tratamiento de la fa postoperatoria - EXTRANET

2012 PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN
AURICULAR (FA), EN CIRUGÍA CARDIACA
Incidencia:
- Es la Complicación más frecuente en Cirugía Cardiaca.
- Sin tratamiento profiláctico la incidencia de FA postoperatoria está alrededor de un 25-30% en Cirugía coronaria,
un 40% en Cirugía valvular y un 40-60 % en cirugía cardiaca combinada.
- Con profilaxis su incidencia se puede reducir a la mitad.
- Se presenta más frecuentemente entre el 2º y el 4º día y en los casos en que se revierte puede recurrir.
Consecuencias:
- La Fibrilación auricular post Cirugía cardiaca multiplica x 2 la incidencia de ictus y la mortalidad (Echahidi
2008)1 , e incrementa la Estancia en 2-5 días.
- Puede pasar inadvertida si el paciente no está monitorizado y cursa con poca o ninguna sintomatología, y
propiciar ACV, u obligar a anticoagular a pacientes que no lo precisarían de no haber presentado FA, con los
consiguientes riesgos y costes.
Factores de riesgo :
- Edad: es uno de los factores que más se relacionan con la aparición postoperatoria de FA.
- Factores cardiológicos: Dilatación Aurícula izquierda. Onda P >110 msg. Hipertrofia VI. Baja F Eyección.
Disfunción diastólica. Arritmias supraventriculares previas a la cirugía (incluida FA y Flutter). Coronariopatía
derecha. Interrupción preoperatoria de tto Beta bloqueante (aumenta considerablemente el riesgo). Bajo Gasto.
- Factores intraoperatorios: Utilización de CEC. Tiempos prolongados. Cirugía Valvular o Combinada (BP + C
valvular). Lesión o isquemia auricular intraoperatoria. Antecedente de Cirugía cardiaca previa. Hipotermia
profunda.
- Comorbilidades: EPOC. HTA. Obesidad. S Metabólico. Diabetes. Patología tiroidea.
- Alteraciones postoperatorias: sobrecarga volumen (dilatación cavidades derechas), alteraciones
hidroelectrolíticas. Derrame pericárdico. Inflamación. Hipotensión.
*** Muchos de estos factores están presentes en los pacientes postoperados que atendemos
En las figuras adjuntas puede verse un esquema de los factores de riesgo y mecanismo desencadenante
(Echahidi), y un índice de riesgo (Mathew)
Se han utilizado diversos fármacos y procedimientos que se detallan a continuación, siendo los betabloqueantes/
sotalol, la amiodarona, y la estimulación auricular los más recomendados.
Los corticoides también parecen tener efectos beneficiosos sobre la FA pero no sobre la evolución global de los
postoperados de CC.
Sobre las estatinas, ac grasos omega 3, ranolazina, IECA’s, triyodotironina, vit C, N acetil cisteína etc. los estudios
son bastante limitados.
1
- Chen 2000: De 8482 pac CABG fallecieron a 1 año 3.4% de los que recibieron BB, vs 5% de los que no.(link)
- Ferguson 2002: 629877 CABG : mortalidad a 30 días: 2,8% con BB y 3,4% sin BB). (link)
- Coleman 2004, en 1660 pacientes de cirugía cardiotorácica: los BB redujeron la mortalidad > 50% . (link)
- Villareal 2004, del Texas Heart Ins: 994 CABG con FA tuvieron una mortalidad del 7,4 vs 3,4% en 5,481 que no la
presentaron, y 1,5 vs 3% de ACV’s. (link)
- Almassi1997 : 3,855 pacs de cirugía card: Mortalidad hosp 6% en los que presentaron FA y 3% en los que no. (link)
- Mathew 2004 FA post cirugía cardiaca aumentó la mortalidad 4,7 vs 2,1: (71/1503:4,7% vs 2.1% (66/3154). (link)
- 2008 Echahidi. Mechanisms, Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Am Coll Cardiol
26;51(8):793.(link)
1
La pericardiectomía posterior o la ablación de vías de conducción auricular parece eficaz, y no tanto la cirugía
coronaria sin CEC.
(Echahidi 2008) (link)
2004 Mathew. (link)
2
Guidelines
- 2001 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. (Fuster 2001) (link)
- 2004 ACC/AHA Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. (Eagle 2004) (link)
- 2004 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference: Atrial Fibrillation. (Kerr 2005) (link)
- 2005 ACCP American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of
Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Pharmacologic Prophylaxis. (Bradley 2005), (link)
- 2005 ACCP American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of
Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. The Role of Cardiac Pacing (Maisel 2005) (link)
- 2006 European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the prevention and
management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. (Dunning 2006) (link)
- 2006 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Fuster) (link)
- 2010 Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Sociedad Europea de
Cardiología (ESC). European Heart Rhythm Association (EHRA). European Association for
Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Sociedad Española de Cardiología. (Camm 2010) (link)
- 2010 Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Prevention and Treatment of
Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery (Mitchell 2011) (link)
- 2011 The STS Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the Prophylaxis and Management of
Atrial Fibrillation Associated With General Thoracic Surgery. (Fernando 2011) (link)
- 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation
(Updating the 2006 Guideline). (Wann 2011). (link)
3
PREVENCION
Son múltiples los tratamientos profilácticos que se han ensayado (aparte de las medidas generales como evitar
bajo gasto, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor, etc).
A) Tratamientos medicamentosos
1.- Betabloqueantes
2.- Sotalol
3.- Amiodarona
4.- Magnesio
5.- MP Auricular
6.- Corticoides
7.- Estatinas
8.- Ranolazina
9.-Triyodotironina
10.- IECA’s y ARA II
11.- AINE’s, Naproxen
12.- Ácidos grasos omega-3
13.- Vitamina C
14.- N-Acetil Cisteína
15.- Nitroprusiato
B) Procedimientos quirúrgicos:
- Pericardiectomía posterior
- Cirugía sin CEC.
- Maze
4
A ) TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS
1.- Betabloqueantes
- Es la recomendación más admitida. No debe interrumpirse antes de la cirugía, y debe iniciarse lo antes posible
en el postoperatorio si no hay contraindicaciones sobrevenidas (Shock, BAV).
- Lo mejor sería iniciarlos en la semana previa a la cirugía.
- La mayoría de las Guías le otorgan una recomendación IA.
- Se deben iniciar o reiniciar en las primeras 12-24 horas.
- Las contraindicaciones habituales de los betabloqueantes son la bradicardia severa (<45), el shock cardiogénico,
los BAV II-III, y el fallo cardiaco agudo severo (TAS <100), y para los pacientes con broncoespasmo previo los
betabloqueantes no cardioselectivos (en EPOC los BB cardioselectivos no están contraindicados, aunque se
deben dar con precaución, lo que por otra parte es extensivo a todos los pacientes).
En IAM están indicados en fase aguda salvo en Killip III (EAP) - IV (Shock, TAS <90). En prevención secundaria
están indicados en F Eyección < 40% (IA).
- En el Metanálisis de Crystal 2004 (link) los betabloqueantes redujeron la incidencia de FAPO en un 65%.
- La elección del Betabloqueante puede ser algo compleja. Parece que todos pueden ser beneficiosos aunque
unos han sido más testados que otros (con resultados diversos en cuanto a su eficacia).
Su vía de administración (oral o iv), o su carácter cardioselectivo, o la familiaridad con su uso pueden orientar la
decisión.
- Metoprolol
(cardioselectivo a dosis bajas) 25-50 mg x 2 es de los más testados y utilizados con este fin en EEUU. No
disponible en el hospital,
- Atenolol
(cardioselectivo a dosis bajas) 12,5-25 mg x2/d es también muy utilizado en EEUU y está disponible.
- Carvedilol :
NO Cardioselectivo 3,125 x 2.. Según varios estudios más eficaz que Metoprolol 2007 Haghjoo 2008 (link)
. Acikel (link). 2006 Kamei (link). Y menos que Bisoprolol (2011 Marazzi) (link).
- Bisoprolol:
Cardioselectivo 2,5-5 mg/d , el más utilizado en el hospital. Pocos estudios como profilaxis de FA en CC:
2006 Behmanesh (link), 2009 Sleilaty (link). 2011 Marazzi (link).
Drugdex dice que la evidencia favorece su eficacia con una recomendación IIb, y un grado de evidencia B. La
indicación como profilaxis de FA postoperatoria no está contemplada por la FDA.
- Esmolol:
Cardioselectivo, iv: vida media 9 minutos. 500 mcg/kg en bolo + 50 mcg/Kg/min, aumentar cada 5 min
hasta Mx 200 mcg/Kg/min. Puede omitirse el bolo. Su ventaja es que al ser iv puede administrarse en situaciones
de mala absorción intestinal y comprobar sus efectos en pocos minutos, cesando sus efectos también en pocos
minutos.
5
- Landiolol (no disponible).
Estudio prometedor: iv: i2 mg / kg / min durante 48 horas. Si la frecuencia cardíaca era < 90 lat / min o
menos, se realizó estimulación auricular derecha a 90 / min durante las 48 horas. La mejora de la isquemia, el
efecto anti-inflamatorio y la inhibición de la hipertonía simpática por landiolol presumiblemente redujo la incidencia
de fibrilación auricular. No se desarrolló hipotensión o bradicardia en ninguno de los pacientes, lo que indica la
seguridad de este beta-bloqueante (2011 Sezai) (link)
2.- Sotalol
- Sotalol se suele considerar aparte como betabloqueante o antiarrítmico clase III, podría ser más efectivo
que otros BB y tanto como la amiodarona en la prevención de la FA PO.
- Es Inotrópico negativo y un 20% de los pacientes no lo toleran (hipotensión, BAV, bradicardia, arritmias
ventriculares, torsades de point. Eliminación renal: contraindicado con CCr <19, y ajustar dosis en insuficiencia
renal. (2011 Kerin).
- Dosis 40-80 mg x 1-2/d. En las guías europeas 2006 le daban una recomendación A, igual o incluso
mejor que los BB, pero en las del 2010 le dan IIb, igual que las otras guías, que dan recomendación IA a los BB.
- En resumen se cita en prácticamente todas las guías, es tan eficaz o más que los BB, pero con más
efectos secundarios.
- Su uso estaría más indicado en pacientes de alto riesgo de FA con situación hemodinámica estable y
buena función ventricular.
3.- Amiodarona
- Los pacientes que no reciban Betabloqueantes por riesgo elevado deberían recibir Amiodarona. Parece
reducir en un 40-50% la incidencia de FA.
- Puede darse conjuntamente con los BB en pacientes de riesgo elevado. También se ha dado junto con
BB, Mg y MP auricular.
- En general es bien tolerado. Menos de 1% presentan hipotensión con la administración oral, con la iv
hasta un 15%. Puede producir bradicardia (menos relevante en pacientes con MP). Los efectos sobre el tiroides
son a medio/largo plazo, no en administración aguda (incluso en pacientes con problemas tiroideos previos). La
prolongación del QT puede favorecer arritmias ventriculares (raro).
- Algo a tener en cuenta es que si se administraría amiodarona en caso de presentar FA rápida, parece
razonable darla preventivamente en mejores condiciones que las que supone una FA rápida ya presente.
- La dosis óptima no está bien establecida. Hay diferentes protocolos:
- En el estudio PAPABEAR 10 mg/Kg/d/6 días de amiodarona oral preoperatoria y luego continuar hasta
un total de 13 días.(Mitchell 2005)
- 200 x 3, 5 días preoperatorios + 400 x2 durante 4-6 días postoperatorios
- 400 mgx4 un día + 600 mg el día de la operación + 400mgx2 durante 4-6 días postoperatorios.
- postop: 150 mg iv en 30 minutos + 1 mg/min durante 6h + 0,5 mg/min durante 18 h (en total 1,05 gr en
las primeras 24h), y luego 400 mgx2
- El AFIST II (2003 White)(link) utilizó 1050 mg IV en 24 horas, comenzando en la 6ª hora postop, + 400 x
3 oral durante 3 días. Se redujo el riesgo de FA un 42.7% (p=0.037) y el riesgo de FA sintomática un
68.3% (p=0.019). > 80% de los pacientes recibieron además betabloqueantes pre, post o ambos.
- 2 Amp (300 mg o 5 mg/Kg) en 250 de Glucosado 5%, a pasar en 2 horas + 600 mg/d oral (3 comp) o iv
(4 Amp).
- amiodarona IV, 0,73 mg / min, durante 48 horas, seguido por amiodarona por vía oral, 400 mg cada 12
horas, durante los próximos 3 días (2004 Kernstein) (link)
- 15 mg/kg en 24 horas seguido por oral 200 mg x 3/d durante 7 días. (2004 Moss) (link)
- 1 Amp + 6 Amp en 24h + 200 mgx3/d oral hasta el alta (2005 Samuels) (link)
- 300 mg de amiodarona iv en más de 20 minutos el primer día postoperatorio y una dosis oral de 600 mg
de amiodarona dos veces al día en los primeros 5 días postoperatorios (2007 Zebis) (link)
- Parece que una dosis razonable, si se comienza en el postoperatorio, sería 6 Amp el primer día
(2+4) + 600 /d oral o iv hasta el Alta.
- La mayoría de los autores lo siguen administrando durante al menos 4-7 días.
- El tiempo de mantenimiento podría ser hasta el Alta hospitalaria si no ha habido FA, y durante 1 mes si
ha habido FA revertida.
- Las Ampollas son de 150 mg y los comprimidos de 200 mg.
6
4.- Magnesio
Aunque su eficacia está menos probada está recomendado en varias guías y es bien tolerado por lo que
se usa a menudo. Frecuentemente junto con otras medidas. Precaución en insuficiencia renal. 3 gr /d (2 Amp) es
una dosis apropiada.
Las guías Europeas 2006 Dunning le daban una recomendación A basada en estudios 1a y 1b. Las
canadienses 2005 Kerr IIa nivel B. Las guías ACCP 2005 Bradley recomendaban en contra (D). Las guías STS
2011 Fernando le dan una recomendación IIb en conjunción con otras medidas. Las guías canadienses 2011 de
Mitchell le dan una recomendación condicional con Pruebas de calidad moderada
La Amp de Sulmetín tiene 1,5 gr (12,2 mEq).
Dosis:
- Forlani 2003: 1500 mg/d durante 6 días empezando en quirófano, mejor con sotalol. (link)
- Aghmdi 2005 metanálisis: lo más habitual fue 4-5 d, con dosis total de 9-25 gr (6-15 ampollas) (link)
- Khono 2005: 2,5 gr/d durante 3 días. (link)
- Miller 2005 metanálisis: 7,5 a 25 gr en total en 2-4 días (link)
- Behmanesh 2006: 2gr + 1800 mg/d durante una semana junto con bisoprolol 2,5 x2/d (link)
- Dunning 2006: 1,4 gr/d durante 4 días (link)
5.- Estimulación auricular
Se estimula a 80-90 X´, o 10-20 latidos por encima del ritmo propio.
Sobretodo la estimulación biauricular está recomendada en varias Guidelines, en cambio la estimulación de una
sola aurícula no parece haber mostrado eficacia suficiente:
- Recomendación IIa nivel A en las guías canadienses (Kerr 2005). (link)
- Recomendación B para la estimulación biauricular: grado de evidencia, bueno, beneficio neto, pequeño /
débil, y no recomendación para la estimulación AI o AD solamente, en las guías ACCP 2005. (link)
- En las guías europeas Dunning 2006: Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b para
estimulación biauricular. No se recomienda estimulación auricular derecha como estrategia para reducir la
incidencia de FA. (link)
- En las guías canadienses Mitchell 2011: Recomendación condicional, bajo calidad de la evidencia para
la estimulación biauricular en los pacientes que tienen una contraindicación para los b-bloqueantes y
tratamiento con amiodarona. (link)
- En las guías europeas 2010 Camm recomendación IIb A, para la estimulación biauricular. (link)
6.- Corticoides
- Los metanálisis (2007 Halonen, 2009 Ho, 2009 Marik, 2008 Whitlock, 2007 Baker, 2011 Cappabianca).…
han mostrado efectos beneficiosos). Las dosis no están claras.
- Los corticoides más utilizados han sido Metilprednisolona (a dosis bastante considerables de p.ej. 1-2 gr,
a menudo en dosis única) y Dexametasona. También Hidrocortisona pero menos.
- La S europea C con la S española de Cardiología (Camm 2010) es hasta ahora la única sociedad
científica que los recomienda en sus guías 2010 (recomendación IIb).
- El mayor inconveniente es que podría aumentar el riesgo de infección yo descompensación diabética,
aunque los últimos estudios no han mostrado una incidencia significativamente mayor.
- Un metanálisis Cochrane de 54 estudios no mostró ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad o la
incidencia de otras complicaciones, pero si que disminuía significativamente la incidencia de FA (2011 Dieleman)
7. Estatinas
- El estudio más potente es el de 2006 Patti en el que dieron 40 mg/d de Atorvastatina comenzando 7 días
antes de la operación: la Atorvastatina redujo significativamente la incidencia de FA en comparación con placebo
(35% frente al 57%, p = 0,003). Otros: 2008 Lertsburapa: AFIST I,II y III; 2011 Kuhn.
- (Fang 2012: metanálisis con 23577 pacientes: beneficioso)
- Su utilización de inicio postoperatorio está menos estudiada, pero parece que su reinicio precoz es
beneficioso (2011 Rader)
7
8.- Ranolazina
Es un agente antianginoso, también prolonga la refractariedad auricular e inhibe la despolarización y el trigger de
activación auricular. Un estudio retrospectivo con 393 pacientes (1.500 mg antes de la cirugía seguida de 1.000 mg dos veces
al día de 10 a 14 días) mostró mejores resultados que con Amiodarona. (2011 Miles) (2012 Fragakis)
9.-Triyodotironina
0,8 mcg/Kg + infusión de 0,1113 mcg/kg/h (1996 Klemperer).
Bojar 2011: raramente utilizado y caro.
En las Guías AHA de 2011 sobre ByPass coronario (Hillis 2011) señalan que la TYT profiláctica en eutiroideos no
ha mostrado efectos beneficiosos, y la indica solo en pacientes que presentan hipotiroidismo postoperatorio
(letargia, Vmec prolongada, hipotensión)
10.- IECA’s y ARA II
Su papel no está claro. Hay pocos estudios prospectivos y algunos estudios de cohorte han dado
resultados adversos (2009 Miceli: 10000 pac, los 300 que recibían IECA’s tuvieron el doble de mortalidad).
En BP Coronario las guías Hillis 2011 hacen recomendaciones no propiamente dirigidas a la prevención de FA)
11.- AINE’s, Naproxen
El estudio de Horbach 2011 no aconseja su uso por toxicidad renal.
12.- Ácidos grasos omega-3
Pocos estudios. Podría aumentar el riesgo de sangrado. El Metanálisis de 2011 Liu no mostró ningún
beneficio.
Tampoco se ha mostrado beneficiosos en FA crónica (Bianconi 2011)
13.- Vitamina C
Pocos estudios. 2 gr antes de la cirugía y 1 gr/12h durante 5 días postop.(Rasoli 2011, Rodrigo 2012)
14.- N-Acetil Cisteína
El metanálisis de Baker 2009 mostró efecto beneficioso, pero el de Wang 2011 no.
15.- Nitroprusiato
Hay un estudio (Cavolli 2008) en que mostró efecto protector frente a la FA
B) PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
- Pericardiectomía posterior
Según un reciente metanálisis de Biancari 2010 (736 pacientes), parece resultar eficaz. Las guías de
Dunning 2006 ya lo contemplaban
- Cirugía off-pump
Resultados poco concluyentes.
- MAZE
Asociado a otra cirugía cardiaca, usualmente valvular, se utiliza fundamentalmente como tto de FA previa
sintomática.
8
GUIDELINES
1)
2001 Fuster. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
Circulation.;104:2118
Clase I (Evidencia y/o consensus generalizado):
1. Tratar a los pacientes de Cirugía cardiaca con un Beta Bloqueante (βB) oral para prevenir la FA, a menos
que esté contraindicado (Nivel A= múltiples ensayos randomizados).
2. En FA postoperatoria controlar la FC con agentes bloqueantes del nodo AV. (B)
Clase IIa (el peso de la evidencia u opinión es favorable)
1. Dar Sotalol o Amiodarone profiláctica a los pacientes con riesgo de FA (Nivel B).
2. Tratar de restaurar el RS en pacientes que desarrollan FA postoperatoria mediante cardioversión
farmacológica con Ibutilide o con cardioversión eléctrica. (Nivel B).
3. Administrar medicación antiarrítmica ,como la utilizada en la enfermedad coronaria, para tratar de
mantener RS en los pacientes que desarrollan FA postoperatoria recurrente o refractaria. (Nivel B).
4. Administrar Antitrombóticos en la FA postoperatoria de forma similar a como se hace en la FA en pacientes
no quirúrgicos. (Nivel B).
9
2) 2004 Eagle. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery.
J Am Coll Cardiol. Sep 1;44(5):1146-54, e213
Clase I
La administración postoperatoria de Betabloqueantes (βB), en pacientes sin contraindicación
(broncoespasmo, bradicardia), deberá usarse como tratamiento estándar para reducir la incidencia y las secuelas
de la FA post ByPass coronario.(Nivel B) .
Clase IIa
1. La administración preoperatoria de Amiodarona reduce la incidencia de la FA post CC, y es una profilaxis
adecuada para los pacientes con alto riesgo de FA post-CC que presentan contraindicaciones para los βB . (B)
2. La Digoxina y los Calcioantagonistas son útiles para frenar la FC pero no tienen indicación como profilaxis.(B)
3. En caso de FA post BP que recurre o persiste más de 24 horas, la anticoagulación con Sintrom durante cuatro
semanas está probablemente indicada. (C).
Clase IIb
El Sotalol a dosis bajas puede utilizarse como profilaxis de la FA post-CC, en pacientes que no sean candidatos a
tratamiento con BB tradicionales. (B)
3) 2005 Kerr. 2004 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference: Atrial Fibrillation.
Can J Cardiol Vol 21 Suppl B September 2005. 9B
Clase I
1. Los pacientes que han estado recibiendo un beta-bloqueante antes de la cirugía cardiaca deben
continuar la terapia durante el período operativo salvo nueva contraindicación. (Nivel de evidencia: A)
2. Deben colocarse cables de electrodos de estimulación temporal ventriculares epicárdicos
para permitir la estimulación de seguridad según sea necesario. (Nivel de evidencia: C)
3. La fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida debe ser tratados con un beta-bloqueante, un
antagonista del calcio no-dihidropiridina, o amiodarona para establecer el control de la frecuencia ventricular. En
ausencia de una específica contraindicación, el orden de elección es como se ha indicado. (Nivel de evidencia B)
Clase IIa
1. Los pacientes que no han estado recibiendo un beta-bloqueante antes de la cirugía cardíaca
deben ser considerados para terapia profiláctica para prevenir la FA post-operatoria con un bloqueador beta o
amiodarona (nivel de evidencia A) o con estimulación auricular, o magnesio. (Nivel de evidencia B)
2. La FA post-operatoria puede ser tratada adecuadamente, ya sea con una estrategia de control de la frecuencia
ventricular o una estrategia de control del ritmo. (Nivel de Evidencia: A)
3. Se debe considerar la anticoagulación, si después de la operación la fibrilación auricular persiste por más de 48
horas . (Nivel de evidencia: C)
4. Cuando se ha prescrito terapia de anticoagulación, terapia de control de frecuencia y / o control del ritmo debe
reconsiderarse la necesidad de continuar este tipo de tratamiento al cabo de seis a ocho semanas más tarde. (Nivel
de evidencia B)
10
4) 2005 ACCP Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After
Cardiac Surgery.Chest.;128(2S) (varios enlaces, uno en cada letra: a b c d e f g h )
PROFILAXIS
1. En pacientes en que la profilaxis contra la FA post- operatoria esté indicada, incluyendo aquellos pacientes que
reciben a largo plazo bloqueadores beta antes de la cirugía para los que esta terapia debe ser reintegrada, se
recomienda el uso de beta-bloqueantes clase II Vaughan- Williams (Fuerza de recomendación: A; evidencia: razonable;
beneficio neto: sustancial).
2. El Sotalol puede ser considerado para la profilaxis post-operatorio FA pero se asocia con aumento de la toxicidad
(fuerza de recomendación: B, evidencia: razonable, el beneficio neto: intermedio).
3. En los pacientes para quienes la terapia con bloqueadores beta están contraindicados, la terapia con amiodarona
debe ser considerada (fuerza de recomendación B; grado de evidencia: bueno, beneficio neto: intermedio).
4. Para prevenir la FA / AFL en pacientes después de cirugía cardiaca, no se recomienda el uso de antagonistas
de los canales de calcio (es decir, verapamilo y diltiazem) (fuerza de recomendación: D, evidencia: bajo, beneficio neto:
ninguno).
5. Para la prevención de la FA / AFL en pacientes después de la cirugía cardíaca, se recomienda en contra del
tratamiento de rutina con magnesio (fuerza de recomendación, D; grado de evidencia: bajo, beneficio neto: ninguno).
6. Para reducir la incidencia de FA postquirúrgica no se recomienda la digital
recomendación, I, grado de evidencia, bajo; beneficio neto, ninguno).
como monoterapia (fuerza de
ESTIMULACIÓN AURICULAR
1. No se recomienda la estimulación AD sola para reducir la FA postoperatoria tras la cirugía cardíaca (fuerza de
recomendación, I, grado de evidencia, justo, beneficio neto, pequeño / débil).
2. No se recomienda la estimulación AI sola para prevenir la FA postoperatoria tras la cirugía cardíaca (fuerza de
recomendación, I, grado de evidencia, justo, beneficio neto, ninguno).
3. Se recomienda la BAP (biauricular) para ayudar a prevenir la FA postoperatoria (fuerza de recomendación B;
grado de evidencia, bueno, el beneficio neto, pequeño / débil)
PROFILAXIS INTRAOPERATORIA
1. Se recomienda el uso de hipotermia leve, en lugar de moderada, para reducir la frecuencia de la FA postoperatoria
(fuerza de recomendación A; grado de evidencia: débil, beneficio neto: sustancial).
2. La Pericardiotomía posterior puede ser un complemento útil para ayudar a reducir la incidencia de arritmias
auriculares postoperatorias, sin embargo, esta recomendación se basa en un solo, estudio a pequeña escala. La
Pericardiotomía posterior no es ampliamente utilizada como un complemento para reducir la FA postoperatoria (fuerza de
recomendación, B, grado de evidencia: justo, beneficio neto: intermedio).
3. OPCAB (off-pump) no puede ser recomendado para reducir la FA postoperatoria, debido a resultados
contradictorios reportados en los ensayos controlados aleatorios o grandes estudios de cohortes concurrentes (Fuerza de
Recomendación, I, grado de evidencia, justo, beneficio neto : en conflicto).
4. No hay recomendaciones específicas respecto a qué tipo de cardioplejia (aórtica o pinzamiento intermitente)
reduce mejor la incidencia de FA postoperatoria (fuerza de recomendación, I, grado de evidencia: bueno, beneficio neto:
ninguno).
5. No se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de la TEA como un complemento a la anestesia general
convencional para prevenir la FA postoperatoria tras la cirugía cardíaca (fuerza de recomendación, I, grado de evidencia,
justo, beneficio neto, en conflicto).
6. No se puede recomendar la infusión de GIK solución para prevenir la FA postoperatoria debido a los resultados
contradictorios de los ensayos aleatorios identificados y controlados (Fuerza de Recomendación, I, grado de evidencia,
justo, beneficio neto, en conflicto)
7. Se recomienda el uso de circuitos recubiertos de heparina para reducir la tasa de la FA postoperatoria (fuerza de
recomendación, B, grado de evidencia, justo, beneficio neto, intermedio).
11
CONTROL DEL RITMO
1. En pacientes con función ventricular izquierda deprimida en los que mantener el ritmo sinusal es importante,
se recomienda el tratamiento con amiodarona (fuerza de recomendación, E / C, grado de evidencia, bajo; beneficio
neto, intermedio).
2. En los pacientes sin insuficiencia cardíaca, se recomienda el tratamiento con amiodarona, sotalol, o ibutilida, o,
alternativamente, los fármacos de clase 1A para la reversión de la FA tras la cirugía cardíaca (fuerza de la
recomendación, C [E / C de la amiodarona], grado de evidencia, de baja ; beneficio neto, intermedio).
3 . En los pacientes con fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca, se recomienda de 4 a 6 semanas de
tratamiento antiarrítmico (Fuerza de Recomendación, E / C, grado de evidencia, bajo; beneficio neto, pequeño / débil).
4. En los pacientes con fibrilación auricular tras cirugía cardiaca, no podemos en este momento recomendar el uso
de flecainida, digoxina o los bloqueadores de los canales de calcio con el propósito de conversión a ritmo sinusal
(fuerza de recomendación, I; grado de evidencia, bajo; beneficio neto, ninguno).
5. En los pacientes con FA tras la cirugía cardíaca, no se recomienda el tratamiento con dofetilida y agentes de la
clase 1C para la conversión a ritmo sinusal (fuerza de recomendación, D, grado de evidencia, bajo; beneficio neto,
negativo)
CONTROL DE FRECUENCIA
1. En los pacientes con FA postoperatoria o AFL (flutter) que no necesiten una cardioversión de urgencia y no tienen
ninguna contraindicación para la anticoagulación, se recomiendan los bloqueadores beta como primera opción
farmacológica para control de la frecuencia ventricular. (fuerza de recomendación, B, grado de evidencia, de baja calidad,
beneficio neto, intermedio).
2. Para los pacientes con FA postoperatoria o AFL, se recomiendan bloqueadores de los canales del calcio diltiazem y
verapamilo, como opciones de segunda línea para el control de la frecuencia ventricular (fuerza de recomendación, B,
grado de evidencia, de baja calidad, beneficio neto, intermedio).
3. En el marco de la FA postoperatoria o AFL, no consideramos que la amiodarona sea una opción de primera
línea o la primera alternativa para el control de la frecuencia ventricular. Mientras que la amiodarona se puede
utilizar como alternativa a los beta-bloqueantes o antagonistas del calcio, la evidencia limitada sugiere que la bradicardia
excesiva o disfunción respiratoria pueden ser efectos secundarios en algunos pacientes (Fuerza de Recomendación, I;
grado de evidencia, bajo; beneficio neto, pequeño / débil).
4. En la FA postoperatoria o AFL, la digoxina no se considera que es una opción de primera línea o primera
alternativa-para el control de la frecuencia ventricular. Aunque la digoxina se utiliza ampliamente para el tratamiento de la
FA postoperatoria y la AFL, no tiene ningún efecto sobre el tono adrenérgico y por lo tanto puede no ser tan eficaz para el
control de la frecuencia. La evidencia limitada indica que la digoxina puede no ser más eficaz que diltiazem o amiodarona
para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA postoperatoria (fuerza de recomendación, I, grado de
evidencia, bajo; beneficio neto, ninguno).
5. Para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA postoperatoria o AFL, no se recomienda el uso de
cualquier medicamento que pueda ser, o haya demostrado serlo, proarrítmico. Aunque la propafenona puede ser eficaz
en el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA postoperatoria o AFL, tiene potencial de causar bradicardia
y no debe ser administrado a pacientes con enfermedad coronaria La dofetilida no se considera que es eficaz y puede ser
proarrítmico (fuerza de la recomendación, D, grado de evidencia, de baja calidad, beneficio neto, negativo).
ANTICOAGULACIÓN
1. En pacientes seleccionados con FA crónica y en aquellos pacientes en los que se cree que es probable que la FA
continuará después de la operación, se recomienda anticoagulación (fuerza de recomendación A; grado de evidencia:
bueno, beneficio neto: sustancial).
2. En el paciente de alto riesgo con FA postoperatoria, tales como aquellos con antecedentes de ictus o ataque
isquémico transitorio, el uso rutinario de la heparina deben ser considerados (fuerza de la recomendación, C, grado de
evidencia, bajo; beneficio neto, intermedio).
3. Se recomienda continuar el tratamiento anticoagulante durante 30 días después del regreso de ritmo sinusal
normal debido a la demostración previa de deterioro persistente de la contracción auricular y un riesgo mayor de
trombosis, presumiblemente a raíz de la conversión de la FA postoperatoria (fuerza de la recomendación, C, grado de
evidencia, de baja ; beneficio neto, intermedio).
12
5) 2006 Dunning EACTS. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after
cardiac and thoracic surgery. EurJCTVS 30: 852.
β - Bloqueantes

Los β-Bloqueantes deben ser utilizados rutinariamente como primera opción para la profilaxis de la
FA en todos los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, salvo que estén contraindicados por
alguna razón.

Si el paciente está con β-Bloqueantes, éstos se deben continuar hasta la mañana de la cirugía y
recomenzar en el primer día postoperatorio.

Si el paciente no está con β-Bloqueantes, deben iniciarse en el pre o postoperatorio a menos que
estén contraindicados por otro motivo.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a)
β- Bloqueantes: Sotalol
El Sotalol puede ser más eficaz que los otros β-Bloqueantes para la prevención del AF, sin implicar
más efectos secundarios. (Dosis 40 mgx3 u 80 mg x2 /24h oral)
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)
Amiodarona


La Amiodarona debe utilizarse en todos los pacientes de Cirugía cardiaca en que no sea posible
utilizar β-Bloqueantes.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b)
En pacientes de alto riesgo recibiendo β-Bloqueantes como profilaxis de FA, la Amiodarona puede
asociarse como profilaxis adicional, con una aceptable baja incidencia de complicaciones. Estos
pacientes deben ser protegidos frente a la bradicardia con cables de MP temporal colocados
intraoperatoriamente.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)
Estimulación con MP


La estimulación biauricular con MP reduce la incidencia de FA en los pacientes de Cirugía cardiaca.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)

Se recomienda una frecuencia de MP de 80-90X´, durante 3-5 días, o una frecuencia mayor si el ritmo
propio del paciente es superior a 80X´.
(Recomendación Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b)

La estimulación auricular derecha no se recomienda como estrategia para reducir la incidencia de FA
en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)
Cirugía coronaria sin CEC (off-pump)
 La cirugía coronaria sin CEC reduce la incidencia de FA si se compara con la CEC convencional.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b)
Procedimientos Quirúrgicos

La denervación cardiaca ventral no ha demostrado convincentemente afectar la incidencia
postoperatoria de FA en los pacientes de ByPass coronario.
(Recomendación Grado D basada en estudios de Nivel 3b)

La Pericardiotomía posterior ha demostrado reducir la incidencia de FA en un solo ensayo
randomizado y controlado, pero este hallazgo requiere la confirmación en otros ensayos clínicos
antes de indicarse su uso rutinario.
(Recomendación Grado B, basada en un estudio de Nivel de Evidencia 1b)
Magnesio (Sulmetin®)

La profilaxis con Mg es una estrategia efectiva para minimizar la incidencia de la FA para pacientes
que proceden de una cirugía cardiaca. Puede ser administrada con seguridad asociado a otras
estrategias para disminuir la incidencia de FA.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b)
13

Pauta: Infusión de 6mmol (1,5 gr) de sulfato de magnesio pre-operatoriamente, justo después del
bypass cardiopulmonar, y cada 24h durante 4 d tras la cirugía.
(Recomendación Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b)

Instaurada la FA tras IQ, poner Mg no ha demostrado cardioversión ni control de frecuencia
ventricular
(Recomendación Grado E, basada enConsenso de expertos)
Tratamiento de la Fibrilación Auricular postoperatoria
Medicación Antiarrítmica
► No se ha demostrado que ningún medicamento sea definitivamente superior a otro. La Amiodarona, la
Digoxina, los β-bloqueantes y el Diltiazem son las drogas más estudiadas y parecen asociarse a
relativamente pocas complicaciones.
(Recomendación Grado B, basada en estudios de Nivel 2b)
►Mantener K = 4.5-5.5 mEq/L
►No hay actualmente evidencia de que el Magnesio facilite la vuelta a ritmo sinusal o el control de la
frecuencia cardiaca en los pacientes que entran en FA.
(Recomendación Grado E, basada en Consenso de expertos)
Anticoagulación en FA postoperatoria

Debe anticoagularse a los pacientes con FA postoperatoria en las primeras 48 horas de su inicio.
Puede utilizarse Heparina iv, HBPM, o Sintrom para INR 2-3.
(Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a)

Sin embargo la Anticoagulación completa inmediata dentro de la 48 h de la operación no es
aconsejable debido al riesgo de taponamiento cardiaco.
(Recomendación Grado C, basada en estudio de Nivel 2b)

No hay evidencia suficiente sobre si los pacientes postoperados que sufren un episodio de FA y
revierten a RS se beneficiarían de 4-6 semanas de anticoagulación
(Recomendación Grado E, basada en Consenso de Expertos)
Desfibrilación

No hay diferencia clínica significativa entre la colocación antero-lateral y anteroposterior de las palas
para cardioversión, aunque si la cardioversión falla en una de estas posiciones, la posición alternativa
puede tener éxito.
(Recomendación Grado B, basada en estudios de Nivel 1b y 2b)
Varios

1.-Todos los pacientes en FA debe tener un ECG de 12 derivaciones para asegurar el dgntº y diferenciarlo
del Flutter. Y deben monitorizarse para registrar cambios en la FC o reversión a RS.

2.- En los pacientes estables que entren en FA deben determinarse en las primeras 6 horas la hemoglobina,
los leucocitos, y los niveles de Na, K, Up y Crp. Cualquier anormalidad reversible debe corregirse. El K
debe mantenerse por encima de 4.5 Mmol/l.

3.- En todos los pacientes que entren en FA debe mantenerse Sat O2 > 95%.

4.- En todos los pacientes que entren en FA debe evaluarse el balance hídrico y corregir la hipovolemia o la
sobrecarga hídrica.

5.- En todos los pacientes con FA postoperatoria se determinarán diariamente los electrólitos en vistas a
minimizar la excitabilidad eléctrica
(Recomendación Grado E, basada en Consenso de Expertos)
14
6) 2006 Fuster. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
Circulation. 15;114(7):e257
FA POSTOPERATORIA
Clase I
1. Salvo contraindicación, se recomienda el tratamiento oral con un bloqueador beta para prevenir la FA
postoperatoria para pacientes sometidos a cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia: A)
2. La Administración de agentes de bloqueo nodales AV se recomienda para lograr el control de frecuencia en los
pacientes que desarrollan AF postoperatorio. (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. La Administración preoperatoria de amiodarona reduce la incidencia de AF en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca y representa el tratamiento profiláctico apropiado para los pacientes de alto riesgo de FA postoperatoria. (Nivel
de evidencia: A)
2. Es razonable restaurar el ritmo sinusal por Cardioversión farmacológica con ibutilide o Cardioversión con
corriente directa en pacientes que desarrollan AF postoperatoria. (Nivel de evidencia: B)
3. Es razonable administrar medicamentos antiarrítmicos en un intento de mantener el ritmo sinusal en pacientes
con AF postoperatorio refractaria o recurrente, como se recomienda para otros pacientes que desarrollan AF. (Nivel de
evidencia: B)
4. Es razonable administrar medicamentos antitrombóticos en pacientes que desarrollan AF postoperatorio, como se
recomienda para otros pacientes. (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. La Administración profiláctica de sotalol puede ser considerada para pacientes con riesgo de desarrollar AF tras
cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia: B)
CONTROL FARMACOLÓGICO DE LA FRECUENCIA
Clase I
1. La medición de la frecuencia cardíaca en reposo y el control de la tasa de uso de agentes farmacológicos (ya
sea un bloqueador beta o un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos, en la mayoría de los
casos) se recomienda para los pacientes con FA persistente o permanente. (Nivel de evidencia B)
2. En ausencia de preexcitación, la administración intravenosa de bloqueadores beta (esmolol, metoprolol,
propranolol o) o antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) se recomienda
para disminuir la respuesta ventricular a la FA en la fase aguda, el ejercicio de precaución en pacientes con
hipotensión o insuficiencia cardíaca (IC) (Nivel de evidencia B).
3. La administración intravenosa de digoxina o amiodarona se recomienda para controlar la frecuencia cardíaca en
pacientes con FA e IC que no tienen una vía accesoria (nivel de evidencia B).
4. En los pacientes que experimentan síntomas relacionados con la FA durante la actividad, la adecuación del
control de la frecuencia cardiaca debe ser evaluado durante el ejercicio, ajustando el tratamiento farmacológico
cuando sea necesario para mantener la tasa en el rango fisiológico (nivel de evidencia: C).
5. La digoxina oral es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo en pacientes con FA y está indicado
para pacientes con insuficiencia cardiaca, del ventrículo izquierdo (VI), o para las personas sedentarias (nivel
evid: C).
Clase IIa
1. Una combinación de digoxina y, o bien un bloqueador beta o un antagonista de los canales de calcio no
dihidropiridínicos es razonable para controlar la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante el ejercicio en
pacientes con FA. La elección del medicamento debe ser individualizada y la dosis modulada para evitar
bradicardia (nivel de evidencia B).
2. Es razonable utilizar la ablación del nodo AV o vía accesoria para controlar la frecuencia cardiaca cuando el
tratamiento farmacológico es insuficiente o asociado con efectos secundarios (nivel de evidencia B).
3. La Amiodarona por vía intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA
cuando otras medidas no tienen éxito o están contraindicadas (nivel de evidencia: C).
4. Cuando la cardioversión eléctrica no es necesaria en pacientes con FA y una vía accesoria, procainamida
intravenosa o ibutilida es una alternativa razonable (nivel de evidencia: C).
Clase IIb
1. Cuando la frecuencia ventricular no puede ser adecuadamente controlado tanto en reposo como durante el
15
2.
3.
ejercicio en pacientes con FA utilizando un bloqueador beta, antagonista no dihidropiridínicos los canales de
calcio, o digoxina, solos o en combinación, la amiodarona oral pueden ser administrada para controlar el ritmo
cardíaco. (Nivel de Evidencia: C)
Procainamida por vía intravenosa, disopiramida, ibutilida, o amiodarona pueden ser considerados para
pacientes hemodinámicamente estables con FA que implican la conducción sobre una vía accesoria. (Nivel de
evidencia B)
Cuando la frecuencia no puede ser controlada con agentes farmacológicos o se sospecha miocardiopatía
mediada por taquicardia, puede ser considerada la ablación dirigida por catéter del nodo AV en pacientes con FA
para controlar la frecuencia cardiaca (nivel de evidencia: C).
Clase III
1. Digitalis no debe utilizarse como único agente para controlar la velocidad de la respuesta ventricular en
pacientes con FA paroxística (nivel de evidencia B).
2. La ablación con catéter del nodo AV no debe intentarse sin un ensayo previo con medicamentos para controlar
la frecuencia ventricular en pacientes con FA (Nivel de evidencia: C).
3. En pacientes con IC descompensada y FA, la administración intravenosa de un antagonista de los canales de
calcio no dihidropiridínicos pueden exacerbar la inestabilidad hemodinámica y no se recomienda (nivel de
evidencia: C).
4. La administración intravenosa de glucósidos digitálicos o antagonistas de los canales de calcio no
dihidropiridínicos a los pacientes con FA y un síndrome de preexcitación, paradójicamente, puede acelerar la
respuesta ventricular y no se recomienda (nivel de evidencia: C).
CARDIOVERSIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
a. cardioversión farmacológica
Clase I
La administración de flecainida, dofetilida, propafenona o ibutilida se recomienda para la cardioversión farmacológica de
la FA (nivel de evidencia: A).
Clase IIa
1. La administración de amiodarona es una opción razonable para la cardioversión farmacológica de la FA (nivel
de evidencia: A).
2. Una sola dosis en bolo por vía oral de propafenona o flecainida ("píldora en el bolsillo") se pueden administrar
para terminar la FA persistente fuera del hospital cuando el tratamiento ha demostrado ser seguro en el hospital
para los pacientes seleccionados sin sinusal o disfunción del nodo AV, de rama bloque, prolongación del
intervalo QT, el síndrome de Brugada o enfermedad cardiaca estructural. Antes de medicamento antiarrítmico
que se inicie, un bloqueador beta o un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos se debe dar para
prevenir la conducción AV rápida en el caso de flutter auricular ocurre (nivel de evidencia: C).
3. La administración de amiodarona puede ser beneficioso en pacientes ambulatorios en pacientes con FA
paroxística o persistente, cuando el rápido restablecimiento del ritmo sinusal no se considera necesario (nivel de
evidencia: C).
Clase IIb
La administración de quinidina o procainamida puede ser considerado para la cardioversión farmacológica de la FA, pero
la utilidad de estos agentes no está bien establecida (nivel de evidencia: C).
Clase III
1. La digoxina y el sotalol pueden ser perjudiciales cuando se utiliza para la cardioversión farmacológica de la FA y
no se recomienda (nivel de evidencia: A).
2. Quinidina, procainamida, disopiramida, dofetilida, y no debe iniciarse fuera del hospital para la conversión de FA
a ritmo sinusal (nivel de evidencia B).
3.
b. cardioversión de corriente continua
Clase I
1. Cuando una respuesta ventricular rápida no responder con prontitud a las medidas farmacológicas para los
pacientes con FA con isquemia de miocardio en curso, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardiaca e
inmediata de la onda R sincronizado de corriente continua, se recomienda la cardioversión (nivel de evidencia:
C).
2. Inmediata cardioversión de corriente directa se recomienda para los pacientes con FA que involucran
preexcitación cuando la taquicardia muy rápida o inestabilidad hemodinámica (Nivel de evidencia B).
3. La cardioversión se recomienda en pacientes sin inestabilidad hemodinámica cuando los síntomas de la FA son
inaceptables para el paciente. En caso de recidiva precoz de la FA tras la cardioversión, que se repite de
corriente directa de los intentos de cardioversión se puede hacer después de la administración de medicamentos
antiarrítmicos (nivel de evidencia: C).
Clase IIa
1. De corriente continua cardioversión puede ser útil para restaurar el ritmo sinusal, como parte de una estrategia
de gestión a largo plazo para los pacientes con FA (Nivel de evidencia B).
2. Preferencia de los pacientes es una consideración razonable en la selección de cardioversiones repetidas con
frecuencia para el tratamiento de la FA sintomática o recurrente (Nivel de evidencia: C).
Clase III
1. La repetición frecuente de la cardioversión de corriente directa no se recomienda para pacientes que tienen
períodos relativamente cortos de ritmo sinusal entre las recaídas de la FA tras la cardioversión múltiples
procedimientos a pesar del tratamiento profiláctico con fármacos antiarrítmicos (nivel de evidencia: C).
2. La cardioversión eléctrica está contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica o hipopotasemia (nivel de
16
evidencia: C).
c. Aumento farmacológico de la cardioversión de corriente directa
Clase IIa
1. El tratamiento previo con amiodarona, flecainida, ibutilida, propafenona o sotalol puede ser útil para mejorar el
éxito de la cardioversión de corriente directa y de prevenir la FA recurrente (Nivel de evidencia B).
2. En los pacientes que recaen a la FA tras la cardioversión con éxito, puede ser útil repetir el procedimiento
después de la administración profiláctica de medicación antiarrítmica (nivel de evidencia: C).
Clase IIb
1. Para los pacientes con FA persistente, la administración de betabloqueantes, disopiramida, dofetilida, diltiazem,
procainamida, o el verapamilo puede considerarse, a pesar de la eficacia de estos agentes para mejorar el éxito
de la cardioversión de corriente continua o para prevenir la recurrencia de la FA es incierto. (Nivel de evidencia:
C)
2. Fuera del hospital de la iniciación de los medicamentos antiarrítmicos puede ser considerado en pacientes sin
enfermedad cardíaca para mejorar el éxito de la cardioversión de la FA (Nivel de evidencia: C).
3. Fuera del hospital, la administración de medicamentos antiarrítmicos pueden ser considerados para mejorar el
éxito de la cardioversión de la FA en pacientes con ciertas formas de enfermedad del corazón una vez que la
seguridad del fármaco ha sido verificado para el paciente (nivel de evidencia: C).
7) 2010 Camm. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Sociedad Europea de
Cardiología (ESC). European Heart Rhythm Association (EHRA). European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):e1-e83
Tratamiento de la fibrilación auricular postoperatoria
17
La mayoría de los pacientes hemodinámicamente estables se revierten espontáneamente a ritmo sinusal en un plazo de 24 h.
El manejo inicial incluye la corrección de los factores predisponentes (como el manejo del dolor, la optimización hemodinámica,
la retirada paulatina de los inotrópicos i.v., la corrección de los electrolitos y los trastornos metabólicos y el tratamiento de la
anemia o la hipoxia) cuando sea posible.
Se puede realizar cardioversión en los pacientes muy sintomáticos o cuando sea difícil conseguir el control de la frecuencia. La
cardioversión eléctrica es exitosa en el 95% de los casos, pero es más habitual utilizar cardioversión farmacológica. Se ha
demostrado que la amiodarona y la ibutilida son más efectivas que el placebo para cardiovertir la FA postoperatoria a ritmo
sinusal (sección 4.2.1.3).
Los bloqueadores beta de acción corta (como el esmolol) son particularmente útiles cuando hay inestabilidad hemodinámica.
Se pueden usar, como alternativa, otros fármacos bloqueadores del nodo auriculoventricular, como los antagonistas no
dihidropiridínicos del calcio, pero la digoxina es menos efectiva cuando el tono adrenérgico está elevado.
Los fármacos utilizados para el control de la frecuencia de la FA posquirúrgica se enumeran en la tabla 15.
Varios estudios han demostrado un riesgo aumentado de ACV en pacientes tras cirugía cardiaca. La anticoagulación con
heparina o AVK es adecuada cuando la FA dura más de 48 h. Durante la anticoagulación pericardioversión, se deben utilizar
las medidas de precaución habituales (véase la sección 4.1).
8) 2011 Mitchell. Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Prevention and
Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery. Canadian Journal of Cardiology 27 : 91
- Se recomienda que los pacientes que han recibido un b-bloqueante antes de la cirugía cardiaca lo
continúen durante el procedimiento operatorio en ausencia de una nueva contraindicación (Recomendación
fuerte, Evidencia de alta calidad).
- Sugerimos que los pacientes que no han recibido una b-bloqueante antes de la cirugía cardiaca
inicien la terapia de bloqueadores justo antes o inmediatamente después del procedimiento quirúrgico en
ausencia de una contraindicación (Recomendación condicional, Baja calidad de la evidencia).
- Se recomienda que los pacientes que tienen una contraindicación para los b-bloqueantes antes o
después de la cirugía cardíaca sea considerados para el tratamiento profiláctico con amiodarona para
prevenir la FA postoperatoria (Recomendación fuerte, Evidencia de alta calidad).
- Sugerimos que los pacientes que tienen una contraindicación para los b-bloqueantes y tratamiento
con amiodarona antes o después cardíaca cirugía sean considerados para terapia profiláctica intravenosa
con magnesio (Recomendación condicional, Pruebas de calidad moderada) o con la estimulación
biauricular (Recomendación condicional, bajo calidad de la evidencia).
- Sugerimos que los pacientes con alto riesgo de FA postoperatoria reciban tratamiento profiláctico para
prevenir AF postoperatoria con sotalol o terapia de combinación de 2 : un bloqueador, magnesio
amiodarona, intravenosa, o estimulación biauricular (Recomendación condicional, baja , Pruebas de calidad
moderada).
18
- Sugerimos que se considere la posibilidad de anticoagulación si la FA postoperatoria persiste 72
horas. Esta consideración incluye la evaluación individualizada de los riesgos de un evento tromboembólico
y el riesgo de sangrado postoperatorio (Recomendación condicional, Baja calidad de la evidencia
- Recomendamos que un MP epicárdico ventricular temporal se coloque en el momento de la cirugía
cardíaca para permitir la estimulación ventricular cuando sea necesario (Recomendación fuerte, baja calidad
de la evidencia).
- Se recomienda que la FA postoperatoria con respuesta ventricular rápida sean tratados con un bbloqueador, un dihidropiridina antagonista del calcio o amiodarona para establecer control de la
frecuencia ventricular. En ausencia de una contraindicación específica, el orden de elección es como se
indica (Recomendación fuerte, Evidencia de alta calidad).
- Sugerimos que la FA postoperatoria puede ser apropiadamente tratada con una respuesta de estrategia
de control de frecuencia ventricular o una estrategia de control del ritmo (Recomendación condicional,
Baja calidad de la evidencia).
- Recomendamos que, cuando se ha prescrito terapia anticoagulante, control de frecuencia, y / o control
del ritmo-se reconsidere la necesidad de continuar de este tipo de tratamiento 6-12 semanas más tarde
(Recomendación fuerte, moderado- Calidad de la evidencia).
9) 2011 Fernando. The STS Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the Prophylaxis
and Management of Atrial Fibrillation Associated With General Thoracic Surgery.
Profilaxis Farmacológica de la FA postoperatoria
► Recomendación clase I: Los pacientes que toman β-Bloqueantes antes de GTS (Cirugía Torácica en general) deberían
continuar β bloqueo (a dosis reducidas si se utiliza analgesia epidural) en el postoperatorio. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase IIa: La profilaxis con Diltiazem es razonable en la mayoría de los pacientes sometidos a
resección pulmonar importante que no están tomando un β-Bloqueante antes de la operación.
Al igual que con los β-Bloqueantes, algunos pacientes que reciben profilaxis con diltiazem pueden desarrollar hipotensión,
siendo necesario reducción de la dosis u otros tratamientos que eleven la TA. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase IIa: la profilaxis con amiodarona es razonable para reducir la incidencia de fibrilación
auricular después de GTS (excluyendo neumonectomía), de acuerdo con regímenes de dosificación estrictos.
Para los pacientes sometidos a lobectomía pulmonar, la dosis recomendada es de 1.050 mg en PC durante las primeras
24 horas después de la cirugía (43,75 mg / h), seguido de 400 mg por vía oral dos veces al día durante 6 días. En
pacientes sometidos a esofagectomía, la dosis recomendada es PC (IV) a un ritmo de 43,75 mg / h (1.050 mg al día)
durante 4 días. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: La amiodarona no es recomendable, fuera de estudios clínicos, en pacientes sometidos a
neumonectomía, hasta que datos adicionales en relación con su potencial toxicidad en este contexto están disponibles.
(Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase IIa: son razonables suplementos de Magnesio para aumentar los efectos profilácticos de
otros medicamentos. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase IIb: puede ser razonable iniciar de nuevo β-Bloqueantes para la profilaxis de FA postoperatoria después de GTS, pero su uso está más limitado por sus efectos secundarios que el diltiazem y por lo tanto es
menos aplicable en términos generales. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: La flecainida no se recomienda para la profilaxis de la fibrilación auricular postoperatoria
después de GTS. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: La Digital no se debe utilizar como agente profiláctico contra la fibrilación auricular
después de
GTS. (Nivel de evidencia A)
Tratamiento farmacológico de la FA postoperatoria
Control de FC frente al control del ritmo
19
► Recomendación de clase I: Los pacientes con FA postoperatoria hemodinámicamente inestable deben tratarse con
cardioversión eléctrica. (Nivel de evidencia C)
► Recomendación de clase I: Los pacientes con FA postoperatoria hemodinámicamente estable, pero con síntomas no
tolerables deben tratarse con cardioversión farmacológica, o con cardioversión eléctrica si esta falla. (Nivel de
evidencia C)
► Recomendación de clase I: En pacientes con FA postoperatoria hemodinámicamente estable, y con síntomas
aceptables puede hacerse una prueba de control de FC con una duración aproximada de 24 horas. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase IIa: Los pacientes con FA postoperatoria paroxística continua o recurrente,
hemodinámicamente estable, continuando más de 24 horas después del inicio de control de frecuencia, es razonable
intentar cardioversión química. (Nivel de evidencia C)
► Recomendación de clase IIb: Los pacientes con FA postoperatoria paroxística continua o recurrente,
hemodinámicamente estable después de alcanzar niveles adecuados de los fármacos cardioversores pueden ser
sometidos a un intento de cardioversión eléctrica. (Nivel de evidencia C)
Elección del agente: control de Frecuencia:
► Recomendación de clase I: se recomienda como fármaco inicial para el control de la frecuencia un agente β1Bloqueante selectivo en ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada o grave, o broncoespasmo
activo. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase I: El Diltiazem debe ser de primera elección en presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica moderada o grave, o broncoespasmo activo. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: La digoxina como agente único no debe utilizarse para el control de frecuencia, aunque
puede ser eficaz en combinación con un β1-Bloqueante o diltiazem. (Nivel de evidencia A)
Elección del agente: control del ritmo
► Recomendación de clase IIa: Cuando cardioversión química se emplea en el contexto de FA paroxística continua o
recurrente en el postoperatorio, la droga más razonable es amiodarona por vía intravenosa inicial seguida de vía oral, o
flecainida oral. Varios otros agentes pueden tenerse en cuenta cuando estos estén contraindicados. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: la amiodarona no se recomienda en pacientes que reciben ventilación mecánica, que se
han sometido neumonectomía, o que tienen importantes antecedentes de enfermedad pulmonar. (Nivel de evidencia B)
► Recomendación de clase III: La flecainida no debe usarse en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca
estructural incluyendo hipertrofia ventricular, disfunción sistólica, o cualquier Valvulopatías o enfermedad coronaria. (Nivel
de evidencia A)
Duración del tratamiento antiarrítmico
► Recomendación de clase IIa: Una vez iniciado, es razonable continuar con el tratamiento antiarrítmico un mínimo de 1
semana y no más de 6 semanas después del momento del alta. (Nivel de evidencia B)
Tratamiento anticoagulante versus tratamiento antiplaquetario
► Recomendación de clase IIa: Para los pacientes con dos o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular
(edad> 75 años, hipertensión, deterioro de la función ventricular izquierda, ictus previo o AIT transitorios) que tienen FA
postoperatoria que se repite o persiste por más de 48 horas, la anticoagulación es razonable, si no está contraindicada.
(Nivel de evidencia A)
► Recomendación de clase IIa: Para los pacientes con menos de dos factores de riesgo de accidente cerebrovascular en
que no se considera adecuada la warfarina , que tienen FA postoperatoria que se repite o persiste por más de 48 horas, la
aspirina, 325 mg todos los días, es razonable, si no está contraindicada. (Nivel de evidencia A)
¿Cuál es la duración óptima de la anticoagulación?
► Recomendación de clase IIa: Es razonable continuar la anticoagulación durante 4 semanas después del regreso al
ritmo sinusal. (Nivel de evidencia C)
¿Cuál es el INR óptimo cuando se utiliza anticoagulación?
► Recomendación de clase IIa: Un INR de 2,0 a 2,5 es razonable cuando se utiliza
postoperatorio de cirugía general torácica. (Nivel de evidencia B)
warfarina para la FA en el
20
10) 2011 Wann. ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial
Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). Circulation. 123:104
Recomendación Clase III-No Beneficio :
1. El tratamiento para lograr el control estricto de la frecuencia cardíaca (< 80 lpm en reposo o < 110 lpm durante una
caminata de 6 minutos) no es beneficioso en comparación con el logro de una frecuencia cardíaca en reposo < 110 lpm
en pacientes con fibrilación auricular persistente que tienen una función ventricular estable (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo > 40%) con pocos o ningún síntoma relacionados con la arritmia, aunque una taquicardia incontrolada
puede asociarse en un momento dado a una disminución reversible de la función ventricular (nivel de evidencia: B)
Recomendación clase IIb:
1. La adición de clopidogrel a la aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares, como ACV, podría ser
considerado en pacientes con fibrilación auricular en que la anticoagulación oral con warfarina se considere inadecuada
debido a las preferencias del paciente, o la evaluación del médico de la capacidad del paciente para mantener la
seguridad de la anticoagulación. (nivel de evidencia: B)
Recomendación para el uso de Dronedarone en la fibrilación auricular. clase IIa
1. La dronedarona es razonable para disminuir la necesidad de hospitalización por eventos cardiovasculares en
pacientes con FA paroxística o conversión después de FA persistente. La dronedarona puede ser iniciado en pacientes
ambulatorios (Nivel de evidencia: B)
Clase IIIa
1. La dronedarona no debe ser administrada a pacientes en clase IV de insuficiencia cardiaca o pacientes que han
tenido un episodio de descompensación cardiaca en las últimas 4 semanas, sobre todo si tienen fracción de eyección
ventricular izquierda < 35% (nivel de evidencia: B)
Recomendaciones para el mantenimiento del ritmo sinusal
Clase I
1. Antes de iniciar el tratamiento antiarrítmico se recomienda el tratamiento de las causas precipitantes o reversibles de
la FA. (Nivel de evidencia: C)
2. La ablación con catéter realizada en centros con experiencia es útil para mantener el RS en pacientes seleccionados
con FA sintomática, paroxística en que ha fracasado tratamiento con fármacos antiarrítmicos y que tiene una normal o
ligeramente dilatada aurícula izquierda, con normal o ligeramente reducida función del VI, y que no tienen enfermedad
pulmonar severa (nivel de Evidencia: A)
Clase IIa
1. La terapia farmacológica puede ser útil en pacientes con FA para mantener el ritmo sinusal y prevenir la taquicardia
inducida por cardiomiopatía. (Nivel de evidencia: C)
2. La Recurrencia infrecuente y bien tolerado de la FA es razonablemente considerada como un éxito del tratamiento con
fármacos antiarrítmicos. (Nivel de Evidencia: C)
3. El inicio ambulatorio de fármacos antiarrítmicos es razonable en pacientes con FA sin enfermedad cardíaca
asociada y cuando el agente es bien tolerado. (Nivel de Evidencia: C)
4. En los pacientes con FA ,sin enfermedad coronaria estructural, el inicio de propafenona o flecainide de forma
ambulatoria puede ser beneficioso en pacientes con FA paroxística que están en ritmo sinusal en el momento de inicio
de la droga (nivel de Evidencia: B)
5. Sotalol puede ser beneficioso en pacientes ambulatorios en ritmo sinusal con corazón de poco o nada enfermo, con
tendencia a FA paroxística, si el intervalo QT basal corregido es menor de 460 ms, los electrolitos séricos están
normales, y los factores de riesgo proarritmico asociados con antiarrítmicos Clase III no están presentes (Nivel de
evidencia: C)
6. La ablación con catéter es razonable para tratar los síntomas persistentes de la FA (nivel de Evidencia: A)
Nueva recomendación
1. La ablación con catéter puede ser razonable para el tratamiento de FA paroxística sintomática en pacientes con
importante dilatación auricular izquierda o con significativa disfunción VI (nivel de Evidencia: A)
Clase III (daño)
1. El Tratamiento antiarrítmico con un medicamento en particular no se recomienda para el mantenimiento de ritmo
sinusal en pacientes con FA que tengan factores de riesgo de proarritmia bien definidos con ese agente (nivel de
evidencia: A)
2. La terapia farmacológica no es recomendada para el mantenimiento del RS en pacientes con enfermedad del nódulo
sinusal o disfunción del nódulo AV, a menos que tengan un MP electrónico bien funcionante. (Nivel de evidencia: C)
21
11) 2011 Hillis ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC 58, 124
Clase I
1. Los bloqueadores beta se deben administrar por lo menos 24 horas antes de CC a todos los
pacientes sin contraindicaciones para reducir la incidencia o la FA post-operatoria. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta se deberían reiniciar tan pronto como sea posible después de la cirugía
coronaria en todos los pacientes sin contraindicaciones para reducir la incidencia o secuelas clínicas de la AF.
(Nivel de Evidencia: B)
3. Los bloqueadores beta se deben prescribir a todos los pacientes sin contraindicaciones
sometidos a CABG en el momento del alta hospitalaria. (Nivel: C)
Clase IIa
1. La administración preoperatoria de amiodarona para reducir la incidencia de FA postoperatoria
es razonable en los pacientes de alto riesgo de FA postoperatoria que tienen contraindicaciones para
los β- bloqueantes (Nivel de Evidencia: B)
2. La Digoxina y los bloqueantes de los canales del calcio no dihidropiridínicos pueden ser útiles
para controlar la frecuencia ventricular en el marco de la FA, pero no están indicados para profilaxis.
(Nivel de Evidencia: B)
1. El uso preoperatorio de bloqueadores beta en pacientes sin contraindicaciones, sobre todo en
aquellos con fracción de eyección (FE) superior al 30%, puede ser eficaz para reducir el riesgo de
mortalidad en el hospital. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta pueden ser efectivos en la reducción de la incidencia de isquemia
miocárdica perioperatoria. (Nivel de Evidencia: B)
3. Es razonable la administración intravenosa de bloqueadores beta en pacientes clínicamente estables
que no pueden tomar medicación oral en el periodo postoperatorio temprano. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La eficacia de los bloqueadores beta preoperatorios en pacientes con FEVI menor del 30% para reducir la
tasa de mortalidad hospitalaria es dudosa. (Nivel de Evidencia: B)
_______________________________________________________________________________
Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA’s), y Bloqueadores de los receptores de la
Angiotensina (ARB’s) (ARA II) (recomendaciones no especificamente dirigidas a prevención de FA)
Clase I
1. Los IECA’s y ARB’s administrados previamente al CABG deben reiniciarse después de la operación una vez que el
paciente esté estable, a menos que haya alguna contraindicación. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los IECA’s o ARB’s deben iniciarse después de la operación y continuarse por tiempo indefinido en los pacientes de
CABG que no los estaban recibiendo antes de la operación, y que están estables, y que tienen una FEVI menor o igual a
40% , hipertensión, diabetes mellitus, o enfermedad renal crónica, a menos que haya contraindicación. (Nivel A)
Clase IIa
1. Es razonable iniciar IECA’s o ARB’s en el postoperatorio y continuarlos por tiempo indefinido en todos los pacientes de
CABG que no estaban recibiendo antes de la operación y que se consideran de bajo riesgo (es decir, aquellos con una
FEVI normal en el que los factores de riesgo cardiovascular están bien controlados), a menos que haya contraindicación.
(Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La seguridad de la administración preoperatoria de IECA’s o ARB’s en pacientes en tratamiento crónico es incierta.
(Nivel de evidencia B)
2. La seguridad de iniciar IECA’s o ARB’s antes del alta hospitalaria no está bien establecida. (Nivel de Evidencia: B)
22
TRATAMIENTO DE LA FA POSTOPERATORIA
- La FA postoperatoria a menudo es transitoria (el 50% revierten espontáneamente) y no precisa medicación a largo plazo.
Suele ser permanente en pacientes con Hª larga de FA.
- Antes de plantearse el tratamiento específico de la FA en el postoperatorio se debe considerar si hay factores potencialmente
reversibles que puedan estar contribuyendo a provocarla: Hipoxemia, Hipercarbia, Acidosis, Hipotensión, alteraciones K,
Mg…, irritación por catéteres, estimulación adrenérgica (dolor), drogas isquemia, etc.
- Es de señalar que la mayoría de los pacientes con FA evoluciona de forma similar con estrategias dirigidas a frenar la
Frecuencia, o con tratamientos dirigidos a revertir y mantener a Ritmo sinusal. En los pacientes más jóvenes o con peor
tolerancia hemodinámica a la FA pudiera estar más indicada la reversión a RS (no demostrado). En los más mayores el control
de frecuencia es al menos tan bueno, e incluso mejor, que el control del ritmo. La incidencia de trombos auriculares o Ictus es
similar en ambas estrategias, (incluso mayor en los que se intenta el mantenimiento del Ritmo Sinusal).
- En general si el paciente presenta FA y eso causa una situación hemodinámicamente inestable está indicado intentar la
cardioversión eléctrica o farmacológica, según la urgencia y la situación clínica.
- Si se opta por el control de frecuencia de preferencia al control del ritmo (p ej. en pacientes con FA crónica y cardiopatía
dilatada con muy escasas probabilidades de llegar a mantenerse en RS) la primera opción de tratamiento es un
Betabloqueante.
- En pacientes con historia de broncoespasmo podría indicarse un antagonista del Calcio (p. ej. Diltiazem), si la función
cardiaca es aceptable (p ej. Fey >40). Es peligroso, pero puede intentarse el tratamiento combinado de BB + Antagonistas del
Ca, si no se consigue el control con uno de ellos.
- La Digoxina por si sola es poco útil para el control de la FC, pero asociada a BB o antagonistas del Ca puede reforzar su
eficacia.
- Si se opta por intentar cardioversión farmacológica el medicamento más utilizado en nuestro medio es la Amiodarona, que
sería de elección en pacientes con F Ey < 35%. La ibutilida es una alternativa poco utilizada. La Propafenona, el Sotalol,
Flecainida o recientemente Dronenarona se podrían utilizar en pacientes con buena función, sin historia previa de fallo
cardiaco.
23
En las tablas siguientes de las Guías europeas y españolas de 2010 se resumen las estrategias
más utilizadas:
24
Fig. 6. Cardioversión eléctrica directa y cardioversión farmacológica de la FA de comienzo reciente en pacientes
considerados para cardioversión farmacológica.
25
(las recomendaciones no se refieren especificamente a la FA postoperatoria)
26
27
28
Fig. 11. (*) Elección del fármaco antiarrítmico según la enfermedad subyacente. Los fármacos antiarrítmicos se enumeran
por orden alfabético dentro de cada grupo de tratamiento.
?: hay controversia sobre la evidencia para el tratamiento «causal» para la prevención del remodelado auricular; ARA-II:
antagonista del receptor de la angiotensina II; EC: enfermedad coronaria; HT: hipertensión; HVI: hipertrofia ventricular
izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; inestable:
descompensación cardiaca dentro de las 4 semanas previas; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.
29
30
31
_______________________________
JC Vergara
32
33