Esquizofrenia paranoide aguda

El conjugar dos tipos de terapia (farmacológica y psicosocial), tendrá mejores resultados en los síntomas
de pacientes con esquizofrenia paranoide aguda.
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Psicología (2003)
RESUMEN
Investigaciones anteriores sostienen que la esquizofrenia tiene mejores resultados al combinar dos tipos de
terapia (farmacológica y psicosocial), (en Kaplan, 2000), por lo que se realizó la siguiente planteamiento, ¿El
conjugar dos tipos de terapia (farmacológica y psicosocial), tendrá mejores resultados que el solo
utilizar una? Se realizó un estudio comparativo. La variable independiente, la terapia farmacológica y
psicosocial, se eligieron 30 pacientes ambulatorios del Hospital Psiquiátrico Samuel Ramírez Moreno, con
edades de 20 a 40 años, con 15 hombres y 15 mujeres, solteros con un nivel básico de estudios (primaria), la
selección fue de manera intencional, y se dividieron en tres grupos de 10 cada uno, quienes después de estar
expuestos a los dos tipos de terapia (E1), o solo uno (E2) o ninguna (C), sustentaron la cuestión formulada: la
conjunción de las dos terapias si influye en la mejoría de los pacientes con esquizofrenia paranoide aguda,
pues hubo una disminución en los síntomas positivos de la esquizofrenia en los pacientes con los dos tipos de
terapia en relación con el que sólo tuvo una y que decir del que no tuvo ni una.
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral de origen desconocido. La esquizofrenia significa escisión,
rompimiento con el mundo externo, es un deterioro en la prueba de la realidad, y tiene una serie de síntomas
positivos y negativos (dentro de la esquizofrenia se encuentran, los síntomas positivos son aquellos que
permiten una percepción exagerada de la realidad; como las alucinaciones; los síntomas negativos son
aquellos que no permiten al paciente las relaciones hacia los demás, expresan un aplanamiento afectivo
importante no responde ante caricias, etc) las cuales se notan inmediatamente por una baja en la actividad
social, laboral e interpersonal.
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del
pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las
mismas.
En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso
del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que
dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El curso
también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante. Un porcentaje de
casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi
completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las
mujeres.
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Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos
psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen
presentarse asociados entre sí. Para menores dificultades, y mayor comprensión se enlistarán a continuación
las siguientes características generales que presentan los sujetos que tienen esquizofrenia, estos son:
• Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
• Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
• Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros
tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
• Ideas delirantes persistentes de otro tipo que o son adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes
sobrehumanos (por ejm, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros
mundos).
• Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no
estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobre valoradas persistentes, o cuando se
presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
• Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
• Manifestaciones catatónicas, tales como la excitación, posturas características, o flexibilidad cérea,
negativismo, mutismo, estupor.
• Síntomas negativos tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de
la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la
competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación
neuroléptica.
• Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal,
que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Existen dos grupos de síntomas: Pautas para el diagnóstico
El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy
evidente o dos o más si son menos evidentes, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del
tiempo durante un período de un mes o más. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia
de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran
claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia
de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia
a las mismas.
ETIOLOGÍA Y ORIGEN: A continuación se presentan las siguientes hipótesis sobre el origen de la
esquizofrenia, que se consideran importantes para el estudio del tratamiento del presente trabajo:
Factores Biológicos:
a) Modelo del estrés − diátesis:
Según el modelo estrés−diátesis para la integración de factores biológicos, psicosociales y ambientales, una
persona pueda tener una vulnerabilidad específica (diátesis) que, cuando es afectada por un factor estresante,
permite que se desarrollen los síntomas de esquizofrenia. En el modelo es estrés−diátesis más general, la
diátesis o el estrés pueden ser biológicos, ambientales o ambos. El componente ambiental puede ser tanto
biológico, como psicológico. Las bases biológicas de una diátesis pueden además ser moldeadas por
influencias epigenéticas, como el abuso de sustancias, el estrés psicosocial y los traumas.
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b) Hipótesis Dopaminérgica:
La formulación más sencilla de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia postula que esta enfermedad es
el resultado de un exceso de actividad dopaminérgica. La teoría se desarrolló a partir de la eficacia y potencia
de la mayoría de fármacos antipsicóticos ( esto es, los antagonistas del receptor de la dopamina) está
correlacionada con su capacidad de actuar como antagonista del receptor dopaminérgico del tipo 2 (D2).
Un papel significativo de la dopamina en la fisiopatología de la esquizofrenia concuerda con los estudios que
han determinado las concentraciones plasmáticas del principal metabolito de la dopamina, el ácido
homovanílico. Diversos estudios preliminares han indicado que, en situaciones experimentales
cuidadosamente controladas, las concentraciones plasmáticas de ácido homovanílico pueden ser el reflejo de
las concentraciones de este metabolito en el sistema nervioso central.
Estos estudios han encontrado una correlación positiva entre concentraciones elevadas de ácido homovanílico
antes del tratamiento y de dos factores: la gravedad de los síntomas psicóticos y a la respuesta al tratamiento
con fármacos antipsicóticos.
La teoría básica no da más explicaciones acerca de sí esta hiperactividad dopaminérgica es debida a un exceso
de liberación de dopamina, o a un exceso de receptores dopaminérgicos, a una hipersensibilidad de estos
receptores a la dopamina, o una combinación de todos estos mecanismos. Tampoco específica qué vías
dopaminérgicas del cerebro están involucradas, aunque las mesocorticales y mesolimbicas son las implicadas
con mayor frecuencia. Las neuronas dopaminérgicas de estas vías se proyectan desde el cuerpo celular situado
en el mesencéfalo hasta las neuronas dopaminoceptivas del sistema limbico y córtex cerebral.
La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia continúa siendo mejorada y ampliada. El receptor de la
dopamina del tipo 1 ( D1 ) puede desempeñar un papel en los síntomas negativos, y algunos investigadores
han mostrado el interés en el uso de agonistas D1 como sistema terapéutico para estos síntomas.
Factores Psicosociales.
El rápido desarrollo del conocimiento de la biología de la esquizofrenia y la introducción de tratamientos
farmacológicos seguros y eficaces han puesto de relieve la necesidad de investigar mejor cuestiones
individuales, familiares y sociales que afectan a los pacientes con esquizofrenia.
Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, es probable que sea análoga a enfermedades de otros
órganos cuyos cursos se ven afectadas por factores de estrés psicosociales. También al igual que otras
enfermedades crónicas la farmacoterapia en solitario raramente es suficiente para conseguir la máxima
mejoría clínica. Así pues, los clínicos deben tener en cuenta los factores psicosociales que afectan a la
esquizofrenia, se pueden utilizar las teorías relevantes y las líneas directrices de las antiguas observaciones e
hipótesis.
a) Teorías sociales:
Algunas teorías han sugerido que la industrialización y la urbanización pueden ser factores causales de la
esquizofrenia. Aunque algunos datos avalan esta teoría, hoy en día se piensa que estos factores estresantes
actúan principalmente sobre la edad de inicio y sobre la gravedad de la enfermedad.
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE AGUDA
Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las
ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, es
especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. El enfermo cree que sus pensamientos,
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sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes
en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en
los actos y pensamientos del individuo afectado.
Estos signos y síntomas aparecen antes de la fase prodrómica de la enfermedad típica, se puede observar una
personalidad esquizoide, la cual está caracterizada como reservada, pasiva e introvertida. Los adolescentes pre
esquizofrénicos pueden no tener amigos íntimos, ni citas y pueden evitar los deportes de equipo. Pueden
disfrutar viendo películas y televisión o escuchando música, hasta llegar al abandono de las actividades
sociales. O a veces pueden aparecer conductas obsesivo−compulsivo.
Claro que esta simple y sencilla validez es dudosa, pero pueden haber estado presentes durante meses o
incluso años. El diagnóstico inicial puede ser simulación o trastorno por somatización. La familia y los
amigos pueden notar con el tiempo que la persona ha cambiado en su funcionamiento laboral, social y
personal. Durante este estadio, el paciente puede empezar a mostrar interés por ideas abstractas, filosofía, lo
oculto o cuestiones religiosas. Otros síntomas y signos prodrómicos son una conducta notablemente extraña,
la afectividad anormal, el lenguaje fuera de lo común, las ideas estrafalarias y experiencias preceptúales raras.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más característicos son las siguientes:
• Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de
transformación corporal.
La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio
enfermo.
El pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son
frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de
que un agente extraño está grabando sus pensamientos.
• Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido
verbal, por Ej., silbidos, risas o murmullos.
Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas,
que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además
otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vívidos o tener sus
cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más
importantes que la situación u objeto principal.
• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones visuales, aunque rara vez
dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no tanto como para impedir que las
ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la afectividad esté menos
embotada que en otras formas de esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al
igual que una cierta irritabilidad, ira y suspicacia y un cierto temor. También pueden aparecer, pero no
predominan en el cuadro clínico, síntomas negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico.
En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados.
El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.
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Pautas para el diagnóstico: Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia
y además deben predominar las alucinaciones
o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la
afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos.
Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más
características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de
dominio y las ideas de persecución de diversos tipos.
Características de esquizofrenia paranoide en fase aguda
Los elementos que conforman el cuadro clínico de la esquizofrenia son:
• Alteraciones de la sensopercepción, principalmente alucinaciones auditivas escuchadas como varias voces
que conversan entre sí y se refieren al paciente en tercera persona.
• Alteraciones formales del pensamiento, principalmente ideas delirantes de daño.
• Alteraciones en el discurso, desde los descarrilamientos en la conversación hasta la franca incoherencia.
• Descuido en el arreglo personal, fallas graves en la higiene.
• Descuido o abandono de las actividades habituales.
• Aislamiento frente al grupo familiar y el resto de su entorno social.
• Dificultades para dormir; horarios de sueño y vigilia alterados.
• Retraimiento social, indiferencia.
• Alternancia de períodos de hiperactividad con hipoactividad.
• Dificultad para concentrarse, para tomar decisiones.
• Preocupación inusual por cuestiones religiosas
• Hostilidad, desconfianza
• Reacción exagerada a la desaprobación familiar.
• Frecuentes viajes a pie sin razones claras.
• Escribir excesivamente o hacer pinturas infantiles sin una razón.
• Reacciones emocionales poco comunes.
• Mirada fija inexpresiva.
• Sensibilidad inusual incrementada a los estímulos (ruidos, luces)
• Percepción de sabores y olores de manera distinta.
• Conducta extravagante: como negarse a tocar a la gente
ECONOMÍA DE FICHAS
Es una técnica específica para desarrollar conductas incipientes y también para disminuir conductas
problemáticas.
En ella intervienen el reforzamiento positivo (las fichas que el alumno ganará por las respuestas deseadas) y
el castigo negativo (las fichas que perderá por hacer conductas no deseadas).
UN EJEMPLO EN EL MÉTODO DE ECONOMÍA DE FICHAS.
La técnica consiste en establecer un sistema de refuerzo mediante la utilización de unas pequeñas fichas o
tarjetitas (gomets, clips, etc.) para premiar las conductas que se desean establecer. Realizando las conductas
que se determinen previamente los alumnos son recompensados con fichas que posteriormente son
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intercambiadas por reforzadores materiales y/o sociales que, en un principio se han acordado con el profesor.
Para utilizar correctamente el sistema de fichas, previamente y de modo conjunto (profesor y alumnos)
deberán fijar claramente el valor de las fichas o puntos que se otorguen y las conductas que van a ser
premiadas. Dichas conductas deben corresponder a aquellas situaciones que el profesor desee implantar en el
alumno (disciplina, atención, tarea académica, etc.)
Las fichas deben tener un valor de intercambio muy claro para el alumno y referirse tanto a situaciones
gratificantes que se puedan obtener (escuchar durante unos minutos una grabación preferida) como a refuerzos
materiales (golosinas, lápices, etc.).
Una vez puesto en funcionamiento el sistema inicialmente se debe reforzar con fichas cada vez que ocurre la
conducta deseada para motivar al alumno y lograr implementarla. Cuando la conducta ya está adquirida y
mantenida, se deberá reforzar de un modo intermitente. Del mismo modo, los intercambios de fichas o puntos
deben ser frecuentes en el inicio de la aplicación del programa para, posteriormente, retardar de modo gradual
y progresivo el intercambio.
Cuando las conductas se vayan instaurando y consolidando paulatinamente se debe ir espaciando los
intervalos de intercambio de tal modo que se produzca una deshabituación progresiva de las fichas y de los
reforzadores que obtiene el alumno reemplazando los anteriores reforzadores materiales por reforzadores
sociales (elogio, alabanza, sonrisa, aprobación, etc.).
La técnica está especialmente indicada para la modificación de conductas problemáticas tales como:
• llamar la atención con risas, payasadas, etc.
• Alborotar.
• Peleas.
• Correr y gritar por la clase
• Cualquier comportamiento disruptivo.
y para incrementar el rendimiento académico.
A tener en cuenta:
• Los alumnos deben tener en un lugar bien visible de la clase cuáles son las conductas a realizar.
• Deben figurar el número de puntos o de fichas a ganar por la realización de cada una de ellas en los
espacios de tiempo que se establezcan en el programa.
• La administración de fichas (recepción por refuerzo, retirada por castigo y canje por refuerzos) no
debe interferir en la práctica normal de la clase. Podría utilizarse un tiempo exclusivamente dedicado
a ello que bien podría ser la hora del recreo cuando se trate de administración de fichas con carácter
colectivo.
• En la administración de fichas con carácter individual sí se puede realizar durante la propia dinámica
didáctica de la clase sin necesidad de darle mayor énfasis o importancia a la entrega de la ficha.
Deberá asociarse la entrega de la ficha al alumno con un reforzador social (comentario positivo).
• Cuando un alumno realice una conducta que figura en el programa (plasmado en un mural en la pared
o tablón de anuncios de la clase) conceptualizada como punitiva deberá entregar el número de fichas
que se haya establecido (costo de respuesta) sin que ello ocasione ningún tipo de alteración emocional
en el alumno o profesor. Sencillamente se le indicará qué conducta no deseable ha realizado y cuál es
su costo y proceder a la recogida de las fichas.
• Administración frecuente de fichas al inicio del programa.
• Aclararle al alumno porqué motivo recibe o pierde una ficha con el objeto de que asocie la relación de
contingencia: conducta deseable−consecuencia positiva, y, conducta indeseable−consecuencia
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negativa.
• Las fichas pueden exponerse en un lugar visible a los alumnos, pero que no interfieran en la tarea
escolar.
• El sistema de fichas puede hacerse más complejo a iniciativa del profesor introduciendo para ello un
subsistema de fichas mediante las cuales se pueden obtener otras fichas de valor superior a las
primeras.
• Uno de los principales objetivos del sistema de fichas es habituar gradual y progresivamente al
alumno a tolerar demoras en la recepción de fichas conforme avanza el programa.
• Deberá asignarse un lugar determinado de la clase para el canje de fichas por reforzadores.
• Los reforzadores más codiciados deberían poseer un valor más alto en fichas.
• Los reforzadores materiales deberían estar expuestos a los alumnos.
• Se debe utilizar algún sistema de registro que esté expuesto a la vista de todos en la clase, cuando se
trate de modificar o implementar conductas a todo el grupo, o bien una tarjeta de registro individual
para un alumno concreto. En el primer caso puede ser una cartulina donde figuren en columna los
nombres de todos los alumnos y a su derecha colocar marcas, gomets, chinchetas, alfileres con
cabezas de colores, etc., indicativos de cada ficha conseguida.
• Puede pedirse a los niños que traigan de su casa algún juguete u otro material que no utilicen y
"donarlo" para usarlos como reforzadores de intercambio.
MODELOS
GANANCIA DE TIEMPO LIBRE
Realizar la tarea completa limpiamente
Trabajar en silencio
Prestar atención durante las explicaciones
Comportarse correctamente y respetar al compañero
Entrar rápidamente después del recreo
Mejorar la letra
Mejorar la lectura
Tener el cuaderno limpio y ordenado
Hacer los deberes diariamente
Permanecer en el sitio realizando la tarea
Andar correctamente, sin carreras, por el colegio
MINUTOS
5
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
En este modelo se exponen las conductas, especialmente académicas, que van a tener un refuerzo positivo
(ganancia de tiempo libre) y cuál es el número de minutos por cada una de ellas.
PÉRDIDA DEL TIEMPO LIBRE
Levantarse sin permiso
Hablar excesivamente
Jugar y hacer ruidos en la clase
Alborotar cuando no está el profesor en clase
Tardar excesivamente en la entrada del colegio
Molestar a los compañeros
Peleas e insultos
Permanecer en las barandillas del colegio
MINUTOS
1
1
2
5
2
2
10
3
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En este se exponen las conductas indeseadas por las que se pierde tiempo libre ya ganado y es la que
corresponde al castigo negativo o costo de respuesta.
EL TIEMPO LIBRE GANADO SE PUEDE UTILIZAR EN:
• salidas al recreo
• actividades preferidas
• lecturas de libros
• plástica
• vídeo
• etc.
Este modelo corresponde al canje o intercambio de tiempo obtenido por los reforzadores anteriores.
INTERCAMBIO DE FICHAS GANADAS
Lectura de un cuento
Jugar con los rompecabezas
Tiempo libre en el patio
Actividades preferidas
Hablar con un compañero durante unos minutos
Salir al patio 5 minutos antes, después de terminar la tarea
Jugar con el parchís
Jugar con la oca
Hacer plástica después de la tarea
Cambio por una goma
Cambio por un lápiz
Escuchar el cassette durante 15 minutos
Leer un libro de la biblioteca infantil
Repartir los folios en los controles
Ayudar al encargado de la papelera
Fichas
2
5
3
4
3
3
5
5
3
8
10
20
15
5
5
Este es un modelo en el que la ganancia obtenida no es la unidad de tiempo sino una ficha. El listado podría
reducirse o extenderse en función de los recursos existentes en la propia aula o los aportados por los alumnos.
FICHA DEL ALUMNO: Jorge Ramírez
GANANCIA DE TIEMPO:
3
2
5
1
2
5
5
3
8