Análisis ético de un caso clínico

I.− Presentación del Caso Clínico:
Anamnesis Próxima:
Escolar sexo femenino de 6 años 8 meses de edad, con antecedentes de meningitis meningocócica el año
2000, datos poco claros. Consulta por presentar, desde 27−11−03, compromiso del estado general de inicio
súbito, sensación febril no objetivada, cefalea de intensidad moderada de predominio frontal, la cual cedió con
Paracetamol Infantil. Pasa la noche sin problemas. El 28−11−03 en horas de la mañana, A.S.V. presenta
vómitos profusos sin elementos patológicos que por ser frecuentes impiden alimentación normal. No presentó
diarreas ni otros síntomas acompañantes aparte de los anteriormente descritos. Persiste compromiso del estado
general y sensación febril no objetivada.
Se le realiza punción lumbar que arroja: Líquido Claro, Proteínas 0,19 ug/dl, Citología sin GR ni GB*.
Otros exámenes: VHS: 27 mm/Hr. HTC: 36,8% Hb: 11,5 gr/dl.
Protombina plasmática 16,8 (65%). INR: 1,28. Leucocitos: 11.500
Plaquetas: 149.000*.
*No figuran más datos en la ficha.
Anamnesis Remota:
• Meningitis Meningocócica durante en año 2000, tratada y diagnosticada en el HFB.
• Sin otros antecedentes nosológicos registrados (?).
• Vacunaciones: ¿?
Antecedentes del Embarazo y Lactancia:
• Se desconocen.
Antecedentes Familiares:
• Padres separados y ausentes (ambos), se desconoce cualquier tipo de antecedentes sanitarios de la
familia.
• Desde hace 3 años que A.S.V. vive con sus bisabuelos y tío abuelo, todos de bajo nivel de
escolaridad.
• Visita semanal de la madre (no se registra en la ficha edad ni situación socioeconómica ni cultural de
la madre, ni la razón por la cual la madre no vive con su hija).
• Casa con alcantarillado y energía eléctrica, Hacinamiento (−), Ingreso $180.000−$200.000
Examen Físico:
General:
FC: 84 por minuto
PA: 109/46 (PAM=71)
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TºC: 36,5 º C axilar
FR: 30 por minuto
Peso: 21 kg.
Talla:1,20 mts.
P/T: normal
P/E: normal
T/E: normal
Segmentario (se destaca sólo lo positivo):
Cuello:
Adenopatías cervicales de cadena posterior (+), móviles, indoloras.
Tórax:
Piel con petequias.
Abdomen:
Piel con petequias
Sin visceromegalia
Ex. Neurológico:
Normal
Signos Meníngeos: (−)
Diagnósticos y Fundamentos:
1.− Escolar eutrófica: 6 años, P/T en la mediana de las curvas de crecimiento para escolares chilenos.
2.− Púrpura Febril Obs.Enterovirus: Síndrome Febril sugerente de etiología infecciosa de 1 día de evolución
con petequias, PL normal, Pruebas de Coagulación normales; Examen Neurológico normal, sin signos
meníngeos.
Evolución (Servicio Pediatría HSJDD):
Una vez ingresada al Servicio la paciente se mantiene afebril, sin otros signos de focalización infecciosa
[diarrea (−)]; Hemodinámicamente estabe; Cefalea frontal moderada y dolor en sitio de la punción lumbar.
Petequias en regresión. Se decide conducta expectante.
30−11−03: Excelentes condiciones; Afebril; Hemodinámicamente estable; Hidratada; Rosada;
Cardiopulmonar normal; Abdomen normal; Muy escasas petequias en Abdomen. Esto no examinado.
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En condiciones de alta; se discutirá con adulto responsable (situación social irreglular).
II.− Análisis Ético del Caso Clínico:
Planteamiento de los problemas:
1.− Contexto familiar de riesgo: La paciente se presenta al servicio de urgencia acompañada por un tío
abuelo. Al ser consultado por la madre de la niña, el tío abuelo refiere que la madre no vive con la niña,
visitándola una vez por semana.
2.− Desconocimiento de antecedentes de Salud importantes: Por ejemplo, Antecedentes
Gineco−Obstétricos de la madre, Programa de vacunaciones, Otras hospitalizaciones, Antecedentes
Quirúrgicos, Enfermedades presentes en la familia.
3.− Escaso tiempo y oportunidad en el modelo asistencial chileno para preocuparse de la situación
social de los pacientes: Los servicios de urgencia pediátricos suelen estar trabajando a su máxima
capacidad. Además, existe carencia absoluta de infraestructura tanto humana como técnica para
resolver el tipo de problema familiar que afecta a A.S.V., pero lo principal, como se verá en el punto
siguiente, es la falta de visión de los profesionales de estas disfunciones como problemas atendibles,
sobre todo en niños. Cuando alumnos o internos plantean estas situaciones (y esto es cuando se
atreven), entre la mayoría de los médicos cunde una actitud bonachona, sobrada y paternalista como si
dijeran: Está bien preocuparse de esas cosas, pero la experiencia te va enseñando que no sirve para nada.
4.− Escaso interés de los médicos por interiorizarse e intervenir situaciones de riesgo social: Si bien es
cierto que existe poco tiempo para consideraciones psico−sociales en la atención de urgencia, un equipo de
salud motivado y con formación el enfoque integral del paciente tiene la obligación de prestar atención a este
tipo de problemas, que en este caso particular no es para nada menor. En otras palabras, es inexcusable que
dentro de una hospitalización en un servicio de pediatría prestigioso no se encuentre el tiempo para investigar
sobre una niña que no vive con su madre por razones desconocidas. Es un problema grave y prioritario.
5.− Paradigma de la Familia como institución de beneficiencia social básica inconsistente: Para la menor
A.S.V., la familia ha dejado de ser un lugar de cariño y amparo incondicional. A pesar de la preocupación que
demuestran los otros familiares con ella, es evidente que el hecho de no vivir con su madre, de no poseer un
núcleo familiar bien constituído es una fuente de múltiples desórdenes biológicos y psico−sociales que no son
analizados dentro del contexto de una atención de urgencia.
Principios Bioéticos Involucrados:
1.− Autonomía: Una menor de 6 años depende de sus padres en cuanto a cualquier decisión en salud. C.S.V.
se presenta a un servicio de urgencia, donde se pueden tomar decisiones con alto riesgo, sin sus padres ni
ningún documento que regularice la ausencia de éstos, lo cual puede traer problemas legales tanto a los
médicos como a los familiares que la llevaron.
2.− No Maleficencia: En este caso particular, no se vió afectado este principio. Desde el punto de vista
técnico de una atención de urgencia, todas las conductas fueron apropiadas.
3.− Beneficencia: Si consideramos una atención en salud integral como un objetivo concreto más que como
un ideal, es innegable que no se cubrieron todos los aspectos para proporcionar salud a C.S.V. Debió haberse
contemplado un estudio multi−disciplinario a su familia y contexto social, buscando dar a la niña un ambiente
para la máxima expresión de todas sus potencialidades genéticas.
4.− Justicia: Siguiendo la línea de argumentación del punto anterior, una intervención de salud adecuada en
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salud para C.S.V. contempla una serie de elementos que no son de fácil acceso en el modelo de salud chileno
actual. O sea que siendo estrictos, no se le dio a C.S.V. lo que le correspondía según su situación sanitaria. La
sociedad chilena, en su sentido más amplio, ha sido injusta con C.S.V.
Cursos Posibles de Acción:
Considerando que la paciente prácticamente ya fue dada de alta, no existe la posibilidad de plantear cursos de
acción alternativos y analizarlos. Lo que hubiese correspondido tal vez es hacer una interconsulta a Salud
Mental para que se hagan cargo del problema (aquí se hace evidente la falta de programas expeditos que
sirvan para resolver estos problemas que analizamos más arriba), o bien que el equipo médico tratante
investigue el caso y llame a la madre para conversar directamente con ella. No hay que olvidar que la niña
será dada de alta con indicaciones e instrucciones que tenemos que estar seguros que serán cumplidas cuando
ella llegue a su hogar.
Si no hiciera esta intervención, es probable que C.S.V. logre de todas maneras salir adelante dentro de un
contexto social de riesgo, pero nuestro deber como médicos es asegurar las condiciones para que ese esfuerzo
personal sea racional y no exagerado, ni que depende demasiado de condiciones peronales protectoras como
un temperamento adecuado o una gran capacidad de resiliencia.
Conclusión:
Si bien a C.S.V. se le entregó una atención de urgencia oportuna y adecuada, el verdadero problema de salud
para ella re−comenzará cuando vuelva a su hogar. Puede que quizás estemos exagerando y su familia actual
sea gente genuinamente preocupada por ella y le entregará elementos para su desarrollo como persona, pero
como médicos, nuestro deber es asegurarnos que esto es realmente así, tal como hacemos una punción lumbar
para descartar una meningitis. Además, se pasaron a llevar Principios Bioéticos fundamentales como son la
Beneficencia, Autonomía y Justicia. Nuestro deber como médicos es ser buenos tanto desde un punto de vista
técnico como ético, y esta visión nos lleva a dar importancia capital a problemas como el descrito en el
presente trabajo.
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