Formato de recepción de casos 2

CITOPATOLOGÍA
HISTOPATOLOGÍA
Localización de la(s) lesión(es):
Biopsia Incisional
________________________________________________
Órgano (s) o tejido (s): ______________________________
________________________________________________
_________________________________________________
Líquido: sinovial
Región anatómica: _________________________________
pericárdico
abdominal
LCR
torácico
Orina
Biopsia Excisional
Necropsia
_________________________________________________
Aspiración citológica con aguja delgada
Fijado en:_________________________________________
ACAD guiada por ultrasonido
Diagnóstico presuntivo: _____________________________
Impronta
Raspado
Biopsia
Necropsia
_________________________________________________
Fecha y hora de muestreo: __________________________
_________________________________________________
Descripción de la lesión: ___________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
INMUNOHISTOQUÍMICA
_______________________________________________
Patólogo solicitante:_________________________________
NECROPSIA
_________________________________________________
Murió
Eutanasia
Órgano o tejido:____________________________________
Método de conservación del cadáver:
_________________________________________________
Refrigeración
_________________________________________________
congelación
Método de eutanasia: _____________________________
Fijado en:_________________________________________
Fecha y hora de muerte: ___________________________
Tiempo de fijación: _________________________________
Diagnóstico clínico presuntivo:______________________
Pruebas:
_______________________________________________
DVB
_______________________________________________
Neosporosis
Toxoplasmosis
Recuperar cenizas
Citoqueratina
Vimentina
Anti-IgG canino
Adenovirus canino
Circovirus
Rabia (I.F.)
Moquillo (I.F.)
Parvovirus canino
Moquillo
Parainfluenza
Otros: __________________________________________
Triptasa
MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA
Otras:
Solicitante: _____________________________________
_________________________________________________
Fijado en: ______________________________________
Diagnóstico clínico o posmortem:______________________
Muestra(s) remitida(s) : ___________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
_________________________________________________
Diagnóstico presuntivo: ___________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
_________________________________________________
(especificar) _______________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________
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TIPO DE SERVICIO:
Regular
Urgente
Autorizo a la Universidad Nacional Autónoma de México hacer uso de la información que resulte del
presente estudio, para fines de investigación, docencia y difusión.
Nombre y firma de autorización del solicitante_______________________________________________________