Declaración Jurada de Inicio y Cierre de Planilla Electrónica de la Entidad Empleadora

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ANEXO N°4
DECLARACION JURADA
Base Legal: Art. IV numeral 1. 7, y 32º de la
Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. ........ identificado con D.N. l.
Nº
en
representación
de
la
................................... identificada
entidad
con
empleadora
RUC
Nº
,, "'""" ,.,,,,,,,.,,,,, en mi condición de representante legal y/o funcionario autorizado
acmditado ante EsSalud como tal por medio del "Registro de Firmas de Funcionarios
Autorizados para Trámites de Prestaciones Económicas", entregado previamente a
vuestra institución. DECLARO BAJO JURAMENTO,
Oue. LA FECHA DE INICIO Y CIERRE DE NUESTRA PLANILLA ELECTRONICA es:
Fecha de inicio
Fecha de Cierre
L.a presente declaración Jurada la suscribo instruido (a) de las acciones administrativas
y penales a las que me vería sujeto (a) en caso de falsedad de la presente.
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