Tarjeta de Información en Caso de Emergencia
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Tarjeta de Información en Caso de Emergencia FOR OFFICE USE ONLY: AERIES G DATE NOMBRE LEGAL DEL ALUMNO (APELLIDO – PRIMER NOMBRE – SEGUNDO NOMBRE) FECHA DE NACIMIENTO (mes-día-año) DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO – CIUDAD – ESTADO – CÓDIGO POSTAL) NÚMERO TELEFÓNICO DIRECCIÓN DE CORREO (BOX O CALLE – CIUDAD – ESTADO – CÓDIGO POSTAL) CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTUDIANTE G G Padre G Padrastro G Guardián GRADO TELÉFONO CELULAR DE ESTUDIANTE LA FIRMA DEL ESTUDIANTE COMPRUEBE SI ESTE REFLEJA EL CAMBIO DE DIRECCIÓN BY VEHÍCULO PLACA DE LICENCIA DEL ESTUDIANTE INFORMÁCIÓN DE LOS PADRES / GUARDIÁN / FAMILIA VIVE CON ALUMNO G Madre G Madrastra G Sí G No G Guardián VIVE CON ALUMNO G Sí G No NOMBRE DEL PADRE / PADRASTRO NOMBRE DEL MADRE / MADRASTRA DIRECCIÓN SÍ NO VIVE CON EL ESTUDIANTE (Calle, Ciudad, Código Postal) DIRECCIÓN SÍ NO VIVE CON EL ESTUDIANTE (Calle, Ciudad, Código Postal) NÚMERO TELEFÓNICO NÚMERO TELEFÓNICO MENSAJERO/BIPER CELULAR CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES PATRÓN MENSAJERO/BIPER CELULAR CORREO ELECTRONICO DE LOS PADRES NÚMERO TELEFÓNICO DEL TRABAJO PATRÓN NÚMERO TELEFÓNICO DEL TRABAJO Por si acaso no puede encontrar padre/guardián, por favor llama a: NOMBRE DEL ADULTO TELÉFONO DE DÍA CELULAR RELACIÓN A ESTUDIANTE / FAMILIA 1. 2. 3. SIGUE EN OTRO LADO Tarjeta de Información en Caso de Emergencia F5141.1A_Spanish 8/85; Revised 5/19/10 (doc) FOR OFFICE USE ONLY: AERIES G DATE NOMBRE LEGAL DEL ALUMNO (APELLIDO – PRIMER NOMBRE – SEGUNDO NOMBRE) FECHA DE NACIMIENTO (mes-día-año) DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO – CIUDAD – ESTADO – CÓDIGO POSTAL) NÚMERO TELEFÓNICO DIRECCIÓN DE CORREO (BOX O CALLE – CIUDAD – ESTADO – CÓDIGO POSTAL) CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTUDIANTE G COMPRUEBE SI ESTE REFLEJA EL CAMBIO DE DIRECCIÓN G Padre G Padrastro G Guardián BY GRADO TELÉFONO CELULAR DE ESTUDIANTE LA FIRMA DEL ESTUDIANTE VEHÍCULO PLACA DE LICENCIA DEL ESTUDIANTE INFORMÁCIÓN DE LOS PADRES / GUARDIÁN / FAMILIA VIVE CON ALUMNO G Madre G Madrastra G Sí G No G Guardián VIVE CON ALUMNO G Sí G No PARENT/GUARDIAN NAME PARENT/GUARDIAN NAME DIRECCIÓN SÍ NO VIVIE CON EL ESTUDIANTE (Calle, Ciudad, Código Postal) DIRECCIÓN SÍ NO VIVE CON EL ESTUDIANTE (Calle, Ciudad, Código Postal) NÚMERO TELEFÓNICO NÚMERO TELEFÓNICO MENSAJERO/BIPER CELULAR CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES PATRÓN MENSAJERO/BIPER CELULAR CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES NÚMERO TELEFÓNICO DEL TRABAJO PATRÓN NÚMERO TELEFÓNICO DEL TRABAJO Por si acaso no puede encontrar padre/guardián, por favor llama a: NOMBRE DEL ADULTO 1. 2. 3. TELÉFONO DE DÍA CELULAR RELACIÓN A ESTUDIANTE / FAMILIA SIGUE EN OTRO LADO Hermanos: Nombre: Nombre: Nombre: F5141.1A_Spanish 8/85; Revised 5/19/10 (doc) Age: Age: Age: Escuela: Escuela: Escuela: INFORMACIÓN MÉDICA (favor de marcar Sí o No) Reacciones Alérgicas Asma Diabetes Enfermedad de Ataques Medicamento regular G G G G G Sí Sí Sí Sí Sí G G G G G No No No No No En caso de sí, clase de alérgia: En caso de sí, clase de medicamento: En caso de sí, tratamiento: En caso de sí, clase de enfermedad de ataque: En caso de sí, escriba una lista de medicamentos, dosis, y horario: Nota—Si su hijo necesita medicamento durante el horario de la escuela, es necesario una forma firmada por al padre y el médico antes que la escuela pueda administrar medicamentos. OTRAS CONDICIONES MÉDICOS: MÉDICO: Domicilio: Número Telefónico: ( COMPAÑÍA DE SEGUROS MÉDICOS: ) Número de Policia: YO/NOSOTROS autorizamos la persona autorizada del Nistrito a administrar primeros auxilios y obtener ayuda médica para mi hijo, en caso de un accidente o daño. YO/NOSOTROS los padres de , un menor, autorizamos al Distrito de Escuela El Dorado Union High para actuar como mi/nuestro agente an en mi/nuestro ausencia para obtener por medio del médico nombrado arriba la ayuda médica o del hospital como necesario para el bien estar del alumno, incluyendo transporte necesario. En caso que no está accesible el médico, YO/NOSOTROS autorizamos ayuda y tratamiento por cualquier médico o cirujano licensiado. YO/NOSOTROS estamos de acuerdo en cargar todos los gastes incurridos como resultado de lo mencionado anteriormente. Firma del Padre / Guardián Fecha Firma de la Madre / Guardián Fecha F5141.1A_Spanish 8/85; Revised 5/19/10 (doc) Hermanos: Nombre: Nombre: Nombre: Age: Age: Age: Escuela: Escuela: Escuela: INFORMACIÓN MÉDICA (favor de marcar Sí o No) Reacciones Alérgicas Asma Diabetes Enfermedad de Ataques Medicamento regular G G G G G Sí Sí Sí Sí Sí G G G G G No No No No No En caso de sí, clase de alérgia: En caso de sí, clase de medicamento: En caso de sí, tratamiento: En caso de sí, clase de enfermedad de ataque: En caso de sí, escriba una lista de medicamentos, dosis, y horario: Nota—Si su hijo necesita medicamento durante el horario de la escuela, es necesario una forma firmada por al padre y el médico antes que la escuela pueda administrar medicamentos. OTRAS CONDICIONES MÉDICOS: MÉDICO: Domicilio: COMPAÑÍA DE SEGUROS MÉDICOS: Número Telefónico: ( ) Número de Policia: YO/NOSOTROS autorizamos la persona autorizada del Nistrito a administrar primeros auxilios y obtener ayuda médica para mi hijo, en caso de un accidente o daño. YO/NOSOTROS los padres de , un menor, autorizamos al Distrito de Escuela El Dorado Union High para actuar como mi/nuestro agente an en mi/nuestro ausencia para obtener por medio del médico nombrado arriba la ayuda médica o del hospital como necesario para el bien estar del alumno, incluyendo transporte necesario. En caso que no está accesible el médico, YO/NOSOTROS autorizamos ayuda y tratamiento por cualquier médico o cirujano licensiado. YO/NOSOTROS estamos de acuerdo en cargar todos los gastes incurridos como resultado de lo mencionado anteriormente. Firma del Padre / Guardián Fecha Firma de la Madre / Guardián Fecha F5141.1A_Spanish 8/85; Revised 5/19/10 (doc)
