que cada
EPS tiene su base de datos de comprobación de derechos
que debe suministrar a cada institución con la que contrata
servicios para su población afiliada.
DIFICULTADES PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN
El sistema de información de afiliados y recaudo no
se encuentra integrado, lo cual dificulta no solo el
control de recursos sino especialmente el
reconocimiento de derechos de los afiliados al
sistema. Adicionalmente, el sistema de
información cuenta con un número considerable
de registros y bases de datos, de más de 15
años, que son propiedad del SGSSS y que por
su complejidad e importancia representan un
punto sensible en la trazabilidad y soporte de los
procesos del SGSSS.
Artículo 11. Destinación de los
recursos administrados.
Los recursos que administra Salud-Mía se destinarán a:
a) Pago a los Gestores de Servicios de Salud por
prestaciones individuales en salud y las incapacidades por
enfermedad general a los afiliados cotizantes al SGSSS;
b) Pago por licencias de maternidad o paternidad de los
afiliados cotizantes al SGSSS;
c) Indemnizaciones por muerte ó incapacidad permanente y
auxilio funerario a víctimas de eventos terroristas o eventos
catastróficos;
d) Gastos derivados de la atención psicosocial de las
víctimas del conflicto en los términos que señala la Ley
1448 de 2011;
Artículo 11. Destinación de los
recursos administrados.
e) Gastos derivados de la atención en salud inicial a las
víctimas de eventos terroristas y eventos catastróficos de
acuerdo con el plan y modelo de ejecución que se defina;
f) Inversión en salud en casos de eventos catastróficos.
Estos eventos deberán ser declarados por el MSPS;
g) Gastos financiados con recursos del impuesto social a las
armas, de municiones y explosivos y los correspondientes
a las multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009, que
financiarán exclusivamente los usos definidos en la
normatividad vigente;
Artículo 11. Destinación de los
recursos administrados
h) Recursos para el fortalecimiento y ajuste de la red
pública hospitalaria. Este gasto se hará siempre y cuando
en la respectiva vigencia se encuentre garantizada la
financiación de los componentes anteriores;
i) Acciones de salud pública;
j) Pago por los gastos de administración de los Gestores de
Servicios de Salud;
k) Administración, funcionamiento y operación de la
entidad;
l) Las demás destinaciones que la ley expresamente haya
definido su financiamiento con cargo a los recursos del
Fosyga.