Colectomía subtotal en colitis ulcerosa severa. Abordaje

Colectomía subtotal en colitis ulcerosa severa.
Abordaje laparoscópico vs. convencional
Autores: Dr. Karina Andrea Collia Avila, Federico Cuenca Abente, Juan Pablo
Muñoz, Ubaldo Alfredo Gualdrini, Guillermo Masciangioli
ANTECEDENTES: A pesar de los constantes avances en el tratamiento medico de la
colitis ulcerosa (cu) aproximadamente el 40% de los pacientes que no responden al
mismo durante un cuadro agudo severo requiere una colectomía subtotal (CST) en
forma urgente, pudiendo utilizarse un abordaje convencional o laparoscópico.
OBJETIVOS: Evaluar la factibilidad del abordaje laparoscópico en cuadros agudos
de cu y comparar los resultados a corto plazo con el abordaje convencional.
DISENO: Estudio retrospectivo de una base de datos recopilada en forma prospectiva
METODOS: Entre junio de 2006 y junio de 2010, 33 pacientes fueron sometidos a
CST por cuadros agudos de cu que no respondieron al tratamiento medico. 13
mediante un abordaje laparoscópico y 20 convencional. Se evaluaron y compararon:
datos demográficos, criterios clínicos y endoscópicos de severidad preoperatorios, uso
de corticoides y/o inmunosupresores, tiempo de internación postoperatorio,
morbimortalidad, reoperaciones.
RESULTADOS: No hubo diferencias significativas en cuanto a criterios severidad
endoscópica y clínicos de Truelove y Witts entre ambos grupos como tampoco en el
tiempo de internación (media de 5 días en el grupo laparoscópico -GL y 6 en el
convencional - GC). Hubo 1 complicación intraoperatoria en el GL con una tasa de
complicaciones postoperatoria de 23% y 65% en el GC; siendo las complicaciones
relacionadas a la pared del 7,6% vs 45% respectivamente. La tasa de reoperaciones
fue de 7,7% en el GL y 20% en el GC. Hubo un óbito en el GC.
CONCLUSIONES: El abordaje laparoscópico es seguro factible para efectuar la CST
en cuadros agudos severos de colitis ulcerosa que no responden al tratamiento medico
con ventajas significativas observadas en la menor tasa de complicaciones
relacionadas con la pared abdominal
Colectomía subtotal en colitis ulcerosa severa. Abordaje laparoscópico vs.
Convencional
A pesar de los avances en el tratamiento medico de la colitis ulcerosa (CU), el
40% de los pacientes continúan siendo quirúrgicos, siendo la cirugía de elección la
coloproctectomía con reservorio ileal en uno, dos o tres tiempos dependiendo del
estado general del paciente, la severidad de la enfermedad, el uso de altas dosis de
corticoides por largo tiempo y el entrenamiento del equipo quirúrgico.
Si bien la CU es una enfermedad crónica puede presentar en algunos casos
cuadros de exacerbaciones severas o fulminantes, es en estas circunstancias cuando la
cirugía de elección es la colectomía subtotal (CST) como primer tiempo operatorio de
la cirugía en 3 etapas.
En los años recientes el abordaje mini invasivo ofrecido a este grupo de
pacientes en mal estado general, con altas dosis de corticoides ha demostrado ser una
técnica factible y segura.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la factibilidad del abordaje
laparoscópico en cuadros agudos severos de CU y comparar los resultados a corto
plazo con el abordaje convencional.
METODO
Pacientes: Todos los pacientes operados por CU fueron ingresados en una base de
datos de la Unidad de Coloproctología del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo
desde junio de 2006 a junio de 2010. Los datos recopilados en forma prospectiva que
se incluyeron fueron: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tiempo de evolución
de la enfermedad, criterios clínicos y endoscópicos de severidad preoperatorios, uso
de corticoides y/o inmunosupresores, complicaciones intraoperatorias, tiempo de
internación postoperatorio, morbimortalidad y reoperaciones.
De ella fueron incluidos en el presente trabajo 33 individuos (13 sometidos a
un abordaje laparoscópico y 20 convencional) con cuadros agudos severos que no
respondieron al tratamiento medico. Se definió la severidad a través de los criterios
clínicos de Truelove y Witts y de la apariencia endoscópica (documentada dentro de
los 30 días previos a la cirugía).
Los pacientes incluidos cumplían al menos dos o más de los siguientes
criterios: temperatura mayor a 37,8˚C, frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por
minuto, hemoglobina menor a 9 gr/dl, albúmina sérica menor a 3 gr/dl, mas de 6
deposiciones por día y presencia de sangre en las heces. Se tuvo en cuenta también el
grado de severidad endoscópica, el grado de hipocalemia con necesidad de reposición
de potasio y el haber recibido altas dosis de corticoides con o sin el uso de
ciclosporina o factor de necrosis tumoral (TNFα). (tabla 1-2)
Fueron excluidos aquellos pacientes con complicaciones como megacolon
toxico, perforación o hemorragia, como así también aquellos que una vez superado el
cuadro agudo fueron operados en forma programada.
Procedimiento quirúrgico:
Abordaje laparoscópico: Bajo anestesia general, con el paciente en posición de
Trendelemburg se efectúa neumoperitoneo y se colocan 3 puertos de 10-12 mm.
(ombligo, fosa iliaca derecha y epigastrio, figura 1). Se comienza la disección de
derecha a izquierda y de medial a lateral seccionando la IBAC luego de la salida de la
última rama ileal. El epiplón mayor es disecado y los ligamentos hepato y
esplenocólico son seccionados para movilizar el colon transverso, una vez descendido
el ángulo esplénico en forma completa se ligan mediante pinza de sellado vascular
(Ligasure®) los vasos cólicos izquierdos, respetando la arteria hemorroidal superior.
Una vez completa la disección se efectúa una incisión mediana suprapúbica (+/- 3 cm)
por donde se extrae la pieza y se emplaza la fístula mucosa sigmoidea. La ileostomía
se aboca en forma terminal a nivel del sitio de emplazamiento del trocar de fosa iliaca
derecha.
Figura 1: Ubicación de los trocares de 10-12 mm e incisión en la CST laparoscópica
Abordaje convencional: Bajo anestesia general, con el paciente en Trendelemburg se
efectúa una incisión mediana suprainfraumbical. La movilización del colon, la sección
vascular, la disección del epiplón mayor y la construcción de la ileostomía y de la
fístula mucosa fue efectuada con una técnica similar a la descripta arriba.
Manejo postoperatorio: El protocolo postoperatorio es el mismo en ambos grupos.
Luego de la cirugía los pacientes pasan a la sala de cirugía excepto que por sus
antecedentes personales requiera internación en sala de cuidados intensivos. No se
utiliza sonda nasogástrica y el plan analgésico se basa en un goteo endovenoso
continuo de dextropropoxifeno. Se indica movilización temprana e ingesta liquida a
las 24 horas.
Tabla 1: Numero de pacientes que cumplían los criterios de Truelove y Witts
Fiebre >37,8
> 6 deposiciones/día
Heces con sangre
Albumina < 3 gr/dl
Hemoglobina < 9gr/dl
Frecuencia cardiaca >90 lpm
Grupo laparoscópico
3
8
10
9
8
0
Grupo convencional
5
17
18
12
14
3
Valor de P
Tabla 2: Hipocalemia, tratamiento corticoideo, endoscopia
Hipocalemia
Tratamiento de Troulove
Severidad endoscópica
Grupo laparoscópico
6
13
13
Grupo convencional
7
20
18
Valor de P
RESULTADOS
Trece pacientes fueron sometidos a una CST por vía laparoscópica y veinte por
vía convencional. No hubo diferencias significativas entre los grupos en términos de
sexo, edad, IMC, duración, tipo y severidad de la enfermedad (tabla 3). No hubo
conversiones. Se registro una complicación intraoperatoria en el grupo laparoscópico
(perforación colónica en el inicio de la serie) y un óbito en el postoperatorio en el
grupo convencional. La morbilidad postoperatoria en el GL fue de 3 pacientes (una
hernia interna que obligo a una relaparotomía, una bacteriemia relacionada a un
cateter y una infección del sitio quirúrgico -ISQ), mientras que en el grupo
convencional se registraron 13 complicaciones: 7 ISQ, una necrosis del cabo
suprapúbico, una bacteriemia asociada a catéter 2 evisceraciones, 1 hemoperitoneo y 1
hernia interna (las ultimas cuatro requirieron relaparotomía) (Tabla 4)
Las complicaciones relacionadas a la pared abdominal: ISQ y evisceraciones
fueron del 7,7% (1/13) en el GL y 45% (13/20) en el GC (p:
)
La estadía hospitalaria fue entre 3-20 días en el GC (mediana 6) y de 3-24 días
(mediana 5)
Tabla 3: datos demográficos y hallazgos operatorios
Grupo laparoscópico
Sexo (femenino/masculino)
8/5
Edad (años)
19-60 (35,5)
IMC
15-27 (20)
Tiempo de evolución (meses)
1-240 (59)
92,3 (12)
Tipo de EII
Colitis Ulcerosa (%)
7, 7 (1)
Colitis Indeterminada (%)
0
Crohn (%)
25 (3)
Severidad de la enfermedad
Moderada (%)
75 (9)
Severa (%)
0
Conversión (%)
7,7 (1)
Complicaciones intraoperatorias (%)
Grupo convencional
8/12
23-70 (40,8)
15-39 (24)
8-156 (41,7)
95 (19)
5 (1)
0
20 (2)
80 (8)
0
Valor de P
Tabla 4: Resultados postoperatorios
Grupo laparoscópico
Mortalidad (%)
0
Morbilidad global (%)
Morbilidad general
Bacteriemia
Morbilidad quirúrgica
Hernia interna
ISQ
Evisceración
Hemoperitoneo
Necrosis de cabo suprapúbico
Relaparotomía
Estadía hospitalaria
Grupo convencional
5 (1)
23 (3)
65 (13)
7,7 (1)
5 (1)
1
1
0
0
0
1
7
2
1
1
7,7 (1)
3-24 (5)
20 (4)
3-20 (6)
Valor de P
DISCUSION
El presente trabajo al igual que otros publicados en la literatura internacional
sugiere que el abordaje laparoscópico es factible y seguro para efectuar la CST en
pacientes con cuadros agudos severos de CU. En el mismo no se utilizaron criterios
para determinar que paciente iba a un abordaje laparoscópico o convencional, sino que
esto estuvo determinado por la disposición de quirófano y la disponibilidad de la torre
de laparoscopia.