ESQUIZOFRENIA: ASPECTOS CLÍNICOS Y ETIOLÓGICOS

ESQUIZOFRENIA: ASPECTOS CLÍNICOS Y ETIOLÓGICOS
En la mayoría de las enfermedades existe algún fenómeno que puede ser observado y medido, que permite
definir la presencia de enfermedad, y diferen ciarla de otros estados de ausencia de enfermedad. Esto no
sucede con la esquizofrenia; hasta la fecha no existe un solo e incuestionable factor que permita diagnosticarla
inconfundiblemente. La consecuencia es que la definición de este desorden constituye una fuente de confusión
y debate.
Según datos históricos y epidemiológicos el riesgo de padecer esquizofrenia a lo largo de la vida se estima en
un 1% y su prevalencia en el 0,5% afectando a todas las culturas, sociedades y clases sociales Estos datos
refieren una morbilidad algo mayor en los varones respecto a las mujeres, la alteración tiene comienzo en la
juventud (15−25 años).
Después de esta pequeña introducción sobre la esquizofrenia intentaremos hablar sobre concepto de
esquizofrenia, basándonos en datos históricos y epidemiológicos. Según estos datos, el síndrome clínico de la
esquizofrenia tal como es conocido en la actualidad fue el resultado de la obra de Emil Kraepelin
(1832−1920) y de Eugen Bleuler (1857−1939). Kraepelín va a diferenciar en 1896 la demencia precoz además
de la psicosis maniaco−depresiva como las psicosis funcionales mayores.
Kraepelin además va a proponer cuatro subtipos no excluyentes ente si: paranoide− catatónica− hebefrénica−
simple. Mientras Bleuer (1911) va a criticar e concepto propuesto por Kraepelin demencia precoz y nos va a
proponer el cioncepto de esquizofrenia, recalcando en la disociación de funciones.
Al mismo tiempo establece la diferencia entre síntomas fundamentales o patonogmónicos, conocidos como las
cuatro aes: autismo, afecto alterado, ambivalencia emocional y asociaciones inconexas; y síntomas accesorios
o no exclusivos: neologismos, pobreza de ideas, conducta motora catatónica, alucinaciones, delirios. etc.
Bleuer no sugiere subtipos, sino propiedades esenciales de un pensamiento disociado.
La categoría de esquizofrenia no ha variado mucho desde la descripción realizada por Kraepelin, Bleuler o
Schneider, como una entidad con insidioso o agudo comienzo, que cursa de forma variable, generalmente por
brotes y con rasgos psicopatológicos que afectan fundamentalmente a los ámbitos cognitivos, afectivos y en
los casos de defecto, motivacional.
Los principales sistemas diagnósticos recientes (PSE,RDC,DSM−III,DSM−IV,CIE−10)se han basado
fundamentalmente en la valoración de los síntomas positivos de clara influencia schneideriana: sonorización
del pensamiento, difusión del pensamiento y delirios de control emocional, afectivo, motor,etc.
Los diferentes puntos de controversia en la definición de la esquizofrenia han sido los criterios de duración,
edad y exclusión de las causas orgánicas, los síntomas característicos y la validez de los subtipos.
Un enfoque diferente al de las tipologías clásicas es diferenciación de dimensiones basadas en la respuesta a
los tratamientos farmacológicos, en el tamaño ventricular o en la historia familiar.
Por otra parte un conocido estudio piloto llevado a cabo por la OMS (1970) parece reafirmar la validez del
concepto unitario, habiendo encontrado el mismo cuadro, evaluado con técnicas fiables en diversos países y
culturas. Sin embargo la discusión sobre si la esquizofrenia es una entidad única o un grupo de desórdenes no
es una conclusión satisfactoria para todos.
En 1980 aparece una nueva distinción entre síntomas positivos y síntomas negativos de la esquizofrenia,
también llamada esuizofrenia tipo I versus tipo II.
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Síntomas positivos: aquellas experiencias que no debieran tener lugar en ninguna situación normal (síntomas
floridos) siendo poco observables.
Síntomas negativos: la anormalidad reside en la relativa pérdida de alguna función o en la ausencia de
comportamientos que la persona debiera presentar, es decir, que el paciente ha dejado de hacer cosas que
antes realizaba y que son observables
La esquizofrenia tipo I tiene una forma de comienzo agudo, se presenta en una edad temprana y con buen
nivel, mas años de escolarización, buena respuesta al tratamiento farmacológico y ventrículos cerebrales de
tamaño normal.
La esquizofrenia tipo II tiene síntomas negativos y anormalidades estructurales cerebrales, como la
dilatación ventricular en el TAC, escasa respuesta a los antipsicóticos, funcionamiento instrumental y social
empobrecido y mala adaptación.
En 1991 la diferenciación positivo/negativa resulta excesivamente simple por lo que los síntomas se
identifican en : Positivos− negativos− desorganización.
En 1995 se obtienen cinco dimensiones: síndrome negativo, síndrome de excitación, síndrome cognitivo,
síndrome positivo y síndrome depresivo.
En resumen, cualquier subdivisión de la esquizofrenia basada en los síntomas sólo tendría sentido cuando los
subtipos o dimensiones demuestren tener algún valor predictivo para la evolución del transtorno o guardar
alguna relación diferencial con variables que reflejan procesos etiológicos o patofisiológicos.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
En cuanto a la evolución clínica debemos tener en cuenta que el diagnóstico y la evolución si se contemplan
juntas necesariamente van a condicionar el concepto de la enfermedad, el tratamiento y el diagnóstico.
La evolución de la enfermedad a largo plazo no se ha visto asociada a factores genéticos, sino mas bien a
variables sociales, personales, clínicas, entre las que destacan como signos de buen pronóstico: un comienzo
agudo, la presencia de un acontecimiento precipitante, la adaptación social y determinadas características de
la sintomatología inicial. De ahí que las investigaciones sobre la evolución a largo plazo, postulan que
factores biológicos y experenciales producen cambios permanentes, de tal forma que van a determinar la
manifestación de la enfermedad o síndrome clínico.
Los trabajos genéticos y los estudios sobre anomalías estructurales y funcionales del cerebro, junto con las
hipótesis neuroquímicas aceptadas son los puntos de apoyo fundamentales del modelo biológico.
La existencia de anomalías en el sistema nervioso en la esquizofrenia es algo que hoy no se discute: Los
siguientes factores neurobiológicos supuestamente implicados son:
• Transtornos en el flujo sanguíneo cerebral
• Alteraciones en el tamaño ventricular y/o atrofia cortical
• Anomalías en el metabolismo de la glucosa
• Infecciones cerebrales víricas
• Alteraciones en las funciones hemisféricas o en las relaciones interhemisféricas.
Los factores genéticos explican sólo una parte de la variedad, lo que significa que la mayoría de los indivíduos
con vulnerabilidad genética no desarrollan la enfermedad. Ello quiere decir que estas personas serían
geneticamente predispuestas pero fenotipicamente normales; la influencia genética debe ser contemplada con
otros factores.
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La esquizofrenia es entendida como una enfermedad de sistemas y el órgano que se considera afectado es el
SNC, en el que se han apreciado deficiencias en la trasmisión neuronal por alteraciones bioquímicas.
Los neurotransmisores tienen la función de facilitar el paso de señales mediante reacciones químicas, tanto la
sintetización como la alteración del proceso bioquímico son producidas por enzimas. Se han llevado a cabo
experimentos de tratamientos con los propios neurotransmisores y derivados farmacocinéticos compatibles.
Unas de las teorías mas antiguas es la hipóteis dopamínica, otra teoría sobre los neurotransmisores es
también la hipótesis serotonínica.
Otro grupo de moléculas que guarda relación con la esquizofrenia son las endorfinas, que son sustancias que
están presentes en el cerebro y tienen características biológicas similares a los opiáceos, con un efecto más
potente y duradero. Un cambio respecto a los clásicos puntos de vista sobre la esquizofrenia es el basado en el
modelo de vulnerabilidad (Zubiu, 1987)
El modelo asume que la esquizofrenia se presenta en un sujeto vulnerable, pero la vulnerabilidad no es una
causa suficiente, para la aparición del episodio debe concurrir la presencia de un estresor.
Como estresores crónicos tenemos:
• Ambientes cognitivamentes confusos
• Ambientes críticos e intensivos
• Ambientes inmotivadamente demandantes
• Ambientes amenazantes o desmoralizantes
Las intervenciones en el ámbito individual deberían incluir programas destinados a facilitar el manejo de
situaciones vitales , un entrenamiento en habilidades conductuales o técnicas de solución de problemas. Las
intervenciones en el ámbito ambiental incluyen el aumento de los soportes naturales (familiares, amigos, etc).
El establecimiento de redes artificiales (grupos de autoayuda), modificación de aspectos físicos o relaciones
del medio familiar.
Por último, la evolución en el S.XX sobre la esquizofrenia nos proporciona los siguientes datos:
• Sólo un 10% de los casos se hacen crónicos. El 30% se recuperan y el 60% cursan con episodios.
• Los comienzos agudos del transtorno predicen una mejor evolución que los comienzos insidiosos.
• La esquizofrenia no es una condición estable, sino que un buen número de casos sufren un único episodio.
ESTUDIOS COGNITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
La psicosis esquizofrénica es la patología del sentido común y por ello representa el paradigma de la locura.
Afecta al uso pragmático de las cosas, como consecuencia de la disminución o pérdida de las habilidades
básicas de comunicación, como son el lenguaje, la intuición social, el sentido del humor o el comportamiento
natural. La falta de sentido común es el resultado de tres anomalías básicas:
1.− La capacidad para mantener el sistema constante de opiniones, juicios o creencias sobre el mundo.
2.− La incapacidad para entender cuales son los sentimientos y pensamientos de los demás.
3.− El deterioro de la capacidad de hacer juicios de probabilidad sobre los sucesos que pueden ocurrir.
En la actualidad existe evidencia de que los esquizofrénicos presentan anomalías en la utilización de
esquemas cognitivos. Los esquemas son estructuras cognitivas genéticas de orden superior que subyacen a
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todo conocimiento y habilidades humanas.
Los esquizofrénicos presentan deterioro de dos mecanismos psicofisiológicos de respuesta, como son la
puerta sensorial y la habituación.
La puerta sensorial se basa en la respuesta de alarma ante estímulos y se obtiene por medio del registro
electromiográfico del pestañeo o por potenciales evocados.
La habituación hace referencia al descenso en la respuesta autonómica ante la presentación repetida de un
estímulo, medida a través de la conductancia de la piel o de la tasa cardíaca.
Se observa que los esquizofrénicos presentan tiempos de reacción mas lentos entre conjuntos de ensayos de
idéntico intervalo preparatorio, mientras que los sujetos normales se benefician de la regularidad.. Lo que
revela un descenso de la capacidad para conducirse por patrones abstratos, siendo muy influidos por los
sucesos inmediatamente anteriores.
El resultado es la falta de control en el procesamiento de la información selectiva, o la dificultad para
diferenciar entre objetos relevantes e irrelevantes, sobre todo bajo condiciones de presión temporal.
Los enfermos esquizofrénicos presentan déficit en el almacenamiento de la información, tanto en la memoria
verbal como en la memoria visual, debido a una pobre organización en la fase de codificación del material en
estructuras que mas tarde facilitan el recuerdo.
La inhibición latente es un procedimiento diseñado para manipular la atención en animales y posteriormente
utilizado en el estudio de patologías en las que los déficits de atención son importantes como en la
esquizofrenia y la hiperactividad.
Se refiere al descenso de la capacidad para asociar un estímulo previamente preexpuesto cuando no va
seguido de una consecuencia En la primera fase del experimento, se presenta repetidamente un estímulo. En la
segunda fase se asocia dicho estímulo con un reforzador, mediante un programa de reforzamiento. Se observa
que los sujetos preexpuestos al estímulo inicial aprenden la segunda asociación más lentamente. De este
modo, la inhibición latente refleja un aprendizaje que no atiende e ignora los estímulos irrelevantes en la
medida en que inicialmente no tuvieron consecuencia alguna.
Dicha inhibición se muestra distorsionada en los esquizofrénicos agudos pero no en los crónicos. En ambos
casos pueden tener influencia los neurotransmisores dopaminérgicos, ya que la administración de anfetaminas
distorsiona tanto la inhibición latente como el efecto de bloqueo.
De la investigación experimental se deriva que los esquizofrénicos apenas se benefician de las experiencias
previas, al menos durante las fases agudas de la enfermedad, procesan mucha mas información irrelevante, no
hacen uso de la redundancia, de modo que los materiales que normalmente están por debajo del nivel de
conciencia normal acceden a la conciencia y causan gran distractibilidad. Durante el episodio psicótico existe
un fracaso en el control de los contenidos de la conciencia.
MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Es bien sabido que toda información sensorial proveniente del mundo exterior, converge finalmente en el
hipocampo y la agmídala. Ambas estructuras son consideradas centros clave en el procesameinto de la
información sensorial, en el análisis contextual, en la puerta sensorial y en la comparación de la experiencia
presente con la pasada; la agmídala es indispensable para el condicionamiento emocional.
Parece razonable pensar que la existencia de déficits estructurales y funcionales en estas regiones cerebrales
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guardan relación con los fallos que presentan muchos esquizofrénicos en las funciones cerebrales superiores
de integración y asociación, lo que da lugar a las interpretaciones distorsiondas de la realidad exterior.
Una característica de la mayoría de los esquizofrénicos paranoides es tener la impresión de que todo cuanto le
rodea se refiere a ellos y se dirige contra ellos por lo que parece que estos pacientes no consiguen interpretar
los sucesos que ocurren a su alrededor en un contexto mas amplio, de modo que no pueden reconocer que
ellos no son el centro amenazado del mundo, sino una simple pieza de un sistema social mas amplio.
Hemsley (1994) atribuye los síntomas positivos a un debilitamiento de la influencia de los recuerdos de la
experiencia pasada sobre la presente. En los esquizofrénicos la reducción de la influencia de las regularidades
de la experiencia pasada sobre la percepción presente da lugar a percepciones sensoriales ambiguas y no
estructuradas. Este fenómeno es el que se supone que produce los síntomas positivos.
Los síntomas negativos, como la pobreza del leguaje, aislamiento social y lentitud, podrían ser el resultado de
estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo sería reducir al mínimo los efectos del deterioro cognitivo.
Según Goldman−Rakic los esquizofrénicos tienen dificultad en acceder de forma contínua a la memoria a
corto plazo durante la conversación, lo que podría producir la incoherencia del leguaje. Un defecto en la
capacidad para retener instrucciones, conceptos y objetivos en la mente necesariamente conduciría a la
confusión, distractibilidad y alteración atencional haciendo interpretaciones causales erróneas.
Según Frith, los síntomas positivos se derivan en un transtorno de la conciencia o de la metarrepresentación ,
entendida como capacidad para reflexionar sobre nuestros pensamientos y nuestra representación del mundo.
Las alucinaciones de acuerdo con estos supuestos tienen lugar cuando el individuo habla consigo mismo,
pero percibe sus pensameintos como voces que proceden del exterior. Otros fenómenos como la inserción del
pensamiento y los delirios de control tendrían idéntico origen, al atribuir el sujeto sus pensamiento y
acciones a una fuente exterior.
Fritz sugiere que la acción de las sustancias bloqueantes de la dopamina en la mejoría de los síntoma positivos
de la esquizofrenia podría deberse a la reducción de la actividad espontánea.
Los síntomas negativos son explicados como resultado de la dificultad para generar acciones
espontáneamente.
DISTINTOS TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia paranoide
Es el tipo de esquizofrenia más frecuente en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las
ideas delirantes que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros transtornos
de la percepción.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides mas características son las siguientes:
• Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, de tener una misión especial o de transformación
corporal.
• Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes o alucinaciones auditivas sin contenido
verbal, por ejemplo, silbidos, risas, murmullos.
• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales.
Lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otro tipo de esquizofrenia. El curso de la
esquizofrenia paranoide suele ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. El comienzo
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tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.
Esquizofrénia hebefrénica
Se trata de una forma de esquizofrenia en que los transtornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y
las alucinaciones son transitorias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible. La
afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña de risas insulsas o sonrisas absortas como de
satisfacción de si mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas
hipocondríacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e
incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general
entre los 15 y los 25 años y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en
especial el embotamiento afectivo y la abulia.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes.
La hebefrenia se diagnosticará inicialmente sólo en adolescentes y adultos jóvenes. Lo mas característico,
aunque no indispensable es que la personalidad premórbida haya sido más bien tímida y solitaria. Para un
diagnóstico seguro normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación contínua.
Esquizofrenia catatónica
La característica predominante y esencial de este tipo de esquizofrenia es la presencia de transtornos
psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo.
Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra
característica de este transtorno es la excitación intensa.
Para el diagnóstico de la esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o mas de los
siguientes tipos de comportamiento:
• Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los
movimientos espontáneos) o mutismo.
• Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos)
• Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas)
• Negativismo (resistencia aparente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o
presencia de movimientos de resistencia)
• Rigidez (mantenimiento de un postura rígida contra los intentos de ser desplazado)
• Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior)
• Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan)
Los síntomas catatónicos pueden aparecer también en lesiones cerebrales, en transtornos metabólicos, ser
inducidos por el alcohol u otras sustancia psicotropas y también pueden aparecer en los transtornos del humor
(afectivos).
Esquizofrenia simple
Se trata de un transtorno no muy frecuente, en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo,
de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de
una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el
transtorno no es tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos
negativos característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen
sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social
puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en si mismos, se vuelven ociosos y pierden sus
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