Manejo del paciente anciano

VIH Y FRAGILIDAD: QUÉ SABEMOS HOY Y QUÉ FUTURO NOS ESPERA
MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
Dr. José Antonio SERRA REXACH
Servicio de Geriatra
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Viernes 15 de Enero de 2016
1
MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN ESPAÑA
ESPAÑA, niños con menos de 10 años
–  1960: 6,7 millones
–  2015: 4,6 millones
–  2050: 3,8 millones
ESPAÑA, viejos con más de 80 años
–  1960: 0,4 millones
–  2015: 2,7 millones
–  2050: 6,2 millones
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DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN ESPAÑA
4
DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
EVOLUCION DE LA POBLACIÓN MAYOR
80 y más años
65 y más años
AÑO
TOTAL
Nº
AÑO
% total
TOTAL
Nº
% total
1960
30 mill
2,5 mil
8,2
1960
30 mill
370,000
1,2
1981
37 mil
4,2 mill
11,2
1981
37 mil
725,000
1,9
2001
41 mil
7 mill
17
2001
41 mil
1,6 mil
3,9
2011
47 mil
8,1 mill
17,3
2011
47 mil
2,5 mill
5,2
2031
45 mill
12 mill
26,2
2031
45 mill
3,9 mill
8,5
CADA VEZ HAY MAS VIEJOS
CADA VEZ SON MAS MAYORES
5
DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
6
DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
ER
P
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.
LE…
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P
S
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7
IB
C
E
ED
O
C
O
OP
DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
EDAD Y VIH
  EDAD AVANZADA: Sujetos con VIH con edad igual o mayor a 50 años
  PACIENTE MAYOR: Sujetos con VIH con edad igual o mayor a 65 años
Documento de Consenso sobre edad avanzada e infección por el VIH. Plan Nacional sobre el SIDA y
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Noviembre 2015
Work Group for HIV and Aging Consensus Project. Summary report from the Human
Immunodeficiency Virus and Aging Consensus Project: treatment strategies for clinicians managing
older individuals with the human immunodeficiency virus. J Am Geriatr Soc 2012; 60:974-9.
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DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO: EDAD Y VIH
 El % de ancianos con VIH está aumentando y va a seguir aumentando.
 La infección por VIH acelera el envejecimiento fisiológico
 La población VIH > 65 años está más envejecida que la población general
 El ↓ de la esperanza de vida se debe al ↑ de las complicaciones “no sida”:
HTA, DM, enfermedad CV, renal, hepática, pulmonar, vascular,
neoplasias, osteoporosis, problemas neuropsicológicos (depresión,
ansiedad, abuso de OH y drogas, deterioro cognitivo) y dependencia
funcional.
 La evidencia científica disponible para este grupo de población es mínima
§  Brañas F et al. The eldest of older adults living with HIV: Response and adherence to highly active
antiretroviral therapy. Am J Med 2008; 121:820-824
§  Brañas F, Serra Rexach JA. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en el anciano. Rev
Esp Geriatr Gerontol 2009; 44:149-154
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
–  Ser viejo no equivale a ser enfermo
–  La edad por si misma no es un indicador de un deterioro inevitable
–  No existe ninguna enfermedad que sea acompañante inevitable del
envejecimiento
–  El envejecimiento es un proceso benigno
–  Varía entre personas y entre órganos
–  El punto de corte en 65 años es algo arbitrario y antiguo
EL ENVEJECIMIENTO SUPONE UNA DISMINCIÓN DE LA
CAPACIDAD DE RESERVA DE LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS
Gill TM. Geriatric medicine: It´s more than caring for old people. Am J Med 2002; 113:85-90
Campion E. Specialized care for elderly patients. N Eng J Med 2002; 346:874
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POBLACION MUY HETEROGENEA
MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
LA POBLACIÓN ANCIANA ES MUY HETEROGÉNEA
˜  Pluripatología y polifarmacia (RAMs)
˜  Presentación atípica de enfermedades
˜  Presencia de Síndromes Geriátricos
˜  Elevada prevalencia de problemas funcionales: discapacidad, dependencia
˜  Elevada prevalencia de alteraciones cognitivas (confusión, demencia) y
afectivos (depresión)
˜  Problemas en la esfera social (pobre soporte familiar) y económica (pobreza)
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
PLURIPATOLOGIA: CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN ANCIANOS
MORBILIDAD
MORTALIDAD
Enfermedad coronaria
Enfermedad coronaria
Caídas y fracturas
Enfermedad cerebrovascular
Dependencia
EPOC
ACV
Neumonía
Cáncer
Cáncer de pulmón
Demencia
Cáncer colorectal
Depresión
Accidentes y caídas
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
PRESENTACION DIFERENTE DE ENFERMEDADES
 SÍNTOMAS INESPECÍFICOS O EN ÓRGANO DIFERENTE:
Confusión, incontinencia, caídas, abandono, apatía, disnea, cansancio, anorexia,
cambio en el estado funcional.
 PRESENTACIÓN ATÍPICA: Depresión sin tristeza, enfermedad infecciosa
sin leucocitosis, fiebre o taquicardia, abdomen agudo o infarto de miocardio sin
dolor, edema pulmonar sin disnea, hipertiroidismo apático.
 ENFERMEDADES OCULTAS: Depresión, incontinencia, caídas, insomnio,
rigidez muscular, inmovilidad, estreñimiento, problemas sexuales, alcoholismo,
perdida de audición, demencia, malnutrición, problemas dentales.
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
SINDROMES GERIÁTRICOS
Hipotiroidismo
Fatiga crónica
Cushing
Marfan
Delirium
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
SINDROMES GERIÁTRICOS
 INMOVILIDAD
 FRAGILIDAD
 INESTABILIDAD, CAIDAS
 FRACTURAS, OSTEOPOROSIS
 INCONTINENCIA
 DEMENCIA
 CUADRO CONFUSIONAL AGUDO
 DEPRESION
 MALNUTRICION
 INSOMNIO
 ESTREÑIMIENTO
 AISLAMIENTO SOCIAL
 DISFUNCIÓN SEXUAL
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
DEPENDENCIA-DISCAPACIDAD
  Es la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades cotidianas
  Una creencia muy generalizada es que muchas de las “discapacidades” frecuentes
en el envejecimiento son inevitables y forman parte del envejecimiento normal.
  Una gran parte de las discapacidades tienen relación con la inactividad física y el
desuso por lo que son prevenibles, reversibles o minimizables
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
CAPADIDAD FUNCIONAL COMO PREDICTOR
• La CF es el factor que más influye en la calidad de vida de los ancianos
• Es el parámetro más fiable, cuantificable, y con mayor poder de discriminación.
• Es un excelente marcador pronóstico de mortalidad, de recuperación de la
enfermedad aguda, de institucionalización, de duración y costes de la hospitalización
y de los costes sanitarios.
• A mejor CF mayor expectativa de vida y menos gastos de salud; por el contrario,
cuanto peor sea la CF, menor es la expectativa de vida y mayores los gastos de salud.
• La discapacidad y la dependencia no son el resultado final inevitable de la edad ni
de la enfermedad.
“THE OBJECTIVE OF GERONTOLOGY IS NOT TO INCREASE LIFESPAN,
BUT TO MINIMISE DISABILITY AND DEPENDENCE IN OLD AGE”
Dr. Nathan W. Shock (1908-1990)
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
DEPENDENCIA-DISCAPACIDAD
El anciano discapacitado vive menos tiempo, vive con peor calidad de vida y cuesta más dinero
ESPERANZA DE VIDA LIBRE DE DISCAPACIDAD
EN LA COMUNIDAD DE MADRID
ESPERANZA
DE VIDA
EV LIBRE
ENF. CRÓNICA
EV LIBRE DE
DISCAPACIDAD
EV LIBRE
DISC. SEVERA
65
20
1,63
14,1
16,2
75
13
0,6
7,2
8,9
80
10
0,5
4,4
5,9
Años
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
CURSO DEL DETERIORO FUNCIONAL
Capacidad Funcional
Envejecimiento fisiológico
Umbral de la incapacidad
Edad
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
Capacidad Funcional
CURSO DEL DETERIORO FUNCIONAL
Envejecimiento fisiológico
Discapacidad tardía
Umbral de la incapacidad
Discapacidad temprana
Edad
23
CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
CURSO DEL DETERIORO FUNCIONAL
Capacidad Funcional
Intervención
Umbral de la incapacidad
Discapacidad temprana
Edad
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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA
VELOCIDAD DE MARCHA Y ESPERANZA DE VIDA
Studensky S et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011; 305:50-58
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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LA SALUD EN EL ANCIANO
•  “Ausencia de enfermedad”
•  “El estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones” (RAEL)
•  “Aquel estado en el que existe una situación óptima de bienestar físico,
mental y social, y no meramente una ausencia de enfermedad” (OMS)
“LA ATENCION A LAS PERSONAS DE EDAD DEBE IR MAS ALLA
DEL ENFOQUE PURAMENTE PATOLOGICO Y ABARCAR LA
TOTALIDAD DE SU BIENESTAR, TENIENDO EN CUENTA LA
INTERDEPENDENCIA DE LOS FACTORES FISICOS, MENTALES,
SOCIALES Y AMBIENTALES”
Asamblea Mundial del Envejecimiento de la ONU (1982)
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LA SALUD EN EL ANCIANO
VALORACIÓN GERIÁTRICA
Procedimiento diagnóstico MULTIDIMENSIONAL e INTERDISCIPLINARIO que pretende CUANTIFICAR los PROBLEMAS
MÉDICOS y la CAPACIDAD FUNCIONAL y PSICOSOCIAL del
individuo anciano, con la intención de elaborar un PLAN INTEGRAL
DE TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Rubenstein LZ. Clin Geriatr Med 1987
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LA SALUD EN EL ANCIANO
VALORACIÓN GERIÁTRICA
ENFERMEDADES
- HTA
- CI
- ICC
- EPOC
- DM
- ARTROSIS
- NUTRICION
SITUACION MENTAL
- DEMENCIA
- CONFUSION
- DEPRESION
Valoración
física
Valoración
médica
Valoración
mental
Valoración
social
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SITUACION FISICA
- ASEO
- VESTIDO
- USO WC
- ALIMENTACION
- DEAMBULACION
- CONTINENCIA
- SALIR A LA CALLE
- HACER LA COMPRA
- USAR TRANSPORTE
SITUACION SOCIAL
- FAMILIA
- AMIGOS
- CUIDADORES
- VIVIENDA
- RELACIONES
LA SALUD EN EL ANCIANO
PACIENTE GERIATRICO
• Edad avanzada (Mayor de 85 años)
• Con pluripatología: ICC, EPOC, HTA, DM,
• Con patología crónica invalidante (ACV,
demencia, depresión, artrosis,
hipoacusia severa, déficit visual severo etc)
• Con “síndromes geriátricos”: Fragilidad, Cuadro confusional, incontinencia,
desnutrición, caídas repetidas, escaras, etc
• Polimedicación (Más de 5 fármacos)
• Visitas repetidas al Servicio de Urgencias
• Alta hospitalaria reciente
• Problema social con incidencia grave sobre la salud.
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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OBJETIVOS DE LA ATENCION SANITARIA AL ANCIANO
 PREVENIR ENFERMEDADES Y DISCAPACIDADES
 EVITAR REAGUDIZACIONES DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
 MINIMIZAR EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA
SITUACIÓN FUNCIONAL
 MANTENER O MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
 MANTER AL ANCIANO LO MEJOR POSIBLE HASTA EL
MOMENTO MÁS CERCANO A LA MUERTE
CONSEGUIR MORIRSE “SANÍSIMO”
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OBJETIVOS DE LA ATENCION SANITARIA AL ANCIANO
ENVEJECIEMIENTO SATISFACTORIO
HERENCIA
-  Longevidad
-  Predisposición a
enfermedades
25%
HABITOS DE VIDA
-  Dieta
-  Actividad física
-  Hábitos: Tabaco, etc
-  Medio ambiente
75%
Kirkwood TBL. Systems biology of ageing and longevity. Phil Trans R Soc 2011; 366:64-70
33
OBJETIVOS DE LA ATENCION SANITARIA AL ANCIANO
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FISICA EN ANCIANOS
34
OBJETIVOS DE LA ATENCION SANITARIA AL ANCIANO
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FISICA EN ANCIANOS
1.- Minimiza los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento
•  Mejora la capacidad de ejercicio y mejora la composición corporal
2.- Contribuye a la sensación de bienestar
•  Aumenta la autoestima y disminuye síntomas de depresión y ansiedad
3.- Previene la aparición de enfermedades crónicas
•  CI, ACV, HTA, DM, OP, Artrosis, Obesidad, Ca Colon, Ca mama, Depresión
4.- Tratamiento eficaz de muchas enfermedades crónicas
•  CI, IC, ACV, HTA, DM, EPOC, IRC, Insomnio, Artrosis, Obesidad, Estreñimiento
5.- Prevención y tratamiento de síndromes geriátricos
•  Caídas, Alteraciones de la marcha, Fragilidad, Sarcopenia, Discapacidad, Deterioro
cognitivo, Malnutrición, Aislamiento social
Fiatarone MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise
prescription. J Gerontol Med Sci 2002: 57A: M262-M282
35
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN ANCIANOS
PREVENIR ENFERMEDADES
- 
- 
- 
- 
- 
EJERCICIO FISICO
IAM, CI, HTA, DM, Obesidad
Osteoporosis, Artrosis
Cáncer
Depresión, Demencia
Caídas y fracturas
TRATAR ENFERMEDADES
- 
- 
- 
- 
IAM, CI, ACV, HTA, DM
EPOC
Estreñimiento, Obesidad
Osteoporosis, artrosis
-  Insomnio
OPTIMIZAR
COMPOSICIÓN CORPORAL
PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR
DEPENDENCIA/DISCAPACIDAD
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BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN ANCIANOS
Programa ENTRENO: Fuerza muscular
●  En el GI la fuerza de extensión de la pierna aumentó en 10 Kg y descendió tras el
desentrenamiento en – 6.7 Kg
●  El número medio de caídas durante el periodo de estudio fue 1.2 menor en el grupo de
intervención que en el grupo control (95% IC, P= 0.03)
Serra-Rexach JA et al. Short term, light-to moderate-intensity exercise training improves leg muscle
strength in the oldest old: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2011: 59: 594-602
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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ENFERMEDAD CRONICA Y ATENCION SANITARIA
SON ENFERMEDADES SIN CURA, DE LARGA DURACIÓN, DE
PROGRESIÓN LENTA, QUE LIMITAN LA CALIDAD DE VIDA Y
CAUSAN MORTALIDAD PREMATURA
  Enf cardiovasculares (HTA, cardiopatía isquémica, insuf. cardiaca, enf. cerebrovascular)
  DM, Enf. Respiratorias (EPOC), Enf. osteoarticulares (Artrosis, Artritis reumatoide)
  Enf. Neurológicas (Parkinson, Epilepsia), Enf. mentales (Demencia, Depresión)
  Enf Digestivas (Cirrosis, EII), Enf renal crónica
  VIH
  Las personas entre 65-74 tienen una media de 2.8 EC, y 3.3 EC en los mayores de 75 años.
  Provocan efectos económicos, psicológicos y sociales en el paciente, la familia, y la sociedad
  Elevado consumo de recursos: El 80% de las consultas de Atención Primaria son por EC,
Generan más del 40% de las estancias hospitalarias
39
SISTEMA SANITARIO ACTUAL POCO ADAPTADO AL VCPP
SISTEMA SANITARIO ACTUAL
• 
• 
• 
• 
Centrado en el proceso agudo o en reagudizaciones de enfermedades crónicas
Modelo biomédico: No se valoran las áreas física, mental y social
Asistencia compartimentada: Muchos profesionales con poca o nula comunicación
Poco eficiente
Press MJ. A quaterback’s view of care coordination. N Eng J Med 2014; 371: 489-491
40
SISTEMA SANITARIO ACTUAL POCO ADAPTADO AL VCPP
SISTEMA SANITARIO ADAPTADO A LA EC
•  Centrado en el paciente
•  Adaptado a sus características que incluya los aspectos físicos, mentales y sociales
•  Objetivos sanitarios globales
•  Integración de los cuidados comunitarios, hospitalarios y sociales
•  Intervenciones proactivas, preventivas (primaria y secundaria) y rehabilitadoras
(prevención de la dependencia)
•  Participación activa del paciente y el cuidador
•  Continuidad asistencial
•  Disponibilidad de los recursos necesarios para la atención en el momento adecuado
ATENCIÓN INTEGRAL, MULTIDISCIPLINARIA, PROGRESIVA, COORDINADA
Y CONTINUADA DE CALIDAD, SOSTENIBLE Y EFICIENTE
41
EL TIPO DE PACIENTES Y SUS NECESIDADES HAN CAMBIADO
ADAPTARSE Y CONTRIBUIR AL CAMBIO,
DEPENDE DE NOSOTROS
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS
4.  LA SALUD EN EL ANCIANO
5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO
6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA
7.  CONCLUSIONES
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MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO
MENSAJES PARA RECORDAR
  Cada vez hay más ancianos y cada vez los ancianos son más mayores
  Los ancianos constituyen un grupo muy heterogéneo
  No existe ninguna enfermedad que sea acompañante inevitable del envejecimiento
  Los ancianos tienen menor capacidad de reserva
  A veces los ancianos tienen maneras de enfermar diferentes a las personas más jóvenes
  La salud de los ancianos se basa en: ausencia de enfermedad, bienestar físico, mental y
social
 Buscar, para diagnosticar y tratar, las enfermedades “ocultas” o los “síndromes
geriátricos”
 Insistir siempre en consejos de hábitos de vida saludable
 Insistir en mantener o mejorar el mayor grado de actividad física posible
44
MUCHAS GRACIAS 45
DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO
LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN EL MUNDO
ENTRE 1950 Y 2050:
–  La población total se multiplicará por 3
–  La población mayor de 60 años se multiplicará por 10
–  La población mayor de 80 años se multiplicará por 28
Pasará de 14 millones en 1950 a 386 millones en 2050
46
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN ANCIANOS
EJERCICIO Y ENVEJECIMIENTO ACTIVO: EDAD Y MUSCULO
Frailty
Dependency
Sayer AA et al. J Nutr Health Aging 2008 47