Abdomen III examen

EVALUACION DEL ABDOMEN PERCUSION, AUSCULTACION, TACTO RECTAL
SIGNO DE LA PALPACION ABDOMINAL
En ocasiones, la patología de un órgano da lugar a que la palpación cuidadosamente
muestre al clínico, signos útiles para determinar anticipadamente una enfermedad, orientada de
manera adecuada, el diagnostico.
A continuación se hará una revisión de algunos de estos signos detectables mediante la
palpación.
SIGNO DE LA HIPERESTESIA CUTANEA
Consiste en la provocación del dolor, por exceso de sensibilidad, al pelliscamiento gentil
del sitio en donde subyace un órgano enfermo. Se utilizan los dedos pulgar e índice, formando con
ellos, “Una Pinza” y entre esta pinza, se toma un pliegue de la piel del abdomen del paciente y se
realiza un deslizamiento alternante con los dedos. La respuesta dolorosa se debe a irritación,
determinación nerviosa del órgano enfermo, que al conducir el estimulo a la media espinal, se une
con la raíz del segmento metamerico que inerva la piel por encima de la víscera afectada.
SIGNO DE MURPHY
Es útil para investigar dolor en la vesícula, en presencia de procesos inflamatorios con y sin
cálculos en su interior. Se comprueba con el paciente en decúbito dorsal. El clínico une sus
pulgares y los coloca bajo el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del musculo recto
anterior del abdomen. Luego comprime este sitio y solicita al paciente efectuar inspiraciones
profundas, maniobras que permiten el crecimiento y luego el contacto, con el contacto de la
vesícula biliar con los dedos del examinador. Ante los procesos inflamatorios de la vesícula, el
estimulo de este contacto de este órgano con los dedos pulgares del clínico, provoca dolor agudo
que ayuda al paciente a suprimir la inspiración a la mitad de su recorrido.
SIGNO DEL TEMPANO
Se hace evidente cuando existe el líquido ascítico en la cavidad peritoneal y se sospecha
aumento en el tamaño del hígado. El examinador produce movimientos de comprensión breves y
relativamente bruscos de la pared abdominal, en el cuadrante superior derecho, dejando que los
dedos continúen la presión por algunos segundos. Si el hígado esta aumentado, se percibe en los
dedos, un choque de retorno, provocado por el hígado que regresa a su posición habitual, similar a
la inversión de un trozo de hielo en agua, que al soltarse vuelve a flotar.
SIGNO DE IRRITACION PERITONEAL
En caso de irritación peritoneal generalizada, la contractura muscular se hace tan intensa,
que dificulta la palpación y se tiene la sensación de palpar en la pared abdominal, una pieza de
madera, por lo que se reconoce como “VIENTRE EN TABLA” por el endurecimiento percibido.
Este dato de endurecimiento abdominal también se denomina SIGNO DE BLOOMBERG.
SIGNO DE ROVSING
Se investiga particularmente en procesos inflamatorios localizados a nivel del ciego
“TIFLITIS” o del apéndice vermicular (apendicitis aguda). El clínico ejerce presión en la fosa iliaca
izquierda y el paciente manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha, ocasionado por el flujo retrogrado
de gases contenidos en el colon.
SIGNO DE LA ONDA LIQUIDA
En ocasiones el clínico titubea de la naturaleza de un abdomen distendido y se pregunta si
existe líquido en el interior. Recurre entonces a combinar maniobras de palpación y percusión,
para esclarecer esta interrogante. Para ello se coloca toda la superficie palpar de la mano en uno
de los flancos abdominales, mientras que con la otra se ejecutan pequeños golpes percutorios en
el flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de líquido que producen como impulsos en
el sitio de palpación.
PUNTOS ABDOMINALES
Existen múltiples sitios que se investigan en la pared abdominal, relacionados con la
incitación del dolor, que de manera gentil provoca el clínico, por la presencia de inflamación de los
órganos subyacentes. Se provoca dolor con la punta de uno o dos dedos.
Los puntos abdominales más conocidos en clínica, son:
PUNTO SISTICO
Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del musculo recto
anterior del abdomen. La presencia de dolor en este sitio significa un proceso inflamatorio de la
vesícula biliar.
PUNTO SOLAR DE MATHIEWS
Se encuentra ligeramente a la derecha de la línea media y sobre el trayecto que une los
rebordes inferiores de las costillas. Corresponde a la proyección del tronco celiaco y demuestra la
hiperestesia del plexo solar, por lo que el dolor puede ser provocado por una ulcera péptica activa,
cáncer del estomago, pancreatitis crónica y otros.
PUNTO DE Mc. BURNEY
Se determina su ubicación en la fosa iliaca derecha, el dolor en este lugar insinúa
apendicitis aguda, Tiflitis, distención del ciego, etc.
PUNTO DE LANZ
Para localizar este punto, se tras una línea horizontal imaginaria uniendo las dos espinas
iliacas anterosuperiores derecha e izquierda. Luego se determina los puntos derechos e
izquierdos aproximadamente al nivel de la unión del tercio medio de la línea, con los tercios
izquierdos de dicha línea horizo0ntal respectivamente. Cuando la comprensión del punto
respectivo provoca dolor, sugiere alteraciones de las trompas de Falopio y de ovarios en el lado
correspondiente.
Percusión
Acto seguido de la palpación, en la percusión se perciben las notas de sonoridad, matidez. Sub – matidez y
timpanismo.
En primer lugar, se procederá a percutir los cuadrantes o las regiones del abdomen para tener una primera
impresión general sobre su timpanismo o matidez.
El timpanismo es el sonido predominante ya que el estomago y los intestinos están llenos de aire. La
matidez se apreciara sobre los órganos y masas solidas. Una vejiga distendida produce una matidez en la
zona suprapúbica. Haga siempre el mismo recorrido al efectuar la percusión.
La percusión (generalmente indirecta) se emplea para evaluar el tamaño y la densidad de los órganos
abdominales y detectar la presencia de líquido (ascitis), aire (distensión gástrica) y masas solidas o llenas de
líquido. La percusión puede utilizarse de forma aislada o junto con la palpación para evaluar un determinado
órgano, ya que puede contrastar los hallazgos de la palpación.
Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.
Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan
golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la
mano caiga libremente
percusión indirecta: en la cual se usa el dedo medio de una mano como dedo plesímetro y el dedo medio
de la otra mano, como dedo percutor, que con flexión moderada y movimiento de la muñeca, golpea la
falange media del dedo colocado sobre la piel del paciente.
La percusión se debe realizar en ambiente silencioso para escuchar la nota vibratoria de la región percutirla,
el clínico debe aprender a percibirla como una vibración de retorno, de rebote, en su debo plesímetro.
Los golpes deben ser gentiles, 3 o 4 en cada sitio, antes de pasar a otra región y con suficiente intensidad
para apreciar el dato que se espera. Debe practicarse en forma ordenada, iniciándola en el cuadrante
superior izquierdo y siguiendo el orden de las agujas del reloj. Debe prestarse atención a las aéreas
sensibles. Y tomar en cuenta que la obesidad puede ser un obstáculo para realizar el método.
Datos normales:
Espacio semilunar de Traubé, se percute en el cuadrante superior izquierdo. Obteniéndose una nota
timpánica por la burbuja de aire que se encuentra de manera normal, en el fundus del estomago.
La percusión del asa sigmoidea demuestra submatidez o matidez, en vista que a ese nivel el contenido
intestinal es de heces solidas próximas a ser expulsadas.
Con un vejiga distendída por orina, se encuentra con frecuencia un área de matidez en la proyección de
dicho órgano. Lo mismo puede decirse del útero en los primeros meses del embarazo.
Cuadrantes superior derecho se establece la nota característica del hígado. Se sigue el trayecto de la línea
medio clavicular. La percusión se inicia arriba del cuatro espacio intercostal y se dirige hacia el reborde
costal, debiendo percibirse un cambio en la nota de sonoridad, hacia matidez, y se marcara ese punto.
Abajo, la percusión se principia al nivel del ombligo y se conduce hacia arriba, así mismo reborde y también
debe encontrarse un cambio de sonoridad y timpanismo hacia matidez debiéndose marca este otro punto.
Entre estos dos puntos señalados debe establecerse el sonido de matidez hepática, distancia que va de 6 a
12cm en el adulto normal. Por debajo de esta matidez hepática, es posible encontrar aéreas de sonoridad
normal, representativas de diversas asas intestinales.
Datos anormales
El timpanismo de la cámara gástrica o sea el espacio semilunar de Traubé, puede estar más extendido por
dilatación del estomago o la superposición de asas intestinales también distendidas. Esplenomegalia se
descubre con cierta facilidad la matidez, de acuerdo al tamaño alcanzado por el bazo.
La presencia de masas, abscesos, líquidos ascíticos o quistes, se manifiesta con aéreas de percusión mate. La
ausencia de sonido mate del hígado recibe el nombre de signo de Joubert.
La percusión abdominal demuestra aéreas de matidez alternando con áreas del timpanismo se llama
abdomen en tablero de ajedrez.
AUSCULTACION
Completada la inspección, el paso siguiente es la auscultación. La auscultación siempre debe preceder a la
percusión y a la palpación, ya que estas maniobras pueden alterar la frecuencia y la intensidad de los ruidos
abdominales.
Hay 2 tipos de auscultación:
Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere
examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna
distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
Es suficiente realizar la auscultación en 2 o 3 sitios, dado que el propósito del método es buscar los ruidos
intestinales, los cuales se transmiten en todas direcciones, de tal modo que se escuchan en cualquier punto
de la pared abdominal. En todo caso, se prefiere colocar el estetoscopio en las regiones vecinas del ombligo,
que corresponde a las áreas en donde se encuentran más asas intestinales.
Solo en contadas ocasiones se detectara algún soplo vascular producido a lo largo de vasos sanguíneos
importantes, por aneurismas arteriales, fistulas arterio-venosas o tumores angiomatosos. Serán escasas las
veces que en el procedimiento determine sonidos de crepitación en el tejido celular subcutáneo, en casos
de enfisema que se haya extendido desde otras regiones, disecando las capas de la pared abdominal.
La auscultación resulta útil para controlar el embarazo. A partir del cuarto mes se evalúan los latidos del
corazón fetal. Se perciben sonidos débiles, a un ritmo cercano a 140 latidos por minuto. Después del quinto
mes los latidos se hacen más intensos sin cambiar de ritmo y generalmente se encuentra en el hombre fetal,
que se encuentra más superficial, en el abdomen de la madre.
RUIDOS INTESTINALES
Esta técnica contempla el análisis de las siguientes características de los ruidos que se auscultan, es
importante determinar la frecuencia, el tono y la intensidad de los RI:
FRECUENCIA: Los ruidos intestinales suelen oírse como clics y gorgoteos regulares, entre 5 y 35 por minuto.
A veces se escuchan unos gorgoteos prolongados de tono bajo, que se denomina borborigmos que son
gruñidos gástricos. El aumento de los ruidos intestinales puede producirse en la gastroenteritis, en las
primeras fases de la obstrucción intestinal y a causa del hambre. Los sonidos agudos sugieren que el líquido
y el aire del intestino están a presión, como en los inicios de una obstrucción. Puede estar disminuido en el
hipotiroidismo, enfermedad de Hirschprung y algunas otras condiciones que generalmente se acompañan
de estreñimiento, con poca movilidad de las asas intestinales.
La ausencia de los ruidos deberá declararse cuando después de 5 minutos se comprueba la falta de
producción de un solo sonido. Suele indicar íleo paralitico debido a irritación peritoneal generalizada, o a
deficiencia de potasio, o fases avanzadas de una obstrucción mecánica. Cuando el intestino se agota,
suspende el peristaltismo y se distiende.
TRANSILUMINACION
Es la colocación de una luz a través de una cavidad u órgano del cuerpo. Se reduce la intensidad de las luces
de la habitación o se apagan para una visualización más fácil de la parte apropiada. Luego se coloca una luz
brillante apuntando hacia un lugar del cuerpo. Es de uso limitado, aportando algunos datos especialmente
en niños pequeños, recién nacidos y prematuros.
MEDICION
Suele ser un método clínico de utilidad en las situaciones siguientes:
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Embarazo. Permite apreciar su progreso. Se coloca una cinta métrica en el reborde superior del
pubis y se dirige al fondo uterino en donde se señala su altura en centímetros y luego se transforma
en semanas de embarazo, dependiendo de la altura se le sumara 4 o 7 según lo visto en clase, se
traduce en semanas de edad gestacional según altura uterina.
Circunferencia Abdominal. Se pasa la cinta métrica alrededor del abdomen al nivel del ombligo y se
anota el resultado, en las mujeres tiene que ser menor de 80cm y en el hombre de 90cm, si es
mayor esto nos indica que la obesidad es central, lo que indica mayor riesgo de hipertensión
arterial, DM, aterosclerosis.
Visceromegalias. Las masas grandes deben ser medidas en sus diámetros mayores, lo que servirá
para evaluarlas después de las medidas terapéuticas.
El hígado: Un hígado aumentado de tamaño debe medirse tanto en su área de matidez, como en la
parte que sobresale más allá del reborde costal, en la línea medio clavicular derecha.
TACTO RECTAL
Método útil para determinar la normalidad o anormalidad de múltiples estructuras en el hombre y en la
mujer, tales como márgenes y el esfínter anal, ampolla rectal, próstata, útero, los anexos del útero, los
ligamentos, etc. Puede efectuarse en varias posiciones, entre ellas las siguientes:
Posición de litotomía, Posición de pie, Posición de Sims, Posición mahometana o genupectoral, no se
describe la posición ya que esto ya lo vieron en la exploración física a principio de año.
Recordar que en los niños pequeños menores de 1 año el tacto rectal se realiza con el dedo meñique y
después con el dedo índice, con guantes, lubricados con gel, vaselina, sol salina. Se debe estimular primero
el área anal a cualquier edad porque si no pueden hacer un reflejo vago vagal y provocarles la muerte.
Las indicaciones de tacto rectal en niños es que tengan cualquier proceso gastrointestinal, enterrorragia,
melena y en casos de violación. En los adultos se realiza en mujeres que no hayan tenido relaciones sexuales
y se tenga que evaluar útero y trompas uterinas, evaluación de la próstata, enterorragias, melena,
disfunción del esfínter anal, disentería.
EXPLORACION DE ABDOMEN EN LACTANTES Y NIÑOS
Si es posible, el abdomen del niño debe explorarse, durante un periodo de relajación y tranquilidad. Lo
mejor es realizar la exploración del abdomen al comenzar la exploración general y, sobre todo, antes de
practicar cualquier maniobra que le pueda causar molestia. Un biberón o un chupete pueden ayudar a que
el niño se relaje. Los brazos de unos de los padres constituye la mejor superficie de exploración, mucho
mejor que tener al niño sujeto en decúbito supino sobre una mesa. Siéntese de cara al padre, con las rodillas
en contacto, y realice toda la exploración del abdomen sobre el regazo del padre. Esta técnica es muy útil
durante los primeros meses y, a menudo, en los 2 o 3 primeros años de vida. El niño se siente más seguro.
INSPECCION
Inspeccione el abdomen, fijándose en su forma, contorno y movimientos con la respiración. Estará
redondeado y tendrá forma de cúpula, ya que no está desarrollada por completo la musculatura abdominal.
Obsérvese cualquier signo local de plenitud. Los movimientos del tórax y del abdomen deben ser sincrónicos,
con un ligero abombamiento del abdomen al comenzar la respiración. Obsérvese si el abdomen protruye
por encima del tórax o si es escafoides. Un abdomen distendido o que protruye puede deberse a la
existencia de heces, una masa o al crecimiento de un órgano. Un abdomen escafoide sugiere que el
contenido abdominal se ha desplazado al tórax.
Inspeccione el cordón umbilical del neonato contando el numero de vasos. Suelen existir dos arterias y una
vena. La presencia de una sola arteria puede alertarle sobre una posible anomalía congénita. Cualquier
estructura intestinal en el cordón umbilical, o ´protruyendo hacia la zona del ombligo, que sea visible a
través de una gruesa membrana transparente sugiere onfalocele. La zona del muñón umbilical debe estar
seca y no debe oler. Inspeccione la existencia de secreciones, induraciones o calentamiento de la piel. Una
vez desprendido el muñón, una secreción serosa o serosa sanguinolenta puede indicar un granuloma si no
existen otros signos de infección. Inspeccione todo los pliegues cutáneos del ombligo en busca de nódulos
de tejido granulomatoso.
Observe cualquier protrusión a través del ombligo o músculos rectos del abdomen cuando el niño haga
algún esfuerzo. El ombligo suele estar invertido. Un hallazgo frecuente en los niños pequeños es la Hernia
Umbilical (protrusión de epiplón e intestino a través de la abertura umbilical en forma de abultamiento
visible y palpable).
El ombligo puede estar evertido ante presiones intraabdominales elevadas (como sucede al toser o
estornudar). Las hernias Umbilicales pueden ser muy grandes e incluso espectaculares. Su reducción
temporal resulta fácil, empujándose su contenido a una posición intraabdominales mas adecuada. El
tamaño no debe ser motivo de alarma y es mejor darle tiempo. Para determinar su tamaño mida el orificio
umbilical en vez del contenido que protruye este orificio no tiene que tener un diámetro mayor de 3 a 4 cm,
ya que si es mayor se convierte en onfalocele . Suele alcanzar su tamaño máximo al primer mes de edad y se
cierra normalmente al año o a los 2 años. La diastasis del recto abdominal, una separación de una anchura
entre 1 y 4 cm en la línea media, normalmente entre xifoides y el ombligo, es un hallazgo común cuando los
músculos rectos abdominales no se aproximan uno a otro.
Si el niño vomita con frecuencia, utilice la luz tangencial y observe el abdomen en busca de ondas
peristálticas. No es frecuente observarlas, aunque a veces sea posible en niños delgados y malnutridos, y su
presencia suele sugerir una obstrucción intestinal, como la que se produce en la estenosis pilórica.
AUSCULTACION Y PERCUSION
Las técnicas de auscultación y percusión del abdomen no se diferencian del adulto. En la auscultación del
abdomen no deben oírse murmullos ni soplos venosos. Los soplos renales se asocian con estenosis de la
arteria renal. El abdomen del niño suele estar más timpanizado que en los adultos, ya que el niño traga aire
al comer y al llorar. El timpanismo de un abdomen distendido en el niño suele corresponder a gas, mientras
que en la matidez indica la existencia de una masa líquida o sólida. El borde superior del hígado suele
detectarse a 1 cm de 5to espacio intercostal, a la derecha de la línea medioclavicular. Hasta los 2 años de
edad las niñas suelen tener una extensión hepática superior a los niños.
PALPACION
Palpe el abdomen con los pies del niño ligeramente elevados y con las rodillas flexionadas para promover la
relajación de la musculatura abdominal. Comience con la palpación superficial para detectar el bazo, el
hígado y las masas superficiales. El bazo suele ser palpable entre 1 y 2 cm por debajo del reborde costal
durante las primeras semanas siguientes al nacimiento. Un hallazgo frecuente en niños y jóvenes es detectar
la punta del bazo en el reborde costal. Cualquier aumento de tamaño del bazo puede indicar una discrasia
sanguínea o una septicemia.