TEORÍA DE ESQUIZOFRENÍA MARCO TEÓRICO

TEORÍA DE ESQUIZOFRENÍA
MARCO TEÓRICO
Durante todo el desarrollo histórico de la esquizofrenia, se puede encontrar
una extensa bibliografía donde existen vacios conceptuales al igual que varios errores
históricos. Sin embargo el termino esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra
suizo Bleuler en 1911, quien rescato el trabajo del alemán Kraepelin de 1986, el cual
identificaba a este trastorno como “demencia precoz” con el fin de dar un nombre a
las personas que tenían deterioros cognitivos y comportamentales similares a los de
las demencias que padecían los ancianos, pero que en este caso se presentaba en gente
de edad no avanzada. (Moreno, s/a).
No obstante hasta hoy en la actualidad es bastante complicado caer en una
definición aceptada por todo el medio científico acerca de la esquizofrenia. Pero una
de las definiciones que se encuentra en la mayoría de la literatura se la hace desde una
perspectiva sindrómica, puesto que así se denomina a un conjunto de síntomas con
cierta duración en el tiempo cuya etiología no son aun conocidas suficientemente.
Existe evidencia de anomalías neurobiológicas en especial en áreas de
neurotransmisión en las que predomina la dopamina y anomalías cognitivas reflejadas
por ejemplo en el déficit de atención y procesamiento de información (APA, 2001).
Por otro lado otras definiciones que van en este mismo sentido entienden a la
esquizofrenia etimológicamente como “mente o personalidad partida” significado que
viene del griego utilizado para identificar a personas con trastornos mentales crónicos
y graves, que son caracterizados por alteraciones perceptuales en general. Además la
esquizofrenia causa una mutación de varios aspectos en la estructura psíquica del
sujeto, principalmente de la conciencia de realidad y de una disfunción
neuropsicológica traducida en las funciones ejecutivas, que llevan a alteraciones de la
conducta y una significativa disfunción social (Moreno, s/a).
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La esquizofrenia está caracterizada por un diverso listado de síntomas y signos
los cuales incluyen características de distorsión del pensamiento y percepción,
incapacidades cognitivas, anormalidades psicomotoras, abulia y apatía, dificultades de
comunicación y una expresión afectiva restringida. Estas anormalidades son
generalmente clasificadas en síntomas positivos, negativos, cognitivos, humor y
psicomotores con una psicopatología diferenciada en los pacientes a través del curso de
la enfermedad (Tandon, R, 2008).
2.1.1. Síntomas positivos
Los síntomas positivos incluyen delirios, alucinaciones y en general distorsiones
de la realidad. Varias formas de delirio se pueden presentar en un paciente y pueden
variar en el grado de presencia del este mismo, aunque los delirios de inserción de
pensamiento están ligados directamente a la esquizofrenia al igual que los delirios de
persecutorios y de autoreferencia (Mellor, 1970). Entendemos delirio de persecución en
el que el paciente se siente acechado por sus enemigos, los cuales tratan de dañarlo por
sus ideas, a causa de esto el paciente se vuelve desconfiado, reticente y suspicaz.
También está el delirio de perjuicio, donde el paciente considera que alguien que lo
rodea quiere ocasionarle algún daño a él o a sus familiares. El delirio de influencia
afirma que algo o alguien del exterior dirigen sus pensamientos y actos. Luego está el
delirio de grandeza que consiste en la creencia del paciente por poseer riquezas, títulos,
poder, etc. (ob.cit, 1970).
Por otra parte las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de las cinco
modalidades sensoriales a pesar de que las alucinaciones auditivas son las más
comunes, por ejemplo los pacientes suelen escuchar voces conversando entre sí o
conversándole a él, pero también escuchan voces amenazantes y acusatorias (keshavan
y cols 2008). A estas voces también se las conoce como “fenómenos imperativos” que
no siempre adoptan la forma de voz, sino que en ocasiones el paciente las refiere como
gritos, aullidos o murmullos que vienen del interior de se cabeza. En delirios de
temática místico- religiosa o sexual, se producen alucinaciones auditivas las cuales el
paciente las puede vivir de forma agradable por el hecho de que tienen un contenido
profético, de grandeza dando así una mayor consistencia al delirio del paciente (Vallejo,
2001).
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Otras alucinaciones corresponden a la percepción de un acto que parece ajeno,
donde el paciente tiene la impresión de que todos los movimientos mecano
articulatorios le son impuestos y por lo tanto se le hace hablar en contra de sus deseos,
el análisis psicopatológico lo entiende como un fenómeno compuesto por un
sentimiento de influencia asociado a palabras impuestas. También aunque no se
presentan muy frecuentemente están las alteraciones cenostopáticas y olfatogustativas
que van acompañadas de algún delirio subyacente (ob.cit, 2001).
2.1.2. Síntomas negativos
Los síntomas negativos abarcan la pérdida de un rango de funciones afectivas y
conativas, que incluyen incapacidades de expresión de afecto, abulia (perdida de
motivación, alogia (discurso pobre), anhedonia, apatía y pobre actividad social, los
cuales según su estudio etimológico se clasifican en síntomas negativos primarios y
síntomas positivos secundarios, donde los primeros viene naturalmente por un
contenido intrínseco en la esquizofrenia y los otros son influenciados extrínsecamente a
causa de los medicamentos, la privación y el tratamiento en general (Carpenter, 2004).
En este mismo sentido los pacientes esquizofrénicos se muestran apáticos, lentos
y fríos en sus relaciones emocionales, donde la vida de estos pacientes se desenvuelve
en una constante monotonía, interrumpida por emociones inexplicables e inadaptadas.
El negativismo responde al rechazo de la realidad y representan el grado de rigidez de
las expresiones emocionales, las cuales carecen de resonancia y modulación afectiva.
Por otro lado las relaciones interpersonales del esquizofrénico son paradójicas en todo el
sentido, por ejemplo hay veces en que el paciente entrega expresiones afectivas
contrarias, ríe y llora de forma convulsiva con una falta de lógica total (Vallejo, 2001).
También a través de los estudios en esquizofrenia se ha identificado que la
depresión es un elemento principal que va acompañando a la esquizofrenia que se
presenta en medio de exacerbaciones psicóticas del paciente. Planansky y Johnston
(1978) afirman que síntomas significativos de la depresión están presentes en la mayoría
de los pacientes esquizofrénicos y que se pueden manifestar en cualquiera de las fases
de la enfermedad, este autor considera que esto es causado por el mismo desarrollo de la
enfermedad y que además los anti psicóticos pueden causar efectos como este.
2.1.3. Trastornos del pensamiento
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Es para la mayoría de los autores el fenómeno mas característico de la
esquizofrenia ya sea por el contenido o por el curso. En efecto el paciente
esquizofrénico usa conceptos producidos por su fantasía y subjetividad, la aglutinación
de ideas y mezcla de conceptos y significaciones hacen que sea un pensamiento que
resulte absurdo e incomprensible, creando así un descarrilamiento del pensamiento
acompañado por neologismos (Tandon, 2008). También se encuentra el bloqueo de
pensamiento que se entiende como una intercepción brusca del flujo verbal, que puede
ser causado por una percepción alucinatoria o a una idea parasita a las que el paciente le
brinda más atención a la hora de establecer conversaciones continuas (Vallejo 2001).
Otras alteraciones del pensamiento que se pueden evidenciar en la esquizofrenia
es la aceleración del pensamiento, donde existe una excitación psíquica en el paciente
que además tiene la incapacidad de fijar su atención en un problema determinado. En
sentido contrario también se puede presentar el retardo del pensamiento que refleja un
enlentecimiento en la asociación de ideas, hablando con lentitud y con un tono bajo.
Luego se presenta la disgregación del pensamiento caracterizada por que el paciente no
puede seguir una idea central, hay una diversificación de direcciones en función a las
ideas que le fluyen en el pensamiento, a veces también se puede ver que el de la
perseverancia del pensamiento donde el paciente tiende a repetir una idea en el curso del
pensamiento (Carpenter, 2004).
2.1.4. Trastornos psicomotores
Algunos de los trastornos psicomotores caracterizan una forma clínica de la
esquizofrenia (la catatónica). Por ejemplo el síntoma fundamental seria el estupor
entendido como la disminución o falta de contacto con el exterior que no corresponde a
una falta de vida interior. De igual manera también aparecen episodios de agitación
psicomotriz que ceden de la misma forma como se iniciaron, es decir que el paciente
vuelve a su estado catatónico. Otra característica de este estado es la flexibilidad cérea
que el enfermo alterna con rigidez e inmovilismo absoluto. En la flexibilidad cérea el
paciente esquizofrénico se puede quedar durante horas en posiciones extrañas e incluso
posiciones antigravitatorias. Esta rigidez muscular va acompañada de un negativismo
activo que a nivel facial se expresa en el llamado “hocico catatónico”. El manierismo, la
ecopraxia y las estereotipias motoras se constituyen en otras alteraciones características
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de estos paciente, es especial aquellos que están en los cuadros crónicos (Weder y cols
2008).
2.1.5. Otras alteraciones
En este apartado se pretende señalar aquellas alteraciones de la apariencia
externa, la memoria, la orientación temporo espacial, el sistema verbal y la conducta
instintiva que son parte del mundo de los pacientes esquizofrénicos. Por ejemplo el
exceso de maquillaje ha sido interpretado como un último esfuerzo
frente a la
despersonalización o un intento de recuperar una identidad perdida. Por otro lado según
el grado de deterioro del paciente, los trastornos cuantitativos de la memoria serán más
o menos intensos, sin embargo son mucho más frecuentes los trastornos cuantitativos
como es el de “delirios de memoria” donde se mezclan confabulaciones, recuerdos
falseados, falsos conocimientos y otros (Vallejo 2001).
Ahora refiriéndose a la orientación alopsíquica, se produce una sustitución de los
parámetros normalmente utilizados, los cuales son reemplazados por otras coordenadas
del delirio de estos pacientes. También se puede ver que el lenguaje de los pacientes
esquizofrénicos tienen un contenido excéntrico lleno de vocablos creados por ellos
mismos, sin embargo la dificultad para poder seguir el hilo a las conversaciones a causa
de su distraibilidad indican que el paciente esta centrado en su propio mundo que lo
absorbe y le impide el relacionamiento adecuado con el mundo. De igual forma los
trastornos en la alimentación, la agresividad y la sexualidad, sean por exceso o por
defecto, son constantes durante el desarrollo de la enfermedad (ob.cit, 2001).
Finalmente es importante definir brevemente los conceptos de desrealización y
despersonalización que son parte también que son parte de las alteraciones sensoriales.
Se entiende
a la desrealización como una extrañeza del mundo percibido que se
convierte en un trastorno de la imagen sensorial, la cual se percibe dotada de cualidades
inexistentes. Y la despersonalización es una extrañeza de sí mismo, caracterizada por la
pérdida de la conciencia de uno mismo, por lo que las ideas sentimientos y emociones
parecen ser ajenas al paciente (Weder y cols, 2008).
2.1.6. Formas clínicas
Tradicionalmente se ha dividido a la esquizofrenia en paranoide, catatónica,
hebefrénica y simple, esto en los años 70, posteriormente aparecen clasificaciones
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dicotómicas como la de Andreasen que la tipificaba en esquizofrenia negativa y
esquizofrenia positiva. Sin embargo en el presente trabajo se quedara en un enfoque
tradicional para explicar los tipos de esquizofrenia.
2.1.7. Esquizofrenia simple
El diagnostico de esta forma clínica se establece por la ausencia de síntomas
productivos y la presencia de poca respuesta emocional. Su forma de inicio es
normalmente muy insidiosa y en los primeros estadios de ella es posible que solo se
evidencien discordancias afectivas en las relaciones sociales, acompañado de un déficit
de voluntad e impulso. No existe conciencia del empobrecimiento de la personalidad,
que junto a su pobreza afectiva y su débil voluntad, pone a estos pacientes en
situaciones de conflicto con la sociedad siendo víctimas de manipulación y
aprovechamiento (Vallejo, 2001).
2.1.8. Esquizofrenia hebefrénica
Esta es la forma de inicio de la esquizofrenia más precoz, se presenta
normalmente en la pubertad, la cual posee alteraciones en la esfera afectica al igual que
en la forma simple. Por otro lado estos pacientes pierden progresivamente la capacidad
de planificar y prever el futuro. Se preocupan superficialmente de cuestiones filosóficas
y científicas, así mismo se consideran grandes inventores y benefactores de la
humanidad, lo cual se convierte en alteraciones del pensamiento como un síntoma
principal de diagnostico. Las risas vacías con los aspectos de risueños y ensoñación, son
expresiones emocionales predominantes, además normalmente tienen actividades
motoras extravagantes. (ob.cit, 2001).
2.1.9. Esquizofrenia paranoide
Esta es la forma clínica que tiene la presentación más tardía ya que normalmente
se presenta a los 40 años. En esta forma clínica se dan los cuadros delirantes
alucinatorios más productivos más que nada los de temática autorreferencial. Sin
embargo se puede confundir fácilmente el diagnostico con psicosis delirantes y
parafrenias, por otro lado la mayor presencia de sintomatología positiva convierte a los
neurolépticos en agentes más activos que en las demás formas clínicas, lo que da lugar a
un mayor empleo de mayor dosis que además esta forma clínica se asocia comúnmente
con la “depresión post psicótica” (ob.cit).
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2.1.10. Esquizofrenia catatónica
Esta es una forma clínica relativamente poco frecuente e incluso por algunos
autores este tipo de esquizofrenia ha ido disminuyendo en los últimos años. Esta forma
clínica está caracterizada por la desorganización de la conducta, donde el paciente va
cayendo en un estado de inhibición profunda, a veces este estado se mezcla con brotes
de excitación y de hiperactividad (Lenzenweger, 1996). Se resalta un forma clínica
especial, denominada catatonia periódica, caracterizada por su evolución intermitente ya
que va alternando fases de la enfermedad con otras de remisión (Vallejo, 2001).
2.1.11. Neuropsicología de la esquizofrenia
Los hallazgos bioquímicos en la esquizofrenia, permiten que se indague sobre la
presencia de alteraciones cognitivas, donde unos primeros estudios encuentran
diferencias significativas respecto al nivel intelectual que posteriormente se derivaría en
un trastorno global de la atención selectiva. Además estos estudios iniciales solo
pusieron en manifiesto una diferenciación entre pacientes agudos y crónicos (ob.cit,
2001).
En general el cerebro e históricamente el cerebro ha sido visto como una caja
negra, motivo por el cual varios fenómenos y procesos que pasan en el cerebro son
comprendidos con relativa exactitud o simplemente son ignorados, por ejemplo la
tendencia locacionista la cual supone que las funciones se encuentran en áreas
especificas y la holística la cual sugiere que el cerebro como una unidad fueron
alternativas que se impusieron como modelos explicativos, sin embargo modelos
recientes se basan en el concepto de redes neuronales y funcionales donde se considera
que para cada función mental superior existen puntos critico, por ejemplo el hipocampo
es un punto crítico para la función exteroceptiva (García, 2002).
La neuropsicología de la esquizofrenia se inicia con Kraepelin (1919) quien
describe los trastornos atencionales de la esquizofrenia como demencia precoz. En las
ultimas décadas el avance ha sido vertiginoso a causa del avance de las neurociencias y
de los modelos neuropsicológicos que permiten explicar la clínica de la esquizofrenia y
además que las variables de valor cognitivo le han dado valor de pronostico (García,
2002).
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Entre alguno de estos modelos por ejemplo esta el modelo de neurodesarrollo
propuesto por Murray y Weinberger que plantea que la esquizofrenia tiene su origen en
una alteración en el desarrollo neurológico provocado por la acción del sistema nervioso
central de factores genéticos y congénitos, por lo que obviamente las funciones
cognitivas están afectadas por esta alteración en el desarrollo cerebral, por otro lado otro
modelo de gran peso es el modelo de las redes neuronales que postula que el cerebro es
un computador y donde los procesos simbólicos son el resultado de una actividad de
unidades neuronales que se encuentran intercorrelacionadas y que funcionan como
algoritmos matemáticos (ob.cit, 2002).
Por otro lado en función a los principio esbozados en Luria (1973) sobre el
funcionamiento cerebral, este propone que los centros neuroanatómicos identificados no
constituyen el nivel de localización de la esquizofrenia, sino que más bien los
mecanismos por los cuales la desorganización se produce. No obstante la merma
esquizofrénica se da como resultado de una patología en los niveles de organización
jerárquica de estos sistemas (Dergan, 2007).
Más concretamente en relación a la esquizofrenia, Frith ha planteado un modelo
por el que se asocia la sintomatología con déficits neuropsicológicos, donde señala la
existencia de rutas de acción, una para las acciones voluntarias y otra para las funciones
automáticas y una vía cerebral para la automonitorización. Lo importante de este
modelo es el planteamiento de que los síntomas negativos se relacionan con una
alteración en la reproducción de acciones voluntarias y los síntomas positivos se
relacionan con un déficit en la automonitorización (Cuesta, Peralta y cols, 2004).
2.1.12. Solución de problemas lógicos
Los trabajos de Piaget demuestran que la comprensión de las matemáticas base
es producto de la contracción de nociones lógicas que el niño empieza a elaborar
espontáneamente en la interacción con su ambiente, al igual como lo hace con la
contracción de su lengua materna y de su cultura. De acuerdo a esta experiencia
inspirada en la teoría de Piaget, el considera que el desarrollo del conocimiento se da
cuando el niño busca soluciones a problemas de la vida cotidiana, realizando una
notable interacción entre lo que observa del mundo y los instrumentos lógicos que posee
(Chadwick, y Tarky, 1996).
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Mientras mas en cuenta se tome a la construcción de nociones lógicas, se da un
mejoramiento en la motivación y se desarrolla una mejor calidad en el aprendizaje del
contenido matemático que es aplicable en todo sentido en la vida diaria, por lo que el
progreso cognitivo favorecer a la construcción de esquemas mentales que asimilan de
forma mas activa la lectura. Dentro de este aprendizaje de esquemas lógicos se siguen
principalmente tres nociones elementales: noción de seriación, noción de conservación
y noción de clasificación (ob.cit, 1996).
La seriación y la clasificación son elementales en el desarrollo del niño, ya que a
través de ellas el niño empieza a organizar la realidad, tomando en cuenta semejanzas y
diferencias. En efecto la seriación consiste en ordenar sistemáticamente todas las
diferencias de un conjunto de elementos, en función a sus propiedades como peso,
tamaño, peso etc. La adquisición de esta noción de seriación incluye que el niño pueda
comprender las operaciones de transitividad y reversibilidad. Por ejemplo el niño al
manipular objetos perfecciona sus acciones lógicas de seriar y clasificar, conoce los
números y los puede contar verbalmente y así va comprendiendo el conocimiento que se
le da (ob.cit).
Por otro lado la adquisición de la noción de conservación implica un manejo de
una estructura de razonamiento donde su principal característica es su reversibilidad. En
otras palabras se trata de la capacidad de imaginarse de forma coordinada un conjunto
de acciones efectuadas con su regreso al punto de partida. La conservación de la
equivalencia de conjuntos discretos esta relacionada a primeras etapas de la
conservación del número, ya que mediante la operación de ubicar los objetos uno a uno
se va adquiriendo una noción de conservación cardinal. Sin embargo para que esto
suceda el niño tiene que ser capaz de ir dejando a un lado las percepciones que no son
coordenadas entre si para asi poder llegar a una coordinación lógica regida por
transformaciones (ob.cit).
Finalmente por medio de las acciones de clasificación el niño puede organizar el
mundo que lo rodea de manera que es capaz de ordenar objetos y a la vez descubrir las
propiedades de estos tomando en cuenta elementos comunes o semejanzas y también
elementos diferentes. Esta noción se inicia ya durante los primeros meses de vida
alcanzando un nivel lógico entre los 7 a 8 años que además se hace competente en el
plano del pensamiento. Eventualmente el niño va perfeccionando sus acciones de
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clasificación y extendiéndola a ordenaciones mucho más complejas basadas en
clasificaciones múltiples y combinatorias las cuales se adquieren en el periodo de la
adolescencia (ob.cit