Choptank Community Health System

Choptank Community Health System
School Based Health Centers
Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes
Estimado Padre/Madre/Tutor Legal:
Como estudiante en las escuelas públicas de los Condados Caroline y Talbot, su niño/a tiene acceso a los
Centros de Salud de Choptank Community Health System Basados en la Escuela. La misión de estos
Centros es la de mejorar la salud de los estudiantes y la facultad, aumentar el acceso a cuidados de
salud primarios y a disminuir el tiempo ausente a la escuela proveyendo cuidados dentro de la
escuela. Nosotros somos una fuente conveniente de cuidados de salud de calidad equipados con “nurse
practitioners” higienistas dentales y consejeros certificados que trabajan en colaboración con el médico de su
niño/a y la enfermera de la escuela. Su niño/a puede recibir tratamiento médico y dental en la misma escuela.
No hay necesidad de tomar tiempo libre del trabajo para llevar a su niño/a al médico y/o viajar hacia y desde la
escuela, hogar y la oficina del doctor dado el alto costo de la gasolina.
Servicios: Tratamiento de problemas menores de salud/lastimaduras, asistencia en el manejo de
enfermedades crónicas, recetas, asesoramientos de salud, exámenes rutinarios de laboratorio/diagnóstico,
educación sobre la salud, referidos a especialistas y exámenes físicos para deportes. Cada vez que su niño/a
es visto/a en el Centro de Salud se le enviará una nota a su casa con los detalles de la visita. Adicionalmente,
un reporte de la visita es compartido con el médico primario de su niño/a.
Costo: Las regulaciones federales y estatales requieren que todos los proveedores incluyendo Choptank
Community Health System (CCHS), facturen a todos los pacientes por los servicios del programa de los
Centros de Salud Basados en la Escuela. Los programas de Medicaid cubren los cargos de los Centros de
Salud Basados en la Escuela. Si su niño/a tiene seguro médico, nosotros le enviaremos los cargos por los
servicios de salud a su compañía de seguros y seguiremos los requisitos de facturación asociados con su
plan. Dependiendo de su plan de seguros, usted podrá recibir una cuenta de CCHS por los copagos, los
deducibles y/o cualquier servicio que no esté cubierto. Si CCHS no es un proveedor participante con su
compañía de seguros, usted será facturado directamente por los servicios prestados. Si usted no tiene seguro,
nosotros ofrecemos la tarifa escalonada. Los pacientes en la tarifa escalonada serán facturados basado en
sus fuentes de ingreso. Todos los pacientes son elegibles para aplicar a la tarifa escalonada, aún aquellos que
tienen seguro. Finalmente, el costo asociado con los servicios de laboratorio será enviado a su seguro. Los
cargos por estas pruebas serán enviados directamente por la compañía del laboratorio.
Inscripción: Todos los estudiantes de los Condados Caroline y Talbot pueden inscribirse en este programa.
Por favor complete la Planilla de Inscripción. Devuélvasela a la enfermera de la escuela o al Health Center.
Una vez que su niño/a esté inscrito en el Health Center, no tendrá que inscribirse de nuevo cada año Si tiene
alguna pregunta sobre el programa, por favor llame a CCHS al (410) 479-4306, Ext. 5012.
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Aviso de nuestras prácticas privadas
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Rev 8/13
Choptank Community Health System, Inc. Aviso de Prácticas Privadas 25 de Marzo del 2014
Este Aviso de Prácticas Privadas describe la información personal sobre la salud que nosotros recopilamos, y como y cuando
nosotros usaremos o revelaremos esta información. Esto también describe sus derechos y nuestras responsabilidades en
relación con su Información Protegida Sobre la Salud (PHI) en inglés.
¿Cómo CCHS usará su Información Protegida Sobre la Salud?
1. Nosotros usaremos la información sobre su salud para tratamiento. La información obtenida por nuestro personal será
registrada en su historial médico y será usada para determinar el mejor tratamiento para usted.
2. Nosotros usaremos la información sobre su salud para pago. Una cuenta podrá ser enviada a usted o a su compañía de
seguro médico. La información incluida en la cuenta podrá incluir información que lo identifique a usted así como su
diagnóstico, procedimientos y materiales usados durante su visita.
3. Nosotros usaremos la información sobre su salud para nuestras operaciones internas regulares. Los miembros del equipo de
mejoramiento de calidad pueden usar la información de su historial médico para valorar el cuidado y el resultado de su
caso y otros semejantes. Esta información también puede ser usada en nuestro esfuerzo para continuar el mejoramiento
de la calidad y efectividad del cuidado médico que nosotros proveemos.
Maneras adicionales en que nosotros podríamos usar la información sobre su salud:
1. Nuestra organización provee algunos servicios a través de contratos con negocios asociados. Nosotros podríamos revelarles
su información a ellos.
2. A menos que usted nos notifique su oposición, nosotros podríamos usar su nombre para propósitos de directorios.
3. Nosotros podríamos revelar su información para notificar a un miembro de familia, representante personal u otra persona
responsable por su cuidado, su ubicación, y condiciones generales.
4. Nosotros podríamos revelar su información con el propósito de investigaciones científicas cuando los investigadores hayan
establecido protocolos para asegurar su privacidad.
5 .Nosotros podríamos revelar su información a organizaciones que procuran órganos con el propósito de donación o
trasplante o a las funerarias.
6. Nosotros podríamos contactarlo para proveerle recordatorios sobre sus citas o para información sobre tratamientos
alternativos para usted.
7. Nosotros podríamos contactarlo como parte de un esfuerzo para recaudar fondos. Sin embargo usted puede Borrarse (Opt
Out) de este servicio enviando una carta por correo a CCHS a la dirección indicada debajo pidiendo borrarse. Vea la
información sobre Borrarse/Revocar Autorización (Opt Out/Revoke Authorization) debajo.
8. Nosotros podríamos usar su información para facilitar la retirada, reparación o reemplazo de productos.
9. Nosotros podríamos usar su información para el cumplimiento de leyes tales como la de la compensación del trabajador o
programas similares.
10.Nosotros podríamos revelar su información a las autoridades legales o de servicio de salud pública encargadas de prevenir
o controlar enfermedades, heridas o incapacidad.
11. Nosotros podríamos revelar su información a instituciones correccionales o con el propósito de cumplir con la ley.
Sus derechos en cuanto a información sobre su salud:
• Obtener una copia de este aviso.
• Inspeccionar y copiar su registro de salud.
• Enmendar su registro de salud.
• Obtener un informe sobre las revelaciones sobre la información de su salud.
• Pedir comunicaciones sobre la información de su salud por medios alternativos.
• Pedir restricciones sobre ciertos usos y revelaciones de su información si estos servicios fueron pagados de su bolsillo en
su totalidad, a no ser que estén requeridos por una Ley Estatal o Federal.
• Revocar su autorización para el uso y revelación de la información sobre su salud. Vea la sección de Opt Out/Revoke
Authorization Section debajo.
Es requerido que CCHS:
• Mantenga la privacidad sobre la información sobre su salud.
• Proveerle este aviso describiendo nuestras responsabilidades legales y prácticas privadas.
• Cumplir con los términos de este aviso.
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Rev 8/13
• Notificarle si nosotros no podemos estar de acuerdo con su petición sobre una restricción.
• Acomodar las peticiones razonables que usted pueda tener para comunicarle la información sobre su salud por medios
alternativos.
• Obtener una autorización separada para el uso y revelación de las notas sobre la psicoterapia, propósitos de mercadeo y
venta de la Información Protegida sobre la Salud (PHI).
• Obtener una autorización separada para el uso o revelación de cualquier otro uso no establecido en este Aviso de las
Prácticas Privadas.
• Informarle de cualquier violación de información que afecte la privacidad de su (PHI).
CCHS se reserva el derecho de cambiar nuestras prácticas y de crear nuevas provisiones efectivas para todas las
informaciones protegidas sobre la salud que nosotros mantenemos. Si hubiera algún cambio en nuestras prácticas privadas,
nosotros le proveeremos una copia del aviso revisado. Nosotros no revelaremos o usaremos la información sobre su salud sin
su autorización (excepto en los casos descritos en este aviso). Nosotros también descontinuaremos el uso o la revelación de la
información sobre su salud después de recibir su petición de revocación por escrito.
Opt Our/ Revoke Authorization Process:
Si usted quisiera Borrarse del uso o Revocar una autorización referente al uso y revelación de su (PHI), por favor escriba una
carta con su Nombre, Fecha de Nacimiento, y dirección justo con su petición de Borrar o Revocar una autorización (sea lo más
especifico posible) a:
Choptank Community Health System, Inc.
Attention: Privacy Officer
301 Randolph Street
Denton, MD 21629
Chesapeake Regional information System for our Patients (CRISP)
Choptank Community Health System, Inc, junto con muchas otras organizaciones de cuidados de la salud, participa con CRISP.
Chesapeake Regional Information System for Our Patients, o CRISP, es una organización de miembros sin fines lucrativos
asesorada por un amplio número de depositarios responsables por el cuidado de la salud de los cuidadanos de Maryland.
Nosotros recibimos aportación y asesoramiento de pacientes; sistemas de hospitales; médicos; proveedores de seguros;
proveedores de tecnología; defensores de la privacidad; oficiales de salud publica; y defensores de las personas de avanzada
edad, los que no tienen seguro, y los que no tienen servicios médicos adecuados.
CRISP es el intercambio de información sobre la salud designado formalmente a través de todo el estado de Maryland (HIE) por
la Comisión de Cuidados de la Salud de Maryland ordenado por la legislatura estatal y el Gov. Martin O’Malley. CRISP también
has sido nombrado Maryland’s Regional Extension Center for Health IT (REC) por la Office of the National Coordinator for
Health Information Technology (ONC), con el objetivo de asistir a 1,000 proveedores de salud primaria en la utilización de
Electronic Health Records (EHRs) y lograr un uso significativo en el 2014.
Choptank Community Health System, Inc. ha escogido participar con CRISP en el intercambio de información sobre la salud. La
información sobre su salud será compartida en este intercambio de acuerdo con lo permitido por la ley para proveer un acceso
mas rápido, mejor coordinación de cuidado y asistir a los proveedores y a los oficiales de la salud pública en tomar decisiones
mas informadas. Usted se puede BORRAR y deshabilitar todo el acceso a la información sobre su salud disponible a través de
CRISP llamando al 1-877-952-7477 o completando y sometiendo una forma de BORRAR (OPT OUT) a CRISP por correo, fax o
a través de su website al www.crisphealth.org.cc
Para mas información o para reportar un problema, contacte al CCHS Privacy Officer al 410-479-4306. Usted
también puede someter una queja con el Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue, NE, Room 509 F, HHH Building, Washington DC, 20201. No habrá ninguna retaliación
por someter una queja tanto con el Privacy Officer o con el Office of Civil Rights. la ley.
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Servicios prestados en el
Los centros de salud escolar
 Dolor de garganta
 Pruebas de una faringitis
estreptocócica
 Recetas
 Congestión
 Tos
 Dolor de oídos
 Dolores de cabeza
 Náuseas / vómitos
 Dificultad para respirar
 Dolor o lesiones
 Piel, picor, erupción
 Exámenes físicos para deportes
 Evaluaciones de riesgos de salud
 Necesidades de salud de
seguimiento
 Remisiones a especialistas
 Educación para la salud
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Rev 8/13
Choptank Community Health System
Planilla de Inscripción para el Programa de Salud Basado en las Escuelas
Mi niño/a es un/una estudiante en: ____________________________________________
 Condado Caroline
 Condado Talbot
Nombre del Estudiante ________________________ ___________________ _________________
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección ____________________________________________________________________
Calle
Cuidad
Estado/Zona Postal
Teléfono________________ Número de Seguro Social ______________  Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento _______________Raza ____________
¿Hispano/Latino?  Si
 No
Grado __________ Aula Principal _______________________ Email_______________________
Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: _________________________________________________
Relación con el estudiante: __________________________________________________________
Dirección (si es diferente a la del estudiante) ____________________________________________
Teléfono: Casa _________________ Trabajo ____________________ Celular ________________
En caso de emergencia, llamar:
Nombre ___________________________________ Teléfono _____________________________
Nombre ___________________________________ Teléfono _____________________________
¿Tiene su niño/a seguro médico?
 NO, Por favor envíe una aplicación para el programa de la tarifa escalonada.
 Si, por favor complete lo siguiente:
Nombre de la compañía de seguros __________________________________________________
Numero de la Póliza/Asistencia Médica ____________________ Número de Grupo __________
Dirección de la compañía de seguros para facturación: ________________________________
Nombre del Subscriptor _____________________________Fecha de Nacimiento ___________
¿Tiene su niño/a un Médico/Proveedor de Salud Primario?
 Si  No
Nombre del Médico/Proveedor de Salud Primario ______________________________________
Dirección _________________________________________ Teléfono ______________________
Nombre del Dentista _______________________________ Teléfono______________________
Farmacia________________________________________________________________________
Yo entiendo que mi firma da permiso a los proveedores de los Centros de Salud de CCHS basados en la escuela a tratar a mi niño/a y a comunicarse con su
proveedor de salud primario. Yo entiendo que mi firma indica que yo he recibido una copia de la Notificación de las Prácticas Privadas. Yo le doy permiso a CCHS a
llamar a mi casa y dejar un mensaje referente a información sobre la salud en la máquina telefónica o con una persona. CCHS también puede enviar información
sobre el cuidado de la salud a mi casa. Yo entiendo que el estudiante puede pedir que las visitas permanezcan confidenciales. La ley en Maryland no requiere un
consentimiento de los padres para el tratamiento o consejo sobre el abuso de las drogas, alcoholismo, enfermedades transmitidas sexualmente, embarazo, o
contraceptivos. Los estudiantes de 16 años o mayores de esa edad pueden recibir servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. Yo entiendo que la
información sobre la salud de mi niño/a va a ser usada para tratamiento, pago y otras funciones de cuidado de salud. Yo reconozco que los datos de la escuela
pueden ser usados para obtener información dejada en blanco en la planilla de inscripción. Yo entiendo que los servicios prestados a mi niño/a serán facturados a
mi compañía de seguros y/o Asistencia Médica. Usted podrá recibir una cuenta de CCHS por copagos y/o deducibles. Si usted no tiene seguro, usted será facturado
por el costo total de los servicios o con el descuento de la tarifa escalonada si es aplicable.
Firma de Padre/Madre/Tutor Legal__________________________ Fecha
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Historia de la Salud del Estudiante para el Programa De Salud Basado en las Escuelas
NOMBRE ______________________________________ Fecha de Nacimiento ____________
Escriba todas las medicinas que su niño/a toma todos los días o regularmente:
Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones_____________________
Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones_____________________
Medicina _____________________________mg _______ Indicaciones _____________________
Alergias
Medicina  No  Si Nombre de la medicina(s) ________________________________________
Reacción a la medicina(s) ___________________________________________________________
Comida
 No  Si Causa de la alergia________________________________________
Ambiental
 No  Si Causa de la alergia________________________________________
¿Tiene su niño/a una orden médica para un Epipen?
 No
 Si
¿Alguien en su casa fuma?
 No
 Si
Razón _____________________________________________________ Fecha: ______________
Razón: _____________________________________________________Fecha: ______________
¿TIENE O HA TENIDO SU NIÑO/A
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES?
CHEQUEAR
TODO LO
QUE
APLIQUE AL
¿HAY ALGÚN MIEMBRO
ESTUDIANTE
MIEMBRO FAMILIAR
DE LA FAIMILIA QUE
HAYA TENIDO ALGUNA
DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES?
INFORMACIÓN
ADICIONAL
PARA AYUDARNOS A
SERVIR MEJOR LAS
NECESIDADES DE SALUD
DE SU NIÑO/A
SDA/SDAH
ANEMIA
ASMA
SANGRAMIENTOS
CANCER
DEPRESIÓN/ENFERMEDAD MENTAL
¿Quiere referir a su niño/a a un Consejero de Salud
Mental?
Si / No
PROBLEMAS CON EL DESARROLLO
DIABETES
DROGAS/ALCOHOL/TABACO USADO
POR EL ESTUDIANTE/FAMILIA
RESFRIADOS FREQUENTES
INFECCIONES DEL OÍDO FREQUENTES
PROBLEMAS/PERDIDA DE AUDICIÓN/VISIÓN
PROBLEMAS DEL CORAZÓN
PRESIÓN ALTA
COLESTEROL ALTO
PROBLEMAS DE RIÑÓN/VEJIGA
ENVENENAMIENTO POR PLOMO
PROBLEMAS DEL HÍGADO (HEPATITIS)
MIGRAÑAS
PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO
CONTINÚA EN LA PAGINA
SIGUIENTE►
6
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¿TIENE O HA TENIDO SU NIÑO/A
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES?
CHEQUEAR
TODO LO
QUE
APLIQUE AL
ESTUDIANTE
¿HAY ALGÚN
MIEMBRO DE LA
FAMILIA QUE HAYA
TENIDO ALGUNA DE
LAS SIGUIENTES?
MIEMBRO FAMILIAR
INFORMACIÓN
ADICIONAL
PARA AYUDARNOS A
SERVIR MEJOR LAS
NECESIDADES DE SALUD
DE SU NIÑO/A
OBESIDAD
CONVULSIONES (EPILEPSIA)
PROBLEMAS DE LA PIEL
(ACNE,ECZEMA,PSORIASIS)
EMBOLIA/DERRAME CEREBRAL
ENFERMEDADES DE LA TIROIDE
CARIES DENTALES
TUBERCULOSIS
SILBIDO O PROBLEMA AL RESPIRAR
ALGUN OTRO PROBLEMA DE
SALUD:
Historia al Nacer: Orden de Nacimiento 1 2 3 4 5 6 ___ Método:  Vaginal  Cesárea
Problemas durante el embarazo ______________________________________________________
Durante el embarazo, ¿estuvo el bebe expuesto a?: Medicinas S / N Drogas: S / N Alcohol: S / N Fumar: S /N
¿Vino su niño/a con usted del hospital a la casa? ______ Si es NO ¿Por qué? _________________
Para niños/as de 0 – 6 años
1. ¿Vive o visita regularmente su niño/a una casa* fabricada antes de 1950?
SI

NO





1. ¿Nació, o vivió su niño/a por más de un año en un país fuera de EU?

¿Dónde? _________________________ ¿Cuándo? _________________________

2. ¿Ha estado expuesto su niño/a a alguien que haya tenido Tuberculosis?


3. ¿En este momento, vive alguien con SIDA en la misma casa que su niño/a?


2. ¿Es su niño/a parte de una familia de trabajadores itinerantes?


2. ¿Vive o visita regularmente su niño/a una casa fabricada antes de 1978 con
renovaciones o remodelaciones hechas durante los últimos seis meses?
1. ¿Tiene su niño/a algún familiar o compañero de juegos que tiene o que ha tenido
envenenamiento por plomo?
* Guardería, Niñera o casa de un familiar
Para niños/as de todas la edades:
Esta información es para el uso de los Centros de Salud Basados en la Escuela y no es parte de los
documentos de registro de las Escuelas Públicas.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal que completó esta forma: ____________________________
Fecha: _____________________
Año Escolar_________________
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