L - ST - 001 LICENCIA DE CONDUCIR AGENCIA PROVINCIAL DE SEGURIDAD VIAL Seguimiento de Trámite FECHA TIPO Y Nº DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD Licencia solicitada : CLASE ALTA RENOVACIÓN ALTA RENOVACIÓN ALTA RENOVACIÓN ALTA RENOVACIÓN Firma del responsable de oficina Firma del solicitante Datos del Pago Curso de Capacitación en Seguridad Vial Fecha : Fecha : Recibo Nº: Importe Participó ? SI / NO $ Firma y sello del personal Examen Psicofísico Fecha : RESULTADO : APTO NO APTO INTERCONSULTA * NO APTO TEMPORARIO ** * Se requiere INTERCONSULTA o examen complementario sobre patología: Firma y sello del Médico Director En el día de la fecha recibo informe de interconsulta solicitada oportunamente sobre patología realizada por el Dr. Especialista, cuyo informe se adjunta a la documental del solicitante con el siguiente Resultado: Médico APTO NO APTO OBSERVACIONES: RESTRICCIONES : Razones del NO APTO : Firma y sello del Médico Director Examen Psíquico Tiempo de Reacción: Coordinación Motriz: Inteligencia: Salud Mental: APROBADO NO APROBADO Firma y sello del Profesional en Salud Mental Examen Teórico FECHA Resultado del examen: APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante 2º PRUEBA: presentarse nuevamente en 3º PRUEBA: presentarse nuevamente en FECHA FECHA APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante Examen Práctico FECHA Resultado del examen: APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante 2º PRUEBA: presentarse nuevamente en 3º PRUEBA: presentarse nuevamente en FECHA FECHA APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante APROBADO NO APROBADO Firma y sello del personal actuante La Municipalidad /Comuna de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hace constar que se ha dado cumplimiento con la totalidad de exámenes que exige la normativa vigente por lo que debe acordarse la Licencia de Conductor. FECHA Firma y sello aclaratorio