TEMA 7 DOCUMENTOS MEDICOLEGALES 1. INTRODUCCION 1.1

TEMA 7
DOCUMENTOS MEDICOLEGALES
1. INTRODUCCION
1.1. Concepto
Documentos medicolegales: actuaciones escritas empleadas por el médico en sus
relaciones con las autoridades, las instituciones y los particulares.
1.2. Característica común
Deben tener un estilo claro, sencillo y conciso, que los haga útiles y compresibles.
1.3. Variedades
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Oficio
Parte
Certificación
Declaración
Informe
Consulta
Tasación
Receta
Historia clínica.
2. OFICIO
2.1. Concepto
Medio habitualmente empleado para comunicarse por escrito con las autoridades,
instituciones, corporaciones, etc.
2.2. Fines
Sirve para:
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Trasmitir y pedir noticias
Acusar recibo
Remitir objetos
Hacer y aceptar nombramientos
Formular denuncias
Dar órdenes, etc.
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2.3. Formato
Se redacta en una cuartilla en sentido vertical, dejando un amplio margen a la
izquierda para el sello de la entidad o centro oficial a que pertenezca el remitente,
para anotar el número de registro, relacionar la lista de personas u objetos que se
aluden en el texto, etc.
El nombre de la persona o institución a quien se dirige, cargo, domicilio y población, se
escribe al pie del documento.
2.4. Estructura
 Preámbulo. Se inicia con:
o “Tengo el honor de poner en su conocimiento…”
o “En contestación a su atento oficio de fecha…” si es respuesta a otro
anterior.
 Cuerpo del oficio. Se hace constar de forma sucinta el objeto del oficio.
 Fórmula final.
o “Lo que le comunico para su conocimiento y efectos oportunos. Nombre
de la población, fecha y firma”.
2.5. Formas de remisión
Se puede remitir en sobre ordinario
 En mano: La dirección suele escribirse en el sobre paralelamente al borde más
corto
 Por correo: Se escribe paralelamente al borde más largo.
3. PARTE
3.1. Concepto
Documento breve mediante el que se comunica un hecho a la autoridad o al público.
3.2. Formato
Se redacta en una cuartilla en sentido vertical paralelamente al borde más corto. Se
deja un amplio margen de respeto a la izquierda. En la parte superior izquierda se
coloca el membrete de la institución en nombre de quien actúa el médico, o el del
propio médico. El borde inferior, sin respetar el margen de la izquierda, se utiliza para
poner el nombre de la institución o el cargo de la autoridad, su domicilio y población.
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3.3. Estructura
 Preámbulo: Fórmula: “Don Fulano de Tal, Médico, le participa que…”.
 Hecho participado: Se hace constar, escuetamente, el hecho.
 Fórmula final: “Lo que le comunico a los efectos oportunos. Nombre de la
población, fecha y firma”.
3.4. Fines médicos
3.4.1. Fines sanitarios
 Notificar a las autoridades sanitarias las enfermedades infectocontagiosas.
 Hay modelos impresos que el médico se limita a cumplimentar:
o Partes para especialistas
o Partes para exploraciones especiales
o Partes de baja y de alta en el trabajo, etc.
3.4.2. Fines sociales
 Para dar a conocer al público en general el estado de personas de especial
relieve por su cargo o condición cuyo estado patológico tiene interés general.
 En las enfermerías de las plazas de toros para dar a conocer al público las
lesiones sufridas por los lidiadores y su pronóstico.
3.4.3. Fines judiciales
Dar cuenta al Juez de la asistencia prestada en las lesiones, intoxicaciones y abortos
provocados asistidos en:
 Los servicios de urgencia.
 Los consultorios asistenciales públicos.
 Clínicas o consultorios privados.
3.4.4. Parte de lesiones
 De esencia o de primera asistencia. Debe indicarse con precisión:
o La naturaleza y localización de las lesiones
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o Las partes orgánicas interesadas
o Anticipar un pronóstico
 De adelanto. Para notificar la evolución favorable del lesionado. Debe darse
periódicamente. Ordinariamente cada ocho días si el juez no ha manifestado
otro plazo.
 De estado. Para notificar las incidencias que la evolución favorable del
lesionado ha tenido. Debe darse inmediatamente que surja alguna novedad.
 De sanidad: Para declarar la sanidad de los lesionados. Debe realizarse una
valoración del estado resultante. Se consignará que la curación ha sido con
“restituido ad integran” cuando curan sin dejar secuelas. En caso contrario se
valorará el estado haciendo una descripción de los estados residuales,
funciones afectadas, razonamientos y consideraciones por las que se llega a la
existencia de un estado residual resultante de las lesiones. Tal vez sea más
apropiado la utilización del informe, pues el parte, por su carácter elemental no
es el documento más apropiado.
3.4.5. Discrepancias terapéuticas
El parte se emplea también para comunicar que no se está de acuerdo con el
tratamiento seguido por un lesionado al que asiste otro médico.
3.4.6. Reconocimientos médicos
El parte es el documento con el que se informa al juez cuando este requiere al médico
para que reconozca a una persona que haya alegado enfermedad o lesión para no
concurrir a juicio, ingresar en prisión, abandonar su domicilio por desahucio, etc.
4. CERTIFICACION
4.1. Concepto
Es un documento mediante el cual se da constancia de hechos.
4.2. Características
No va dirigida a nadie en particular, pudiendo ser exhibida y utilizada en cualquier
sitio. Se extiende siempre a petición de parte interesada.
4.3. Formato
Se extiende en impresos editados por el Consejo General de Colegios de Médicos de
España que son distribuidos por los Colegios de Médicos Provinciales. Su formato viene
ya dado en el impreso, en el que basta rellenar los epígrafes correspondientes.
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4.4. Estructura
 Preámbulo. Contiene el Colegio provincial de Médicos al que pertenece el
médico, su nombre, apellidos y número de colegiación.
 Parte expositiva. Precedida de la palabra “certifico” contiene la escueta y veraz
exposición del hecho o hechos que se afirman.
 Fórmula final. “Y para que conste donde convenga y a instancia de parte
interesada (o del interesado) expido el presente certificado en...”, localidad,
fecha escrita con letras y firma.
4.5. Contenidos más habituales
Hacer constar:
 El padecimiento de alguna enfermedad o defecto
 Que no se padece enfermedad o defecto
 Que se está vacunado (y revacunado) de acuerdo con las disposiciones legales
vigentes
 La asistencia a un parto consignándose el sexo del recién nacido
 La certeza de la defunción especificando lugar, momento y causa, etc.
4.6. Variedades
Existen distintas clases de impresos como son el modelo de certificado médico oficial,
el modelo de certificado médico de defunción, etc., fijados por el Consejo General de
Colegios de Médicos con la aprobación del Ministerio de Sanidad.
4.7. Honorarios
Devengan unos derechos económicos, autorizados por el Estado. La expedición de los
certificados es gratuita por parte de los médicos pero estos pueden recibir de los
interesados, en el sector privado, los honorarios que fijen libremente.
4.8. Secreto médico
La mención de que el certificado ha sido solicitado por el propio enfermo constituye la
justificación para que el médico consigne por escrito hechos protegidos por el secreto
médico.
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El Código de Ética y Deontología Medica establece lo siguiente:
 El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como
un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.
 El secreto profesional obliga a todos los médicos cualesquiera que sea su
modalidad.
 El médico guardara secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo
que de él haya conocido en el ejercicio de la profesión.
 La muerte del paciente no exime al médico del deber del secreto”.
El médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos:
 Por imperativo legal.
 En las enfermedades de declaración obligatoria.
 En las certificaciones de nacimiento y defunción.
 Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras
personas; o a un peligro colectivo.
 Cuando se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del
secreto de un paciente y este permite tal situación.
 Cuando comparezca como denunciado ante el Colegio o sea llamado a
testimoniar en materia disciplinaria.
 Cuando el paciente lo autorice.
Los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial establecen lo siguiente:
 Es falta disciplinaria grave “la infracción grave del secreto profesional por culpa
o negligencia con perjuicio para tercero” y “se sancionara con la suspensión del
ejercicio profesional por tiempo inferior a un año”.
 Es falta disciplinaria muy grave “la violación dolosa del secreto profesional” y
“se sancionara con suspensión del ejercicio profesional por tiempo superior a
un año e inferior a dos”.
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4.9. Responsabilidades profesionales
El médico debe recordar que el certificado que extiende no va dirigido a nadie en
particular, por lo que puede usarse para cualquier fin, que no siempre coincide con el
que se ha dicho. Es, pues, muy recomendable no extender mas certificaciones que las
absolutamente precisas y en ellas exponer con exactitud la verdad del hecho médico
observado.
Sanciones que el Código Penal señala expresamente:
 El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa
de tres a doce meses (Art. 397).
 La autoridad o funcionario público que librare certificación falsa será castigado
con la pena de suspensión de seis meses a dos anos (Art. 398).
El Código de Ética y Deontología Medica establece lo siguiente:
 Es derecho del paciente obtener un certificado médico o informe realizado por
el médico que le ha atendido. Su contenido será autentico y veraz y será
entregado únicamente al paciente o a la persona por el autorizada.
 El médico certificara solo a petición del paciente, de su representante
legalmente autorizado o por imperativo legal. Si del contenido del dictamen
pudiera derivarse algún perjuicio para el paciente, el médico deberá
advertírselo”.
5. DECLARACION
5.1. Concepto
Es la exposición verbal que el médico presta bajo juramento o promesa como perito en
las causas penales, pleitos civiles y demás casos prevenidos por la ley.
5.2. Características
Aunque se presenta de palabra se considera como documento por quedar escrita en
las actuaciones judiciales.
Se trata de una actuación médica más solemne que el oficio, parte y certificación, de
los que se diferencia en los siguientes extremos:
 Tiene carácter oficial porque siempre supone el mandato de un tribunal o de
una autoridad.
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 Siempre se presta bajo juramento o promesa, lo que dispensa del
razonamiento científico necesario.
 Siempre versa sobre hechos examinados delante de la autoridad.
 Sus aplicaciones son siempre de gran trascendencia.
 Su estructura formal es propia y característica.
5.3. Formato
Se extienden en impresos editados por los organismos judiciales y gubernativos. En los
casos en los que no existan las declaraciones se extienden en papel tamaño folio
escribiendo paralelamente al borde más corto del folio.
5.4. Estructura
 Primer preámbulo o preámbulo del secretario. Fórmula: “En la ciudad de X, a X
de X de X, comparece ante el señor juez del Juzgado de Primera Instancia e
Instrucción No X de X, Don X, quien, previo juramento o promesa, dijo…”.
 Preámbulo del médico: Lo dictan el médico o médicos que prestan declaración.
En él se debe hacer constar:
o La autoridad que ha ordenado declarar o la parte litigante que le ha
designado como perito.
o El objeto de la declaración, copiando literalmente entre comillas el
contenido de la orden recibida.
o Lugar, día y hora en que se ha llevado a cabo las operaciones necesarias
así como los incidentes sobrevenidos.
o En su caso, si está en desacuerdo con sus compañeros de peritación y
que procede a declarar aparte.
 Exposición de hechos. Aquellos que hayan llegado a conocimiento del perito,
señalando si lo han sido por referencia o por examen directo. La exposición ha
de ser concisa y clara, rehuyendo en lo posible de términos técnicos. Si no
pueden evitarse, deberá aclararlos a continuación.
 Conclusiones. Después de la formula “de estos hechos se deducen las
siguientes conclusiones” se numeran en párrafos aparte haciendo tantos
párrafos como afirmaciones o negaciones se expresan.
 Fórmula final. “Y leída que le ha sido, se ratifica en su contenido, firmando
después de su señoría, de lo que yo, el secretario, doy fe”.
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6. INFORME
6.1. Concepto
Documento medico legal emitido por orden de las autoridades o a petición de
particulares sobre la significación de ciertos hechos judiciales o administrativos.
6.2. Características
 Puede ser evacuado por un perito o por una corporación científica.
 Suele ser solicitado en actuaciones judiciales ya avanzadas en contraste con la
declaración propia de los primeros momentos de las actuaciones judiciales.
 No se presta previamente juramento o promesa y, por lo tanto deben darse
pruebas de lo que se sustenta, razonando científicamente los hechos.
6.3. Formato
Se extienden en papel tamaño folio, dejando a la izquierda un amplio margen y
escribiendo paralelamente a los bordes más cortos del folio.
Los Juzgados y las Administraciones públicas suelen tener un modelo de impreso
estándar.
6.4. Estructura
 Preámbulo. Consigna el nombre del perito o peritos, sus títulos, residencia,
autoridad o persona que ha solicitado el informe y objeto del mismo.
 Relación de los objetos acerca de los cuales debe emitirse el informe. Pueden
ser:
o Los documentos medicolegales que se les haya remitido
o Los demás documentos existentes en el sumario
o Los objetos como armas, manchas, huellas o cualquier otro tipo de
prueba
o Las personas como acusado, enfermo, lesionado o cadáver
 Operaciones practicadas. Descripción, puntualizando las técnicas que se hayan
utilizado. Deberá hacerse constar los resultados objetivos logrados.
 Valoración. Precisa un razonamiento lógico y claro que sirva de nexo de unión
entre los hechos que se recogen y las conclusiones, para convencer a la
persona o al tribunal a quien va dirigido.
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 Conclusiones. Se escribe: “De los hechos apuntados y por los razonamientos
anteriormente expuestos se deducen, lógicamente, las siguientes
conclusiones”. Éstas se formulan numerándolas en párrafos distintos, haciendo
tantas proposiciones como afirmaciones o negaciones se expresan.
 Fórmula final. Generalmente es la siguiente: “Lo cual es cuanto puede
manifestar en cumplimiento de la misión que le había sido encomendada”.
Localidad, fecha y firma.
 Honorarios. Cuando se deban justificar honorarios se pueden hacer constar
como antefirma.
6.6. Remisión
El informe pericial se remite a quien lo solicito acompañado del pertinente oficio.
Cuando el informe pericial se remite a la autoridad judicial hay que ratificarse en el
contenido del mismo en una comparecencia ante ella.
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