El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los

El Alta de
Enfermería como
instrumento de
continuidad de los
cuidados.
Ponencia al XXII Congreso
Nacional de Enfermería en
Cardiología
Cáceres 2, 3 y 4 de Mayo de 2001
Fco. Javier Gracia Pérez
Profesor Asociado de la Universitat de València
Departament d’Infermeria
Unidad de Reanimación de Cirugía Cardíaca del
Hospital General Universitario de Valencia
El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
El Alta de Enfermería como instrumento de
continuidad de los cuidados.
INTRODUCCIÓN
La continuidad de los cuidados es un tema que considero de la más rabiosa
actualidad para Enfermería. Hace ya una década empezábamos a apuntar
teóricamente su implementación, desde las tarimas de las aulas de las
Escuelas de Enfermería, como uno de los retos que se debían plantear para los
próximos años, quizá en el 2001.
Tal y como decía en su Editorial la revista de la AEEC "Enfermería en
Cardiología" en su último número, los que vimos estrenar con cierta
fascinación la película de Kubrick “2001: Una Odisea en el Espacio”, no
podemos dejar de sentir una sensación extraña al mencionar esta fecha, 2001,
y a la vez contemplar, en directo, casi de forma cotidiana, cómo esta obra de la
imaginación se hace realidad (como en la película vemos cómo se construyen
laboratorios habitables en el espacio controlados por ordenador, estamos a las
puertas de la videoconferencia en los hogares, incluso ya tenemos el primer
turista espacial...)
Ha pasado el tiempo, y hoy tengo esa misma sensación, de extraña
fascinación, cuando recibo en mi ordenador personal, (que reconoce mi voz y
al que podría llamar “Hall”, también como en la película), opiniones de otros
profesionales de enfermería de todo el mundo, a través de mi “lista de
Cardiología”, en tiempo real, a través de mi correo electrónico, como veíamos
aquí mismo ayer tarde. O en el mismo ordenador del control de enfermería de
mi Unidad (¡Oh, no puedo creerlo! Un ordenador para un control de
enfermería), o bien al contemplar que el INFORME DE ALTA DE
ENFERMERÍA, es ya una realidad en la mayoría de los Centros de Salud y en
algunos avanzados y sin duda meritorios centros hospitalarios.
Hoy resulta ya evidente que los que hablábamos el lenguaje de los
Fundamentos de Enfermería, basando toda actuación profesional en el método
y la práctica asistencial en el Proceso de Atención de Enfermería (el tan
denostado por incomprendido PAE), no hacíamos enfermería-ficción, sino solo
un ejercicio de prospección hacia la continuidad en los cuidados de Enfermería.
El Informe de Alta de Enfermería (IAE) es, además, un tema de interés
creciente para muchísimos profesionales de nuestro país (1), como evidencian
los muchos artículos publicados en revistas profesionales de Enfermería de
mayor difusión en los últimos cinco años (...) y específicamente en el titulado
“Opinión de los profesionales sobre el informe de alta de enfermería”,
(metas: 1999) de mis colegas de La Laguna, en el que aportan los resultados
de la primera etapa de una investigación, que vienen desarrollando desde
1998, sobre el grado de aceptación de estos informes por parte de los
profesionales de Enfermería, si les resultan útiles en su práctica diaria,
respecto al uso de los Diagnósticos de Enfermería como lenguaje común, o
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
qué problemas y dificultades han encontrado en la implantación de estos
informes.
Y también, por qué no decirlo, la valentía del Comité Científico al incluir el IAE
como ponencia en un Congreso Nacional de Enfermería, seguramente
venciendo algunas resistencias históricas (y no me refiero precisamente a las
resistencias vasculares periféricas).
Ambas circunstancias, publicaciones y reuniones científicas, son en
realidad, una evidencia más, de que la Enfermería moderna se abre camino,
como una jovencísima disciplina, que también tiene algo que ofrecer, en el
ancestral, poblado y reticente mundo de la comunidad científica universitaria,
para la que nacimos hace solo 22 años.
También demuestra que por fin, la Enfermería, tiene la necesidad sentida de
ampliar su espacio profesional propio en la sociedad. Espacio que aparece
un tanto diluido, disperso e incluso invadido en los últimos años y en el que la
Enfermería quiere seguir su avance asumiendo su responsabilidad de
coordinación en la prestación de cuidados profesionales, en la prevención,
promoción y rehabilitación de la salud de los ciudadanos.
(En los últimos años Enfermería contempla con estupor como, una pléyade de
masajistas, quiromantes, adivinos, peluqueros-esteticistas, "expertos" en
medicinas milenarias instruidos en un cursillo de seis meses, “tradicionales”
vendedores de productos de herboristería que reconvirtieron su tienda de
regalos hace un año, e incluso otros profesionales como los auxiliares de
farmacia o los propios farmacéuticos, aconsejan, controlan, e instruyen
supuestamente a la población sobre el cuidado de su salud, auspiciados y
apoyados por las campañas publicitarias de los grandes laboratorios
farmacéuticos, y por supuesto les prescriben y proveen de sus productos con o
sin R.G.S.).
Para llegar a esta conclusión, basta con revisar someramente lo acontecido en
las últimas décadas del siglo XX, desde la aparición de la Enfermería
universitaria en 1977. En la transparencia podemos ver cuáles han sido los
cambios y avances que se han producido en las dos últimas décadas.
Mucho más sonoros los primeros, incluso polémicos y escandalosos como la
convalidación de las antiguas titulaciones o los Nuevos Planes de Estudio.
Otros, mucho más discretos y silenciosos pero igual de trascendentes.
1977-80:
Enfermería Universitaria.
Metodología de Enfermería: el PAE
Investigación empírica
1980-90:
Hojas de Enfermería:
Hoja de gráficos de constantes vitales y registros de
Enfermería, aprobadas por las Comisiones de
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
Documentación e Investigación,
definitivamente en la Historia Clínica.
1990-00
se
incluyen
Nuevos Planes de Estudio (R.D. Nov 1987)
Historia de Enfermería en Programas de Salud:
Registros del PAE. Valoración de enfermería,
diagnóstico, planificación de cuidados, ejecución y
evaluación.
Investigación en Enfermería
2000 -10
Licenciatura CC.SS./ Segundo Ciclo de Enfermería.
Informe de Alta de Enfermería.
Comenzamos a finales de los 70 con la Enfermería Universitaria y la
introducción de la Metodología de Enfermería en los Planes de Estudio,
pero de momento, las hojas o documentos que contienen los registros de
Enfermería seguirán condenados al “fuego purificador”.
En los años 80 se evidenciaba la importancia vital de los registros de
Enfermería para el desarrollo profesional y se conseguían informes favorables
de las Comisiones de Documentación Clínica de los grandes hospitales para
la inclusión de las Hojas de Enfermería en las Historias Clínicas, de modo que
no fueran “depuradas” al finalizar la hospitalización del usuario (2).
En la siguiente década, consolidado lo anterior, pues ya nadie se atreve a
cuestionar la existencia imprescindible de la Hoja de Enfermería en la Historia
Clínica, ya en los años 90 el objetivo que ha marcado claramente la dirección,
para identificar, verificar y aumentar el cuerpo de conocimiento
enfermero, sobre el que fundamentar la práctica y alcanzar la madurez como
ciencia de la Enfermería, ha sido la creación e implantación de la Historia de
Enfermería en algunos Hospitales y sobretodo en los Centros de Salud.
El primer aspecto importante de este avance para la práctica asistencial reside,
precisamente, en que es también el itinerario necesario y recomendado para
la producción de investigación en el propio campo profesional, que
propicie el crecimiento del cuerpo de conocimiento enfermero:
Los profesionales que trabajan en la asistencia ayudan a identificar los
problemas sobre los que se debe investigar y recogen datos.
La investigación proporciona un fundamento teórico a la práctica asistencial.
En el próximo decenio, ya en el siglo XXI, el objetivo que se presenta es doble
y ambicioso:
Por una parte el desarrollo académico del currículo de Enfermería en un
segundo ciclo de estudios universitarios que permita el acceso al doctorado de
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
las enfermeras. Actualmente en fase de estudio y debate en el Consejo de
Universidades, Gobierno y órganos consultivos, y por el que ya apuestan
decididamente en España Universidades como las de Alicante, Tarragona,
Huelva, etc., hasta un total de siete en el curso 2000-01, con títulos propios que
esperamos sean homologados en poco tiempo para todo el Estado español.
Por otra, y es el tema que nos ocupa, es el IAE que supone la asunción de la
responsabilidad por Enfermería y el reconocimiento de la sociedad y de
las otras profesiones de la salud, en la coordinación de la asistencia y de
los cuidados antes y durante la hospitalización y la garantía de continuidad de
los mismos como planificador del alta. (3)
Propongo aquí una ecuación, a partir de una idea original del Prof. Camaño
Puig del Departamento de Enfermería de la Universitat de València, que puede
ser desarrollada a partir de un nuevo concepto profesional de Enfermería (E),
como resultante de proporcionar continuidad (f) a los cuidados (x):
E = f(x)
cuya representación gráfica podría ser una curva que crece cuanto mayor es la
continuidad que se consigue de los cuidados en los distintos niveles de la
asistencia sanitaria, haciendo aumentar el cuerpo de conocimientos y área de
actuación propia de Enfermería.
En este sentido, como objetivo específico para el 2002, podemos plantearnos
desde hoy mismo investigar y avanzar en proyectos y estrategias de
implantación de Informes de Alta de Enfermería, para empezar, en nuestras
respectivas Unidades de los Servicios de Cardiología.
No va a ser fácil, pues todo cambio debe vencer resistencias, y las dificultades
que aparezcan pueden ser realmente complejas.
Pero se abre aquí un extenso campo de investigación en Enfermería para
plantear proyectos que, desde este nuevo enfoque, aporten las soluciones
requeridas para la consecución de estos objetivos planteados respondiendo a
las preguntas esenciales de investigación.
¿Por qué debe enfermería planificar un INFORME DE ALTA?
Según Beare y Myers (1995:89) el objetivo de planificar el alta es la
continuidad de la asistencia:
La asistencia continuada se refiere al mecanismo por el
cual el cliente es remitido desde un marco asistencial a
otro, con el objetivo final de su reincorporación a la
sociedad.
El objetivo de planificar el alta es la continuidad de la
asistencia, que consiste en proveer unos servicios de
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
asistencia sanitaria coordinados y sin fracturas. (Beare y
Myers: 1995, pag.89)
Para O’Hara y Terry (1988) (4) La planificación del alta es un proceso
que exige la transdisciplinariedad entre los equipos de salud que atienden
al cliente para garantizar la eficacia en la continuidad de los cuidados.
La planificación del alta es un proceso por el cual el
personal de enfermería y el resto del equipo
interdisciplinario, se coordinan para establecer que el
cliente reciba los servicios necesarios tras el alta, para
conseguir los objetivos que se pretenden con ella.
(O’Hara PA, Terry MA : 1988)
La evidencia empírica muestra que es la asistencia de Enfermería la que
proporciona continuidad durante las 24 h del día en el medio
hospitalario.
Como proveedor de asistencia sanitaria las 24 h del día, el personal de
enfermería es de hecho el coordinador principal de los restantes
servicios profesionales que intervienen en la asistencia a los pacientes
hospitalizados o institucionalizados.
Sin embargo esta función de coordinación sufre una fractura total cuando
se produce el alta del cliente, no solo del hospital a su domicilio, sino
incluso entre las distintas unidades de hospitalización o servicios donde
es atendido dentro del mismo Centro.
¿Cuáles son los objetivos del INFORME DE ALTA DE
ENFERMERÍA?
OBJETIVOS DEL INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA

Coordinar los distintos servicios y niveles de asistencia

Garantizar la continuidad de los cuidados

Informar y orientar al cliente y/o familia
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las necesidades asistenciales del cliente a
partir del alta.

Enseñar al cliente y/o familiar/cuidador a controlar en su
domicilio las distintas situaciones que pueden
presentarse en las AVD.
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.

Intercambiar información con los profesionales que
atenderán al cliente en su domicilio.

Remitir al cliente a los servicios asistenciales de apoyo
y/o comunitarios.
¿Cuáles son las dificultades para el INFORME DE ALTA DE
ENFERMERÍA?
A) La primera dificultad con que nos encontramos al acometer un
proyecto de estas características es la escasa implantación de
protocolos de valoración de enfermería al ingreso (VEI) y por
descontado de procesos de atención de enfermería (PAE) en los
Hospitales. La mayoría de ellos fuertemente anclados en los modelos
biomédicos y una actividad de enfermería que afronta los cuidados que
presta desde el modelo de suplencia-ayuda, en el mejor de los casos, y
en la asistencia “a demanda” del usuario o por "prescripción facultativa",
en los más habituales. El obstáculo que se debe superar es la
imposibilidad de planificar objetivos y actividades necesarias para realizar
los cuidados, si no es a través de un proceso de atención sistemático y
organizado: secuenciado en etapas interrelacionadas de valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
B) El segundo obstáculo es la necesidad de adoptar un lenguaje común
en las comunicaciones interprofesionales y en los registros de cuidados
de enfermería: Utilización de taxonomías propias de Enfermería que se
puedan codificar y por tanto permitan el tratamiento informático
(NANDA, con reservas, es decir si no hay otra, pero al menos adaptada a
nuestro entorno).
¿Existen herramientas útiles para planificar el IAE?
Debemos aprovechar la utilidad que puedan tener los Diagnósticos de
Enfermería (DdE) en el PAE como herramienta de trabajo e
investigación y como lenguaje común.
Precisamente el PAE es un método sistemático y organizado para brindar
cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de objetivos. (R. Alfaro)
Empleando la metodología del Proceso de Atención de Enfermería
podemos formular objetivos:
1. Objetivos a corto plazo: hasta en una semana
2. Objetivos a medio/largo plazo: en semanas o meses.
2.1 Objetivos continuados: día a día (mantendrá...)
2.2 Objetivos para el alta: de proceso y de resultado
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
a) De resultado o generales: asistencia y cuidados
profesionales o nivel de ayuda que necesitará
después del alta. (cuidador/familiar, asistencia
domiciliaria, asistencia social, etc.)
b) De proceso o específicos: problemas que se
resolverán antes del alta o resultados esperados del
cliente, para que la persona sea dada de alta.
(Hemodinámicos,
ventilatorios,
drenajes,
deambulación, autocuidados, etc.)
CONCLUSIONES y DISCUSIÓN:

La garantía de continuidad en los cuidados, en todos los niveles de
asistencia (y por supuesto, antes, durante y después de la hospitalización)
es una de las responsabilidades que debe asumir Enfermería, y
específicamente en su campo la Enfermería en Cardiología.

Precisamente la mayoría de los clientes cardiológicos reúnen todas las
indicaciones para este tipo de intervención:
a) edad >65a
b) riesgo de sufrir procesos agudos,
c) implica la necesidad de cambios en el estilo de vida,
d) requiere tratamientos continuados o complicados
e) necesidad de controles frecuentes,
f) haber sufrido intervenciones quirúrgicas importantes,
g) necesidad de tratamiento rehabilitador, etc.

La falta de coordinación que garantice la continuidad de los cuidados
deviene en problemas como estancias hospitalarias inadecuadamente
prolongadas o excesivamente cortas (5) debido a la presión por las listas de
espera, que en muchos casos requerirán largos y costosos cuidados en el
domicilio y/o finalmente reingresos. Circunstancias éstas que interfieren la
optimización de los recursos comunitarios existentes y la inversión eficaz
y eficiente.

La planificación del alta, el proceso de prever los problemas y
necesidades después del alta se están convirtiendo en parte fundamental
de los cuidados integrales de salud que obligan a intervenir a la
Enfermería.

El Informe de Alta de Enfermería, desde la concepción integral de salud que
establece la propia Ley General de Sanidad española y todas las directrices
europeas en materia de salud, es un instrumento efectivo y adecuado
para coordinar y dar continuidad a los cuidados, optimizar los recursos del
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El Alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados.
sistema sanitario y por tanto necesario para hacer viable y sostenible el
modelo europeo de sanidad en el siglo XXI.
BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA
(1) DARIAS S, et ALT. “Opinión de los profesionales sobre el informe del alta de
Enfermería” Metas 1999; 19: 22-24
(2) JUVÉ ME, et ALT. “Alta de Enfermería hospitalaria. Implantación y validación de un
formato estándar” ROL Enf 1999; 22(12): 873-880
(3) BEARE P, MYERS J, “Principios y práctica de la Enfermería Medicoquirúrgica” 2ª
Edición, Mosby/Doyma Libros S.A. ISBN: 84-8086-190-8. 1995 Barcelona :67-69
(4) O’HARA P, TERRY M, “Discharge planning: strategies for assuring continuity of
care” Aspen Publishers, 1988. Rockville (Maryland)
(5) KOZIER B, ERB G, BLAIS K, “Conceptos y temas en la práctica de la enfermería”
2ª Edición. Interamericana McGraw-Hill 1995, Madrid.
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
ALFARO-LEFEVRE R, “Aplicación del Proceso de Enfermería. Guía práctica” 3ª
Edición, Mosby/Doyma Libros S.A. ISBN: 84-8174-057-8. Madrid 1996.
BENAVENT A, CAMAÑO R, CUESTA A, “Metodologia en Infermeria” Universitat de
València ISBN: 84-370-3937-1, València 1999
BRUNNER L, SUDDARTH D. “Enfermería Práctica” I.S.B.N.: 84-7605-083-6 Ed. Marín
S.A. Barcelona 1985
CARPENITO L, et COLS “Diagnóstico de Enfermería. Aplicación a la Práctica Clínica”
3ª Edición. I.S.B.N.: 84-7615-621-9 Interamericana McGraw-Hill. Madrid 1991
GORDON M. “Diagnóstico Enfermero. Proceso y
Mosby/Doyma Libros. ISBN: 84-8174-157-4 Madrid 1996
aplicación.”
3ª
Edición.
LONG B, PHIPPS W. “La Enfermería Médico-Quirúrgica. Un planteamiento de los
métodos de Enfermería.” Vol I, 2ª Edición. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1992
POTTER P, PERRY A. “Fundamentos de Enfermería. Teoría y Práctica.” 3ª Edición
Mosby/Doyma Libros. Madrid 1996
II REUNIÓN INTERNACIONAL DE ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR. Ponencias y Comunicaciones. (ESRA INTERNACIONAL MEETING) I.S.B.N.:
84-604-5947-0 Syntex Latino, S.A. Barcelona 1993
RIOPELLE L, GRONDIN L, PHANEUF M, “Cuidados de Enfermería. Un proceso
centrado en las necesidades de la persona”. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid
1993
SUDDARTH D y Cols. “Enfermería práctica de Lippincott.” 3ª Edición Interamericana
McGraw-Hill. México 1995
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