1. 2. Biología del virus de la hepatitis C, Volker Lohmann
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Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Inicio 1. Biología del virus de la hepatitis C, Volker Lohmann 2. Gravedad de las hepatitis virales en Europa y en el mundo, Heiner Wedemeyer 3. Respuesta inmune frente al VHB y VHC, Kyong-Mi Chang 4. Presente y futuro del tratamiento de la hepatitis C usando agentes antivirales de acción directa, Rafael Esteban Mur 5. Novedades de la replicación del VHC: dianas antivirales potenciales, Charles Rice 6. Modelos animales para el estudio de la infección por virus B (VHB) y delta (VHD), Maura Dandri 7. Variabilidad y retos para la erradicación del VHB, Fabien Zoulim 8. Tratamiento anti-VHB y anti-VHC en pacientes trasplantados de hígado, Xavier Forns Bernhardt 9. Tratamiento anti-VHB y anti-VHC en pacientes coinfectados por VIH, Javier García Samaniego Rey 10. Mutaciones de resistencia a tratamientos anti-VHC y persistencia viral, Christoph Sarrazin 11. Retos de la secuenciación masiva en el estudio de mutantes minoritarios clínicamente relevantes, Niko Beerenwinkel 12. Interacción entre mutagénesis e inhibición. Nuevas estrategias de terapia antiviral, Esteban Domingo Solans FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Biología del virus de la hepatitis C, Volker Lohmann La Infección por el virus de la hepatitis C (VHC) causa enfermedad grave hepática y representa un grave problema sanitario a nivel global. El acceso a modelos in vitro y sistemas de cultivo de células permite una comprensión detallada a nivel molecular de varias etapas del ciclo de replicación viral. La entrada del VHC a la célula hepática se produce a través de receptores y factores en un proceso cada vez mejor definido. La cadena positiva de ARN del genoma viral se libera en el citoplasma y conduce a la traducción de una poliproteína, que se procesa mediante proteasas celulares y virales dando lugar a las proteínas funcionales del virus. Las proteínas No estructurales virales a continuación, producen alteraciones en membranas del retículo endoplasmático que albergarán los centros de replicación del ARN viral. La síntesis de ARN viral y la formación de los centros de replicación virales implican una acción concertada de las proteínas no estructurales virales y factores del huésped como microARN-122, ciclofilina A, y PI4KIIIα. Prácticamente, todos los antivirales aprobados o en fase clínica III usados para el tratamiento anti-VHC, se dirigen frente a proteínas involucradas en el procesamiento de la poliproteína o frente a proteínas virales y del huésped implicadas en la síntesis de ARN. Por consiguiente, la presentación se centrará en la comprensión del estado actual de los distintos pasos implicados en la replicación del ARN viral y en resumir el conocimiento actual sobre el modo de acción de algunos de los inhibidores que interfieren en estos procesos. VOLVER Gravedad de las hepatitis virales en Europa y en el mundo, Heiner Wedemeyer La hepatitis viral supone un grave problema sanitario. Se estima que 500 millones de personas son portadoras de virus de hepatitis, se calcula que hasta 1 millón de muertes ala año son causadas por enfermedad terminal del hígado inducida por virus o carcinoma hepatocelular. Además, la insuficiencia hepática aguda es un problema común, y en este FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 sentido, 70.000 pacientes mueren cada año por infección aguda causada por el virus de la hepatitis E. En general, la infección por el virus de la hepatitis B es la infección crónica más frecuente con cerca de 350 millones de portadores de HBsAg. Es importante destacar que se estima que 15 a 20 millones de estos pacientes están coinfectados con el virus de la hepatitis delta (VHD). La coinfección con VHD se considera la forma más grave de la hepatitis crónica viral. La gravedad de la enfermedad causada por el VHC sigue aumentando y podría alcanzar su punto máximo durante los próximos años. Afortunadamente, la infección "de novo" con VHB y VHC ha disminuido significativamente durante los últimos 20 años. La vacunación contra el VHB está recomendada en la mayoría (¡no todos!) de los países. La infección por VHC se produce principalmente en las poblaciones de usuarios de drogas por vía parenteral, y los procedimientos médicos siguen siendo una de las causa principales de las nuevas infecciones por VHC. Algunos programas de desarrollo de vacunas profilácticas contra el VHC están en curso, pero será difícil demostrar su eficacia. En el caso del VHE, se ha licenciado una vacuna en China en 2012. Todavía no está claro cuándo y si esta vacuna estará disponible en otros países. El desafío actual más importante, se centra en reducir la carga de enfermedades causadas por las hepatitis viral. El acceso a la detección y el tratamiento debería ser garantizado, pero las infecciones por virus de hepatitis con frecuencia afectan a poblaciones especiales, tales como consumidores de drogas, poblaciones emigrantes, prisioneros o personas coinfectadas con otros patógenos. A pesar de que nuevas y prometedoras terapias estarán disponibles en un futuro próximo no está claro si los nuevos medicamentos llegarán a todos los pacientes que lo necesiten, y sobretodo en aquellos entornos con recursos limitados. VOLVER FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Respuesta inmune frente al VHB y VHC, Kyong-Mi Chang VHB y VHC son virus hepatotropos que pueden persistir y causar enfermedad hepática progresiva, como cirrosis y carcinoma hepatocelular. El resultado de la infección viral se define por la interacción entre el virus y la respuesta inmune del hospedador. Tanto el VHB como el VHC poseen varios mecanismos para evadir o subvertir la respuesta inmune innata celular causando un retraso en el inicio de la respuesta inmune adaptativa. Mientras que las células T juegan un papel clave en la eliminación del virus y la inmunidad protectora, tanto VHB como VHC persisten con la inducción de múltiples mecanismos de regulación de células T extrínsecos e intrínsecos incluyendo células T reguladoras, citoquinas reguladoras (por ejemplo, IL-10) y la inhibición de vías coestimuladoras inhibidoras (por ejemplo, PD-1, CTLA-4, Tim-3). Estos factores reguladores pueden ser inducidos por la replicación viral en curso y la inflamación, limitando el daño severo sobre el hígado, pero también causando la inhibición del control eficaz del virus y en última instancia contribuyen al daño hepático crónico. La persistencia viral (particularmente para el VHC) se asocia más con la inducción de variantes virales que al reconocimiento de células B y T, lo cual es un grave desafío al desarrollo de una vacuna eficaz contra el VHC. La historia natural y la respuesta terapéutica del VHB y VHC se ven influidos por la inmunogenética del hospedador (por ejemplo el polimorfismo en IL28, tipo de HLA), aunque sus mecanismos precisos aún no se ha definido completamente. En esta presentación, se propone exponer una actualización de la respuesta inmune del huésped y su regulación en la infección por VHB y el VHC, relevante para su historia natural y tratamiento VOLVER Presente y futuro del tratamiento de la hepatitis C usando agentes antivirales de acción directa, Rafael Esteban Mur El Virus de la hepatitis C (VHC) infecta crónicamente al 2,3% de la población mundial y al 2,5% de la población española. El tratamiento estándar actual (SOC) con interferón FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV) erradica la infección en aproximadamente el 50% de los pacientes infectados por el VHC, pero los efectos secundarios adversos limitan, en muchos casos, su eficacia. El reciente desarrollo de pequeñas moléculas que inhiben directamente el ciclo vital del virus representa un hito importante para el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Estos nuevos fármacos que se denominan colectivamente antivirales de acción directa (DAA) incluyen principalmente una serie de inhibidores de la proteasa NS3/4A, polimerasa NS5B y la proteína NS5A. Dos inhibidores de la proteasa NS3/4A (boceprevir y telaprevir) en combinación con pegIFN + RBV han sido aprobados por la FDA y la EMEA, para el tratamiento de la hepatitis C crónica genotipo 1. Este tratamiento triple ha permitido aumentar las tasas de curación en un 20-30%. Sin embargo, la mayoría de los DAA (más de 60) se encuentran todavía en desarrollo clínico temprano. Mejoras significativas en las tasas de Respuesta Virológica Sostenida se han logrado en los ensayos en curso que utilizan combinaciones de DAAs con o sin peg-IFN y/o RBV, y algunos de estos regímenes suponen la terapia exclusiva con inhibidores de administración oral. Esto va a permitir incluir en terapia pacientes que hasta hace poco no tenían ninguna posibilidad de entrar en tratamiento. VOLVER Novedades de la replicación del VHC: dianas antivirales potenciales, Charles Rice Se estima que unos 200 millones de personas han sido infectadas con el virus de la hepatitis C (VHC), de los cuales una mayoría has sido incapaces de eliminar el virus. La infección crónica por VHC puede conducir a cirrosis, carcinoma hepatocelular y enfermedad hepática en fase terminal. En general se cree que el daño hepático se produce como resultado, al menos en parte, de la inflamación causada por la respuesta inmune. Desde el descubrimiento del VHC en 1989 se han conseguido importantes avances en el establecimiento de sistemas experimentales esenciales para desentrañar los detalles del ciclo de vida del virus. Entre ellos, destaca el desarrollo de clones FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 moleculares infecciosos, replicones de ARN y un sistema de cultivo de células robusto a partir de un aislado de VHC fruto de un caso raro de hepatitis fulminante aguda. La identificación de los factores humanos necesarios para la entrada del VHC y de factores relacionados con respuesta inmune innata ha llevado al desarrollo de un modelo de ratón que soporta la entrada, la replicación y producción de virus de VHC. En conjunto, estas herramientas han incrementado nuestra comprensión del ciclo de vida del VHC y han evidenciado nuevas dianas para la intervención terapéutica. En 2011, dos antivirales de acción directa dirigidos contra la serina-proteasa (NS3) del VHC fueron aprobadas para el tratamiento combinado con interferón alfa tipo I pegilado y ribavirina. Este tratamiento triple permite mejorar el porcentaje de pacientes que responden con éxito al tratamiento, llegando incluso al 70% en los pacientes infectados con VHC genotipo 1 que representan el grupo globalmente mayoritario y más difícil de tratar. El futuro se presenta muy prometedor con un gran grupo de antivirales específicos contra VHC y contra dianas celulares, lo cual ha aumentado las esperanzas de definir tratamientos completamente oral de libres de interferón que tengan una cobertura amplia pan-genotípica, efectos secundarios mínimos y una alta tasa de curación. VOLVER Modelos animales para el estudio de la infección por virus B (VHB) y delta (VHD), Maura Dandri Las evidentes limitaciones a poder usar primates y la necesidad de realizar estudios de infección con pequeños animales bien caracterizados condujeron al desarrollo de los ratones quiméricos hepáticos humanos, tales como el uPA/ratones SCID. En este sistema, el daño hepático inducido en los transgénicos crea el espacio y el estímulo de regeneración necesarios para que hepatocitos trasplantados permitan reconstituir la enfermedad hepática en el ratón, mientras que la ausencia de la respuesta inmune adaptativa permite mantener el injerto xenogénico. Ratones humanizados han demostrado que siguen siendo susceptibles a la infección por el VHB, el VHC y VHD. Una vez establecida la infección, los ratones se convierten en crónicamente infectados y FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 permiten la evaluación preclínica de compuestos dirigidos a cualquier etapa del ciclo de vida viral. Hemos demostrado previamente la capacidad in vivo de bloquear la infección de novo y también la expansión post-infección de VHB y VHD usando inhibidores de entrada derivados de la proteina larga de envuelta del VHB. Por otra parte, trasplantando hepatocitos infectados con VHB aislados de ratones quiméricos a nuevos ratones uPA/SCID pudimos investigar el impacto de la proliferación de los hepatocitos sobre la estabilidad del cccDNA. La reducción drástica cccDNA inducida por división celular en ausencia de agentes antivirales pone de relieve un punto débil en la persistencia del VHB. Dentro del hígado de ratón, los hepatocitos humanos mantienen un sistema inmune innato funcional y responden a los estímulos inducidos por citoquinas aplicados exógenamente. Mediante la administración de IFN-α humano convencional, se encontró que el VHB inhibía el aumento de varios genes estimulados por interferón (ISGs) y la acumulación nuclear de STAT, a pesar de que el IFN-α puede inducir la supresión temporal de la replicación del VHB al mediar la represión epigenética del minicromosoma cccDNA. En particular, la capacidad de respuesta en hepatocitos humanos puede ser mantenida con la administración de peg-IFNa, lo que llevó a una disminución sustancial de antígeno viral en las primeras 12 semanas de tratamiento sugiriendo que la participación de los componentes del sistema inmune del hospedador puede no ser necesarios para provocar la disminución precoz del HBsAg observada en pacientes tratados con IFN. Utilizando ratones humanizados se ha estudiado recientemente el estado antiviral de los hepatocitos humanos en el ajuste de la co-infección crónica por VHB/VHD en comparación con la mono-infección por VHB. El establecimiento de la infección por VHD fue acompañada por una notable inducción de ISGs humanos, mientras que el VHB mono-infección condujo sólo a moderada elevaciones ISG. Curiosamente, la activación de citoquinas humanoespecíficas (p.e. TGF-beta, IFN-λ) predominó en los ratones co-infectados por VHB/VHD. Estos estudios sugieren que la elevación pre-tratamiento de ISG y los niveles de interferón pueden contribuir directamente al daño hepático y la inflamación, lo cual justifica el curso más grave de la enfermedad hepática asociada a VHD. Dicha inducción de un estado antiviral también podría explicar los niveles más bajos de actividad del VHB que con frecuencia se encuentran en los hepatocitos coinfectados. VOLVER FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Variabilidad y retos para la erradicación del VHB, Fabien Zoulim El virus de la Hepatitis B (VHB) infecta principalmente hepatocitos. Durante el ciclo de replicación, su genoma en forma de ADN pasa a través de una fase de transcriptasa inversa. La persistencia de una forma viral circular covalentemente cerrada (ccc) de ADN, que es como un minicromosoma viral, en el núcleo de las células infectadas es responsable de la cronicidad de la infección a nivel celular. Debido a su larga vida media, es necesario para prevenir las recaídas de la replicación viral, la administración a largo plazo de análogos de nucleos(t)idos (NUC). Sin embargo, debido a la tasa de error de la polimerasa viral y la variabilidad espontánea del genoma viral, la terapia antiviral puede ir asociada a la selección de mutantes resistentes a los fármacos. El desarrollo de nuevas NUCs con una alta barrera genética, ha limitado el riesgo de aparición de resistencia a los medicamentos antivirales. Ahora es posible lograr la supresión viral en la mayoría de los pacientes infectados. El principal reto es desarrollar nuevas estrategias de tratamiento para conseguir la curación de la infección con aclaramiento de HBsAg y/o cccDNA. El aclaramiento de HBsAg se obtiene en sólo el 10% de los pacientes tratados con NUCs o interferón alfa. Varios enfoques están siendo evaluados en modelos experimentales. El aclaramiento del cccDNA puede requerir la muerte de los hepatocitos infectados inducida por células del sistema inmune, lo que lleva a la dilución igual o desigual del cccDNA través de la mitosis de los hepatocitos. La destrucción de cccADN también puede ser inducida por la inducción de varias vías de señalización celular que conducen a la degradación por nucleasas. Si el cccADN no puede ser eliminado, su silenciamiento puede ser otro objetivo al interferir con su control epigenético con fármacos que alteren el estado de acetilación/metilación de las histonas o por medio de la inducción de citoquinas, incluyendo el interferón alfa. A este respecto, la restauración de las respuestas innatas que son reprimidas por VHB representan otro concepto interesante. Los estudios que investigan el efecto de los agonistas de TLR en la respuesta innata intrahepática y la reconfiguración de las respuesta adaptativa de células T están en curso en modelos experimentales. Enfoques inmunomoduladores basados en la activación mediante vacuna terapéutica de la respuesta de células CD4+ específicas y CD8+ también pueden representar un complemento a la terapia basada en NUC. Estos nuevos FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 avances deberían ayudar a diseñar estrategias de intervención de tratamiento temprano para prevenir el desarrollo de carcinoma hepatocelular. VOLVER Tratamiento anti-VHB y anti-VHC en pacientes trasplantados de hígado, Xavier Forns Bernhardt El trasplante hepático (TH) es la única alternativa para los pacientes con cirrosis en fase terminal o con carcinoma hepatocelular. Las hepatitis B y C (particularmente la C) son la causa más frecuente de cirrosis y cáncer hepático en nuestro medio y por tanto, la primera indicación de TH. Desde la introducción de la inmunoglobulina anti-hepatitis B y especialmente de los nuevos antivirales orales, la recurrencia de la hepatitis B posttransplante ha dejado de ser un problema y los pacientes tienen un pronóstico excelente. Contrariamente, la hepatitis C post-transplante es la principal causa de pérdida de injerto a largo plazo y representa un verdadero problema para la gran mayoría de programas de transplante. Entre las estrategias que contamos para prevenir esta infección en el injerto cabe destacar el tratamiento antiviral en lista de espera (únicamente aplicable a pacientes con cirrosis compensada) y el tratamiento en la fase post-transplante (cuando ya se ha producido daño hepático). Estas estrategias consiguen curar la infección en una tercera parte de pacientes. Sin embargo, es muy probable que en los próximos años consigamos prevenir o curar la infección en una proporción mucho mayor de casos utilizando agentes antivirales directos, que ofrecen una mayor eficacia y sobre todo tolerancia y seguridad. VOLVER FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Tratamiento anti-VHB y anti-VHC en pacientes coinfectados por VIH, Javier García Samaniego Rey La coinfección con el virus de la hepatitis B (VHB) es común en los pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ya que los dos agentes comparten las mismas vías de transmisión. La infección crónica por VHB se detecta en casi el 10% de los pacientes infectados por el VIH. Individuos co-infectados muestran un curso acelerado de la enfermedad hepática por VHB asociada con la progresión más rápida a cirrosis. Las indicaciones para el tratamiento del VHB son las mismos que en los pacientes VIHnegativos, basadas en los niveles de ADN del VHB, niveles séricos de ALT y lesiones histológicas, independientemente del recuento de células CD4. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes co-infectados deben ser tratados al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado con emtricitabina o lamivudina más un tercer agente activo contra el VIH es una buena estrategia en este escenario. En un pequeño número de pacientes con CD4> 500/ml, la hepatitis B crónica puede ser tratada antes de la institución de la terapia anti-retroviral, con interferón pegilado (sobre todo para los pacientes HBe positivos), adefovir y telbivudina, que no han demostrado ser activos contra el VIH, como alternativa terapéutica. La lamivudina, entecavir y tenofovir tienen actividad tanto contra VIH como contra el VHB y está contraindicado su uso en monoterapia contra hepatitis B en pacientes co-infectados por el riesgo de desarrollar resistencia al VIH. La hepatitis C crónica es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la población VIH. La prevalencia de la coinfección por VIH/VHC es muy elevada entre los consumidores de drogas intravenosas. Por lo tanto, la enfermedad hepática crónica debido a la infección por el VHC es un importante problema de salud pública. La terapia con interferón pegilado alfa y ribavirina tiene una eficacia limitada en pacientes coinfectados. La reciente aprobación de los primeros antivirales de acción directa (DAA), telaprevir y boceprevir en combinación con PegIFN+RBV para el tratamiento del VHC genotipo 1 ha incrementado significativamente la tasa de respuesta virológica sostenida en los pacientes monoinfectados y coinfectados. Estos regímenes de tratamiento del VHC representan un "nuevo paradigma" para la atención de la enfermedad por VHC y puede dar lugar a mayores tasas de erradicación del VHC en pacientes coinfectados VIH/VHC. FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Sin embargo, las mayores preocupaciones incluyen el manejo adecuado de los efectos adversos graves (especialmente anemia), la adherencia y las interacciones fármacofármaco con agentes antirretrovirales. VOLVER Mutaciones de resistencia a tratamientos anti-VHC y persistencia viral, Christoph Sarrazin El VHC replica con una vida media corta y alto turn-over viral. La falta de corrección de copia de la ARN-polimerasa ARN-dependiente (NS5B) viral genera una gran población de variantes virales ligeramente diferentes, pero estrechamente relacionadas (denominada quasiespecies). Recientemente, dos inhibidores de la proteína NS3/4A proteasa (Boceprevir y Telaprevir) se han aprobado para el tratamiento de pacientes infectados con hepatitis C crónica genotipo 1. Ambos compuestos mostraron una media/fuerte actividad antiviral en estudios clínicos fase 1, pero no pueden ser administrados en monoterapia debido a la rápida selección de variantes resistentes preexistentes, lo cual causa un rebrote viral o viral break-through (VTK). A nivel basal, las variantes dominantes asociadas a resistencia a inhibidores de la proteasa del VHC son raramente detectables en los pacientes sin tratamiento previo (<1%) y la presencia de tales variantes no excluye la respuesta virológica a la terapia triple. Esto se explica por una falta de resistencia cruzada de estas variantes al tratamiento con Interferón pegilado alfa (pegIFN) + Ribavirina (RBV). Por lo tanto, no se requiere el análisis de la resistencia al inicio del estudio. En general, la probabilidad de fracaso del tratamiento virológico se asocia a la sensibilidad individual al tratamiento con pegIFN/RBV y incrementa en pacientes naïve un 10% y hasta un 50% en pacientes no-respondedores previos. Las normas de detención del tratamiento (stopping rules) son importantes porque la administración continua de los inhibidores de la proteasa en presencia de replicación viral persistente debe evitarse a toda costa, ya que esto podría inducir la selección de mutaciones compensatorias con una mayor capacidad replicativa y mayor vida media. FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Las mutaciones en la proteasa NS3 asociada a resistencia a Boceprevir y Telaprevir se superponen en gran medida (posiciones V36, V55, T54, R155, A156 y V170 de la proteasa NS3), lo cual excluye que en caso de VTK pueda cambiarse de uno de estos inhibidores al otro. Al final del tratamiento, en pacientes con fracaso de la terapia, la frecuencia de las variantes resistentes en la quasiespecies viral disminuye. Después de aprox. 2 años, en la gran mayoría de los pacientes (> 80%) las variantes resistentes son indetectables incluso por secuenciación poblacional. En futuros ensayos clínicos, queda por explorar si las variantes de resistencia pueden persistir a altos niveles en una minoría de pacientes y si las variantes residuales puede influir en la respuesta virológica a futuras terapias antivirales con otros inhibidores de acción directa (DAAs). Nuevos inhibidores de la proteasa NS3 y DAAs dirigidos contra otras proteínas del VHC (por ejemplo, inhibidores de la NS5A, inhibidores nucleós(t)idicos de la NS5B) se encuentran actualmente en desarrollo y se aprobarán en un futuro próximo. Las frecuencias de las variantes resistentes preexistentes, la selección de resistencia durante el fallo al tratamiento previo y la persistencia de estas al fallo en el tratamiento, pueden ser dispares para fármacos de la misma clase y para diferentes clases. Por ejemplo, a nivel basal, la mutación asociada a resistencia Q80K se observa con frecuencia en los pacientes infectados por el subtipo 1a del VHC no tratados previamente y esta variante se asoció con tasas de respuesta virológica reducida a Simeprevir (TMC435) un inhibidor de la proteasa NS3. Variantes naturales de resistencia a inhibidores de NS5A se observan rara vez (<8%) en los pacientes no tratados. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la resistencia a inhibidores de NS3, estos mutantes que confieren resistencia a los inhibidores de NS5A parecen persistir más frecuentemente, debido a que su capacidad replicativa no se ve afectada. Diversas variantes confieren resistencia a los inhibidores no nucleós(t)idicos de NS5B, dependiendo del sitio de unión a la proteína NS5B y del compuesto específico. Las tasas de pre-existencia varían significativamente de variante de la variante y poco se sabe hasta ahora sobre las tasas de persistencia. FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 La pre-existencia de resistencia, así como la detección de variantes resistentes en pacientes con fallo al tratamiento con análogos de nucleós(t)idos inhibidores de la polimerasa (es decir Mericitabine, Sofosbuvir) se ha observado hasta ahora sólo en unos pocos pacientes. VOLVER Retos de la secuenciación masiva en el estudio de mutantes minoritarios clínicamente relevantes, Niko Beerenwinkel La secuenciación de nueva generación (NGS) permite realizar estudios de costoefectividad de las poblaciones de virus a un nivel de detalle sin precedentes. El enfoque de la secuenciación masiva en paralelo permite detectar alelos de baja frecuencia y proporciona una instantánea de la estructura de toda la población viral. Sin embargo, el análisis de los datos de secuenciación ultra-profunda obtenidos a partir de poblaciones de virus mixtos es un reto, debido a (i) los conjuntos de datos son enormes, (ii) los reads/secuencias contienen y amplifican errores de secuenciación, y (iii) la longitud de lectura es típicamente más corto que la región genómica de interés. Por lo tanto, los experimentos de secuenciación ultra-profunda proporcionan sólo una prueba indirecta de la estructura de la población viral subyacente. En esta presentación se pretende discutir los métodos computacionales y estadísticos para el análisis de esos datos, incluyendo la corrección de error de lectura, la reconstrucción de haplotipos, y la estimación de las frecuencias de estos haplotipos. Se presentarán varios métodos bioinformáticos, y se valorará su capacidad para simulación de datos in silico y para el análisis de datos obtenidos de experimentos control y muestras clínicas virales. Si somos capaces de identificar los factores de error y tratarlos adecuadamente, la NGS será muy útil para la investigación cuantitativa de la diversidad genética de las poblaciones de virus de ARN. VOLVER FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 Interacción entre mutagénesis e inhibición. Nuevas estrategias de terapia antiviral, Esteban Domingo Solans La mutagénesis letal tiene por objeto la extinción viral mediante el aumento de la tasa de mutación por encima del valor máximo compatible con el mantenimiento de las funciones virales. Estudios modelo con varios sistemas hospedador-virus han indicado la viabilidad de esta nueva estrategia como un medio para contrarrestar el potencial de adaptación de las quasiespecies virales de ARN. En particular, los experimentos con el virus de la enfermedad pie-y-boca ARN y virus de la coriomeningitis linfocítica mostraron que cuando un agente mutagénico participa en la terapia, la administración de un inhibidor-mutágeno de manera secuencial puede ser más eficaz en la reducción de la carga viral y evitar la selección de mutantes de escape que la administración combinada correspondiente (Perales et al. TIM 20-595-603, 2012). Dos mecanismos han sido identificados como responsables de la ventaja del tratamiento secuencial: (i) la dinámica de la interacción de las quasiespecies virales con un inhibidor y un mutágeno, y (ii) la necesidad de los genomas defectivos producidos por el mutágeno para replicar ejercen su actividad interfiriendo (defección letal) en la transición hacia la extinción viral. Para explorar la posible extensión de los protocolos de mutagénesis letal para el VHC, lo primero que se investigó fue si la ribavirina (Rib) actua como agente mutagénico para el VHC en el sistema de cultivo celular basado en HCVcc [virus rescatado del cultivo de de células LUNET electroporadas con el plásmido Jc1FLAG2 (p7 -nsGluc2A) (Marukian et al Hepatología 48:. 1843-1850, 2008)] replicando en cultiov de células del hepatoma humano Huh-7.5 (colaboración con C. Rice). La replicación del HCVcc en presencia de Rib dio como resultado aumentos significativos de las frecuencias de mutación y las distancias genéticas promedio en el espectro mutante. Un sesgo mutacional en favor de las transiciones G → A y C → U proporcionan evidencia adicional de una actividad mutagénica de la Rib. En cuanto a la eficacia antiviral, hubo una gama de actividades inhibidoras y mutacionales en las que la administración secuencial de un inhibidor (telaprevir, ciclosporina A, daclatasvir o interferón-) después de la administración del mutágeno (Rib) fue capaz de reducir la carga viral más eficazmente que la combinación correspondiente. Los rangos bajo las cuales cualquiera de las combinaciones o terapias FUNDACIÓN RAMÓN ARECES Simposio Internacional: Control o erradicación de las hepatitis virales B y C International Symposium: Control or eradication of viral hepatitis B and C Barcelona, 30 y 31 de mayo de 2013 Barcelona, May 30-31, 2013 secuenciales podrían ser más eficaces se encuentra bajo investigación. Las perspectivas de una posible aplicación clínica de mutagénesis letal para controlar los virus altamente variables VHC y otros se describirán brevemente. VOLVER *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. 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