Seguimiento de trámite

L - ST - 001
LICENCIA DE CONDUCIR
AGENCIA PROVINCIAL
DE SEGURIDAD VIAL
Seguimiento de Trámite
FECHA
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRE
DOMICILIO
LOCALIDAD
Licencia solicitada : CLASE
ALTA
RENOVACIÓN
ALTA
RENOVACIÓN
ALTA
RENOVACIÓN
ALTA
RENOVACIÓN
Firma del responsable de oficina
Firma del solicitante
Datos del Pago
Curso de Capacitación en Seguridad Vial
Fecha :
Fecha :
Recibo Nº:
Importe
Participó ?
SI / NO
$
Firma y sello del personal
Examen Psicofísico
Fecha :
RESULTADO :
APTO
NO APTO
INTERCONSULTA *
NO APTO TEMPORARIO
**
* Se requiere INTERCONSULTA o examen complementario sobre patología:
Firma y sello del Médico Director
En el día de la fecha recibo informe de interconsulta solicitada oportunamente sobre patología
realizada por el Dr.
Especialista, cuyo informe se adjunta a la documental del solicitante con el siguiente Resultado:
Médico
APTO
NO APTO
OBSERVACIONES:
RESTRICCIONES :
Razones del NO APTO :
Firma y sello del Médico Director
Examen Psíquico
Tiempo de Reacción:
Coordinación Motriz:
Inteligencia:
Salud Mental:
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del Profesional en Salud Mental
Examen Teórico
FECHA
Resultado del examen:
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
2º PRUEBA: presentarse nuevamente en
3º PRUEBA: presentarse nuevamente en
FECHA
FECHA
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
Examen Práctico
FECHA
Resultado del examen:
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
2º PRUEBA: presentarse nuevamente en
3º PRUEBA: presentarse nuevamente en
FECHA
FECHA
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
APROBADO
NO APROBADO
Firma y sello del personal actuante
La Municipalidad /Comuna de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hace constar que se ha dado cumplimiento con la totalidad de exámenes
que exige la normativa vigente por lo que debe acordarse la Licencia de Conductor.
FECHA
Firma y sello aclaratorio