SOLICITUD REGISTRO DE MEDIADORES/AS DE TRABAJO

SOLICITUD REGISTRO DE MEDIADORES/AS DE TRABAJO SOCIAL 2015
Nombre y apellidos: ------------------------------------------------------------------------------------------D.N.I:------------------------------------Email: --------------------------------------------------------------Especialidad: --------------------------------------------------------------------------------------------------Formación específica en mediación: -----------------------------------------------------------------------Área geográfica de actividad profesional: -----------------------------------------------------------------Formación (nº de horas certificadas instituciones acreditadas)----------------------------------------Autobaremación________________________
Inscrito/a Registro Mediadores Junta de Andalucía: SI______ NO________
Inscrito/a Registro Mediadores Ministerio de Justicia: SI______ NO_______
Integración Institución de Mediación: SI______ NO________
Habiendo tenido conocimiento de la constitución de un registro de mediadores/as por parte del Colegio
Profesional de Trabajo Social de Málaga, y enterada de los requisitos necesarios para formar parte del mismo,
así como de la obligatoriedad de dar cobertura al servicio para el que sea requerido, ya que por el contrario
supondría la exclusión automática del listado, solicito se tenga por bien admitir la presente solicitud.
Documentación que se adjunta:
 Formación específica en Mediación superior a las 100 horas teóricas o prácticas.
 Cursos, jornadas o actividad formativa que no especifiquen el número de horas se valorará con 0.15
puntos.
 Acción formativa, que contenga algún apartado o módulo referido a mediación, por la dificultad de
cuantificación, se valorará como los cursos o jornadas que no especifiquen nº de horas con 0.15 puntos.
 La experiencia profesional habrá de acreditarse mediante informe de vida laboral y copia de contratos
laborales, y/o certificación de la TGSS de los periodos de alta en la S. S. y certificación expedida por
administraciones públicas o entidades correspondientes, en el se indique claramente que ha trabajado o
desempeñado funciones de mediación y en el caso de trabajadores por cuenta propia, con facturas u
otros documentos que acrediten o especifique el concepto de los servicios prestados como mediador/a.
 Seguro de Responsabilidad civil ( justificante de pago Póliza anual 2014).
 Justificantes publicaciones relacionadas con Mediación.
 Impartición conferencias o ponencias en seminarios, congresos, jornadas, etc. en materia de formación.
 NOTA: Las personas que ya se encuentran inscritas como mediadores en 2014
únicamente tendrán que presentar la solicitud y los nuevos méritos alegados, en su caso.
En el momento que sea asignado un caso para mediar, el/a mediador/a declara hallarse al corriente en el
cumplimiento de las obligaciones tributarias y de Seguridad Social.
En Málaga a
de diciembre de 2014
Fdo.:………………………………………………………………….
Los datos recogidos en esta solicitud serán incluidos en un listado rotatorio de colegiados/as interesados/as en actuar como Mediadores, a fin de proveer de este
servicio, a la ciudadanía, en cumplimiento La ley 1/2009 de 27 de febrero regula la Mediación Familiar en la Comunidad Autónoma de Andalucía y su régimen
jurídico. Con la firma del presente documento se autoriza la publicación de dicho listado en la página web del Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo social de
Málaga. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999, por el que se regula el derecho de información en la recogida de datos, te informamos de los
siguientes extremos:
Los datos de carácter personal que han sido recabados en este formulario, se incorporan a un fichero automatizado, cuyo responsable es el Colegio Profesional
de Trabajo Social de Málaga.
En ningún caso, serán utilizados tus datos personales ni por el Colegio, ni por terceros, para el envío de información o realización de actividades, estadísticas o
campañas que se ajusten con nuestra actividad profesional.
En todo caso, hemos de informar que tienes derecho a ejercitar el acceso, rectificación, cancelación y oposición amparado por la Ley orgánica 15/1999, de 13 de
septiembre, de los datos personales que obran en nuestro poder. Para ello puedes dirigirte a: Colegio Profesional de Trabajo Social de Málaga, C/ Muro de
Puerta Nueva, 9 1º C, 29005 Málaga.
A/A PRESIDENTE DEL COLEGIO PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL DE MÁLAGA