ficha de salud del atleta

DIRECCION DE DEPORTE
DDUC.DAA- Nro. _____
FICHA DE SALUD DEL ATLETA.
NOTA : Este cuestionario consta de IV Secciones y debe ser llenado en su totalidad, por usted hasta la Seccion II, imprimirlo y presentarlo al
momento de la evaluación médica el día asignado, debe anexar el informe cardiovascular y exámenes de laboratorio, para luego obtener la
emisión del Certificado Médico del Deporte.
SECCION I:
Fecha: _________ Nivel:Alta Comp.____Recreativo____Mérito Dep.____Estud.____Otros____ Reevaluación____
La actividad deportiva es relativamente segura para personas aparentemente sanas y puede ser contraindicada bajo ciertas condiciones. En la mayoría
de ellas sólo requieren precauciones especiales. Si usted responde positivamente alguna de estas preguntas, deberá consultar o asesorarse
inmediatamente con su médico.
NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________________________________________________________________
C.I:_____________
TELF:
______________
SEXO:
_____
FECHA
DE
NACIMIENTO:
__________
EDAD:
_____
CONTEXTURA:Grueso___Musculoso____ Delgado____ DIRECCION O PROCEDENCIA:_____________________________________
NOMBRE Y TELEFONO DE UN FAMILAR: _______________________________ UNIVERSIDAD: _____________________________
FACULTAD: ______________________________ ESCUELA: ____________________ PAIS: __________________________________
DEPORTE: ________________ EDAD DE INICIO EN EL DEPORTE: _____ N° DE DIAS DE ENTRENAMIENTO POR SEMANA: ____
TIEMPO DE ENTRENAMIENTO (N° de Horas diarias): ________ DIAS____________________ HORAS_____________POSICION O
ESPECIALIDAD_______________OTRO DEPORTE? SI_____NO______ CUAL_____________ TIEMPO_________________________________
SECCION II: MARQUE SOLO CON UNA “X”, SI RESPONDE (SÍ), ESPECIFIQUE:
¿Padece o ha padecido alguna vez de los siguientes problemas de salud?
Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto, arritmia, soplo).Indique___________________________________________________Si___No___
Convulsiones o pérdidas de conocimiento Si____No____¿Por qué?______________________________________________________________________
Enfermedades crónicas (diabetes, artritis, obesidad, otras) Indique: __________________________________________________________Si____No____
Infecciones virales (Mononucleosis, Dengue, otras) Indique: _______________________________________________________________Si____No____
Le han realizado Cirugía Indique: __________________________________ __________________________________________________Si____No____
Hospitalizaciones anteriores. Indique: ________________________________________________________________________________Si_____No____
Durante o después del ejercicio ha presentado:
Desmayos, Mareos, Dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique: ______________________________________________________Si____No____
Indique si existen algunas de las siguientes condiciones:
¿Lesión Neurológica? Indique________________________________________________________________________________________Si____No____
¿Lesión actual como esguince, lujación, fractura o muscular? Indique: _______________________________________________________Si____No____
¿Lesiones Odontológicas? Indique: ___________________________________________________________________________________Si____No____
¿Lesiones Dermatológicas? Indique: __________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas gastrointestinales? Indique: ________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas Oftalmológicos? Indique: _________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas Genitourinarios? Indique. _________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas
Obstétricos-Ginecológico
(partos,
hijos,
cesarías,
flujos
vaginales,
problemas
menstruales)
Indique:
______________________________________________________________________________________________________________Si _____No_____
¿Problemas O.R.L? indique: _________________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas Ortopédicos? Indique: ____________________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas Cardiovasculares? Indique: _______________________________________________________________________________Si____No____
¿Problemas Enfermedades de Transmisión Sexual? Indique: _____________________________________________________________Si_____No_____
¿Asmático actualmente? Si____No_____ Indique Tratamiento__________________________________________________________________________
¿Fuma Regularmente? Si_____ No____
¿Tiene Sobrepeso? Si_____ No_____
¿Familiares cercanos con problemas cardiacos, muerte súbita y otros? Indique: _________________________________________________Si____No____
¿Actualmente utiliza algún medicamento? Indique________________________________________________________________________Si____No____
Alérgico a: __________________________________________________________________________________________________________________
¿Algún otro problema de salud? Indique: ___________________________________________________________________________________________
¿Es bebedor habitual de? Café__________Gaseosas___________Té______________Alcohol___________Productos o sustancias____________________
¿Trabaja Actualmente?__________________________________________________________________________________________ Si_____ No_____
UAA/MR/2014
Firma del Atleta: _______________________________
Fecha: _______________
Yo, ___________________________________, antes identificado declaro bajo fe de juramento que la información antes suministrada es fiel reflejo
de mi estado de salud, de acuerdo a mis conocimientos hasta la presente fecha. Así mismo, exonero a la Universidad de Carabobo de cualquier
responsabilidad por omitir información importante en este cuestionario de salud que haga una situación peligrosa en la práctica del deporte.
SECCION III: A partir de aquí, sólo para ser llenado por la Unidad de Atención al Atleta, de la Dirección de Deporte, de la UC.
ESTATURA: ______PESO:______T/A: _____ DEPORTE: COMBATE ____CONJUNTO___ INDIVIDUAL ____ POSICIÓN________
PULSO: ______F.C:____TEMP: _____ IMC: _______ RESP:_____PESO DE COMPETENCIA:______
FECHA DE LABORATORIO: _______________
COPROLOGIA
PATOLOGICO
SI
NO
BÍCEPS
HEMATOLOGÍA
TRÍCEPS
HEMOGLOBINA
PT
PTT
GB
NEUT
LINF
SUB-SCAPULAR
PLIEGUES
UROANALISIS
SUPRA-ILIACO
LÍNEA MEDIA ALBA
RESULT.
MUSLO
PANTORRILLA
SEROLOGIA
POS
NEG
TIPEAJE
SANG.
Grupo
V.D.R.L
O
H.I.V
A
Factor
POS(+)
Rh
NEG(-)
QUIMICA
SANGUINEA
GLIC. Ayunas
CREATININA
SÉR.
COLESTEROL
TOTAL
B
AB
Estudios
Fecha
RESULT.
Resultados
Eval. Cardiovasc.
HDL COLEST
LDL COLEST.
Rx Tórax
VLDL COLEST.
TRIGLICÉRIDOS
Ecografías
ÁC. ÚRICO
Otros
Fe++sér.
Na+ sér.
K+ sér.
SECCION IV: HALLAZGOS FÍSICOS.
Ca++ sér.
Neurológicos_________________________________________________________________________________________________________________
Oftalmológicos_______________________________________________________________________________________________________________
Dermatologicos_______________________________________________________________________________________________________________
Odontológicos________________________________________________________________________________________________________________
ORL _______________________________________________________________________________________________________________________
Tórax ______________________________________________________________________________________________________________________
Cardio-Pulmonar_____________________________________________________________________________________________________________
Abdomen____________________________________________________________________________________________________________________
Gastrointestinales ____________________________________________________________________________________________________________
Genito-Urinarios_____________________________________________________________________________________________________________
Ortopédicos _________________________________________________________________________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico _______________________________________________________________________________________________________
Tratamiento ________________________________________________________________________________________________________
APTO _________ NO APTO__________ ¿POR QUÉ NO?___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONES____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Firma Médico_____________________
Fecha_____________
Teléfono_____________
Nombre del Medico ___________________
UAA/MR/2014