un estudio local en 2002 para establecer el beneficio de implantar

EVALUACION DE UN MODELO PREDICTIVO PARA EL DIAGNÓSTICO DE
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA EN PEDIATRIA
Pedro Cervera Casino. FAP. Año 2002
Introducción:
La faringoamigdalitis aguda (FA) es, después de la otitis media, la patología infecciosa
que se presenta con mayor frecuencia en las consultas de pediatría de Atención
Primaria1. Aunque solo una pequeña parte (entre el 10% y 30%) están causadas por
estreptococo β-hemolítico del grupo A, único agente causal de los que habitualmente
podemos encontrar en el que esta justificado el tratamiento antibiótico, la semejanza de
los signos y síntomas de la FA estreptocócica con faringoamigdalitis debidas a otras
etiologías, fundamentalmente víricas, dificulta su diagnóstico clínico. La presencia del
St. pyogenes en el cultivo del frotis faringeo se considera actualmente el “gold
estándar” para su diagnóstico.
A pesar de ser una infección autolimitada que habitualmente no requiere tratamiento
inmediato, la imposibilidad de tener un resultado microbiológico en un periodo de
tiempo razonable y la demanda de los padres/cuidadores, contribuye a que el pediatra
plantee en la mayoría de los casos el tratamiento antibiótico temprano, tendiendo a
sobreestimar su origen estreptocócico, de tal forma que, según se ha constatado en
muchos estudios, es una de las patologías en las que se da con mas frecuencia el uso
inadecuado de antibióticos.
Varios autores han formulado modelos predictivos basados en signos y síntomas para
precisar clínicamente que se está ante una FA estreptocócica 2,3. Algunos de estos
modelos propuestos para niños muestran resultados aceptables, y en algunos casos
como el de Attia y cols, comparables a los obtenidos por algunos TR3. Sin embargo
estos pronósticos no son siempre reproducibles en áreas geográficas distintas a las
definidas originalmente por los autores, por lo que no se recomienda la transposición
automática sin una validación previa5.
La comercialización de técnicas inmunológicas rápidas de detección de antígenos de
estreptococo (TR) en los últimos años, ha despertado el interés del médico por los
motivos expuestos y sobre todo, por la repercusión que pudiera tener a la hora de
reducir el uso innecesario de antibióticos. Sin embargos la aparición de falsos negativos
y de falsos positivos (causados en parte por la existencia de una población portadora
sana) y su elevado coste hacen que su empleo rutinario no sea siempre una alternativa
económicamente rentable.
Parece razonable pensar que la aplicación de una estrategia diagnóstica que combine el
modelo predictivo más la TR sería una posible alternativa que permitiría mejorar el
diagnóstico, disminuir el número de falsos positivos observados en los TR, reducir el
número de TR necesarios a realizar ofreciendo una opción más coste-efectiva y reducir
el número de tratamientos antibióticos innecesarios.
El objetivo del estudio es estimar la mejor opción para el diagnóstico y el tratamiento de
la FA estreptocócica, en nuestro ámbito geográfico.
Material y métodos
Diseño: Se ha realizado un estudio prospectivo en niños con FA atendidos en 4
consultas de pediatría de atención primaria, diseñado para determinar cual es la mejor
estrategia para establecer la asociación entre impresión clínica, signos y síntomas, y TR
con un cultivo de frotis faríngeo positivo de St. Pyogenes.
Población: Se reclutó una muestra adecuada de niños de 5 a 14 años de edad atendidos
en la consulta de Pediatría con sintomatología compatible con FA, que no hubieran
recibido tratamiento antibiótico en los cincos días previos. No se aplicó ningún otro
criterio de exclusión adicional.
Registros: Para cada paciente, se consignaron los datos clínicos en un formulario de
registro de datos (Anexo 1) siguiendo un protocolo secuencial metódico: 1º valoración
subjetiva del pediatra (1=FA no estreptocócida, 2=Dudosa , 3=FA estreptocócica). 2º
signos y síntomas que caracterizan el episodio que incluyeron los valorados en el
modelo predictivo seleccionado: fiebre (<38, 38-39, >39), presencia o ausencia, coriza,
dolor, tos, vómitos, cefalea, enantema, fibrina, exudado, hiperemia, hipertrofia,
adenopatías cervicales y exantema escarlatiforme, días con fiebre, días de evolución. 3º
Realización de TR (Quickvue+ Strep A de Quidel INC, San Diego, CA)). Se tomó una
segunda muestra de frotis faríngeo para realizar el cultivo microbiológico.
Por último y una vez conocido el resultado del test rápido, se registró el tratamiento
pautado (antibiótico o no antibiótico) como testimonio de la decisión terapéutica del
pediatra.
Análisis de los datos: Los datos se introdujeron en una base de datos (Microsoft Access)
y fueron analizados por un investigador externo. Para establecer la asociación con el
resultado del cultivo se calculó para cada variable la sensibilidad, especificidad y el
Odds Ratio diagnóstico. Se analizó la probabilidad postprueba y la estrategia de
combinación que mejora dicha probabilidad. Para efectuar estos cálculos se utilizó la
herramienta en excel propuesta por CASPe
Diseño:
1. Determinación de población pediátrica portadora sana de Estreptococo Betahemolítico A: En un número suficiente de niños de entre 1-14 años, que no
presenten síntomas de FAA y que no hayan recibido tratamiento antibiótico los
cinco días previos, se determinará por cultivo microbiológico de frotis faríngeo,
el porcentaje de población portadora de St. pyogenes. Prevalencia estimada
14%.
Con la prevalencia estimada, una precisión de la estimación de un 3.5% el
tamaño muestral estimado es de 378 sujetos. Con una precisión del 4% este
tamaño se reduce a 289
2. Determinación en niños con sintomatología de FAA. En todos los niños de entre
1-14 años que acudan a la consulta de Pediatría con los criterios de inclusión del
estudio, se estudian los siguientes parámetros:
a. Valoración subjetiva del pediatra sobre la etiología de la FAA
b. Valoración según las variables predictivas de Attia y cols;
c. Determinación mediante TR;
d. Estudio microbiológico de frotis faríngeo.
El número de sujetos necesarios se determinará en función de los datos de
morbilidad y sensibilidad y especificidad publicados.
Determinaciones:
1- Valoración subjetiva de faringoamigdalitis estreptocócica.
2- Estimación de la puntuación alcanzada según las variables predictivas seleccionadas
3- Determinación mediante Test Rápido de detección de Ag de estreptococo
betahemolitico A.
4- Cultivo microbiológico de frotis faríngeo (gold standar)
Variables a estudiar:
a.
b.
c.
d.
Ser portador sano de St.pyogenes en el Área 12
Tener FFAA según valoración subjetiva
Tener FFAA según variables predictivas de Attia y cols.
Tener FFAA según TR
2. Variables principales:
a. Tasa de portadores sanos de St.pyogenes en el Área 12
b. Sensibilidad / especificidad de la valoración subjetiva
c. Sensibilidad / especificidad de las variables predictivas de Attia y cols.
d. Sensibilidad / especificidad del TR
3. Variables secundarias:
a. Sensibilidad / especificidad del algoritmo
b. Variables predictivas+TR
c. Impacto en el número de tratamientos antibióticos
d. Estudio Coste-efectividad de cada opción diagnóstica.
Recogida y análisis de datos
Los datos clínicos y resultados del TR serán recogidos por los tres Pediatras en un
modelo estandarizado de hoja de recogida de datos y se archivarán en un sobre hasta su
posterior análisis.
Los resultados microbiológicos se recibirán a posteriori y se incluirán en el sobre del
paciente.
El análisis posterior de los datos se llevará a cabo por un investigador distinto a los
anteriores.
Para el análisis del primer objetivo se calculo la tasa de portadores.
Para valorar la validez de las distintas aproximaciones se obtuvo la sensibilidad y la
especificidad de las tres opciones (valoración subjetiva, modelo predictivo y Attia) con
respecto al patrón microbiológico. Así mismo con la prevalencia obtenida en el estudio
de portadores se calculara el valor predictivo y positivo de cada una de las estrategias.
Así mismo se evaluara para cada prueba su exactitud.
Se calcularan también los cocientes de probabilidad (likelihood ratios) y considerar
optima aquellas que tengan un cociente superior a 10.
Hay que analizar la probabilidad postprueba y comprobar la estrategia de combinación
de pruebas que mejore dicha probabilidad.
Para efectuar estos cálculos se utilizará la herramienta en excel que se encuentra en
http://www.redcaspe.org/herramientas/hojas.asp
Además se analizarán los costes asociados a cada una de estas pruebas eligiendo la
opción más coste efectiva.
Tamaño muestral
Hemos supuesto el tamaño para una sensibilidad del 99% y una especificidad del 95%.
Se presenta una tabla con distintas precisiones. 1% implica que la sensibilidad oscilara
entre 98.01% y 99.99% (.99 .99*0.1)y una precisión del 10% de error implica que
esta entre 89.1 y 1
Sensibilidad: 99,000%
Especificidad: 95,000%
Prevalencia de la enfermedad en la población:
14,0%
Nivel de confianza:
95,0%
Precisión (%)
-----------1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
5,500
6,000
6,500
7,000
7,500
8,000
8,500
9,000
9,500
10,000
Total
---------------2722
1215
686
436
308
229
172
136
115
93
79
72
58
51
43
43
36
36
29
Fechas previstas y duración del estudio
Fecha prevista de comienzo de recogida de datos: Diciembre de 2002
Fecha prevista de terminación Julio -Septiembre de 2003
Análisis de los resultados Noviembre de 2003
Los dos estudios (estudio de portadores sanos y estudio en niños con FAA) se llevarán a
cabo en las mismas fechas.
Bibliografía
1- Attia MW, Zaoutis T, Klein T, Meier FA. Performance of a predictive model for
streptococcal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155(10): 687-91
2- McIsaac W.J. Goel V, To T, Low D E. The validity of a sore throat score in family
practice. CMAJ. 2000; 163: 811-5
3- Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Management of Sore Throat and
Indications for Tonsillectomy SIGN Publication No. 34 ISBN 1899893 66 0 URL:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/index.html Acceso 10-03-2002
4- Hayes C, Williamson H. Management of Group A Beta.Hemolytic Streptococcal
pharyngitis. Am Fam Physician 2001; 63: 1557-64, 1565.
5- Contessotto C, Cámara M, Aviles MJ, Ojeda JM, Cascales I, Rodríguez F. Empleo
racional de los antibióticos en pediatría: impacto de la aplicación de un test rápido de
detección de estreptococo beta-hemolítico del grupo A en la faringoamigdalitis aguda.
Anales de Pediatría 2000; 3 (52): 212-19