Numerar a mano cada hoja de la postulación aquí: Informar la cantidad de hojas totales que contiene la postulación: FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA – CONVOCATORIA 2015-2016 PARA ESTUDIANTES DE PROFESORADO Y DOCENTES DE INGLÉS ARGENTINOS BECAS PARA EL PROGRAMA ARGENTINO Y BRITÁNICO DE ASISTENTES DE IDIOMA CONVENIO MINISTERIO DE EDUCACIÓN DE LA NACIÓN-BRITISH COUNCIL Instrucciones: los espacios grises permiten el ingreso de texto. Las casillas que requieren una “ desmarcan al hacer clic en ellas. ” se marcan y se SECCIÓN A. INFORMACIÓN PERSONAL 1. Apellidos, Nombres: 2. Domicilio Permanente: calle y nº, localidad, código postal, provincia, país 3. Documento de Identidad: Tipo: Anexe una fotocopia simple Nº: FOTO 4x4 4. Edad: 5. Pasaporte argentino válido hasta: dd/mm/aaaa 6. ¿Tiene pasaporte de la Comunidad Europea? (clic para X) SI NO Teléfono Particular: Correo electrónico: Teléfono Laboral: Teléfono Móvil: 8. Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa 9. Sexo: (clic para X): F M 10. Lugar de nacimiento: 11. Nacionalidad: 12. Estado Civil: 13. N° de hijos: 14. Estadías, residencias o viajes profesionales al exterior durante los últimos 5 (cinco) años. (clic para X) SI / NO En caso afirmativo detalle país, fecha y propósito de la actividad Docente recibido/a 15. Indique si su postulación es en calidad de docente de inglés recibido/a o estudiante de profesorado. (clic para X) Estudiante de profesorado 16. ¿Espera recibir otras fuentes de apoyo financiero durante esta beca que no incluya ayuda familiar o ahorros previos? (clic para X) SI / NO En caso afirmativo informe cuáles 17. ¿Usted ha aplicado u obtenido una Beca del Ministerio de Educación de la Nación y/o del British Council con anterioridad? (clic para X) SI / NO En caso afirmativo informe cuáles 18. En caso de urgencia notificar a: Apellidos, Nombres: Parentesco: Domicilio Permanente: calle y nº, localidad, código postal, provincia, país Teléfono Particular: Correo electrónico: Contactos: Teléfono Laboral: Teléfono Móvil: 7. Contactos: Página 1 de 4 SECCIÓN B. INFORMACIÓN ACADÉMICA B1. FORMACION ACADÉMICA: Comience con la carrera de grado que desee que sea tenida en cuenta en primer lugar para esta convocatoria y luego hasta 2 (dos) otros títulos de grado o de posgrado. Si está graduado/a complete el ítem “Egreso”, si es estudiante tilde la opción “En curso”. Incluya fotocopias simples de los diplomas de grado obtenidos y certificados del promedio académico (SECCIÓN B.1).Para estudiantes: Informe analítico, certificado del promedio académico y certificado del porcentaje de materias aprobadas, expedidos por el instituto de formación docente. Institución otorgante. Título Detalle nombre, país y tipo de gestión (clic para X). 1. 2. 3. Duración Promedio académico Estatal Privada Ingreso: mm/aaaa Egreso: mm/aaaa (clic para X) En curso Estatal Privada Ingreso: mm/aaaa Egreso: mm/aaaa (clic para X) En curso Privada Ingreso: mm/aaaa Egreso: mm/aaaa (clic para X) En curso Estatal B. 2. PUBLICACIONES: Mencione hasta 3 (tres) de sus principales publicaciones, que considere relevantes en relación a esta postulación. Utilice el formato convencional de referencia bibliográfica. Distinga por tipo de publicación (clic para X). Adjunte comprobantes. Publicación Libro Capítulo Artículo en revista de libro Con referato Sin referato Otra publicación. 1. Especifique 2. Especifique 3. Especifique B. 3. PARTICIPACIÓN EN EVENTOS ACADÉMICOS/CIENTÍFICOS Y CURSOS DE CAPACITACIÓN: Mencione hasta 3 (tres), que considere relevantes en relación con esta postulación. Distinga por tipo de participación (X). Adjunte certificados correspondientes. Cite el nombre del evento/curso tal como aparece Comité en el certificado, fecha, lugar, institución y duración. Organizador Expositor Asistente Otra participación. 1. Especifique 2. Especifique 3. Especifique B. 4. HONORES, PREMIOS O BECAS: Mencione hasta 3 (tres), que considere relevantes en relación con esta postulación. Adjunte los certificados correspondientes. 1. 2. 3. SECCIÓN C. DESEMPEÑO PROFESIONAL C.1. CARGOS DOCENTES ACTUALES: Indique hasta 3 (tres) de los cargos rentados como docente de inglés, que posee ACTUALMENTE en el sistema formal (primario, secundario, terciario o universitario en instituciones de gestión estatal o privada). Incluya fotocopias simples de los certificados que acrediten sus cargos actuales. Si no ejerce la docencia en la actualidad, deje los casilleros en blanco. Cargo ACTUAL 1. Institución. Detalle nombre, nivel, ciudad, provincia y gestión (x) Antigüedad Estatal Desde: mm/aaaa Hasta: el presente Privada Página 2 de 4 Datos de contacto 2. 3. Estatal Privada Desde: mm/aaaa Hasta: el presente Estatal Privada Desde: mm/aaaa Hasta: el presente C.2. OTRAS RELACIONES LABORALES ACTUALES: indique hasta 3 (tres) de los cargos rentados como docente de inglés, que posee ACTUALMENTE fuera del sistema formal. Por ejemplo: en un instituto de lenguas, en un laboratorio de idiomas, en una empresa u otros. Incluya fotocopias simples de los certificados que acrediten sus cargos actuales. Si no tiene otras relaciones laborales en la actualidad, deje los casilleros en blanco. Cargo ACTUAL 1. 2. 3. Institución. Detalle nombre, ciudad, provincia y tipo de gestión (x) Antigüedad Estatal Privada Desde: mm/aaaa Hasta: el presente Estatal Privada Desde: mm/aaaa Hasta: el presente Estatal Privada Desde: mm/aaaa Hasta: el presente Datos de contacto C.3. CARGOS DOCENTES ANTERIORES: Indique el nombre y el tipo de gestión de hasta 3 (tres) cargos como docente de inglés EN EL SISTEMA FORMAL, EN LOS QUE YA NO TRABAJA ACTUALMENTE, que considere relevante mencionar para esta Convocatoria. Incluya fotocopia simple de los certificados de trabajo correspondientes. Si no posee estos antecedentes laborales, deje los casilleros en blanco. Cargo ANTERIOR 1. 2. 3. Institución. Detalle nombre, (nivel), ciudad, provincia y gestión (x) Antigüedad Estatal Privada educación formal bilingüe Privada educación formal sin intensificación Instituto de lengua/empresa Desde: mm/aaaa Hasta: mm/aaaa Estatal Privada educación formal bilingüe Privada educación formal sin intensificación Instituto de lengua/empresa Desde: mm/aaaa Hasta: mm/aaaa Estatal Privada educación formal bilingüe Privada educación formal sin intensificación Instituto de lengua/empresa Desde: mm/aaaa Hasta: mm/aaaa Datos de contacto SECCIÓN D. PARTICIPACIÓN SOCIAL: Mencione hasta 3 (tres) de las organizaciones sociales, culturales, educativas o profesionales de las que es miembro y/o participa activamente en calidad de voluntario/a: Adjunte fotocopias simples de los certificados correspondientes. 1. 2. 3. SECCIÓN E. IDENTIFICACIÓN DE REFERENCIAS: Identifique y proporcione información de contacto de las dos personas que firmaron las cartas de recomendación solicitadas según el Reglamento de la Convocatoria. Página 3 de 4 Nombre y Apellido, cargo, dirección postal, correo electrónico y números de teléfono/fax 1. 2. SECCIÓN F. JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD. El Comité de Evaluación prestará especial atención a la información presentada en este punto, que debe ser redactado en español. No reemplaza la carta de motivaciones requerida en inglés. Entre otros ítems que considere relevantes, indique al menos: a) las razones por las cuales desea obtener la beca b) expectativas sobre su rol de Asistente de Idioma en los Estados Unidos c) cómo espera aprovechar los conocimientos adquiridos para su reinserción profesional en Argentina EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA LUGAR Y FECHA: ACLARACIÓN DE LA FIRMA FIRMA (Nombres y Apellidos en letra de imprenta mayúscula) Página 4 de 4