Informe beneficiario
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DECLARACION 1 INFORME DEL BENEFICIARIO POR FALLECIMIENTO Número de Póliza:______________ Vigencia:______________________ DATOS DEL RECLAMANTE (BENEFICIARIO) Nombre completo:__________________________________________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________________________ Parentesco o afinidad con el finado:____________________________________________________________ DATOS DEL FINADO 1.- Nombre completo: _______________________________________________________________________ 2.- Domicilio:_______________________________________________________________________________ 3.- Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________________________________ 4.- Ocupación a la fecha en que ocurrió el fallecimiento:_____________________________________________ 5.- Lugar y fecha en que ocurrió el fallecimiento___________________________________________________ 6.- Causa del fallecimiento: Accidente Enfermedad 7.- Indique las causas que provocaron el deceso 8.- Fecha en que principió la enfermedad u ocurrió el accidente: _____________________________________ 9.- Nombre, domicilio y teléfono de los médicos que asistieron al Asegurado durante todo el padecimiento que provocó la muerte: _________________________________________________________________________ 10- ¿Tiene conocimiento de que el finado haya sido hospitalizado o haya padecido alguna enfermedad, que requiriera tratamiento médico, en los últimos 2 años? Si No En caso afirmativo, indique el padecimiento. Mencione el nombre, domicilio y teléfono del médico tratante así como del Hospital donde fue atendido. ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Lugar y fecha_________________________________________________________________ Firma_______________________________ Dirección Técnica Vida 1 DECLARACIÓN 2 INFORME MÉDICO POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO Número de Póliza:______________ Vigencia:______________________ Esta declaración deberá ser llenada por el médico que extendió el certificado de defunción o por el médico que asistió al finado durante su última enfermedad. DATOS DEL FINADO Nombre completo: _________________________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación a la fecha en que ocurrió el siniestro: Sexo: Estado Civil: Lugar y fecha del fallecimiento: INFORME MÉDICO POR MUERTE DEL ASEGURADO. 1. Nombre del hospital en que ocurrió el fallecimiento: _____________________________________________ El carácter de la Institución es: Pública Privada 2. ¿Cuánto tiempo conoció usted al finado? _____________________________________________________ 3. ¿Cuándo fue consultado por primera vez acerca de la causa directa o indirecta del fallecimiento? _________________________________________________________________________________________ 4. Antecedentes personales no patológicos: Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías Cantidad:__________________ Cantidad:__________________ Cantidad:__________________ Tipo:_____________________ Tipo:_____________________ Tipo:_____________________ Frecuencia:________________ Frecuencia:________________ Frecuencia:________________ 5. Indique si el finado tenía alguno(s) de los antecedentes personales patológicos que se enuncian a continuación: Endócrinos Inmunológicos Traumáticos Otorrinológicos Reumáticos Oncológicos Psiquiátricos Ginecológicos Respiratorios Gástricos Neurológicos Cardiológicos Hospitalización por: Hematológicos Cirugías: Urológicos Ortopédicos Tratamiento médico: Estéticos Otros: En caso de existir antecedentes indique Principio y Evolución de cada uno de ellos: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6. Fecha en que se diagnosticó la enfermedad que produjo el fallecimiento: _________________________________________________________________________________________ Dirección Técnica Vida 2 DECLARACIÓN 2 7. Tiempo que estuvo sufriendo el finado de la afección que le causó la muerte: _________________________________________________________________________________________ 8. Causas (incluya detalle y fechas del padecimiento). a) Enfermedad u otra causa que directamente produjo la muerte: _________________________________________________________________________________________ b) Enfermedad u otra causa que dio origen a la que determinó la muerte: _________________________________________________________________________________________ c) Enfermedades crónicas aún y cuando no hayan tenido relación directa con la causa de muerte: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 9. Hubo en la muerte del Asegurado efectos directos o indirectos causados por el uso de bebidas alcohólicas, drogas, consumo de tabaco, o derivados de su ocupación, detalle:________________________________ ________________________________________________________________________________________ 10. ¿Padecía el finado alguna enfermedad de origen congénito? SI NO En caso afirmativo proporcione detalles_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 11. ¿Tuvo el paciente algún otro médico de asistencia durante su última enfermedad? SI NO Sírvase indicar el nombre, teléfono o domicilio de cada uno._________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 12. Describa el cuadro clínico del finado, haciendo énfasis en síntomas iniciales, causas que originan el padecimiento, fechas y evolución ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ 13. ¿Qué estudios clínicos, de gabinete o de laboratorio se practicaron para llegar al diagnóstico?___________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ DATOS DEL MÉDICO. Nombre Reg. SSA Domicilio Reg. DGP Teléfono R.F.C. Fecha Dirección Técnica Vida Firma del Médico 3 DECLARACIÓN A INFORME DEL RECLAMANTE Número de Póliza: __________________________ Vigencia:__________________________________ DATOS DEL ASEGURADO Nombre completo: _________________________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación a la fecha en que ocurrió el siniestro: Estado Civil: Sexo: COBERTURA QUE RECLAMA: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ INFORME. 1. Fecha en que ocurrió el accidente o iniciaron los síntomas de la enfermedad _____________________________________________________________________________________ 2. Diagnóstico de la lesión o enfermedad ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. En caso de accidente detállese ¿cómo, cuándo y dónde ocurrió? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4. Refiera si existieron varios diagnósticos para este padecimiento antes de llegar al definitivo y de ser así mencione dichos diagnósticos y fechas de realización: __________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5. En caso de haber estado hospitalizado, refiera el nombre, dirección y teléfono del Hospital y días de internamiento (mencione fechas) ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Dirección Técnica Vida 4 DECLARACIÓN A 6. Nombre y dirección de su médico familiar o de cabecera: ¿Desde hace cuánto tiempo lo atiende?_________________________________________________________ 7. Nombre, dirección y teléfono de los médicos que lo atendieron en este accidente o enfermedad: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Indique el período en que quedó totalmente incapacitado para el desempeño de todas y cada una de las labores propias de su ocupación ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. Si después de este período, o después del accidente, quedó incapacitado de manera parcial para continuar el desempeño de sus labores ocupacionales, refiera el motivo de esta incapacidad y la duración de la misma. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Indique si tiene otras pólizas con otra(s) Compañía(s) de Seguro, con la misma cobertura que aquí se reclama: SÍ NO En caso afirmativo indique el nombre de la Compañía y el monto reclamado:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ 11- ¿Ha sido hospitalizado por alguna enfermedad, que requiriera tratamiento médico, en los últimos 2 años? SÍ No En caso afirmativo, indique el padecimiento. Mencione el nombre, domicilio y teléfono del médico tratante así como del Hospital donde fue atendido._______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ El Asegurado autoriza a los médicos, hospitales, clínicas, etc. que lo hayan atendido o que lo atiendan en lo sucesivo, para que proporcionen a Seguros Banorte, S. A. de C. V., todos los informes referentes a su estado de salud en caso de enfermedad o accidente para lo cual los libera, con relación a su secreto profesional, de toda responsabilidad en que pudieran incurrir al proporcionar tales informes. Fecha: ________________________________________________________________ Nombre y Firma: ____________________________________ Dirección Técnica Vida 5 DECLARACIÓN B INFORME MÉDICO Número de Póliza: __________________________ Vigencia:__________________________________ DATOS DEL ASEGURADO (Paciente). Nombre completo: Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación del Asegurado a la fecha en que ocurrió el siniestro: Estado Civil: Sexo: INFORME MÉDICO POR: Pérdidas Orgánicas Invalidez Total y Permanente Enfermedad o Accidente INFORME. 14. Antecedentes personales no patológicos: Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías Cantidad:__________________ Cantidad:__________________ Cantidad:__________________ Tipo:_____________________ Tipo:_____________________ Tipo:_____________________ Frecuencia:________________ Frecuencia:________________ Frecuencia:________________ 15. Indique si el finado tiene alguno(s) de los antecedentes personales patológicos que se enuncian a continuación: Endocrinos Inmunológicos Traumáticos Otorrinológicos Reumáticos Oncológicos Psiquiátricos Ginecológicos Respiratorios Gástricos Hematológicos Urológicos Neurológicos Cardiológicos Ortopédicos Estéticos Hospitalización por: Cirugías: Tratamiento médico: Otros: En caso de existir antecedentes indique Principio, Evolución y Estado Actual de cada uno de ellos: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 16. Diagnóstico de la lesión o enfermedad _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 17. Nombre del hospital en que se atendió este accidente o enfermedad:_______________________________ _________________________________________________________________________________________ El carácter de la Institución es: Dirección Técnica Vida Pública Privada 6 DECLARACIÓN B 18. Fecha en que se realizó dicho diagnóstico:____________________________________________________ 19. Fecha en que por primera vez consultó al Asegurado por este accidente o enfermedad: ________________ 20. Describa el cuadro clínico del Asegurado, haciendo énfasis en síntomas iniciales, causas que originan el padecimiento, fechas, evolución y estado actual: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ 21. ¿Qué estudios clínicos, de gabinete o de laboratorio se practicaron para llegar al diagnóstico?___________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 22. ¿Padece el Asegurado alguna enfermedad de origen congénito? SÍ NO En caso afirmativo proporcione detalles:_________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 23. En caso de haber necesitado interconsultas, con otras especialidades, especifique el motivo y refiera nombre y teléfono de los médicos especialistas________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 24. En caso de haberse practicado cirugías favor de indicar el tipo, fecha y lugar de realización _____________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 25. La enfermedad o accidente sufrida por el Asegurado le produce, de forma permanente, incapacidad para el desempeño de todas y cada una de las labores propias de su ocupación? SÍ NO Es caso afirmativo, indique los motivos que fundamentan dicho diagnóstico_____________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DATOS DEL MÉDICO. Nombre Reg. SSA Dirección Reg. DGP Teléfono R.F.C. SOLICITUD DE SEGURO Fecha Dirección Técnica Vida Firma del Médico 7
