Trasplante de órganos: desafíos éticos

Trasplante de órganos: desafíos éticos
I. Introducción:
La extracción de órganos para su trasplante resulta ser un excelente banco de
pruebas para calibrar la validez y el alcance de algunas teorías morales. En particular, de
la ética basada en la existencia de ciertos derechos básicos de los individuos entre los
que figura de manera muy central la “integridad física o corporal”. Aunque en un
contexto muy distinto – el de la justificación de una posible despenalización del auxilio
al suicidio en circunstancias eutanásicas- el actual ministro de Sanidad español, Bernat
Soria, afirmaba en una entrevista reciente: “Hay un principio básico que separa dos
formas de pensar: quien piensa que el propietario del cuerpo es uno mismo, y quien
piensa que es alguien, una iglesia, una institución o un partido político. El Partido
Socialista dice: el propietario del cuerpo eres tú”1. Lo dice el Partido Socialista y casi
todo el mundo. Lo afirmaron en su día, como un axioma, iusnaturalistas racionalistas
como Samuel Puffendorf y Hugo Grocio.
Afirmar un derecho tal a la “propiedad” de nuestro cuerpo ha servido tanto como
una carta de triunfo frente al utilitarismo, cuanto para objetar el componente
redistributivo de las teorías liberal-igualitaristas.
En cuanto a lo primero, baste recordar las provocadoras sugerencias – o más que
sugerencias- de John Harris2 y Eric Rakowski3. Para Harris, carecemos de un argumento
definitivo para oponernos a una lotería artificial que redistribuya órganos - aún a costa
del sacrificio directo de los individuos a quienes les ha tocado la papeleta- si con ello
salvamos más vidas. Así, estaríamos sustituyendo el infortunio natural por un
mecanismo más racional por minimizador del número de muertes. En la misma línea,
Rakowski se preguntaba: “¿Por qué, por ejemplo, alguien que es ciego de nacimiento ha
de tener derecho sólo a una compensación material que no puede sustituir la visión y no
derecho a un ojo de alguien que tiene dos que funcionan bien?”4.
Exactamente este mismo supuesto era el que servía a Nozick en Anarquía,
Estado y Utopía para sostener que una concepción liberal-igualitarista de la justicia
como la defendida por John Rawls no se toma suficientemente en serio los derechos de
1
El país, edición de 7 de septiembre de 2008, p. 36.
“The Survival Lottery”, Philosophy, Vol. 50, 1975.
3
Equal Justice, Clarendon Press, Oxford, 1991.
4
Ibid., p. 167.
2
1
los individuos cuando permite que el Estado redistribuya lo que aquellos obtienen con
su esfuerzo y su talento para mejorar la situación de los más desaventajados: “Una
aplicación del principio de maximizar la posición de los que se encuentran en peor
situación bien puede suponer la redistribución forzosa de partes del cuerpo… o el
sacrificio temprano de individuos para usar sus cuerpos y así obtener el material
necesario que salve las vidas de quienes de otro modo morirían jóvenes”5. En la
hilarante fábula de Steven Lukes El viaje del profesor Caritat o Las desventuras de la
razón una comedia filosófica dicha posibilidad se ha concretado en “Utilitaria”, un país
en el que nuestro cuerpo no nos pertenece, lo cual permite que el trasplante de órganos
se realice sin necesidad de contar con el consentimiento del afectado. “La transferencia
de órganos corporales – apunta una de las funcionarias de Utilitaria- se incluye ahora en
el sistema de impuestos y, cuando son necesarias, dichas contribuciones deben ser
pagadas, del mismo modo que se paga el impuesto sobre la renta o el impuesto de
compraventa. Pero, al contrario de lo que sucede con aquellos impuestos, uno sabe
exactamente a qué ha contribuido”6.
En lo que sigue me propongo analizar qué alcance debe tener ese derecho a la
integridad corporal que nos hace ver medio risueños, medio escandalizados, los temores
de Nozick o las esperanzas de Rakowski y Harris. Mi objetivo es bien modesto:
explorar hasta qué punto hay una contradicción en esa concepción liberal-igualitarista
presuntamente anclada en el ideal de los derechos básicos – como denuncia Nozick- y
qué correcciones deberían admitirse en tal concepción y en los sistemas de acopio de
órganos que imperan en la actualidad, allí donde esta tecnología se emplea. No me
ocuparé por tanto de los criterios de distribución de los mismos, una cuestión que
también plantea dificultades éticas mayúsculas.
2. El modelo de la donación
Para empezar puede ser útil recalar en la taxonomía de modelos de trasplantes
que ha hecho Eduardo Rivera a partir de la consideración de si el órgano (1) es una
propiedad absoluta o (2) forma parte del dominio público o (3) es una propiedad
limitada. (1) y (2) dan pábulo, respectivamente, al modelo del mercado y al modelo
confiscatorio u “obligatorio”. En el terreno intermedio estarían todas las posibilidades
5
1974, p. 206.
2005, p. 97. Recuérdese también la escena de la película “El sentido de la vida” de los Monty Python,
cuando dos médicos acuden al domicilio de Mr. Brown para confiscarle su hígado sin que les valga su
argumento de que “aún lo estoy usando”, esgrimido por el pobre Mr. Brown.
6
2
del que Rivera denomina “modelo altruista”, es decir, el basado en la donación, que
cuenta con ocho variantes en función del carácter, la condición y el ejercicio del
consentimiento del “suministrador” de órganos7. Tras haber analizado los argumentos a
favor y en contra de esas posibilidades, estaremos mejor pertrechados – pienso- para
evaluar las implicaciones morales del mercado de órganos o de la intervención
expropiatoria del Estado sobre los mismos.
Con la primera variante – el carácter- se alude a la necesidad de que conste o no
la voluntad explícita del donante del órgano, o si basta con un consentimiento presunto
a falta de una oposición expresa. En cuanto a la condición, la principal de ellas es si la
voluntad de donar se convierte o no en un requisito para ser receptor de un órgano, es
decir, si a los individuos nos es exigible la “reciprocidad” en esta materia, entendiendo
que la condición es “universal” cuando no es el caso. Por último, el ejercicio “absoluto”
implica que nadie más que el donante tiene algo que decir sobre la donación, y no cabe
que la familia diga nada ante la voluntad expresa o tácita de ser donante. Cuando la
familia o allegados al donante sí pueden oponerse a la extracción ante el silencio previo
del donante, o hacerle donante pese a que no consta su voluntad expresa de serlo – es
decir, resolver a favor de aquello que el fallecido no ha rechazado expresamente-,
Rivera considera que estamos ante un ejercicio “restringido” del consentimiento.
La inmensa mayoría de los modelos de transplante que en el mundo existen son
de consentimiento explícito, universal y restringido (son los casos, por ejemplo, de
Estados Unidos, Canadá, Alemania y Reino Unido). La absolutidad del consentimiento
sólo se da en Japón, lo cual provoca la práctica imposibilidad del transplante puesto que
ni el Estado ni los familiares pueden interpretar el silencio del fallecido como un
consentimiento tácito a la extracción. En España, junto con Austria, teóricamente
gozamos de un modelo de consentimiento tácito, universal y absoluto de acuerdo con lo
establecido en la Ley 30/1979 de 27 de octubre sobre extracción y transplante de
órganos, y en el Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre por el que se regulan las
actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos. Sin embargo, en la
práctica, ante el silencio del donante, los responsables médicos consultan a la familia8.
7
Véase Ética y transplantes de órganos, Fondo de Cultura Económica, México, 2001, pp. 73 y ss.
Véanse los artículos 4 y 5 de la Ley 30/1979. Fácticamente, el modelo corresponde así con el del
consentimiento tácito universal y restringido. El llamado pomposamente “modelo español” es
recurrentemente citado como modélico y ejemplar, hasta el punto de que la Comisión de Expertos en
materia de Trasplantes del Consejo de Europa, así como la Organización Mundial de la Salud, han
recomendado a sus países miembros la adopción de las directrices de este llamado “modelo español”.
Ciertamente, y sin temor a exagerar, se puede decir que los españoles son los ciudadanos del mundo que
8
3
En ningún caso se dan modelos de consentimiento condicionado, tal y como muestra la
siguiente tabla-resumen de la clasificación de Rivera:
CARÁCTER
CONDICIÓN
EJERCICIO
CASO
ABSOLUTO
JAPÓN
RESTRINGIDO
EE.UU
UNIVERSAL
EXPLÍCITO
ABSOLUTO
CONDICIONAD
O
RESTRINGIDO
CONSENTIMIENT
O
ABSOLUTO
ESPAÑA
RESTRINGIDO
ESPAÑA
ABSOLUTO
SINGAPU
R
UNIVERSAL
TÁCITO
CONDICIONAD
O
RESTRINGIDO
La contraposición hoy, por lo tanto, se da entre los modelos explícito, universal
y restringido y tácito, universal y restringido, o lo que es lo mismo, entre modelos de
consentimiento explícito o tácito.
Dentro del espectro del “altruismo”, cabría preguntarse, por lo tanto, por qué la
familia ha de tener la decisión final - si efectivamente no debiéramos aplicar el
consentimiento tácito que la ley española prevé expresamente-, y si no es de justicia
condicionar la recepción de un órgano a la previa disponibilidad para donar de quien
mayores probabilidades tienen de acceso al transplante. En efecto, de acuerdo con las últimas estadísticas
oficiales de la Comisión de Transplantes del Consejo de Europa correspondientes al año 2007, en España
se realizan 34,3 donaciones por millón de población, una cifra muy superior a la media en la Unión
Europea (16,8), Estados Unidos (26,6), Canadá (14,8) o Australia (9,4); véase Newsletter Transplant,
Vol. 13, nº1, septiembre 2008. Algunas voces insisten, con todo, en que la única explicación plausible de
la buena marcha relativa de nuestro modelo de transplantes es simplemente la de que se colocan muchos
incentivos económicos para lograr extracciones de órganos. Tal es el caso de Enrique Costas Lombardía
(“Detrás de las estadísticas de transplantes”, El País, edición de 27 de abril de 2001). Y es que, si nos
atenemos a otros datos, no hay en la población española una mayor cota de solidaridad o altruismo. En
efecto: tomemos las donaciones de médula ósea. De acuerdo con los datos que la propia ONT publica, en
el año 2007 España figuraba muy por detrás de países como Alemania, Estados Unidos, Reino Unido, etc.
en número de donantes registrados. A ello añádase lo marginal que sigue siendo el transplante de riñón
procedente de personas vivas en España: un mísero 6,2% de acuerdo con los datos del año de 2007
publicados por la ONT.
4
ahora lo necesita. Otras condiciones pueden ser odiosas, como la que propuso
recientemente el Colegio de Médicos Egipcio con motivo del debate parlamentario
sobre la ley de trasplantes en aquel país (impedir los trasplantes entre musulmanes y no
musulmanes9), pero la reciprocidad parece un requisito moral mínimo y muy
plausible10. De otro modo nos podemos encontrar con la muy desagradable
consecuencia, no impedida por la legislación española, por ejemplo, de que quien ha
recibido un órgano en vida pueda expresamente declarar que no lo donará a su vez
cuando fallezca, y esa voluntad habrá de ser respetada11.
Junto a ello, hay razones consecuencialistas para la reciprocidad: si sé que no
recibiré un órgano salvo que haya manifestado mi voluntad expresa de donar,
probablemente tendré un incentivo para hacerlo con lo que serán más las vidas
salvadas12.
Detrás de los modelos de consentimiento restringido está el respeto por la
voluntad auténtica del fallecido. Se considera que, ante el silencio, es la familia quien
mejor sabrá cuál era el deseo de quien ha muerto. Como en cualesquiera otros casos de
consentimiento por sustitución o representación, resulta siempre muy dudoso que
finalmente no sea la voluntad del representante, más que la del representado, la que
realmente impere. Máxime cuando de fallecidos jóvenes se trata, que, probablemente no
se habrán planteado el asunto13. La pregunta es entonces porqué los familiares han de
tener en sus manos semejante decisión. Si el presupuesto de los modelos altruistas es la
propiedad no absoluta del órgano (pero la propiedad en todo caso), cabría pensar que,
como con cualquier otra propiedad, esta pasa a sus herederos o allegados que disponen
de ella a su conveniencia. Esta analogía es, sin embargo, infeliz: ¿para qué querrían
aquellos un órgano o conjunto de órganos que no tienen ninguna utilidad más allá de ser
trasplantados en quienes sí pueden hacer buen uso de ellos? En los casos de silencio,
por lo tanto, la familia debería “soportar” la extracción del órgano de la misma manera
que soporta muchas otras restricciones que el poder público, en aras a lograr objetivos
9
En la edición de El país de 20 de agosto de 2008 (p. 29). Rivera señala que así como los musulmanes
sunitas están dispuestos a recibir de y donar órganos a cualesquiera individuos, los musulmanes chiítas
aceptan recibir órganos de cualesquiera individuos pero no se autoriza la extracción de uno de sus
órganos si su destino es el cuerpo de un no-musulmán; Rivera, 2001, pp. 91-92.
10
Una ley de 1987 en Singapur prioriza a los donantes, sobre los objetores, a la hora de recibir un riñón;
véase Rivera, 2001, p. 103.
11
Así lo destaca Rivera también (2001, p. 91 nota 32) y los supuestos de negativa en los llamados
“trasplantes dominó”; ibid., p. 90.
12
Rivera, 2001, p. 90.
13
Ibid., pp. 94-95.
5
valiosos como la protección de la salud pública o la investigación criminal, impone
sobre la disposición del cadáver14.
Para Eduardo Rivera, en el marco del modelo altruista el sistema moralmente
más defendible es aquél que puede ser una mejor alternativa frente al modelo
obligatorio. Una alternativa a dicho modelo debería constituir tal alternativa porque (a)
sacrifica en menor grado algún derecho individual – respeta mejor los intereses
póstumos del fallecido- o (b) es más justo en la medida en que evita el gorroneo. Lo
primero ocurre en los supuestos de consentimiento explícito y absoluto. Lo segundo en
los modelos de consentimiento condicionado. La combinación resultante haría que el
modelo a implantar fuera el del consentimiento explícito condicionado y absoluto. Sin
embargo, como resalta Rivera, la introducción de la reciprocidad hace que debamos
presumir el consentimiento. La razón es clara: de ello depende que se sea o no receptor
de un órgano. Aunque en general presumir el consentimiento debe ser visto
sospechosamente, en este caso lo que está en juego para el individuo es lo
suficientemente importante como para preferir el modelo de consentimiento tácito, si es
que vamos a exigirle reciprocidad. Es más importante, en definitiva, asegurarnos de que
el rechazo a ser trasplantado es explícito a asegurarnos de que lo es el rechazo a ser
donante. Rivera sostiene por todo ello que el modelo a seguir es el del consentimiento
tácito condicionado y absoluto15.
3. El modelo confiscatorio:
Hay vida más allá del espectro altruista, es decir, debemos plantearnos hasta qué
punto deben los individuos poder disponer de sus órganos una vez muertos cuando lo
que está en juego son vidas que podrían prolongarse.
Una concepción liberal-igualitarista de la justicia, como antes señalaba, implica
que, con mayores o menores acentos, tenemos ciertas obligaciones de asistencia para
con los demás. No sólo que hemos de abstenernos de realizar ciertas acciones que les
afectan negativamente, sino que también nos corresponde actuar para así contribuir al
bienestar colectivo minimizando con ello aquellas penurias o sufrimientos de los
individuos que sólo se deben a su “mala suerte natural”. Expresión de ello son las
imposiciones fiscales progresivas – que, dicho sumariamente, quitan a los que más
tienen para dar a los que peor están- o el castigo de la omisión del deber de socorro. Y
14
15
Id., pp. 95-97.
Id., pp. 104-107.
6
como también apunté, semejante concepción liberal-igualitarista de la justicia se
enfrenta a la objeción libertarista, según la cual, actuando de tal forma, el Estado hurta a
los individuos recursos y bienes – como son los frutos de su trabajo- que les habrían de
pertenecer de manera absoluta de la misma forma – remachan- que les pertenecen sus
órganos. ¿Por qué en un caso la propiedad sí es absoluta y en el otro no?
Ciertamente, muchos de los defensores de esa concepción liberal-igualitarista de
la justicia que persigue desterrar las diferencias entre los individuos no basadas en el
mérito sino en la suerte, no llegan hasta el punto de considerar que la intervención del
poder público también ha de alcanzar la redistribución de órganos entre aquellos que
tuvieron la mala suerte de nacer con una patología que conduce a la necesidad de
disponer de un órgano, y aquellos otros que, sin hacer nada por merecerlo, han nacido
perfectamente sanos16. Para Dworkin, ha de mantenerse una divisoria “profiláctica”
entre el individuo y sus circunstancias, pudiendo operar la redistribución sobre estas
segundas que no son merecidas. Los ojos, ejemplifica, pertenecen a ambas categorías17.
¿Por qué no los salarios? ¿No hay en esto una cierta incongruencia que milita a favor
del partidario del Estado mínimo, que no interviene ni en un caso ni en otro, y que
abraza la idea de la soberanía individual absoluta sobre su cuerpo y sobre lo que éste le
rinde?
Para Cécil Fabre, Nozick tendría razón al señalar esa incongruencia, aunque la
salida que ella propone es, contrariamente a la del pensador partidario del laissez faire
estatal, la de extender el alcance de la intervención del Estado a la redistribución de
órganos y tejidos – con ciertas condiciones- en el entendimiento de que entre órganos
y/o tejidos y el dinero no hay diferencias relevantes que hagan justificable la distinción
que practican la mayoría de quienes apuestan por la concepción liberal-igualitarista de
la justicia con Rawls a la cabeza18. Para Fabre, por lo tanto, la política de transplantes de
“Utilitaria” no es descabellada sino, más bien, un modelo a seguir hasta cierto punto.
Los argumentos parecen claramente estar del lado de Fabre cuando de órganos
de cadáver hablamos: ni la vida ni la integridad física se ven afectadas por la
16
Así, por todos, Ernesto Garzón Valdés quien señala que la extracción forzada de órganos viola el
principio de autonomía y supone tratar a los individuos como meros instrumentos; véase “Algunas
consideraciones éticas sobre el trasplante de órganos”, Isonomía, número 1, octubre 1994, pp. 151-189,
pp. 169-170.
17
Véase Ronald Dworkin, “Comment on Narverson: In Defense of Equality”, en Social Philosophy &
Policy, vol. 1, Issue 1, autumn, 1983, pp. 24-44, p. 39.
18
Véase Fabre, 2006, pp. 2-3, 11.
7
confiscación de órganos19. Sólo los “intereses póstumos” del difunto. Pero, ¿puede ser
el peso de éstos tan elevado como para desplazar a las muchas potenciales vidas
salvadas? Más allá de que la idea de “interés póstumo” tenga o no sentido (para Fabre
no lo tiene porque sólo quienes pueden verse afectados por algo pueden tener intereses,
y a los muertos ya nada afecta20), lo cierto es que no respetamos todos los deseos o
intereses póstumos relativos a nuestro futuro como cadáveres como antes he indicado:
la inmensa mayoría de los Estados disponen de normas relativas a la obligación de
cremar o incinerar el cuerpo, o de practicar la autopsia, frente a las que no cabe oponer
lo que en vida hayamos querido que se haga con nosotros una vez muertos21. Las
razones religiosas, por ejemplo, no contarían con el peso suficiente como para evitar las
obligaciones impuestas por tales normas de “orden público”. Creencias inefables e
irracionales, por muy arraigadas que estén, tampoco deberían evitar que el Estado
pudiera hacerse con los órganos de los cadáveres para salvar vidas. Como ha señalado
Fabre, una objeción de conciencia frente a esta obligación sólo puede ser atendible si es
capaz de resistir las concepciones críticas de otros, y de ser en principio inteligible tanto
a quienes no obtendrán su órgano, como a aquellos que si estarán bajo la obligación de
darlo22.
Hay un último argumento que se suele aducir para oponerse a la confiscación de
los órganos de cadáver y que nos permite enlazar con una ulterior posibilidad
confiscatoria que Fabre plantea y que hace de su propuesta algo mucho más provocador.
El argumento es un típico caso de argumento de pendiente resbaladiza: empezamos
extrayendo órganos de cadáver por encima de la voluntad del fallecido, y acabamos
extrayendo su sangre a los individuos aún vivos, o su médula ósea, o incluso un riñón o
un lóbulo del hígado, pese a su oposición. La conjetura que sustenta este tipo de
argumentos suele no ser más que eso, una conjetura, pero es que, además, en este caso
Fabre responde señalando que el destino al que la pendiente resbaladiza nos lleva no es
19
En la misma línea Rakowski, 1991, p. 170.
Ibid., pp. 22-23. De esta manera, no respetar los intereses póstumos no equivaldría a una acción dañosa
o un mal. Esta es una tesis muy controvertida, pues implica que cosas tales como las traiciones no
descubiertas o la propia muerte, no pueden constituir un “mal”, lo cual resulta contraintuitivo. En la
defensa de la idea de intereses póstumos que ha hecho Eduardo Rivera, el respeto a los deseos postmortem es una forma de evitar el daño que a los vivos produciría saber y comprobar que en general los
anhelos póstumos no se respetan. Se trata, como el mismo Rivera asume, de una defensa “indirecta” del
concepto de interés póstumo, y remite, en último término, y como señala Fabre, a la afectación de quienes
se pueden ver afectados (los todavía vivos). Sólo el “último hombre” sobre el planeta podría dejar de
respetar los deseos post-mortem; véase Rivera, 2001, p. 69.
21
Fabre, 2006, p. 86.
22
Ibid., pp. 89-96.
20
8
indeseable, sino más bien un compromiso coherente – de nuevo- con la concepción
liberal-igualitarista de la justicia23.
¿Qué cabe oponer frente a esta tesis? De nuevo, la propiedad absoluta sobre
nuestros tejidos u órganos que informaría nuestro derecho fundamental a la integridad
física. En la línea de lo manifestado por el ministro Soria, se suele apuntar a que pasar
por encima de la negativa de alguien a que se le extraiga sangre o médula, o un riñón,
etc., equivaldría, en definitiva, a no respetar la identidad individual, a usarle como un
mero recurso o suministro. Pero, ¿es que acaso nuestra identidad personal es reducible a
nuestros tejidos u órganos? ¿Es que acaso cambia tal identidad cuando donamos
voluntariamente sangre, u óvulos, o un riñón, o nos cortamos el pelo o las uñas24?
¿Puede ser absoluta nuestra propiedad sobre nuestro cuerpo? Vamos a imaginar,
siguiendo un ejemplo debido a Jeff McMahan, que alguien es negligentemente
responsable de causar a otro un accidente de resultas del cual necesita un órgano para
seguir vivo, y sucede que el culpable es histocompatible con él. “Si aceptamos – señala
McMahan- que es justo forzar a quienes han cometido un daño a compensar a sus
víctimas mediante pagos en metálico, ¿por qué debemos dar un paso atrás cuando el
único modo de compensar es un órgano vital?”25. Se podría decir que la vida del
negligente está en juego, y que, en esa medida, es excesivo el pago con su órgano pues
esto sería tanto como condenarle a muerte mediante la aplicación – nunca mejor dichodel ojo por ojo… Pero es que la compensación tampoco sería posible si es sólo la
integridad física del agresor negligente lo que cabe afectar y no así su vida. Si,
pongamos, la lesión que ha producido en su víctima le ha ocasionado la pérdida de la
función renal, no se le podrá forzar a la extracción de uno de sus riñones sanos a pesar
de que podrá seguir viviendo muy bien (tal vez incluso mejor que su víctima). Y
tampoco podrá extraérsele sangre para una transfusión, o médula ósea, procedimientos
ambos menos cruentos aún.
Bajo estas consideraciones discurre la propuesta de Fabre que tiene el
antecedente más inmediato de Eric Rakowski26. Las razones para confiscar los órganos
de vivo se sustentan, como se ha dicho anteriormente, sobre una determinada
concepción de la justicia distributiva: aquella que deja resumirse en la idea de que todos
los individuos tienen derecho a vivir una vida con un mínimo de dignidad, para lo cual
23
Id., pp. 99-100.
Id., pp. 100-102. En la misma línea Garzón Valdés, 1994, p. 158.
25
2007, p. 112.
26
1991, pp. 167-195.
24
9
el poder público ha de atemperar los efectos de la mala fortuna natural mediante la
transferencia de recursos. Veamos algunas objeciones que cabe esgrimir frente a su
planteamiento.
3.1. ¿Riñones de pobres para insuficientes renales ricos? Si, de acuerdo con
el razonamiento de Fabre, los recursos que el Estado debe redistribuir para intervenir en
la lotería natural incluyen los tejidos u órganos, nos podríamos encontrar con el
sorprendente escenario de ver a un “pobre” sano teniendo la obligación de transferir uno
de sus riñones a un “rico” que padece de una insuficiencia renal aguda. Así y todo, la
situación, nos dice Fabre, no sería injusta siempre que estemos considerando que aquel
al que denominamos “pobre” es un individuo que lleva una vida digna y que la va a
seguir llevando después de la extracción de su riñón. Pensemos, apunta Fabre, en que un
nadador “pobre” puede, fácilmente, socorrer a un ricacho que se ha caído de su yate y
no sabe nadar. ¿Cabría excusar al nadador su omisión de ayuda por el hecho de la
diferencia relativa de recursos entre ambos? No parece. De la misma forma, el ricacho
enfermo renal, no por ese infortunio, puede evadir sus obligaciones tributarias27.
3.2. ¿Dónde queda la autonomía personal?
Sabernos obligados, en algún momento de nuestras vidas, a ceder tejidos u
órganos a quienes los necesitan supone que nuestros planes de vida – y por tanto el
valor de la autonomía individual sobre el que Fabre también quiere apuntalar su
propuesta- se ven rigurosamente afectados. Decisiones de muy variado orden – tener
hijos, buscar trabajo, planificar viajes o estudios- habrían de ser adoptadas siempre
condicionalmente a nuestra llamada al quirófano. Por cierto, también la propia decisión
de qué hacer con nuestro cuerpo, pues en aras al socorro de quienes están enfermos se
supone que no podremos nosotros mismos poner en riesgo nuestra preciada condición
física.
Todo ello constituye, para algunos, una grave vulneración del imperativo
categórico kantiano, como ya he señalado: nuestro cuerpo y nuestros deseos son durante
un tiempo un instrumento en beneficio de otros. Y puestos a satisfacer necesidades
ajenas, ¿es que acaso la sexual no es una también imprescindible para vivir una vida
digna? ¿No tendría el Estado igualmente que imponer a algunos – los sexualmente
capaces- el cumplimiento de un servicio de satisfacción sexual en beneficio de otros –
los que por razones variadas no logran el consentimiento de nadie para tener relaciones
27
Fabre, 2006, pp. 107-108.
10
sexuales? ¿Y qué decir de la reproducción? ¿Debería el Estado obligar a las mujeres con
capacidad reproductiva a la gestación de embriones ajenos, a confiscar óvulos y
esperma de los fértiles para uso de los infértiles?
En cuanto a esta segunda batería de objeciones, Fabre señala, con razón, que la
diferencia entre los órganos y tejidos y la relación sexual, es que esta última adquiere
valor - es parte de una vida digna-, sólo cuando es, precisamente, consentida. Así, si los
servicios sexuales se proporcionaran como la satisfacción de un derecho, el acto de
transferencia cambiaría la naturaleza del sexo, y el privado sexualmente, en realidad, no
obtendría lo que quiere y la satisfacción de su necesidad seguiría sin darse28. En relación
con los deseos procreativos, la tesis de Fabre es que nuestras obligaciones solidarias
tienen como límite el que otros puedan vivir dignamente, no que alcancen a satisfacer
cualesquiera concepciones de la vida buena que alberguen. En ese sentido, reproducirse
es una más de tales concepciones, y no en cambio la condición de posibilidad de vivir
una vida mínimamente floreciente como sí es la de disponer de función renal, hepática,
la de tener, al fin y al cabo, un estado de salud decente.
En todo caso, en el planteamiento de Fabre no cabe extender el alcance de las
obligaciones de ayuda hasta el punto de tener que renunciar a las que también son
concepciones sobre la vida buena que nos identifican como individuos – por ejemplo, la
de no querer ser padres o madres genéticos- o bien de tener que soportar intromisiones
emocionales o físicas excesivas que conllevan elevados riesgos de quebrantar nuestra
salud – como es el caso de la gestación y parto del embrión ajeno29.
En definitiva – y con esto se contestaría a la objeción genérica de ser la
propuesta de Fabre una flagrante vulneración del imperativo categórico kantiano- si la
obligación de transferir a los enfermos parte de nuestra sangre, o médula ósea, o un
riñón o un lóbulo de hígado para que así puedan llevar una vida suficientemente digna30
tiene como condición: (1) que quienes son objeto de extracción van a seguir viviendo
dignamente; (2) que se interfiere mínimamente en nuestros planes de vida; (3) que se
organiza el cumplimiento de las obligaciones de forma tal que haya un aviso con
antelación suficiente – piénsese en la obligación de formar parte de los jurados
populares que se da en muchos países, incluido España, o un momento fijo del año –
28
Ibid., p. 119.
Ibid., pp. 122-123.
30
Con este requisito, se excluyen obligaciones de transferencia para mejorar a los que físicamente ya
gozan de una salud suficiente, y quieren, por ejemplo triunfar deportivamente. Piénsese en un individuo,
señala Fabre, que sólo cuenta con un riñón y necesita otro para mejorar su rendimiento atlético; véase
2006, p. 103.
29
11
como es típicamente el caso de la declaración de impuestos- , y (4) que no se nos
impone la obligación de cuidar de nuestra salud en aras a los demás – de la misma
forma que el rico no tiene el deber de seguir siéndolo para así seguir contribuyendo- no
parece que estemos ante un supuesto de quiebra del imperativo kantiano por haber sido
tratados meramente como un medio31.
Así y todo, a la hora de calibrar hasta qué punto se cumplen las anteriores
condiciones, que, prima facie, parecen razonables para forzar las “confiscaciones” de
órganos y tejidos de personas vivas, resulta crucial saber de qué estamos hablando
cuando aludimos a sacar sangre, o médula ósea, o extraer riñones o segmento hepático.
Parece que, si de sangre se trata resulta difícil sostener que hay una “grave invasión”
sobre la integridad física. En cuanto a la médula ósea, una caracterización suficiente del
procedimiento para su obtención es la descripción que se hace en el documento de
consentimiento informado que pone a disposición la Registro Español de Donantes de
Médula Ósea, la agencia encargada de centralizar estas extracciones y canalizar los
transplantes en España. En ese documento se puede leer que la médula: “… se obtiene
en un quirófano, en condiciones estériles, bajo anestesia general o epidural, mediante
punciones repetidas de las crestas ilíacas posteriores (prominencias óseas de la parte
posterior y superior de la cadera)”. Ambos tipos de anestesia comportan riesgos que van
desde la pérdida de la vida por complicaciones alérgicas – con una incidencia inferior a
1/50.000 anestesias- hasta molestias como nauseas, ronquera, inestabilidad… Los
riesgos de la anestesia epidural son los de su generalización, lo cual obliga a realizar una
anestesia general, y el dolor de cabeza o de espalda es tratable con analgésicos suaves.
La extracción en sí también supone el riesgo excepcional de dolor en la zona (que cede
con analgésicos suaves), sensación de mareo y muy raramente infección. Cuando la
anestesia practicada es general, el paciente ha de permanecer 24 horas ingresado. A eso
ha de añadírsele que, en todo caso, previa a la extracción de la médula se deberá
proceder a una revisión médica completa, análisis de sangre, radiografías, un
electrocardiograma y una o dos extracciones de sangre que serán autotransfundidas en el
momento de la donación. Confiscar sangre y médula ósea, por tanto, no parece un
atentado intolerable hacia la autonomía individual.
“¿Es que acaso la obligación universal de ayudar a ponerse de pie a quien se ha resbalado por la calle
debido al hielo – se pregunta Fabre muy gráficamente-, supone tratarnos como un mero medio porque se
controlan durante esos 10 segundos de ayuda, los movimientos de nuestro cuerpo y nuestros deseos?”;
ibid., pp. 113, 115.
31
12
A mi juicio no resulta posible decir lo mismo de la extracción renal o de
segmento hepático32. En ambos casos el riesgo de mortalidad es bajísimo, pero las
complicaciones y el postoperatorio inciden de manera grave sobre nuestros planes de
vida. De acuerdo con el documento de consentimiento informado que debe firmar un
paciente que se someta a la donación de segmento hepático en el Servicio de Cirugía
General, Aparato Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales del Hospital Doce de
Octubre de Madrid, éste afronta los riesgos específicos de la resección hepática tales
como la hemorragia, la fístula biliar, insuficiencia hepática, riesgos “posibles aunque
poco frecuentes”, así como los de la administración de anestesia general y los generales
de toda intervención quirúrgica, a saber: infección, accidentes vasculares, renales y
cardiorespoiratorios. “Asimismo – concluye el documento- la posibilidad de que de
forma excepcional cualquier complicación no controlada pueda inducir a la muerte”. La
operación supone: “La apertura de la cavidad abdominal y la extirpación de la parte del
hígado seleccionado, para lo cual es necesario el aislamiento de las arterias, venas y
conductos biliares, maniobras que requieren transfusión de sangre y derivados”.
Algo semejante ocurre si de extracción renal – nefrectomía- hablamos. Aunque
la mortalidad es muy baja – el 0’03%- la morbilidad postoperatoria no es despreciable
(reintervenciones, sangrados, infecciones y una estancia hospitalaria promedio de cuatro
a cinco días, y una reincorporación laboral a los 52 días de promedio33).
En todo caso, estas son objeciones de naturaleza técnica o instrumental, no
objeciones de principio: en la medida en que se aminoren los riesgos, y las molestias
causadas – cosa que en el supuesto de la nefrectomía ocurre cuando se practica
mediante laparoscopia- será mayor la razón para imponer la obligación de poner los
órganos a disposición del sistema sanitario. Es más, algunos estudios demuestran una
mayor longevidad y calidad de vida en aquellos que se sometieron a una nefrectomía.
La razón es que están más controlados, así que, a fin de cuentas, la extracción renal,
lejos de ser una invasión, puede rendir buenos réditos para quien se somete a ella34. Lo
Si, como parece sugerir Fabre, tales intervenciones corporales “no son para tanto”, no se entendería
muy bien nuestra repugnancia moral frente a los castigos físicos a los culpables, incluso leves, o el que no
transijamos una conmutación de años de cárcel de un convicto por una extracción renal, por ejemplo. El
argumento es de Dworkin (1983, p. 39).
33
Todos estos datos proceden del estudio de John L. Flowers et. Al., “Comparison of Open and
Laparoscopic Live Donor Nephrectomy”, Annals of Surgery, Vol. 226, nº4, 1997, pp. 483-490, cuya
referencia me fue amablemente proporcionada por el Dr. Amado de Andrés, coordinador de trasplantes
del Hospital Doce de Octubre de Madrid.
34
“Kidney Donors Live Longer”, I. Fehrman-Ekhlom et. al., Transplantation, Vol. 15, nº7, octubre 1997,
pp. 976-978. Nuevamente he de agradecer al Dr. De Andrés el haberme puesto sobre la pista de este
artículo.
32
13
que quiero en definitiva señalar, es que la razón de peso para la oposición a la propuesta
de Fabre tiene más que ver con los daños físicos y psicológicos producidos al sujeto,
con la relativa interrupción que en sus quehaceres y en su vida supondrían las
extracciones, que con la cuestión de la propiedad de sus órganos. Para el caso de la
sangre y la médula ósea, y también como veremos de los progenitores hematopoyéticos
del cordón umbilical, un supuesto derecho de propiedad sobre esos tejidos debe ceder
frente a los superiores derechos a mantener una vida digna del resto de los individuos.
4. El modelo del mercado:
A la tan cacareada “absolutidad” de la propiedad de nuestros órganos que se
esgrime frente a la confiscación, no acompaña, sin embargo, la alienabilidad de los
mismos, es decir, la posibilidad de su venta. De nuevo, el mercado de órganos es visto
como un atentado ético de magnitud semejante a la de la confiscación de los órganos
por parte del poder público. En el documento publicado por la ONT “Meeting the organ
shortage. Situación actual y estrategias para mejorar la donación de órganos” se insiste –
frente a los cantos de sirenas de permitir la compraventa de órganos a la vista de que la
oferta de donación no cubre la demanda de órganos- en el “… innegable problema ético
que plantea la venta de órganos y tejidos…” y en que “La promoción de la donación
altruista de órganos de cadáver es, por lo tanto, la única solución razonable y realista, al
menos hasta que los xenotransplantes sean una realidad”. En el mismo sentido se
pronunció la 57 Asamblea de la OMS en cuya Resolución WHA57.18 de 22 de mayo de
2004 urgía a los Estados miembros a tomar medidas contra el “turismo de trasplante de
órganos” y el “tráfico internacional de órganos”. Más recientemente, The
Transplantation Society and International Society of Nephrology emitió la conocida
como Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el Turismo de transplante
con motivo de la Cumbre Internacional sobre Turismo de Transplantes y Tráfico de
Órganos celebrada entre los días 30 de abril y 2 de mayo de 2008. En ella se declara que
la comercialización de órganos conduce inexorablemente a la falta de equidad y a la
injusticia y debe ser prohibida.
Mi impresión es que el supuesto problema ético del mercado de órganos no es
tal si se establecen ciertas reglas e intervenciones del poder público, y que, en todo caso,
tales reparos palidecen ante las cifras de personas que siguen muriendo en lista de
espera cuando hay órganos disponibles para prolongar su vida con calidad.
14
Para Fabre, impedir impedir la compraventa de órganos no es algo muy distinto
a prohibir a quien, por sus circunstancias, no puede acceder a una vivienda de
protección oficial, que se compre o alquile una de precio libre35. En sus propias
palabras: “Al proscribir la venta de órganos estamos aceptando un estado de cosas en el
que, en operaciones de transplante, el único individuo a quien no se paga por su
contribución a la mejora de la salud del paciente es al proveedor del órgano necesitado.
En términos de justicia, eso, realmente, es completamente arbitrario”36.
Fabre entiende que sólo se podría considerar la nulidad de la compraventa
cuando el vendedor se propone vender una parte de su cuerpo cuya pérdida sería tan
catastrófica que su decisión de vender equivaldría a consentir en ser tratado puramente
como un instrumento por parte del comprador, y, así, como menos que una persona37.
De esa manera se impedirá vender todo aquello – corazón, pulmones, todo el hígadocuya extracción es incompatible con seguir viviendo. En esos supuestos alguien, nos
dice Fabre, se está beneficiando de la carencia de autorrespeto del individuo por sí
mismo, lo cual no puede ser sancionado por el Estado38.
La mayoría de los detractores del mercado de órganos apuntan en esta misma
dirección, aunque, a diferencia de Fabre, consideran que siempre se da esa suerte de
“falta de autorrespeto” por parte del que quiere vender, y no sólo cuando con la puesta a
disposición del órgano en vivo, producirá con ello su propia muerte.
El argumento en contra de los mercados de órganos puede presentarse en forma
categórica o condicional: la compraventa de órganos sería admisible bajo condiciones
de igualdad, de “no explotación” por parte de algunos frente a otros, es decir, en una
sociedad ideal en la que se dan auténticamente las condiciones de la genuina
contratación entre personas libres e iguales. Las sociedades reales en el mundo real no
son ni sucedáneos de tal escenario.
35
Id., pp. 128-129.
Id., p. 129. Fabre entiende que, también cuando la extracción se realiza en el cumplimiento de la
obligación de ayuda a quien lo necesita, el individuo de quien procede el órgano tiene derecho a una
compensación, aunque sólo sea porque a partir de ese momento incurrirá en pólizas de seguro de vida
más costosas; id., p. 107 (en un sentido muy similar se ha pronunciado Manuel Atienza, “Juridificar la
bioética. Bioética, derecho y razón práctica”, Claves de razón práctica, nº61, abril 1996, pp. 2-15, pp. 1415). Eso mismo es lo que cabría entender que ocurre con el cirujano que realiza el transplante: que sus
honorarios son una compensación. De otro modo, la pregunta sería porque es de justicia que donemos
nuestros órganos a quienes lo necesiten (pudiendo venderlos sólo residualmente), y, en cambio, el médico
que realiza la operación no despliega un comportamiento debido por solidaridad sino una acción por la
que puede pedir un emolumento.
37
Id., pp. 126-127.
38
Así y todo, Fabre contempla dos excepciones a esta regla: cuando el vendedor morirá pronto de una
enfermedad terminal o cuando el individuo no ve ningún porvenir a su vida y pretende suicidarse, si bien
quiere, sin embargo, asegurar el futuro financiero de sus hijos; id., p. 134.
36
15
Pero el argumento también puede ser puesto sobre el tapete en forma categórica:
incluso en tales sociedades ideales la compraventa habría de estar prohibida. Las
razones que se apuntan entonces tienen que ver con el carácter inalienable de nuestros
órganos, razones que, como ya he argüido, no se me alcanzan como definitivas.
¿Qué hemos de decir, en cambio, de la razón de la “explotación” para oponerse
al mercado de órganos? En primer lugar, que estamos ante un argumento que no es
exclusivo del mercado de órganos, sino, en general, de casi cualquier actividad en la que
alguien se aviene a prestar sus servicios o a dar sus bienes a otro a cambio de un precio.
De acuerdo con el análisis de Fabre, una transacción supone una explotación de A a B
si: (1) A obtiene un beneficio; (2) la transacción supone un daño a B o es injusta para B,
y, (3) si A logra que B acceda al pacto aprovechándose de algunos rasgos de B, o de su
situación, tales que, de no darse, B no aceptaría.
Para empezar, en el caso de los órganos, A sólo se beneficia si el transplante es
un éxito, con lo que, en otro caso, no habrá explotado a nadie. Es más, pudiera ocurrir
que de la transacción sólo se ha beneficiado B que ha vendido su órgano, y obtenido el
precio, aunque el transplante haya fracasado. En cuanto al daño, ciertamente éste se
produce cuando la venta es de vivo (y por esa razón, salvo excepciones, Fabre, como
vimos antes, condenaría ese mercado y nosotros también); pero no así, obviamente,
cuando la disposición del órgano vendido ha de esperar al fallecimiento del vendedor.
¿Cuándo podríamos decir que la transacción es en todo caso injusta, incluso si todos se
han beneficiado? Fabre entiende que cuando el precio obtenido es más bajo que el
precio que el comprador habría logrado en un mercado hipotético en el que no haya
habido presión para la transacción. Pero tal comparación no cabe hacerse en el caso del
mercado de órganos, pues es este un mercado caracterizado precisamente por la venta
bajo presión para ambas partes.
En definitiva, la explotación, si se da, puede darse en ambas direcciones, no,
como suele presuponerse, en perjuicio del vendedor. Y es que el argumento de que el
Estado debe impedir vender los órganos por la situación de pobreza, implica que
también debe prohibir a los pobres ser contratados en los empleos penosos. Es más,
resultaría, de acuerdo con el argumento de la pobreza, que aquellos que no son pobres sí
estarían autorizados a obtener más recursos mediante la venta de sus órganos 39. La
objeción de la explotación, por tanto, “… permite, de un modo bastante extraño, un
39
Fabre, 2006, pp. 142-146.
16
mundo en el que el interés de los que están peor por conseguir ayudas para mejorar su
situación, no es lo suficientemente importante como para fundamentar el deber del
Estado de permitirles vender sus órganos y hacer válidas tales transacciones, mientras
que el interés de los que están mejor en obtener recursos materiales extra, aunque
mucho menos acusado que el similar interés de los que están peor, puede ser lo
suficientemente poderoso como para imponer al Estado un deber similar. En resumen,
bajo tal concepción, los que están peor carecen, por ello, de los derechos de los que
disfrutan los que están mejor, sólo por ello”40.
Otros argumentos de menor mordiente, a nuestro juicio, para oponerse a la
compraventa de órganos son de carácter consecuencialista. Así, se destaca en primer
lugar que la existencia de un mercado de órganos contribuye a minar el ya muy escaso
ethos altruista de las sociedades occidentales avanzadas, donde la mercantilización
parece haberlo inundado todo. No deja de resultar paradójico que se maneje una razón
semejante cuando la introducción de un mercado de órganos responde precisamente a
un hecho incontrovertible: todos los años mueren miles de pacientes en esas mismas
sociedades occidentales justamente porque el altruismo resulta insuficiente. ¿A qué
ethos en peligro de extinción se está entonces aludiendo? Para, por lo que parece, no
minarlo todavía más, ¿estamos dispuestos a seguir tolerando la pérdida de vidas que
podrían ser salvadas si, por precio, alguien estaría dispuesto a ceder sus órganos?
Es conocida la tesis – propagada a partir de la obra de Richard Titmuss (The Gift
Relationship)- de que abrir la posibilidad de vender aquello que antes sólo se podía
donar, tiene el efecto psicológico en los donantes de hacerles batirse en retirada. Así
habría ocurrido en Inglaterra, de acuerdo con el análisis de Titmuss, cuando se permitió
vender sangre. La tesis de este autor es que hay ciertos bienes – como los órganos o la
sangre- que no pueden recibir a la vez la consideración social de ser vendibles o
donables. Independientemente de que el análisis de Titmuss sea, en términos
económicos, plausible – sobre lo cual hay muchas dudas41- el hecho es que en nuestras
sociedades esos duales significados sociales de muchos bienes y servicios coexisten sin
problema alguno. La comida, que sin duda supone una necesidad básica, se ofrece
gratuitamente en comedores de la beneficencia y se sirve en restaurantes de altísimo
40
Ibid., p. 146.
Fabre, por ejemplo, apunta a que los datos comparativos de donación de sangre en Estados Unidos y
Gran Bretaña son muy semejantes, cuando resulta que en el primero de los países la venta está permitida;
véase 2006, p. 137. Otro economista ilustre que se destacó en las críticas de Titmuss fue el premio Nobel
de economía Kenneth Arrow.
41
17
copete. Y ¿cómo es que permitimos tal cosa?, es decir, ¿qué razón habría para que se
apueste porque no se pierda el presunto sentimiento de solidaridad que abrazamos
cuando nos referimos a la donación de tejidos u órganos, pero no así a la donación de
bienes como la comida42? A no ser, claro, que la objeción esté apostando, en realidad,
por acabar con todo mercado, es decir, por eliminar la propiedad privada y con ello la
autonomía personal. Pero ese es, claro, otro cantar…
La existencia de un mercado de órganos, se señala en segundo término,
introduce perversos incentivos para que se oculten los “déficit” del producto, y, con
ello, se eleven intolerablemente los riesgos en la salud de los pacientes a quienes se
vayan a trasplantar. Este peligro, sin duda cierto, no es intrínseco a la permisión de
comprar y vender órganos, sino más bien al tipo de mercado que se termine por
implantar. Es decir, atribuir a los órganos y tejidos de los individuos carácter alineable
no conlleva que los poderes públicos se desentiendan de esas transacciones. Si lo
hicieran, y, por ejemplo, se permitiera la intermediación o los bancos privados con
ánimo de lucro, entonces, sin duda, estarían muy presentes los incentivos para el fraude,
el ocultamiento, el menor celo en cuanto a la exploración de la idoneidad de los órganos
que se acaban finalmente extrayendo y trasplantando. Todos esos riesgos se conjuran,
por tanto, haciendo que el Estado intervenga sobre el mercado de órganos43.
También, por cierto, se elimina la otra consecuencia que (equivocadamente) se
consigna como un grave inconveniente de la compraventa de órganos: que opera en
beneficio de los ricos pues sólo ellos podrán acceder a tales compras. De nuevo, esto no
es inherente a la libertad de comprar y vender órganos, sino consecuencia de la
existencia o inexistencia de un sistema sanitario público que preste o no un determinado
servicio. De la misma manera que, allí donde existe, el sistema públicamente financiado
de protección de la salud de los ciudadanos compra y vende medicamentos,
equipamiento, etc. para asistir sanitariamente a quien lo necesite - independientemente
de su capacidad económica- el sistema sanitario podría igualmente comprar órganos
Véase Keith N. Hylton, “The law and economics of organ procurement”, Law and Policy, Vol. 12, n°3,
july, pp. 197-224, p. 212 y Gerald Dworkin, “Markets and Morals: The Case for Organ Sales”, The Mount
Sinai Journal of Medicine, Vol. 60, n°1, January 1993, pp. 66-69
43
En esa línea, Fabre se muestra partidaria de un mercado fuertemente regulado por el Estado que
llegaría, incluso, a imponer precios públicos sobre los órganos. Sin embargo, la distribución habría de
recaer en manos privadas, concretamente en agencias privadas sin ánimo de lucro, para así evitar, por un
lado, el ocultamiento de riesgos y falta de idoneidad de los órganos a los que nos hemos referido antes si
es que la intermediación pudiera realizarse por bancos privados con ánimo de lucro, y, de otra parte, el
conflicto de intereses que viviría el poder público al ser él mismo quien fijara los precios de los órganos y
los distribuyera (Fabre, 2006, pp. 149-151).
42
18
para trasplantarlos a quienes los necesiten, independientemente de que fuera del sistema
no serían económicamente capaces de adquirirlos44.
5. A modo de conclusión: el caso de las células madre del cordón umbilical:
Una propuesta como la de Fabre se bandea entre los polos de la solidaridad y la
libertad, un terreno sin duda resbaladizo en el que no resulta fácil conciliar todos los
valores y presupuestos éticos a los que, por otro lado, no estamos dispuestos a
renunciar. Como forma de evidenciarlo, y así concluir este trabajo puede resultar
ilustrativo referirse a la reciente regulación que se ha llevado a cabo en España sobre los
bancos de sangre de cordón umbilical, una normativa que enfrenta dos visiones
contrapuestas sobre la propiedad de nuestros tejidos y órganos, y sobre los límites del
poder del Estado. Ello explica la notable controversia que ha generado.
Hace aproximadamente 50 años empezaron a realizarse transplantes de
progenitores hematopoyéticos (células precursoras de la sangre humana) provenientes
de la sangre del cordón umbilical, una magnífica fuente de tales células madre para el
tratamiento de enfermedades hematológicas, neoplásicas (cánceres de la sangre como
los linfomas y leucemias) y otras. Las ventajas de este trasplante frente al tradicional
trasplante de progenitores provenientes de la médula ósea parecen ciertas: la mayor
rapidez en la búsqueda de donante y, sobre todo, el hecho de que no requieren tanta
compatibilidad HLA entre donante y receptor. Y es que sólo en el 30% de los casos se
encuentra un donante compatible para trasplante de médula entre los familiares más
directos45.
Pues bien, a la vista de estos datos, desde hace algunos años un número creciente
de madres o parejas españolas almacenan la sangre del cordón umbilical con vistas a su
eventual trasplante para sí mismo del nacido. Es lo que se denomina “uso autólogo”.
Como es bien sabido, los mismísimos príncipes de Asturias enviaron la sangre del
cordón umbilical de su primera hija nacida en octubre de 2005, la infanta Leonor, a un
banco ubicado en los Estados Unidos, lo cual provocó una discreta polémica.
Mientras tanto, las donaciones de la sangre de esos cordones a los centros
hospitalarios del sistema nacional sanitario han seguido siendo escasas, entre otras
44
Fabre, 2006, p. 139 y Rivera, 2001, pp. 77-78.
Los datos proceden del Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical de la Organización Nacional de
Trasplantes (marzo de 2008). El documento es accesible en la web de la ONT: http://www.ont.es
45
19
razones por la falta de información y/o medios públicos para el almacenaje y
conservación46.
En paralelo, y en ausencia de una regulación legal clara, han proliferado los
bancos privados, y, en la estela de los príncipes, las “exportaciones” de sangre de
cordón umbilical a bancos radicados en el extranjero. Ante este panorama, el gobierno
decidió a finales de 2006 regular la donación, obtención, evaluación, procesamiento,
preservación, almacenamiento y distribución de la sangre del cordón umbilical,
mediante el Real Decreto 1301/2006 de 10 de noviembre. En lo que a mí más me
interesa, en esta normativa se establece la posibilidad de que los individuos almacenen
dicha sangre en bancos privados (artículo 15.2.), si bien sobre los tejidos y células
conservados será de aplicación el principio de “distribución equitativa”, es decir, queda
garantizado el acceso a aquellos que necesiten las células, coincidan o no con el
individuo para quien se pensó originalmente guardarlas, esto es, la sangre proveniente
del cordón umbilical tiene carácter de bien público (artículo 27). La denominada
aplicación autóloga “quedará encuadrada en el caso de procedimientos terapéuticos de
eficacia demostrada en indicaciones médicas establecidas” (artículo 27.2.). Por si
hubiera alguna duda, se exige a las instituciones privadas que almacenen sangre del
cordón umbilical para uso autólogo, que suscriban un seguro que cubra los costes en los
que se ha incurrido por el procesamiento, preservación y almacenamiento ante la
eventualidad de que se produzca la cesión de las células a otro centro sanitario para que
sean empleadas alogénicamente “… en procedimientos terapéuticos con indicaciones
médicas establecidas en receptores adecuados” (artículo 15.4.).
Esta suerte de “confiscación” de la sangre de cordón umbilical que sanciona el
RD 1301/2006 ha levantado ampollas en distintos sectores. De hecho, la Comunidad
Autónoma de Madrid, que se había adelantado al gobierno estatal en la regulación de
los bancos privados en el ámbito de su competencia territorial47, interpuso en 2006 un
conflicto de competencias ante el Tribunal Constitucional. Entre los motivos de dicho
recurso está el de que los padres no puedan reservar para uso autólogo la sangre del
cordón umbilical de sus descendientes, impidiendo, además, la “libertad de empresa”
46
Actualmente se estiman en 30.000 las unidades almacenadas en España, y en 300.000 las existentes en
todo el mundo. Así, en términos absolutos, España ocupa el segundo lugar en número de unidades
almacenadas, y el tercero en términos relativos. Los datos proceden, nuevamente, del Plan Nacional de
Sangre de Cordón Umbilical de la ONT.
47
Decreto 28/2006 de 23 de marzo (Boletín de la Comunidad de Madrid de 28 de marzo de 2006, nº74, p.
4 y ss).
20
constitucionalmente protegida en el artículo 38 toda vez que dichos bancos privados no
podrán tener “carácter lucrativo” (artículo 3.5.).
Las razones que anidan detrás de la obligación de que los bancos privados
pongan todas las muestras que almacenan a disposición de un pool colectivo de
recursos48, no responden sólo a una suerte de “imposición del altruismo” por parte del
poder público estatal, sino a que los usos autólogos son de remotísima utilidad desde el
punto de vista terapéutico. Las razones parecen diáfanas. Al decir del propio Plan
Nacional: “… la práctica totalidad de las indicaciones de trasplante en la infancia se
deben a enfermedades que tienen una base genética o congénita y, por lo tanto, pueden
estar presentes en las células del cordón y que, una vez hecho el diagnóstico, lo hacen
inútil para el eventual trasplante del niño o de cualquier otro paciente”. Según los datos
del Plan, de los 6.000 trasplantes de progenitores hematopoyéticos procedentes de
sangre del cordón umbilical hechos hasta el momento en todo el mundo, sólo se han
registrado 3 de uso autólogo.
En cuanto al trasplante a otros familiares de primer grado - la denominada
“donación dirigida”- en el Plan se insiste en que, habiendo una indicación médica de
guardar el cordón umbilical para el padre, madre hijo o hermano “ésta se podrá hacer en
un banco público con las mismas garantías que cuando la donación se hace para terceras
persona”. Esa suerte de “reserva” no queda sin embargo clara tras la lectura del RD
1301/2006.
Así y todo, persiste un elemento discordante en este esquema de justicia
distributiva que ha pergeñado el sistema sanitario público en España en relación con los
cordones umbilicales. Hay tres preguntas, al menos, que nos asaltan. En primer lugar,
porqué esta fuerte intervención pseudoconfiscatoria no se produce en relación con otros
tejidos u órganos, pues, como hemos visto anteriormente al analizar la tesis de Fabre,
hay razones de justicia para ello, y, además, la eficacia terapéutica de esos trasplantes
está más que probada. En segundo lugar, si nos fijamos bien, no hay confiscación
alguna, es decir, la puesta a disposición del sistema público de bancos de la sangre del
cordón umbilical no deja de ser voluntaria: las madres o parejas pueden seguir
destinando el cordón umbilical al depósito de residuos como se ha venido haciendo
desde tiempos remotos. Y, sin embargo, no pueden mantenerlo guardado para su
descendencia a pesar de que hoy (pero, ¿quién sabe mañana?) el uso autólogo no esté
48
El aludido REDMO.
21
indicado en casi ningún supuesto; o para destinarlo a aquellos que ellos decidan, y,
mucho menos, por supuesto, vender la sangre al mejor postor. ¿No hay en esto algo
contradictorio, una incoherencia con el mismo aire de familia de aquella en la que se
incurre cuando se proclama a los cuatro vientos que el cuerpo es nuestro, pero en
cambio se imponen fortísimas restricciones en cuanto a la alienabilidad de los órganos,
cuando no directamente su inalienabilidad?
Por lo que parece, hay una razón de orden “técnico” para no obligar a todas las
madres que darán a luz a poner sus cordones umbilicales al servicio del sistema público
para su distribución universal en función de la necesidad: no hacen falta tantos, sino que
basta con un número estadísticamente calculable. Esa estimación, según el Plan, se cifra
en 60.000 unidades - el doble de los actuales depósitos en España- y se basa en
consideraciones de orden médico (las probabilidades de compatibilidad y los resultados
del transplante con diferentes compatibilidades) y de orden económico (los costes de
recogida y almacenamiento). El cálculo ha tenido por bueno un estudio probabilístico
realizado en Estados Unidos, y ha tomado como presupuesto el que la variedad
antigénica de España es similar a la de ese país. Con esos puntos de partida, se asumen
las probabilidades de compatibilidad que se calcularon para los Estados Unidos y el
resultado es la cifra antes indicada con su correspondiente coste económico49.
Aceptemos, por tanto, que sería económicamente desaconsejable y médicamente
fútil acopiar todos los cordones umbilicales generados, de la misma manera que, en
función de las que entonces eran necesidades de la Defensa en España, durante algunos
años – cuando el servicio militar era obligatorio- no todos los mozos en edad hábil
cumplían con su obligación de defender a la patria: existieron los llamados “excedentes
de cupo” de resultas de un sorteo. Y es que eso parece lo más razonable en términos de
justicia, y lo que, entiendo, también debería ocurrir con la sangre del cordón umbilical:
un sorteo entre todas las donantes potenciales. De otro modo, con la actual normativa,
pueden, en primer lugar, no llegar a cubrirse las necesidades (máxime si se sigue
permitiendo el almacenamiento privado en bancos extranjeros), o, de cubrirse, hacerlo
sin que todos hayamos contribuido por igual. Añádase a ello el que no pueda excluirse a
nadie del beneficio de disponer de un banco público. Una situación odiosa, ciertamente,
que favorece el gorroneo por parte de quienes no pusieron en su día el cordón umbilical
a disposición del sistema público, y que, en cambio, recibirán un trasplante de
49
Con todo, en el Plan se insta a lograr la mayor diversidad en tipaje, con lo que se deberían incentivar las
donaciones de las minorías étnicas o personas con tipajes no habituales.
22
progenitores hematopoyéticos si es que lo necesitan. Como igualmente recibimos
transfusiones de sangre si la necesitamos aunque no hayamos nunca aportado una gota a
los bancos. Algo, en términos de justicia, anda mal en nuestro modelo.
23