Formato de reporte de sospecha RAM

RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N° 467
-GG-ESSALUD-2005
ANEXO Na 06
FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE RAM
SISTEMA
DE FARMACOVlGILANCIA
N0 DE REGISTRO
DE EsSalud
Teléfono del Comité Central de FéIf1'Jtaf;ovigilancia
Ir-------,¡
••••.....••.••••••••••••••••
E-mail del Comité Central de Farmacovigilancia .:..•••...•..•..•.•••...•.•••.•..
REPORTE DE SOSPECHA
DE REACCIONES
ADVERSAS A MEDICAMENTOS
CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE .................. '" ........................
EDAD: ...........
SEXO
PESO:
0
••••••••••••••••••••••••••••••
0
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ll!W
•••••••••••••••••
0
••
0
••
"'0'"
CENTRO ASISTENCIAL: .....................................................................
RED ASISTENCIAL :...............................
" ....................................
ODONTOlOGO
O
FARMACÉUTICO
NOMBRE .. __...........................................................
0
o ••••••••••••••••••••••••••••••
0
•••••••••
••••••
__
o •••
SERVICIO: .......... NO CAMA ...........
CONSULTORIO ............ __....... __....
__....
I FECHA:
PROFESIONAL DE LA SALUD QUE NOTIFICA
MEDICaD
•••••••••••••••••••••••••••••••••
N° SEG.SOCIAL: .......
O
ENFERMERA
D
OTRO ............
N° COLEGIO PROF: ...
oo •••••••••••••••••••••••••••••
SERVICIO: ..................................................
e-mail: .................
TELEFONe ......................................
ANEXO: .................
0
o
•••
__...............
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o ••
__
O"
••••••••••
o •••••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••
____
•••
,,
__
MEDlCAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
NOMBRE
GENERICO{OCn MARCA
lABORA.
TORIO
LOTE
DOSIS INTER VIA
VAlO ADM
FECHA FECHA
FECHA
INICIO SUSPEN~ REINICIO
INDICACIóN
TERAPÉUTICA
REACClON(ES) ADVERSA(S) SOSPECHADA(S)
REACCION ADVERSA
FECHA
INICIO
EVOLUClON DE RAM
FECHA
FINAL
• REAPARICIONPORREEXPOSICIóN....•. __
.
• RECUPERADO
• PROOWOINCAPACIDADPERMANENTE .
• AUN NOSE RECUPERA
.
• REQUIRJOHOSPITAlJZACION
.
• PROLONGOHOSPlTAUZACION
.
• MUERTEPOR RAM...........................•....
.•DESCONOCIDO
0
•••••
o •••
• OTRO; .....•.•.•...................•....••••.•••••
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O'TROS MEDICAMENTOS
o PRODUCTOS
NOMBRE
GENERICO(OCI)
MARCA
~
0
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••••••••••••••••••••••
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••
•••••••••••••••••••
:::
:::
:::
:::
::::::
:::
I
:::
AFINES UTIUZADOs (incluso en los ultimos 3 meses)
OOSIS
INTERVAlO
VlA
ACM
INDICACIóN
TERAPÉUTICA
FECHA
SUSPENS
FECHA
INICIO
OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:
ANTECEDENTES:
INSUF. RENALD
HABITOSNOCIVOS:
__
INSUF.HEPATICA
AlCOHOL
0
•••••••••••••••••••
__
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
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O
EMBARAZO
O
AL.ERGIAA:
D
TABACO
D
O
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EXAMENES AUXIUARES (resultados):
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