FICHA MEDICA E HISTORIA CLÍNICA

FICHA MEDICA E HISTORIA CLÍNICA
PONENCIA DE LOS DRES.
ROSA NELIDA REY Y ANTONIO JUAN RINESSI
En la actualidad preocupa fundamentalmente describir y situar a la
historia clínica, por cuanto puede llegar a ser un elemento probatorio
indispensable de la prueba del contrato que se constituye entre el paciente y
el médico, independientemente si la relación ha nacido directamente o
indirectamente a través del establecimiento sanitario, la obra social o la
empresa de medicina privada.Cuando se la confecciona ordenadamente, con todos los datos y opiniones
del profesional o profesionales intervinientes, coincidentemente con la
demás documentación del establecimiento, coincidiendo en un todo con la
ficha médica, constituirá el principal medio de prueba, por cuanto es en
cierto aspecto la instrumentación posible del contrato, a pesar de sus ribetes
unilaterales que lo tornarían impropio para probar acabadamente la relación
médico paciente. No dejamos por ello de considerarlo fundamental, y de
deplorar que hasta ahora no exista normativa legal que lo ubique y
determina sus requisitos y caracteres.Siempre se alude a la historia clínica sin hacer referencia a la ficha médica,
cuando que de alguna manera parecería ser el complemento necesario de la
historia clínica. En la práctica medical existe una interrelación o debiera
existir, porque son dos instrumentos que se confeccionan al unísono, a pesar
que a cada uno se le imprime una función diferente.La historia clínica aparece como el instrumento oficial y la ficha
médica como un instrumento en borrador, en algunas situaciones. En otras,
como sería la de los establecimientos asistenciales, con respecto a la
actividad de sus médicos, la historia clínica viene a ser el instrumento del
establecimiento, y la ficha médica como el particular del médico.
Esta dicotomía particulariza una alternativa a tener en cuenta, que es
la de si los dos instrumentos deben o no guardar similitud en cuanto a su
contenido, para tener un valor eficaz como medio de prueba, o si la
disimilitud de por sí anularía toda eficacia.Estimamos que deben ser evaluadas distintas situaciones:
En primer lugar, por la significación que su uso le ha dado, y por las
funciones que de ella se desprende: que sería el control del establecimiento
en cuanto a los servicios que presta el médico, no podría la historia clínica
contener constancias de actividades o servicios que el médico no haya
hecho figurar en su ficha médica, salvo que fueran aquellas en las que el
médico no estaría obligado a prestarlas por el establecimiento. De todas
maneras, no deben oponerse. Esto sería si el médico asentaría en su ficha
médica que ha intervenido quirúrgicamente a la paciente, y en la historia
clínica figurara que no es aconsejable la intervención quirúrgica.
Otro aspecto relacionado con lo que venimos comentando sería el
caso que en la ficha médica se haya hecho constar un tratamiento, que no
figure en la historia clínica, o que ésta se interrumpa con datos muy
anteriores a los que figuran en la ficha médica, y que no han sido
actualizados en la historia clínica. Nos parece que este último supuesto no
seria de ineficacia de tales instrumentos, sino de valorar su eficacia de
acuerdo a su contenido y a la significación que resulta de una evaluación
conjunta.Por el uso de tales instrumentos, nos determinaría a sostener que la
historia clínica es la resultante de la ficha médica, desde que generalmente
aquella se instrumenta o extiende para terceros, ya sea ante el requerimiento
de las Obras Sociales, o de familiares, o para ser presentados a distintos
organismos públicos o privados, a los efectos de distintos trámites que
tengan que ver con el enfermo.
De lo que venimos expresando se deduce que ambos son expresiones
de una misma finalidad, que es la recepción registral de los distintos pasos
que el profesional médico realiza con el paciente, asentados en principio en
una ficha médica. En ella se anotan los distintos pasos que el médico ha
transitado con su enfermo, desde la primera consulta o contacto con él,
hasta la terminación o interrupción del tratamiento, de manera voluntaria u
obligada, figurando en el encabezamiento del documento los datos
personales del paciente, como también otras características del mismo, el
motivo de la consulta, y los demás antecedentes personales y familiares,
relacionados con el padecimiento y su ambiente familiar y social.
Si bien esta es una descripción material de los instrumentos, lo
importante es señalar cual es el objetivo que cumplen, y el valor jurídico
que representa en cuanto a la relación contractual médico paciente, y su
significación probatoria.En el sentido planteado la circunstancia de no haberse confeccionado la
historia clínica, y en cambio tener confeccionada la ficha médica, se
obviaría esta circunstancia, trasladando los datos de la ficha médica a la
historia clínica, en razón a que aquella constituye la base de ésta.-
LA PERTENENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Uno de los aspectos muy debatidos ha sido y todavía lo es a quien pertenece
la historia clínica. Pantaleón Prieto sostiene que la propiedad de la misma le
pertenece al paciente, y que la autoría intelectual es del profesional que lo
confecciona. Esto en vez de aclarar el panorama lo complica, porque como
autor intelectual le pertenece al profesional, de donde el paciente podrá
ejercer su derecho de propiedad en la medida que el autor intelectual lo
considere viable, porque si estima contener datos no revelables, le negará su
conocimiento y disposición, con derecho.Lorenzetti estima que el paciente es propietario de los datos que contiene la
historia clínica, y que como tal tiene derecho de acceso a cualquier banco
informativo que contenga esos datos. De ahí-opina- en el mundo
contemporáneo no se ha discutido tanto la propiedad de la historia clínica,
que como soporte documental pertenece a quien elabora, es decir al médico
o sanatorio, sino el problema del dato informativo, y este aspecto se vincula
con la acción de hábeas data prevista en el art.43 de la Constitución
Nacional.La procedencia o no del hábeas data con respecto a las historias clínicas está
bastante cuestionada, siendo admitida por algunos tribunales y negada por
otros. Cabe por lo tanto la necesidad de una legislación que proteja al
paciente, en el sentido de poder acceder sin ningún tipo de dificultad al
conocimiento de la histri clínica y/o expedición de copias debidamente
certificada por el establecimiento donde por supuesto ha quedado
archivada.INSTRUMENTO PROBATORIO DE LA RELACION
CONTRACTUAL
En el aspecto que ahora intentamos desbrozar aparece una primera
dificultad con relación a la vinculación contractual; su carácter unilateral en
un contrato indudablemente bilateral, porque es desde todo punto conocido
que el instrumento lo confecciona el médico, sin intervención alguna del
paciente.Fernández Costales1 considera a la historia clínica como
absolutamente necesaria, recomendando hacerla por escrito, a lo largo de
1
Fernández Costales Javier: “El contrato de servicios médicos”. Ed. Civitas, Madrid 1988, pág. 196.
las fases en que se desarrolla el contrato de servicios médicos, a partir del
mismo momento del contacto personal del médico y el paciente. El carácter
completo y permanente de la historia clínica, es en la medicina moderna,
una condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia
facultativa2.
Se dice que la historia clínica es la información realizada por escrito
de todo el proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas
en el mismo. Para el diccionario terminológico de Ciencias Médicas es la
relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto
anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo,
que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual3.Cabe además otro distingo que debe apreciarse con respecto al
contrato que se reduce a un solo acto, de aquel que se va concretando en
una serie de actos, constituyendo un proceso de formación del contrato.
Todavía caben otras situaciones, como la de aquel con internación y/o
intervención quirúrgica, u otras que trasuntarán otras tantas modalidades.
A todo esto la ficha médica mantendrá su significación en la medida
que resulte necesaria para trasvasarla a la histórica clínica o pueda servir de
enlace para futuras consultas médicas, pero perderá notablemente su
trascendencia si se circunscribe a una sola consulta porque el contrato se
agotó en ella, sin perjuicio de que el paciente siga siendo tratado por otro
profesional del mismo establecimiento. Por lo tanto la historia clínica
continuará mientras la ficha médica concluirá su información del primer
médico, pero tendrá que enlazarce con la ficha médica del segundo médico.Por ende la historia clínica además de constituir un informe del
galeno, resultará ser la visión subjetiva de las obligaciones que asumirá el
profesional con relación a la consulta del enfermo, lo que llevará a
establecer, con esa misma subjetividad, los pasos a seguir y las
instrucciones que imparta. Por supuesto que todo ello estará impregnado de
los conocimientos y técnicas que posea el profesional. Por más que se
pretenda adjudicar a este documento la objetividad profesional del experto,
siempre estará teñido de esa subjetividad propia del que aprecia los hechos.
Por ello el contenido de la relación contractual que emerja deberá de ser
confrontada con otros elementos circunstanciales de las conductas
asumidas, o de otra documentación accesoria que confirme o rectifique tales
constancias. No deja por ello de ser un elemento valioso para la
reconstrucción de la relación, la que agregará verosimilitud en la medida
2
3
Roberto Vázquez Ferreya, ob. cit. pág. 225.
Vázquez Ferreyra Roberto. Ob., cit. pág.
que la historia clínica sea confeccionada con claridad, con datos de fechas,
de técnicas, tratamientos, medicamentos, y responda además a un ordenado
sistema cronológico de tales documentos. Tanto más, si a ello se agrega la
firma del paciente en algún momento o etapa de la confección de la misma,
pero entiéndase que la sola firma del paciente, no significará una
conformidad de éste a todo el contenido de la historia, sino el conocimiento
de la misma, hasta la parte firmada. Adviértase que distinguimos
conformidad con conocimiento, porque aunque esté firmada por el paciente,
no será esto considerado como plena conformidad.La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el
diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente. Estimamos
que no es simplemente un banco de datos, porque además de registrar datos
y circunstancias, también está consignada la opinión del profesional acerca
de la evolución de la enfermedad, como también las opiniones de otros
facultativos cuando hubiere interconsultas, o los cambios de terapia en base
a las distintas evaluaciones que realice el profesional, teniendo en
consideración los distintos aspectos del proceso que también están
consignados en el documento.Constituirá una prueba valiosa de la relación médico paciente si el tal
instrumento-historia clínica-se bilateraliza-, es decir aparece con la firma
del paciente indicativa que éste se encuentra informado del contenido del
instrumento, y no adolezca de omisiones u otras inexactitudes corroboradas
con otras documentaciones como serían los distintos protocolos .Con respecto a las historias clínicas de establecimientos sanatoriales
privados, Ghersi4 sostiene que éstos tienen escaso valor probatorio por
cuanto los médicos no son funcionarios públicos, ni sus tareas son una
función pública. Sin embargo asimila su tratamiento a los libros de
comercio, que con ciertos requisitos establecen una presunción a favor del
comerciante.LA HISTORIA CLINICA DE LOS HOSPITALES
Con respecto a las historias clínicas de los establecimientos
hospitalarios, públicos, Ghersi5 hace un análisis bastante minucioso de esta
particularidad, que la ubica en el derecho administrativo, por cuanto el
profesional médico es un funcionario público y por lo tanto la historia
4
Ghersi Carlos, ob. cit. pág. 56.
Carlos A. Ghersi: “Responsabilidad por prestación médico asistencial”. Hammurabi, 2ª Edición ampliada y
corregida, pág. 54.
5
clínica será un acto administrativo subjetivo, que producirá los efectos jurídicos determinados sobre un sujeto de derecho privado -el paciente-.
Por otra parte, se trata de un acto unilateral de la administración, que
no pierde su carácter de tal por la notificación o el asentimiento o adhesión
del particular o el control jerárquico que se efectúe.
El registro de los datos es por consecuencia del acto administrativo
medical por el cual el agente o funcionario público mediante la forma
prescripta en el ordenamiento jurídico administrativo, inserta actos, hechos
o acontecimientos y todo evento que considere necesario para establecer la
correlatividad secuencial de los actos médicos en la vida del paciente desde
la primera visita hasta que se le extiende el alta o fallece.
Sostiene Ghersi6 que el documento tiene fecha cierta, produce efectos
respecto de terceros -sin perjuicio de que se trate de una presunción “juris
tantum”- certifica la existencia del acto o hecho y si se tratare de opiniones
o dictámenes, obtienen la calificación de razonabilidad científica hasta que
se pruebe lo contrario.
Por último, siguiendo al autor citado, el acto registrado tiene un
disímil valor probatorio, según se encuentre aprobado, autorizado,
consentido o visado. En el primer caso es simplemente una declaración de
voluntad que acepta como eficaz formalmente -sin revisar el contenido- del
superior jerárquico; v. gr. el médico de guardia que obtiene aprobación de
su jefe de guardia. La diferencia con el acto administrativo visado, es que el
inmediato superior posee competencia administrativa, pero no idoneidad
profesional: v. gr. en una unidad hospitalaria, el gerente administrativo que
visa el pedido de autorización para la realización de una placa radiográfica.
El acto administrativo de consentimiento puede emanar del paciente o
del funcionario jerárquico, lo que otorga el acto en si y al médico que lo
realiza una situación de seguridad que luego traslada al campo de las
consecuencias jurídicas. Sin dejar de reconocer por ello, que el acto
administrativo, desde su origen ha sido confeccionado unilateralmente, por
lo que su eficacia jurídica tendrá virtualidad directa en las relaciones del
médico con el establecimiento hospitalario, e indirectas con el paciente.
Sólo podrán probar eficazmente la relación contractual, en la medida
que sean coincidentes o estén correlacionadas en una razonable
armonización con la conducta o dichos del paciente.
Como aquí no existen las exigencias que la ley impone a la
confección de los libros de comercio, en principio la asimilación no es
6
Ídem pág. 55 y SS.
relevante, salvo que se observen ciertos recaudos. Para el autor citado sería:
que los actos decisorios estuvieran ratificados por los jefes de equipo o
directores sanatoriales, lo que brinda al acto médico dos condiciones
importantes, el uno científico, en cuanto a la corroboración de la técnica
medical empleada, y el otro formal en el sentido del control gerencial que
demarca una actividad del ente para con la confiabilidad del paciente.
EL ALTA MEDICA
El alta médica es otro paso importante en este proceso que estamos
describiendo, por cuanto es la finalización del tratamiento o atención del
paciente. En consecuencia, la relación que se ha establecido entre el médico
o el establecimiento asistencial y el paciente tendrá un cierre que concuerde
en la medida que éste sea corroborante de toda la actividad desarrollada, y
correctamente encaminada a dar satisfacción a las expectativas curativas o
de atención del paciente. En la medida que este cierre no concuerde con las
conductas médicas o del paciente desarrolladas durante la atención o el
tratamiento, significará un desenlace no ajustado a tales expectativas, que
podrá derivar o no en un conflicto, pero que marcará una impronta a tener
en cuenta para cualquier evaluación.
CONCLUSIONES
1) La historia clínica se confecciona sobre la base de la ficha médica que
generalmente lleva el profesional en forma personal. Debe haber una
coincidencia total entre estos dos documentos.2) La historia clínica puede llegar a ser el documento probatorio de la
relación médico paciente, aún en el caso que la relación se haya constituido
entre el paciente y el establecimiento asistencial, o con la obra social, o la
empresa médica, siempre que la misma coincida totalmente con los otros
documentos de la prestación asistencial, y su contenido no contenga
imprecisiones, omisiones o inexactitudes.3) la propiedad de la historia clínica, que como soporte documental
pertenece a quien elabora, es decir al médico o sanatorio, pero el dato
informativo pertenece al paciente. Este aspecto está garantizado con la
acción de hábeas data prevista en el art.43 de la Constitución Nacional.4) A todo esto la ficha médica mantendrá su significación e importancia en
la medida que resulte necesaria para trasvasarla a la histórica clínica o
pueda servir de enlace para confeccionar la historia clínica.5) La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico,
terapia y evolución de la enfermedad del paciente. Estimamos que no es
simplemente un banco de datos, porque además de registrar datos y
circunstancias, también consigna la opinión del profesional acerca de la
evolución de la enfermedad, como también las opiniones de otros
facultativos cuando hubiere interconsultas, o los cambios de terapia en base
a las distintas evaluaciones que realice el profesional.6) Constituirá una prueba valiosa de la relación médico paciente si el tal
instrumento-historia clínica-se bilateraliza-, es decir aparece con la firma
del paciente indicativa que éste se encuentra informado del contenido del
instrumento, y no adolezca de omisiones u otras inexactitudes corroboradas
con otras documentaciones como serían los distintos protocolos .7) Con respecto a las historias clínicas de los establecimientos
hospitalarios, ubicándose en el derecho administrativo, siendo el profesional
médico un funcionario público, la historia clínica será un instrumento
público que producirá efectos jurídicos determinados sobre un sujeto de
derecho privado -el paciente. Por otra parte, se trata de un acto unilateral
de la administración, que no pierde su carácter de tal por la notificación o el
asentimiento o adhesión del particular o el control jerárquico que se efectúe.
8) El registro de los datos es por consecuencia del acto administrativo
medical por el cual el agente o funcionario público mediante la forma
prescripta en el ordenamiento jurídico administrativo, inserta actos, hechos
o acontecimientos y todo evento que considere necesario para establecer la
correlatividad secuencial de los actos médicos en la vida del paciente desde
la primera visita hasta que se le extiende el alta o fallece.
9) Sólo podrán probar eficazmente la relación contractual, en la medida que
sean coincidentes o estén correlacionadas en una razonable armonización
con la conducta o dichos del paciente.
10) El alta médica es otro paso importante en este proceso que estamos
describiendo, por cuanto es la finalización del tratamiento o atención del
paciente. En consecuencia, la relación que se ha establecido entre el médico
o el establecimiento asistencial y el paciente tendrá un cierre que concuerde
en la medida que éste sea corroborante de toda la actividad desarrollada, y
correctamente encaminada a dar satisfacción a las expectativas curativas o
de atención del paciente. Por lo que debe constar en la historia clínica, con
todos los detalles referidos al acto.-